高雄高等行政法院簡易判決
101年度簡字第52號原 告 國立成功大學醫學院附設醫院代 表 人 林炳文院長訴訟代理人 王成彬律師被 告 臺南市政府代 表 人 賴清德市長訴訟代理人 曾文利
童儀莉蔡玲珊上列當事人間人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例事件，原告不服行政院衛生署中華民國101年1月18日衛署訴字第1000024825號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要︰緣原告於民國100年8月24日為病患進行心臟移植手術，將已感染人類免疫缺乏病毒(下稱HIV)之器官移植於未受感染之病患體內，被告乃以原告違反人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例(下稱保障條例)第11條規定，依同條例第22條規定，於100年9月14日以府衛疾字第1000706419號行政裁處書，處原告新臺幣(下同)5萬元罰鍰。原告不服，提起訴願，經遭決定駁回；遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張：
㈠、按保障條例第11條之意旨係指於施行器官、組織、體液或細胞移植前，應事先實施HIV有關之檢驗，並未規定檢驗後須再重複檢驗確認，更未規定於器官勸募、捐贈、移植等跨區、跨院之情形，究應由誰負檢驗之責以及勸募醫院已檢驗後受贈醫院是否仍負再檢驗之義務。依財團法人器官捐贈移植登錄中心（下稱OPO）訂頒「器官移植作業準則」(依據99年9月1-2日「器官分配原則及器官捐贈移植作業須知修正會議」修正)中之「醫院通報器官移植之捐贈者、等候者、受贈者及配對結果作業須知」一、名詞解釋：㈡規定：「勸募醫院：指在捐贈流程中辦理捐贈者偵測與評估、器官勸募並取得同意書、捐贈者照顧及維持、協助腦死判定程序、協助依法相驗並取得檢察官同意、捐贈者資料通報等作業之醫院。捐贈者所在之醫院若委託其他醫院完成上述作業流程者，該受託醫院則視為勸募醫院。」同須知二、捐贈者資料通報㈠規定：「對於捐贈心臟、肺臟、肝臟、腎臟、胰臟、腸等器官1項以上，或同時捐贈上述器官及組織者，應於捐贈者通過第1次腦死判定後1小時內，至財團法人器官捐贈移植登錄中心之器官捐贈移植登錄系統內，填寫『屍體器官捐贈者登錄表格』；其中之非必填欄位資料，應於受贈者接受移植手術後7日內補登結案。」再查同準則所附「屍體器官捐贈者登錄表格」五、實驗室檢查項目中，即已明列HIV欄位。又該表格第2頁下方註稱：「紅色及網底部分、藍色欄位為必填項目」，而HIV檢驗一欄即位於紅色欄位，故為必填之欄位，應於填寫時即時填入。總之，依據OPO之規範，勸募醫院應負責於第1次腦死判定後1小時內完成所有應檢驗(包括HIV)填妥「屍體器官捐贈者登錄表格」，而為完整填寫該表格，顯見，對於保障條例第11條所要求於施行器官、組織、體液或細胞移植前「應事先實施HIV有關檢驗」之義務，應由勸募醫院負責履行。
㈡、又勸募醫院於OPO之器官捐贈移植登錄系統內，填寫「屍體器官捐贈者登錄表格」前應完成所有檢驗結果。依保障條例第11條之規定，其所課之法定義務係於施行器官、組織、體液或細胞移植前，應事先實施HIV之檢驗。而本案勸募醫院「事先」已「有」實施檢驗，而非「無」檢驗，僅係於檢驗結果傳遞時發生誤會，誤陽性為陰性，與事先「無」實施檢驗與檢驗結果傳遞錯誤尚屬有間。既未違反保障條例第11條之規定，何有援用保障條例第22條裁處之餘地？
㈢、依據器官移植作業準則之規範，就捐贈者所有檢驗均應於第1次腦死判定前完成，始得於第1次腦死判定後1小時內至OPO之器官捐贈移植登錄系統內，填寫「屍體器官捐贈者登錄表格」，在勸募醫院執行摘取器官之第1階段作業，尚未確定，不但尚未接獲任何訊息，嗣後經OPO完成可用捐贈器官之配對並通知分享後，受贈醫院方才因而得知並進入移植作業流程之第2階段，亦即在此之前之第1階段，受贈醫院根本尚未接獲任何訊息，如何要求其參與第1階段之檢驗作業？此外，就捐贈者身體狀況之檢查、檢驗，並無其他特別規定，顯見於現行器官捐贈移植作業流程中，並無課予受贈醫院重覆檢驗確認之制度。
㈣、復依OPO網站介紹網頁之「緣起」後段即已敘明，該中心係「衛生署爰依據『人體器官移植條例』捐助設立『財團法人器官捐贈移植登錄中心』（下稱本中心），作為捐贈者、受贈者、器官勸募醫院及器官移植醫院彼此間之溝通橋樑，並協助政府從事器官捐贈與移植之登錄、資料庫建立與器官捐贈推廣工作，致力於提升國人器官捐贈勸募率及器官移植成功率。本中心業參考歐美各國捐贈器官分配之作法，將相關作業流程標準化、電腦化，並建置公平、公開、透明化之捐贈器官分配平台，以縮短病患等待器官受贈時間，及增進器官之有效運用。」同網頁「成立宗旨」復稱：「從事器官捐贈之推廣，建置器官移植資料，促進捐贈器官有效運用，增進國民健康。」OPO既係由行政院衛生署(下稱衛生署)捐助而成立，於事發當時，董事長又由該署副署長兼任，且成立之目的係為執行該署推動器官捐贈之政策。現階段我國公設財團法人規範之法制雖尚付諸闕如，然查OPO係由衛生署成立、受衛生署指揮暨監督、並執行衛生署政策，要難謂非係衛生署之附屬執行機關。勸募醫院既於OPO之器官捐贈移植登錄系統內，填寫「屍體器官捐贈者登錄表格」完成登錄，即由OPO就捐贈器官之公共財進行配對分享作業，即當然以該器官已確定安全可用為前提，亦即OPO當然應擔保登錄內容之正確性與信賴性，而受贈醫院經OPO之通知而前往勸募醫院摘取器官，自當信任OPO之公信權威。否則，若各醫院就OPO之登錄資料仍抱持質疑態度，則我國器官移植體系如何運作？且倘若至此，OPO又有何存在價值？如何落實其成立宗旨所稱促進捐贈器官有效運用？是原告既經OPO配對成功，並通知器官分享，自無理由懷疑OPO所分享之器官不具安全可用之餘地，自無再次檢驗之必要。
㈤、又查，OPO成立至今逾8年，經登錄OPO器官捐贈移植登錄系統內之個案數，依其統計資料，98、99年均逾200例以上。
然遍查所有案例，均無受贈醫院於受通知分享器官後，尚須重覆檢驗以確認捐贈者狀況之情形。8年來，執行之作業流程一貫如此，受通知分享器官之受贈醫院皆無重覆檢驗之先例，實已形成全國性移植作業慣例、慣行與常規，故各參與器官捐贈移植醫院信賴此常規得肯定經OPO分享之器官為安全無虞、可以配對使用於吻合者。原告本於此一確信與信賴而進行作業，既遵循此慣例與常規，自應受信賴原則之保護。
㈥、依器官移植作業準則中之「醫院通報器官移植之捐贈者、等候者、受贈者及配對結果作業須知」五、通報配對結果部分：㈢之規定，就心臟及肝臟分配之聯繫時間，依照分配名單之順序1次依序通知3家順位醫院，等待回復時間為各1小時，逾期視同棄權。此乃要求受通知之受贈醫院，須於受通知後1小時內決定是否接受勸募醫院所分享之器官。然就HIV之檢驗，以原告醫院所使用Architect i2000SR儀器(美商亞培股份有限公司之產品)，採化學冷光微粒免疫分析技術，為目前全球應用最廣、使用最多之HIV檢驗儀器，依其檢驗方法，程序之時程，縱不計入採血所需在途時間，即自取得檢體至檢驗結果出爐，於上班時間尚需耗費1小時，若非上班時間之夜間及假日，尚須調度人員、開機、暖機，且施行品保測試等等，更需花費逾2小時始能獲得檢驗結果。姑不論此案原告受通知當日係屬假日，縱於上班時間、不計檢體採取、輸送時間，原告於受通知後，必須在未獲得HIV檢驗結果前，決定是否接受該器官之分享，則此1小時之「限制」，豈非在檢驗前即已排除原告分享受贈器官之選擇權，機制之立意與實際狀況明顯衝突，是課受捐贈醫院再次檢驗之義務，於事實上是不可能。
㈦、OPO要求受通知之受贈醫院，須於受通知後1小時內決定是否接受勸募醫院分享之器官，惟依每年度器官勸募網絡計畫，原告與OPO訂有「財團法人器官捐贈移植登錄中心捐助計畫契約書」，受契約關係之規範，OPO以99年12月31日器捐登字第099298號函所檢送「99年度器官勸募網絡計畫年終檢討會議」紀錄，其中案由三：有關新增「核減器官捐贈處理費規定」乙案做成決議，新增「核減器官捐贈處理費」之規定，於該規定四：「醫院無正當理由逕未依照排序名單進行分配，其違規若肇因於勸募醫院，該器官處理費將不予補助，且另依器官之項目，每項扣減費用1萬元；若肇因於移植醫院，則依器官之項目，每項扣減費用2萬元。前揭扣減費用以醫院所屬勸募組織為對象。」是依上開規定，原告於此案中為第1順位受贈醫院，倘無故拒絕即合致該條文所稱「肇因於移植醫院」，須受扣減費用2萬元之處罰。原告於此事件係立於受贈醫院之角色，依法無負檢驗義務，且係依循OPO制度暨慣例而執行作業，依上述雙方契約規範，原告當時若拒絕此一器官分享，則必遭受2萬元費用扣減，是制度規範陷原告於兩難至明。
㈧、本案原告所受分享器官為心臟，而心臟移植有「黃金4小時」之要求，亦即須於摘取後4小時內完成移植，其中尚包括在途期間。姑不論其運送、施行手術之時間緊迫，且HIV之檢驗亦無法自器官本身採取檢體，原告倘欲重覆檢驗確認，只有派員至勸募醫院，摘取器官同時從捐贈者另取血液檢體。然於器官與檢體攜回時，必已超過分享選擇之1小時限制，準此，縱有檢體可用，亦屬毫無意義，故無論理論上，事實上，受贈醫院絕無可能施行第2次重複檢驗，法律上又如何要求受贈醫院踐行不可能之事？
㈨、又受贈醫院並無重覆確認書面檢驗報告之義務，原告醫院於評估可行、徵得受捐贈者同意，回覆OPO接受器官，在派出器官摘取小組後，於受贈者所在醫院即已展開術前準備，而捐贈者之病情亦非穩定，為免摘取不及，原告相關醫護人員到達後即曾向本件勸募醫院即國立台灣大學醫學院附設醫院(下稱台大醫院)要求提供書面檢驗報告，台大醫院人員表示已口頭告知檢驗結果，事後會傳真。於此緊急情狀下，自有信賴原則之適用，HIV之檢驗既應於第1次腦死判定前完成，檢驗結果亦經登錄於OPO之網頁內，受贈醫院即無理由認有懷疑，而得信任勸募醫院之檢驗結果，訴願決定課原告法令、慣行所無之義務，應無理由等語，並聲明求為判決原處分及訴願決定均撤銷。
三、被告則以：
㈠、原告於100年8月24日為病患進行心臟移植手術時，將感染人類免疫缺乏病毒（HIV)器官移植入非感染者體內，有被告衛生局訪談紀錄在案，已有明確違反上開法律之規定。原告主張本案勸募醫院事先已有實施檢驗，非無檢驗，僅係於檢驗結束傳遞時發生誤會，誤陽性為陰性，與事先無實施檢驗與檢驗結果傳遞錯誤尚屬有間，未違反保障條例第11條規定，何有援用同條例第22條裁處之餘地云云，惟上開條例第11條第2項即已明確規定「前項檢驗呈陽性反應者，不得使用。」因此尚非有實施檢驗即無觸犯該條之規定。被告依同條例第22條裁處自屬適法。
㈡、按保障條例第11條第1項第3款規定，施行器官移植，應事先實施HIV有關檢驗。該條文並未規範應由何醫院實施檢驗；另依器官移植作業準則規定，施行器官移植前，應事先施行HIV有關之檢驗義務，由勸募醫院負責履行，但並未因此同意免除器官受贈醫院，得免負檢查之責。又依器官移植作業準則規定，其各項規範與要求，係為使器官移植作業能有所依循，雖已貴為全國性移植之作業準則，且於醫界慣行多年，然其性質係僅屬作業流程規範，非屬成文法規範之地位。其法之位階，自不及於成文法律（保障條例）之規範。
㈢、又按器官移植案件，攸關民眾生命安全，醫院本應以更嚴謹之標準來作為，並負善良管理人之注意義務。本件原告在現行規定流程中雖難苛責故意或重大過失，惟未審視HIV書面檢驗報告，對於口頭告知可能造成錯誤風險未能有效防範，即進行心臟移植手術，造成病患有感染之虞，在整體器官移植作業上難謂無過失之責等語，並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、本件如事實概要欄所載之事實，有被告100年9月14日府衛疾字第1000706419號行政裁處書、談話紀錄表、檢驗報告附原處分卷及本院卷可稽，且經兩造各自陳明在卷，應堪認定。兩造所爭執者厥為原告是否違反保障條例第11條規定，被告依同條例第22條規定予以裁罰，是否適法？經查：
㈠、按「為防止人類免疫缺乏病毒之感染、傳染及維護國民健康，並保障感染者權益，特制定本條例。」「有下列情形之一者，應事先實施人類免疫缺乏病毒有關檢驗：．．．三、施行器官、組織、體液或細胞移植。前項檢驗呈陽性反應者，不得使用。」「違反第11條第1項或第2項規定者，處新臺幣3萬元以上15萬元以下罰鍰，因而致人感染人類免疫缺乏病毒者，處3年以上10年以下有期徒刑。」保障條例第1條、第11條第1項第3款、第2項、第22條分別定有明文。
㈡、經查，原告於100年8月24日為病患進行心臟移植手術，將已感染HIV之器官移植於未受感染之病患體內等情，有臺南市衛生局談話紀錄表及原告接受OPO院際分享(台大醫院)心臟器官移植個案報告(下稱原告個案報告)等影本附本院卷第95-99頁可稽，且為原告所不爭，則原告顯有違反保障條例第11條第2項之事實，足可認定，被告依同條例第22條規定予以處罰，洵屬有據。
㈢、原告雖主張依器官移植作業準則相關規定，對於保障條例第11條要求於器官移植前，應事先實施HIV有關檢驗之義務，應由勸募醫院負責履行，並無課受贈醫院重覆檢驗確認之制度；本件勸募醫院既於OPO系統內完成登錄，應擔保登錄內容之正確性與信賴性，受贈醫院自當信任OPO之公信權威，自無再次檢驗之必要；且心臟移植時間緊迫，受贈醫院不可能施行第2次重複檢驗；本案勸募醫院事先已有實施檢驗，非無檢驗，僅係於檢驗結果傳遞時發生錯誤，與事先無實施檢驗尚屬有間云云；惟按OPO為使器官移植作業有所依循，訂定「醫院通報器官移植之捐贈者、等候者、受贈者及配對結果作業須知」「器官移植分配一般原則」「屍體器官捐贈者登錄表格」等相關規範，統稱器官移植作業準則，其性質係屬作業流程規範，非法規命令。次按保障條例第11條第1項第3款規定，施行器官移植，應事先實施人類免疫缺乏病毒有關檢驗。該條文並未規範應由何醫院實施檢驗，再查上開作業須知規定，勸募醫院在捐贈流程中應辦理捐贈者偵測與評估、捐贈者資料通報等相關作業，而捐贈者資料通報，應於捐贈者通過第1次腦死判定後l小時內，至OPO之器官捐贈移植登錄系統內，填寫「屍體器官捐贈者登錄表格」，其中HIV檢驗為必填之項目。依上所述，施行器官移植時，係由勸募醫院實施HIV有關檢驗，並將檢驗結果登錄於OPO系統內。經查本案係由勸募醫院即台大醫院於100年8月23日進行器官捐贈者血液檢驗，其Anti-HIV檢驗數值為56.7，Reactive，有檢驗報告附本院卷第100-101頁可稽，然因器官移植對勸募醫院、受捐贈醫院係一整體而不可分離之行為，對受捐贈醫院而言，因移植時間緊迫，固無法再行檢驗，惟並無法律規定其即無庸再行檢驗，是其對於勸募醫院之檢驗結果，於進行器官移植之際即有謹慎詳為確認之必要，以防止人類免疫缺乏病毒之感染，維護國民之健康；次依原告心臟血管外科主任羅傳堯於台南市衛生局100年9月2日談話紀錄表表示：「(問：器官移植手術前是否審閱捐贈者檢驗報告？)器官摘取前吳宣穎醫師與曾政哲醫師與陳彩鳳體外循環師有翻閱病歷，病歷上查無HIV之相關報告，故當日(100年8月24日)晚上6點50分左右現場陳彩鳳當面向台大葉協調師索取，該協調師表示已經電話向成大的協調師林怡秀報告過檢驗內容，事後會再傳真書面檢驗結果。」此與原告個案報告(本院卷第97-99頁)內容大致相符。是由上開台南市衛生局談話紀錄表記載，負責執刀之原告移植團隊主治醫師於手術前雖有翻閱病歷，惟於病歷上查無HIV之相關報告時，僅以電話向協調師詢問捐贈者之HIV檢驗結果，並未要求以電腦或傳真檢視原始檢驗書面報告，做再次之確認，致錯失最後避免將已感染HIV之器官移植於未受感染之病患體內結果發生之機會，則上開安全把關之各個環節中，只要有一個把關者發揮功能，即不會發生本件誤植感染HIV器官事件。故上開未落實器官移植各階段安全把關程序之相關醫療人員及機關，均難謂無過失。
㈣、原告復主張依OPO制度暨慣例及雙方契約規範，原告當時若拒絕此一器官分享，則必遭受2萬元費用扣減，是制度規範陷原告於兩難云云；按器官移植案件，攸關民眾生命安全，醫院本應以更嚴謹之標準作為，並盡善良管理人之注意義務。雖依「99年度器官勸募網絡計畫年終檢討會議」紀錄，案由三：有關新增「核減器官捐贈處理費規定」乙案決議：「核減器官捐贈處理費」規定四：「醫院無正當理由逕未依照排序名單進行分配，其違規若肇因於勸募醫院，該器官處理費將不予補助，且另依器官之項目，每項扣減費用1萬元；若肇因於移植醫院，則依器官之項目，每項扣減費用2萬元。前揭扣減費用以醫院所屬勸募組織為對象。」(本院卷第79頁參照)。然查，依原告個案報告及檢驗報告(本院卷第97、101頁)可知，本件勸募醫院台大醫院於100年8月23日21時左右已完成器官捐贈者血液檢驗報告，翌日即8月24日上午10時30分左右，原告協調師接獲台大醫院院際分享心臟，基於HIV檢驗於器官移植判斷之重要性，除涉及受移植者之健康外，亦對於實施器官摘除及植入之醫療人員之健康有極大影響，如本件原告於受通知有捐贈器官之1小時回復時間內曾請求勸募醫院以電腦或傳真方式確認原始檢驗報告書面資料，即可發現本件有HIV檢驗結果通報錯誤情事，即可阻止本件器官移植事件發生，亦可避免原告醫療小組人員於本件摘除器官時在未有任何保護裝備下執行而陷於HIV感染之危險中；且原告在1小時回復時間內若未能取得勸募醫院之原始檢驗書面資料時，在目前器官移植作業準則中未規範最後確認程序之負責人時，原告基於保護其醫療人員及受移植病患之健康考量，亦得以此作為正當理由而拒絕該次器官移植。再退步言，縱原告未於回復時間內要求查看勸募醫院之原始檢驗書面資料，至遲仍應於器官植入手術施行前做最後之確認，如此至少能避免將已感染HIV之器官移植於病患體內之結果發生，故原告未踐行再次確認原始書面檢驗報告之程序，自難謂無過失。
㈤、原告雖主張OPO設立8年來，受贈醫院皆無重覆檢驗之先例，已形成全國性移植作業慣例，故參與器官捐贈移植醫院均信賴此常規，肯定經OPO分享之器官為安全無虞、可以配對使用於吻合云云；然查，OPO係衛生署依據人體器官移植條例所捐助設立，作為捐贈者、受贈者、器官勸募醫院及器官移植醫院彼此間之溝通橋樑，即將器官捐贈相關作業流程標準化、電腦化，並建置公平、公開、透明化之捐贈器官分配平台，以縮短病患等待器官受贈時間，及增進器官之有效運用。故OPO之設立目的係於器官捐贈作業流程中扮演連絡者之角色，並未涉及醫學判斷之確認，故關於器官捐贈之各項醫療行為，勸募醫院及受贈醫院仍須依據其醫療上之標準作業程序進行，而於外科手術進行前，其標準作業程序即包括執刀醫師須再次確認所有檢驗書面文件均符合可以開刀之資格始可進行手術，而非僅以口頭詢問檢驗人員其檢驗結果是否符合標準，其目的即在藉由再次確認之方式，以減少人為作業疏失之發生，同理，雖依器官移植作業準則之規定，程序上應係檢驗結果符合捐贈規定者，協調師始會將該資料登錄於OPO網站上，惟因登錄於OPO網站上之主要目的係作為連絡之用，並非可取代原始檢驗書面報告，況且其資料係由協調師所輸入，雖該協調師應擔保登錄內容之正確性，然既屬人為作業登錄，發生誤植之情形亦非難以預見，則受贈醫院於此情形下，更應踐行再次確認之標準程序，以避免因協調師發生誤植時，得即時阻止將有感染之器官移植至受捐贈病患體內之憾事發生。本件受贈醫院即原告忽視再次確認之標準作業程序重要性，且將確認責任推卸予負責連絡之OPO登錄制度，即有過失。而原告主張之前移植手術均未踐行此一再次確認標準作業程序，已形成醫療慣例云云，應係主管機關從未查獲此項疏失存在，並非主管機關已明確表示受贈醫院可免除再次確認之義務，故原告並無一有效表示國家意思之「法的外觀」之信賴基礎存在，其主張有信賴保護原則之適用，尚不可採。
㈥、綜上所述，原告前揭主張既不可採，則被告以原告違反保障條例第11條規定，依同條例第22條規定，裁處5萬元罰鍰，並無違誤；訴願決定予以維持，亦無不合；原告仍執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。又本件為簡易訴訟案件，爰不經言詞辯論逕為判決。另本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，均核與本件判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
五、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 101 年 7 月 25 日
高雄高等行政法院第四庭
法官 戴 見 草以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按對造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
中 華 民 國 101 年 7 月 25 日
書記官 周 良 駿附註:
行政訴訟法第235條（第1項、第2項）:
對於適用簡易程序之裁判提起上訴或抗告，須經最高行政法院之許可。
前項許可，以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限。