高雄高等行政法院簡易判決
101年度簡字第109號原 告 陳黃怨
陳慶忠陳慶隆賴陳香陳麗秀陳麗美陳碧珠陳月女被 告 勞工保險局代 表 人 陳益民 總經理訴訟代理人 陳美吟
許家慶上列當事人間農保事件，原告不服內政部中華民國101年5月23日台內訴字第1010160443號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要︰緣原告等之被繼承人陳修深（民國00年0月00日生，76年10月25日加保，100年10月5日死亡）係屏東縣林邊鄉農會被保險人，因慢性支氣管炎申請身心障礙給付，被告依據安泰醫療社團法人安泰醫院（下稱安泰醫院）100年9月22日出具之身心障礙診斷書記載，以100年11月17日保受給字第10060236980號函核定其身心障礙程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第45項第2等級，發給身心障礙給付1,000日計新臺幣（下同）340,000元，並自100年9月22日起逕予退保。原告不服，向農民健康保險監理委員會申請審議，經該會以101年3月8日101農監審字第15129號審定書審議駁回，原告仍不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張︰
（一）被保險人陳修深向被告請領農保身心障礙給付，經審查其身心障礙程度符合農保殘廢給付標準表第45項第2等級經與前已領取第143項第11等級按各等級殘廢分別計算後之合計額應為1,160日，惟應扣除原領身心障礙給付第143項第11等級160日，實際發給1,000日計340,000元。然被保險人所患氣喘與慢性支氣管炎（胸腹部臟器種類）之病情殘廢項目，原核定為殘廢給付標準表第45項第2等級，惟依身心障礙診斷書所載，應符合同表第44項第1等級1,200日。依1,200日扣除已給付之1,160日，被告應再給付13,600元（【1,200－1,160】×340＝13,600）。
（二）按農民健康保險殘廢給付（自101年1月29日修正為身心障礙）標準表（以下稱殘廢給付表）精神神經系列之附註第1項第1款：「因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第01級」。再查同表之胸腹部臟器種類之附註第2項胸腹部臟器障害等級之審定：「胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力、影響其日常生活活動、社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定之基本原則，綜合審定其等級」。按殘廢給付表第44項胸腹部臟器障害：「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者」為第1等級1,200日。
（三）查被保險人陳修深之農民健康保險身心障礙診斷書所載，被保險人病情為輕中度意識障礙、現實判斷力障礙、言語不清與溝通能力受損、永久鼻胃管灌食、臥床且無法自行翻身、需他人操控輪椅代步、無法配合肺功能檢查、終身無法從事農作等，且上項障礙部位已無好轉之可能。而被保險人日常生活活動亦無法自理，經常需要醫療護理或專人周密照護，已達「為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」之標準。故被保險人之身心狀況已瀕臨衰竭，堪信為事實，符合殘廢給付標準表第44項第1等級。
農民健康保險監理委員會認為原告所送安泰醫院100年9月22日出具之失能診斷書之記載要旨，審查其符合第45項第2等級，其審定疑有以結論先行原因之嫌，而其濫用判斷餘地則彰彰明甚。被告之訴願答辯書理由與前開農民健康保險監理委員會之審議書相同，有裁量怠惰之違失，而內政部訴願決定書則引用安泰醫院100年9月22日之診斷書謂：「診斷身心障礙傷病名稱為慢性支氣管炎，診斷身心障礙部位為肺部，99年1月29日初診，99年1月29日至100年8月20日住院11次170天，99年3月8日至100年9月22日門診13次，目前仍門診或復健中，治療經過及診療病歷摘要為患者於99年1月29日因肺炎呼吸衰竭住院，並於99年2月8日做氣切手術，99年12月30拔除氣切管，目前仍痰多，上項身心障礙部位無好轉可能，無法配合作肺功能檢查，身心障礙詳況為輕中度意識障礙，現實判斷力障礙，呼吸正常，言語不清與溝通能力受損，永久鼻胃管灌食，臥床且無法自行翻身，無惡性腫瘤，需他人操控輪椅代步，終身無法從事農作。」未有任何證據之調查佐證，亦未見任何法理之闡述，違反訴願法第67條第1項及第89條第1項第3款之規定。
（四）按確定法律概念之解釋與事實之涵攝，行政機關應具體說明其據以判斷決定之理由，人民方有所適，亦方知應提出如何之證據資料以資救濟，若僅單純列舉條文與引述事實，人民焉知何以自處？又於給付行政之領域，行政機關應本行政主動、積極、未來形成之本質，妥適將國家有限之資源分配於人民，以達分配之正義。於茲懇請鈞院就本件之事實經過與具有關連性、必要性、可能性之證據妥為調查，為確當之判決，以保障人民公法上之給付請求權，方為憲政法治國家之正道等語。並聲明求為判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，被告應依被保險人陳修深申請，再給付13,600元。
三、被告則以︰
（一）被保險人陳修深因慢性支氣管炎向被告申請農保身心障礙給付，據安泰醫院100年9月22日出具之身心障礙診斷書載：「診斷障礙傷病名稱為慢性支氣管炎，診斷障礙部位為肺部，於99年1月29日初診，99年1月29日至100年8月20日共住院11次，99年3月8日至100年9月22日共門診13次。身心障礙詳況為輕中度意識障礙、現實判斷力障礙、呼吸正常、言語不清與溝通能力受損、永久鼻胃管灌食、臥床且無法自行翻身、需他人操控輪椅代步、終身無法從事農作。」案經被告審查，陳修深身心障礙程度符合農保殘廢給付標準表第45項第2等級，應發給身心障礙給付1,000日，惟查原告前於100年1月8日因右股骨轉子間骨折審定成殘，已領取農保殘廢給付標準表第143項第11等級身心障礙給付160日在案，被告乃以100年11月17日保受給字第10060236980號函，核定陳修深身心障礙程度符合農保殘廢給付標準表第45項第2等級，經與前已領取第143項第11等級按各該等級殘廢分別計算後之合計額應為1,160日，惟應扣除原領身心障礙給付第143項第11等級160日，實際發給1,000日計340,000元。並自診斷身心障礙日即100年9月22日起逕予退保。嗣原告不服，向農保監理委員會申請審議，經該會審定駁回。原告仍不服，向內政部提起訴願，亦遭駁回。
（二）原告所訴略以，身心障礙診斷書所載，被保險人病情為輕中度意識障礙、現實判斷力障礙、言語不清與溝通能力受損、永久鼻胃管灌食、臥床且無法自行翻身、需他人操控輪椅代步、無法配合肺功能檢查、終身無法從事農作等，其日常生活活動無法自理，經常需要醫療護理或專人周密照護，已達「為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」之標準，故被保險人之身心狀況已瀕臨衰竭，堪信為事實，符合殘廢給付標準表第44項第1等級，應無可議乙節，查被告審查身心障礙給付係以身心障礙診斷書所載之障礙詳況，依該表「精神、神經障害」附註1規定略以：「精神、神經障害等級之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。」應綜合審查。又依「胸腹部臟器障害」比照「精神、神經障害」之審定基本原則，須綜合其病灶症狀對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級，即已含納原告訴稱農保殘廢給付標準表精神、神經障害系列附註第1項第1款之審查規定，合先敘明。
（三）本件被保險人陳修深所患慢性支氣管炎，經安泰醫院100年9月22日出具並於當日診斷身心障礙之身心障礙診斷書所載，其身心障礙詳況為輕中度意識障礙非無意識狀態，呼吸正常非長期需人工呼吸器輔助，言語不清與溝通能力受損非喪失言語與溝通能力，需他人操控輪椅代步非完全無法行動。據此，依前揭胸腹部臟器障害等級之審定基本原則，綜合其病灶症狀顯其障礙程度尚未達農保殘廢給付標準表第44項第1等級「胸腹部機能遺存極度障害‧‧‧經常需醫療護理或專人周密照護」之程度。是被告依殘廢給付標準表胸腹部臟器障害等級之審定基本原則，綜合審酌其於100年9月22日診斷身心障礙當時所遺障礙詳況，核定其身心障礙程度符合農保殘廢給付標準表第45項第2等級，與前已領取第143項第11等級，經按各該等級殘廢分別計算後之合計額應為1,160日，惟應扣除原領身心障礙給付第143項第11等級160日，實際發給1,000日計340,000元，另依上開條例第39條規定，自其診斷身心障礙日即100年9月22日終止其保險效力，於法並無違誤等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、本件如事實概要欄所載之事實，業據兩造分別陳述在卷，並有被保險人陳修深100年10月4日農保殘廢給付申請書暨給付收據、農民健康保險身心障礙診斷書、被告100年2月22日保受核字第100033001092號函、被告100年11月17日保受給字第10060236980號函、原告農民健康保險爭議審議申請書、農民健康保險監理委員會101年3月8日101農監審字第15129號審定書等附於原處分卷可稽，洵堪認定。原告雖以前揭情詞，資為爭執，惟查：
（一）按農民健康保險條例第36條第3項規定：「第1項身心障礙種類、狀態、等級、給付額度、出具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關會同中央衛生主管機關定之，並於本條例中華民國99年1月5日修正之條文施行後2年施行；未施行前，依本條例99年1月5日修正施行前第36條規定辦理。」及99年1月27日修正公布前農民健康保險條例第36條規定：「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」同條例第39條規定：「被保險人依第36條規定領取身心障礙給付後，經保險人認定不能繼續從事農業工作者，其保險效力自保險人指定之醫療機構出具之農民健康保險身心障礙診斷書所載身心障礙日期之當日24時終止。」又農民健康保險殘廢給付標準表第44項規定：「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者，適用殘廢等級第1等級。」同表第45項規定：「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者，適用殘廢等級第2等級。」同表「胸腹部臟器障害」附註2規定「胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則，綜合審定其等級。」同表「精神神經障害」附註1規定：
「『精神、神經障害等級』之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。‧‧‧。」
（二）經查，本件被保險人陳修深因慢性支氣管炎向被告申請農保身心障礙給付，據安泰醫院100年9月22日出具之身心障礙診斷書記載：「診斷障礙傷病名稱為慢性支氣管炎，診斷障礙部位為肺部，於99年1月29日初診，99年1月29日至100年8月20日共住院11次，99年3月8日至100年9月22日共門診13次。身心障礙詳況為輕中度意識障礙、現實判斷力障礙、呼吸正常、言語不清與溝通能力受損、永久鼻胃管灌食、臥床且無法自行翻身、需他人操控輪椅代步、終身無法從事農作。」案經被告審查，被保險人陳修深身心障礙程度符合農保殘廢給付標準表第45項第2等級，應發給身心障礙給付1,000日，惟查，原告前於100年1月8日因右股骨轉子間骨折審定成殘，已領取農保殘廢給付標準表第143項第11等級身心障礙給付160日在案，被告乃以100年11月17日保受給字第10060236980號函，核定被保險人陳修深身心障礙程度符合農保殘廢給付標準表第45項第2等級，經與前已領取第143項第11等級按各該等級殘廢分別計算後之合計額應為1,160日，惟應扣除原領身心障礙給付第143項第11等級160日，實際發給身心障礙給付1,000日計340,00 0元。並自診斷身心障礙日即100年9月22日起逕予退保，揆諸上開規定，並無不合。
（三）原告雖主張：被保險人陳修深日常生活活動無法自理，經常需要醫療護理或專人周密照護，已達「為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」之標準，符合殘廢給付標準表第44項第1等級云云。惟查，被告審查身心障礙給付係以身心障礙診斷書所載之障礙詳況，依農民健康保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」附註1規定略以：「精神、神經障害等級之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。」是應綜合審查。又依「胸腹部臟器障害」比照「精神、神經障害」之審定基本原則，須綜合其病灶症狀對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級，即已含納原告訴稱農保殘廢給付標準表精神、神經障害系列附註第1項第1款之審查規定。本件被保險人陳修深所患慢性支氣管炎，經安泰醫院100年9月22日出具並於當日診斷身心障礙之身心障礙診斷書所載，其身心障礙詳況為輕中度意識障礙非無意識狀態，呼吸正常非長期需人工呼吸器輔助，言語不清與溝通能力受損非喪失言語與溝通能力，需他人操控輪椅代步非完全無法行動。據此，依前揭胸腹部臟器障害等級之審定基本原則，綜合其病灶症狀，顯見其障礙程度尚未達農保殘廢給付標準表第44項第1等級「胸腹部機能遺存極度障害‧‧‧經常需醫療護理或專人周密照護」之程度。且被告訴訟代理人於本院審理中亦到庭陳稱：「（問）本件醫師認定被保險人身心障礙詳況為輕中度意識障礙，需要他人操控輪椅代步？（答）是，且被保險人之呼吸狀態還是正常的。」「（問）認定為第44項第1等級之呼吸狀況如何？（答）若達到長期人工呼吸輔助的話，即已達到專人周密照護的狀況。例如可能呼吸器24小時不能拔除或住在加護病房，或者帶著呼吸器有護理人員在旁照護才能適用第1等級。」等語（見本院101年7月18日準備程序筆錄），是被告依殘廢給付標準表胸腹部臟器障害等級之審定基本原則，綜合審酌被保險人陳修深於100年9月22日診斷身心障礙當時所遺障礙詳況，核定其身心障礙程度符合農保殘廢給付標準表第45項第2等級，與前已領取第143項第11等級，經按各該等級殘廢分別計算後之合計額應為1,160日，惟應扣除原領身心障礙給付第143項第11等級160日，實際發給身心障礙給付1,000日計340,000元，另依上開條例第39條規定，自其診斷身心障礙日即100年9月22日終止其保險效力，並無違誤，原告上開主張，委無可取。
五、綜上所述，原告前揭主張要無足取，被告核定被保險人陳修深身心障礙程度符合農民健康保險殘廢給付標準表第45項第2等級，發給身心障礙給付1,000日計340,000元，並自100年9月22日起逕予退保，並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告起訴意旨求為撤銷，並請求被告再給付13,600元，為無理由，應予駁回。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與判決結果不生影響，尚無逐一論述之必要。另本件為簡易訴訟事件，爰不經言詞辯論逕為判決，附此敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第1項前段、第104條及民事訴訟法第85條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 7 月 31 日
高雄高等行政法院第一庭
法 官 呂 佳 徵以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按對造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
中 華 民 國 101 年 7 月 31 日
書記官 周 良 駿附註:
行政訴訟法第235條（第1項、第2項）:
對於適用簡易程序之裁判提起上訴或抗告，須經最高行政法院之許可。
前項許可，以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限。