高雄高等行政法院簡易判決
101年度簡字第110號原 告 蔡博榮被 告 勞工保險局代 表 人 陳益民總經理上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國101年5月7日勞訴字第1000037804號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要︰緣原告為嘉義區漁會參加勞工保險之被保險人，因左腎輸尿管狹窄，於民國100年2月25日檢據勞工保險失能診斷書向被告申請失能給付。經被告審查結果，原告前於90年3月間已請領98年1月1日修正施行前之勞工保險殘廢給付標準表第53項（相當於現行勞工保險失能給付標準表第8-1項）7等級440日普通疾病殘廢給付在案；此次申請，原告之失能符合失能給付標準表第7-30項第9等級，依勞工保險條例第55條第1項及勞工保險失能給付標準第6條第2項第3款之規定，應與前已領取之第7等級，合併升等為第6等級，給付標準540日，惟扣除前已領取失能給付440日，乃以100年7月12日保給殘字第10060412990號函核定發給普通疾病失能給付100日計新台幣（下同）58,600元。原告不服，向被告勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經遭審議駁回；提起訴願，亦遭決定駁回；遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張︰
㈠、按勞工保險條例(97年8月13日修正)第19條「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」；與農民健康保險條例（下稱農保條例）第16條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」內容與文字皆相同。又查同條例第22條「同一種保險給付，不得因同一事故(傷病)而重複請領」，與農民健康保險條例第18條「同一種保險給付，不得因同一事故(傷病)而重複請領」之法律文字皆相同。其法律見解應具一致性，合先敘明。
㈡、又同條例第55條第1項：「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第一等級之給付標準」，及按同條例第74條與本條例第55條第1項所稱同一部位，指與失能種類部位同一者。再依勞工保險條例施行細則第69條：「依本條例第53條及第54條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第30條所定得請領之日。」依據勞工保險失能給付標準(98年1月1日施行)第6條第2項(略同農保條例第37條)：「前項失能等級依下列規定審核辦理：一、符合本標準附表之任何一項目者，按該項目之失能等級核定之。二、符合本標準附表之任何兩項目以上者，除依第3款至第6款規定辦理外，按其最高失能等級核定之。三、符合本標準附表之第14等級至第1等級間任何兩項目以上者，按其最高失能等級再升1等級核定之。但最高等級為第1等級時，按第1等級核定之。四、符合本標準附表之第8等級至第1等級間任何兩項目以上者，按其最高失能等級再升2等級核定之。但最高等級為第2等級以上時，按第1等級核定之。五、符合本標準附表之第5等級至第1等級間任何兩項目以上者，按其最高失能等級再升3等級核定之。但最高等級為第3等級以上時，按第1等級核定之。六、不符合本標準附表所定之各項目時，得衡量其失能程度，比照同表所定之失能狀態，定其失能等級。七、依第3款至第6款規定所核定失能等級之日數，超過各該失能等級分別計算日數之合計額時，應按其合計額核定之。」
㈢、承上所述，再參酌最高行政法院98年度判字第973號判決意旨：次按農民健康保險條例第37條規定：「殘廢給付，依左列規定審核辦理之：一、被保險人身體遺存障害，適合殘廢給付標準表之任何一項時，按各該項目之殘廢等級給與之。
二、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之任何兩項目以上時，除依第3款至第6款規定辦理外，按其最高殘廢等級給與之。三、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第14等級至第1等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升1等級給與之。但最高等級為第1等級時，按第1等級給與之。四、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第8等級至第1等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升兩等級給與之。但最高等級為第2等級以上時，按第1等級給與之。五、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第5等級至第1等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升3等級給與之。但最高等級為第3等級以上時，按第1等級給與之。．．．八、被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。九、被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其不同部位又成殘廢者，一律依殘廢給付標率表，按第1款至第6款規定所核定之殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標率表規定所核定之給付日數，應予扣除。」依上開規定，被保險人身體遺存任何一項障害，原應按各該殘廢等級給與之(第1款)；如同時適合殘廢給付標準表之任何兩項目以上時，應按其最高等級再升等級給與之(第2款至第5款)；原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，按加重後殘廢給付日數給與之，並扣除原核定之給付日數(第8款)；原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其不同部位又成殘廢者，按第1款至第6款規定所核定之殘廢給付日數給與之，並扣除原核定之給付日數(第9款)。惟被保險人之身體原已局部殘廢，如事後再因不同事故(傷病)致身體不同部位殘廢者，其再申請不同部位之殘廢給付時，因非「同時」或「同一事故(傷病)」之身體遺存障害，究應如何核定其殘廢等級及應否扣除原領取之殘廢給付，不無疑問。原確定判決以：按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「同一種保險給付，不得因同一事故，重複請領。」為農保條例第16條、第18條所明定。依此規定，農民保險係以發生保險事故(傷病)為保險給付之前提要件；不同之事故(傷病)即應給與不同之保險給付，僅以其應受給付上限最高1,200日之限制，乃屬當然。準此，如被保險人之身體原已局部殘廢，再因不同事故(傷病)致身體之不同部位殘廢者，自應就其新殘部分核定殘廢給付，不得扣除原領殘廢給付，方符上開法條規定之本旨。本件再審被告曾因兩眼視障審定成殘，於90年10月30日向再審原告申請殘廢給付，經再審原告核發殘廢給付。嗣再審被告因右腦內出血致左側肢體乏力，案經再審原告於94年4月20日審核符合殘廢給付，再審被告之身體前已局部殘廢，既因事後(不同時期)之不同事故(傷病)致身體不同部位殘廢，自應就其新殘部分核定殘廢給付，不得扣除原領殘廢給付等情。同理可證，按勞工保險條例第19條、第22條規定，勞工保險係以發生保險事故(傷病)為保險給付之前提要件；不同之事故(傷病)即應給與不同之保險給付，僅以其應受給付上限1,200日之限制，乃屬當然。準此，如被保險人之身體原已局部殘廢(失能)，再因不同事故(傷病)致身體之不同部位殘廢(失能)者，自應就其新殘(新失能)部分核定殘廢(失能)給付，不得扣除原領殘廢給付，方符上開法條規定之本旨。
㈣、綜上所述，按勞工保險條例第19條、第22條、第55條第1項及第74條，原告本次申請左腎及輸尿管狹窄失能部分為胸腹部臟器失能種類，於100年3月15日認定失能，因非「同時」或「同一事故(傷病)」之身體遺存失能障害，自應就其新失能部分核定給付，不得扣除原領失能給付等情，並聲明求為判決訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷，被告應依原告之申請，作成再給付原告105,480元（平均日投保薪資為586元×180日=105,480元)，並自100年7月12日起至清償日止給付遲延利息年利1分之行政處分。
三、被告則以︰
㈠、原告因左腎輸尿管狹窄於100年2月25日（被告收文日期）檢據申請失能給付，經查其於90年3月間請領98年1月1日修正施行前之殘廢給付標準表第53項「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動失能者」(相當於現行失能給付標準附表第8-1項)第7等級440日普通傷病殘廢給付在案。此次申請，經被告審查，於100年7月12日以保給殘字第10060412990號函核定原告於100年3月15日診斷失能時之失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第7-30項第9等級，依法與前已請領第7等級合併升等為第6等級，給付標準540日，扣除已請領440日，發給100日普通疾病失能給付計58,600元。
㈡、原告主張勞工保險條例及失能給付標準部分條文內容與文字與農保條例相同，其法律見解應具一致性，參酌最高行政法院98年度判字第973號判決書，被保險人之身體前已局部殘廢，因事後（不同時期）之不同事故（傷病）致身體不同部位殘廢，應就其新殘部分核定殘廢給付，不得扣除原領殘廢給付，故本次申請左腎及輸尿管狹窄失能部分為胸腹部臟器失能種類，於100年3月15日認定失能，因非「同時」或「同一事故（傷病）」之身體遺存障害，應就其新失能部分核定給付，不得扣除原領失能給付。其本次符合第7-30項「胸腹部臟器」失能種類第9等級280日，扣除前已給付100日，被告應給付原告180日之保險給付云云。經查，原告對被告就其左側腎功能完全喪失所核定之項目、等級並無異議，又揆諸前述，原告前已請領第7等級440日普通傷病殘廢給付，此次申請之失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第7-30項第9等級，被告依勞工保險條例第55條第1項及勞工保險失能給付標準第6條第1項及第2項第3款規定，與已請領之第7等級合併升等為第6等級，給付標準540日，扣除已領取440日，核定發給100日普通疾病失能給付，應無不當。另查，被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或「不同部位」發生失能者，保險人應「按其加重部分」之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付，即原請領局部失能給付部分之日數應予扣除，乃勞工保險條例第55條第1項、行政院勞工委員會98年9月30日勞保2字第0980140473號函釋及98年11月26日勞保2字第0980140555號函釋所明定。至原告援引農民健康保險條例及最高行政法院98年度判字第973號判決乙節，均係有關農保給付事件，因屬不同種類之保險，適用法令亦不相同，原告為勞工保險被保險人，自應適用勞保相關法令等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、本件如事實概要欄所載之事實，有89年12月14日勞工保險給付申請書（兼給付收據）、100年2月25日勞工保險失能給付申請書及給付收據、被告100年7月12日保給殘字第10060412990號函、勞工保險監理委員會100年11月17日100保監審字第2850號審定書及訴願決定書附於原處分卷可稽，且經兩造各自以訴狀陳明在卷，洵堪認定。而原告提起本件訴訟，無非以：原告本次申請左腎及輸尿管狹窄失能部分為胸腹部臟器失能種類，因非「同時」或「同一事故(傷病)」之身體遺存失能障害，自應就其新失能部分核定給付，不得扣除90年3月間因脊柱失能給付，經查：
㈠、按勞工保險條例第55條第1項規定：「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第1等級之給付標準。」又依勞工保險失能給付標準第6條第2項第3款規定：「前項失能等級依下列規定審核辦理：．．．三、符合本標準附表之第14等級至第1等級間任何兩項目以上者，按其最高失能等級再升1等級核定之。但最高等級為第1等級時，按第1等級核定之。」同標準附表第7-30項：「一側腎臟切除或萎縮完全喪失功能者。」為第9等級。又勞工保險失能給付標準第5條規定：「失能等級共分為15等級，各等級之給付標準，按平均日投保薪資，依下列規定日數計算之：．．．六、第6等級為540日。七、第7等級為440日．．．
。」
㈡、再按行政院勞工委員會98年9月30日勞保2字第0980140473號、98年11月26日勞保2字第0980140555號函分別略以：「勞工保險被保險人之因傷病致失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應依勞工保險失能給付標準及其附表規定，審定其失能程度並核定其失能等級，扣除原失能給付部分核給失能給付。」「勞工保險被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，並請領失能一次金給付者，保險人應依勞工保險失能給付標準及其附表規定，綜合審定其失能程度並核定其失能等級及日數，扣除原已局部失能部分之日數，核定發給。」核此函釋係勞工保險行政主管機關行政院勞工委員會就主管之勞工保險條例所為之釋示，與法律規定及立法意旨並無不符，自可適用。
㈢、經查，原告前於90年3月間請領98年1月1日修正施行前之殘廢給付標準表第53項「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動失能者」(相當於現行失能給付標準附表第8-1項)第7等級440日普通傷病殘廢給付在案。復於100年2月25日以左腎輸尿管狹窄，檢具申請失能給付，經被告核定符合勞工保險失能給付標準附表第7-30項第9等級，為原告所不爭，依前引勞工保險條例第55條第1項及勞工保險失能給付標準第6條第2項第3款規定，暨行政院勞工委員會98年9月30日勞保2字第0980140473號、98年11月26日勞保2字第0980140555號函釋意旨，本次失能等級依法與前已請領第7等級合併升等為第6等級，給付標準540日，扣除已請領440日，發給100日普通疾病失能給付計58,600元，於法並無不合。原告主張其本次申請左腎及輸尿管狹窄失能部分為胸腹部臟器失能種類，於100年3月15日認定失能，因非「同時」或「同一事故(傷病)」之身體遺存失能障害，自應就其新失能部分核定給付，不得扣除原領失能給付云云，容有誤解。
㈣、原告另主張依農保條例規定及最高行政法院98年度判字第973號判決意旨，被保險人之身體原已局部殘廢(失能)，再因不同事故(傷病)致身體之不同部位殘廢(失能)者，自應就其新殘(新失能)部分核定殘廢(失能)給付，不得扣除原領殘廢給付云云；然查，農保條例係屬農民健康保險事務之特別規定，其與勞工保險分屬不同種類之保險，適用之法令亦不相同，不能比附援引，原告為勞工保險被保險人，自應適用勞工保險相關法令，非得引據農保條例以為爭執，又最高行政法院98年度判字第973號判決係就農民健康保險事件之爭議，亦與本件不同，是原告此之主張，亦不可採。
㈤、綜上所述，原告前揭主張既不可採，則被告所為之核定處分並無違誤；爭議審定、訴願決定遞予維持，亦無不合；原告徒執前詞，訴請判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。並不經言詞辯論為之。又本件事證已臻明確，兩造其餘陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
五、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 101 年 7 月 23 日
高雄高等行政法院第四庭
法官 戴 見 草以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按對造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
中 華 民 國 101 年 7 月 23 日
書記官 周 良 駿附註:
行政訴訟法第235條（第1項、第2項）:
對於適用簡易程序之裁判提起上訴或抗告，須經最高行政法院之許可。
前項許可，以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限。