高雄高等行政法院簡易判決
101年度簡字第91號原 告 陳天雨被 告 勞工保險局代 表 人 陳益民 總經理訴訟代理人 陳雯雯
曹純瑛上列當事人間農保事件，原告不服內政部中華民國101年3月28日臺內訴字第1010002786號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告係臺南市新營區農會農民健康保險被保險人（民國00年0月00日生，95年5月25日加保），因雙眼黃斑部病變、右肩肱骨骨折，於100年7月5日向被告申請殘廢給付（99年1月27日修正後農民健康保險條例第36條、第37條已改稱身心障礙給付，上開修正條文於農民健康保險條例99年1月5日修正之條文公布後2年施行；未施行前，依同條例99年1月5日修正施行前第36條、第37條規定辦理），經被告依據長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）100年4月28日及重仁骨科醫院同年6月7日出具之農民健康保險殘廢診斷書記載，核定原告身心障礙程度同時符合農民健康保險殘廢給付標準表第18項第10等級及第90項第11等級，合併升等為第9等級，給付標準為280日，乃於100年10月5日以保受核字第100033014916號函核定給付原告新臺幣（下同）95,200元。原告不服，向農民健康保險監理委員會申請審議，經該會以101年1月16日101農監審字第15070號審定書審定申請審議駁回；原告猶未甘服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：
（一）原告於100年7月5日因雙眼黃斑部病變及右肩肱骨骨折，向被告申請身心障礙給付，經被告核定原告身心障礙程度同時符合農民健康保險殘廢給付標準表第18項第10等級及第90項第11等級，合併升等為第9等級，給付標準為280日，按每日投保金額340元，於100年10月5日以保受核字第100033014916號函發給原告95,200元。惟按雙眼黃斑部病變與右肩肱骨骨折，核屬不同事故（傷病）與不同部位之身心障礙，應分別給與不同之保險給付，不得合併升級。是以，被告應依農民健康保險殘廢給付標準表第10等級給付標準220日及第11等級給付標準160日，合計380日，按每日投保金額340元，給付原告129,200元，扣除前已給付之95,200元，被告應再給付原告34,000元。
（二）按行為時農民健康保險條例施行細則第64條規定，該條例第37條第8款、第9款所稱「同一部位」，係指與身體障害系列部位同一者而言。本件訴願決定書略以：「‧‧‧經查99年1月27日修正公布前農民健康保險條例第37條所稱同時，係指被保險人於申請身心障礙給付時，身體遺存適合殘廢給付標準表任何兩項以上之障害，故有關合併升等之規定並無須因同一事故造成者方可適用，本案訴願人之右肩肱骨骨折身心障礙項目及雙眼黃斑部病變身心障礙項目診斷時間雖有差異，惟其於100年7月6日申請農保身心障礙給付時，身體遺存障害確已同時存在，符合合併升等之要件；且本案訴願人並無先前請領之殘廢給付，自無合併扣除之問題，‧‧‧。」等語。參照最高行政法院98年度判字第973號判決略以：「‧‧‧依上開規定，被保險人身體遺存任何一項障害，原應按各該殘廢等級給與之（第1款）；如同時適合殘廢給付標準表之任何兩項目以上時，應按其最高等級再升等級給與之（第2款至第5款）；原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，按加重後殘廢給付日數給與之，並扣除原核定之給付日數（第8款）；原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其不同部位又成殘廢者，按第1款至第6款規定所核定之殘廢給付日數給與之，並扣除原核定之給付日數（第9款）。惟被保險人之身體原已局部殘廢，如事後再因不同事故（傷病）致身體不同部位殘廢者，其再申請不同部位之殘廢給付時，因非『同時』或『同一事故（傷病）』之身體遺存障害，究應如何核定其殘廢等級及應否扣除原領取之殘廢給付，不無疑問。原確定判決以：按『被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。』、『同一種保險給付，不得因同一事故，重複請領。』為農保條例第16條、第18條所明定。依此規定，農民保險係以發生保險事故（傷病）為保險給付之前提要件；不同之事故（傷病）即應給與不同之保險給付，僅以其應受給付上限最高1,200日之限制，乃屬當然。
準此，如被保險人之身體原已局部殘廢，再因不同事故（傷病）致身體之不同部位殘廢者，自應就其新殘部分核定殘廢給付，不得扣除原領殘廢給付，方符上開法條規定之本旨。」本件原告係分別於96年因白內障、雙眼黃斑部病變造成雙眼視力障礙及97年8月間之車禍造成右肩肱骨骨折，二項殘廢係因不同事故而造成不同部位之殘廢，被告即應給與不同之保險給付，不得合併升級。
（三）又按內政部100年9月28日臺內訴字第1000138964號訴願決定書略以：「‧‧‧被保險人既因事後（不同時期）之不同傷病致身體不同部位殘廢，自應就其新殘部分核定殘廢給付，不得扣除原領殘廢給付，從而，原處分機關以被保險人再次因不同事故致身體其他部位身心障礙，逕扣除而不再重複給與，即有未洽（最高行政法院93年度判字第421號判決、95年度判字第1543號判決、96年度判字第1765號判決、98年度判字第973號判決意旨，暨本部99年9月30日臺內訴字第0990111137號、99年9月30日臺內訴字第0990154089號、100年4月27日臺內訴字第1000071843號、100年4月28日臺內訴字第1000073186號與100年7月27日臺內訴字第1000114960號訴願決定意旨）。」等語。是上開內政部訴願決定書亦同前揭意旨等情。並聲明求為判決訴願決定、爭議審議決定及原處分關於不利原告部分均撤銷；被告應依原告100年7月5日之申請作成再給付原告34,000元之行政處分。
三、被告則以：
（一）按保險給付之基礎係以法定保險事故之發生為前提，而社會保險所定之保險事故及保險給付要件，通常非以契約條款所約制，而係由法律明文規定其成立要件。按農民健康保險條例第16條規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」此為給付通則之規定，即是現行農保之3種保險給付項目（生育給付、身心障礙給付及喪葬津貼）請求之首要成立要件，至於同條例第24條、第36條及第40條則分別規定生育給付、身心障礙給付及喪葬津貼之保險事故與保險理賠請求之特別成立要件。再按保險之原理，除考量被保險人之權利義務外，有時為避免道德危險或維持權利義務間之衡平，而有「除外責任」與「不包括危險」規範之設計，農保制度因屬社會保險之一環，自亦有相同之設計，農民健康保險條例第18條至第20條之規定即屬之，故當被保險人或請領保險給付之適格當事人具有前述規定之事由時，保險人即可依相關規定，概不予保險給付，其中該條例第18條規定：「同一種保險給付，不得因同一事故，重複請領。」乃係基於同一事件之原因事實已受領過同一種（項）保險給付，基於保險上不重複保障之原理，此時保險人之保險給付責任自應予以排除，當無疑義。又按行為時農民健康保險條例第37條規定，係針對合於同條例第16條及第36條規定，並無第18條至第20條規定之除外責任事由，故保險人所應依法審核給予適當身心障礙給付之法律依據，可適用第37條規定者，自不可能具有第18條規定之情事，亦即二者屬不能並存之規定。準此，足見農民健康保險條例第16條所稱「保險事故」，在身心障礙給付部分應符合第36條規定要件，且無同條例第18條至第20條特別規定之情事。至於第37條則係保險人審核前述合於請領身心障礙給付要件之案件，所應給予被保險人保險給付之法律依據，其各該規定之本質與所規範之對象及內涵均有所不同，原告引述臺北高等行政法院96年度簡字第438號簡易判決及最高行政法院98年度判字第973號判決見解，反推農民健康保險條例第18條之保險給付除外規定，認為不同之事故（傷病）即應給與不同之保險給付，曲解原法條立法意旨，凌駕既有之保險原理原則，且漏未將農民健康保險條例第36條請領身心障礙給付之特別成立要件規定及內政部90年10月22日臺內社字第9062035號令釋：「有關農民健康保險條例第37條第2款、第3款、第4款、第5款及第9款所稱同時，係指被保險人於申請殘廢給付時，身體遺存適合殘廢給付標準表任何兩項目以上之障害。」之規定，列為審酌立論之依據，而採行政院勞工委員會（下稱勞委會）87年9月24日臺87勞保二字第040753號及88年11月10日臺88勞保二字第0049685號函釋見解，有違農民健康保險之立法意旨與身心障礙給付保障之精神。
（二）為讓保險人能有效處理農保被保險人因一次傷病原因事實（即事故）導致不同兩個以上器官項目之身心障礙（即保險事故）或是不同時點之傷病原因事實（即事故）導致不同之兩個以上器官項目之身心障礙（即保險事故），以審核發給被保險人應得之身心障礙給付，行為時農民健康保險條例第37條規定：「殘廢給付，依左列規定審核辦理之：一、被保險人身體遺存障害，適合殘廢給付標準表之任何一項時，按各該項目之殘廢等級給與之。二、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之任何兩項目以上時，除依第3款至第6款規定辦理外，按其最高殘廢等級給與之。三、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第14等級至第1等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升1等級給與之。但最高等級為第1等級時，按第1等級給與之。四、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第8等級至第1等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升兩等級給與之。但最高等級為第2等級以上時，按第1等級給與之。五、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第5等級至第1等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升3等級給與之。但最高等級為第3等級以上時，按第1等級給與之。六、被保險人身體遺存障害，不適合殘廢給付標準表所定之各項目時，得衡量其殘廢程度，比照同表所定之身體障害狀態，定其殘廢等級。七、依第3款至第6款規定所核定之殘廢給付，超過各該等級殘廢分別計算後之合計額時，應按其合計額給與之。八、被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重者，一律依照殘廢給付標準表規定，按其加重後殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。九、被保險人之身體原已局部殘廢，再因傷害或疾病致身體之同一部位殘廢程度加重，同時其不同部位又成殘廢者，一律依殘廢給付標準表，按第1款至第6款規定所核定之殘廢給付日數，給與殘廢給付。但原已局部殘廢部分，依殘廢給付標準表規定所核定之給付日數，應予扣除。」由此觀之，農保身心障礙給付之給與，須受下述4項特別原則之限制，茲說明如下：
1.最高給付上限第1等級原則：按農民健康保險身心障礙給付標準上限為1,200日（即40個月），而以勞工保險普通保險事故而論，就嚴重失能者、年老退職者與死亡者相較，此3種情形在請領各該給付後，分別依勞工保險條例第57條、第58條及民法第6條規定，即應產生保險效力終止之效果，且基於人命無價之保險精神，此3種給付之最高上限標準理應相當，依現行勞工保險條例規定即分別為40個月、45個月與35個月，尚稱合宜，亦符合同一保險體系保險給付標準之「適當原則」與「衡平原則」。惟若依不同事故原因（即傷病）致身心障礙者，應分別給與身心障礙給付，不得扣除前身心障礙給付之論點，則將使被保險人於發生多次身心障礙保險事故後所領得之身心障礙給付總額遠超過死亡給付與老年給付之給付標準甚多，非但有悖於同一保險體系保險給付標準之「適當原則」與「衡平原則」，更明顯違反行為時農民健康保險條例第37條第3款至第5款規定身心障礙給付標準最高第1等級上限（即保險事故給付標準上限1,200日）之明文，亦即社會保險再分配的內涵並非毫無限制。因此，僅限於同一事故（即同一傷病）始得扣除原領之身心障礙給付之見解，亦會導致多次不同事故（即不同傷病）致身心障礙者所領得之身心障礙給付超過最高第1等級上限，例如：被保險人前已因「雙眼失明」按殘廢給付標準表第10項第2等級領取1,000日之給付，復因車禍導致「一下肢膝關節以上殘缺」按殘廢給付標準表第118項第5等級領取640日之給付，則其前後2次共計領取身心障礙給付1,640日，將超過1次保險事故導致成為植物人者所給與最高第1等級1,200日之上限限制，然一位雙眼失明且一下肢膝關節以上殘缺者，其身心障礙程度會比一位植物人需專人周密照護程度嚴重乎？如果參酌勞委會87年9月24日臺87勞保二字第040753號及88年11月10日臺88勞保二字第0049685號函釋，僅採文義見解，就會發生分次領取身心障礙給付而還有部分活動能力者所領得之給與，較呈現植物人狀態者還高的不合一般社會通念之結果，此與農民健康保險條例之立法原意有違，且未審酌行為時農民健康保險條例第37條規定之立法目的。
2.同時存在原則：按行為時農民健康保險條例第37條明白揭示保險人應依該條所列各款審核身心障礙給付，職是，認定身心障礙是否為同一保險事故之時點，應以其發生之原因事實是否符合請領身心障礙給付要件之時點，亦即以醫療院所判定成永久身心障礙之時點為準，而此一時點通常在保險人開始審核保險給付案件前即應告確定；又身心障礙保險事故是決定身心障礙給付應否給與之前提問題，而非決定其給付日數之差別問題，準此，足見該條規定並非在規範身心障礙保險事故之認定，而是在界定保險人審核當時被保險人所呈現之永久身心障礙狀態程度，以憑給與應得之身心障礙給付。因被保險人成殘後，其身體遺存障害是永久存在而至死方休，且身心障礙給付之立法目的係為填補被保險人因身體遺存之障害致勞動力減損影響收入損失之情形，是身心障礙給付請領金額之多寡應視其身心障礙程度即「最終遺存之永久性障害程度」而定，所給予之最低限度保障（按非完全補償之保障），至於導致身心障礙的原因究係同一傷病或不同傷病，是先後發生或同時發生，是分次請領或同時請領，要非所問。且各種強制職業保險中身心障礙給付之目的，在於填補被保險人身體之遺存障害致減損勞動力情形，所給予之最低限度保障（非按完全補償之保障），而其發生多次障害時之勞動力減損程度，並非按算術方式累加計算，而係按其障害狀態、障害項目之內涵，依一定比例之方式計算，此即行為時農民健康保險條例第37條第2款至第5款有關「合併升等」規定之所由。是以，身心障礙給付之給與標準，絕非單純以身體部位器官分別評價，而係以身體障害程度所引起之整體勞動力減損程度來做衡量，99年1月27日修正公布前農民健康保險條例第37條所稱同時，係指被保險人於申請身心障礙給付時，身體遺存適合殘廢給付標準表任何兩項目以上之障害，有關合併升等之規定並無須因同一事故造成者方可適用（臺北高等行政法院98年度訴字第2558號判決意旨參照）。是故，被保險人身體發生一次障害即會造成其勞動能力之損失，但因其減損程度之輕重狀況不一，因此在保險原理上之設計，其發生多次障害時之勞動力減損程度，係按其障害狀態、障害項目之內涵，依一定比例之方式計算，此於該條第3款至第5款「合併升等」規定升1等、2等、3等之區別即可窺知。因此，身心障礙給付之給與標準，絕非單純以身體部位器官分別論斤秤兩作為評價，而係以身體障害所引起之整體勞動力減損程度來做衡量，故當一個人少了一隻手（一手肘關節以上殘缺）與少了兩隻手（雙手肘關節以上殘缺）時，後者在給付標準上絕非是一隻手之2倍，即農民健康保險殘廢給付標準表第60項與第58項之比較，前者為640日，後者為1,000日。因此，如依原告所引判決見解，將會造成在不同時點之身心障礙項目分別論斷，則上述雙手肘關節以上不同時點之缺損，給付標準將為1,280日，如此顯然未將勞動力減損之程度綜合考量在內，且較農民健康保險殘廢給付標準表所定之給付標準上限1,000日還多出280日，顯與立法原意相違，正因為被保險人致殘後之身體遺存障害會永遠存在，所以當其再次又因不同原因事實致身體其他部位成殘者，保險人在審核被保險人身心障礙給付時，其所呈現之身心障礙狀態應為2項身心障礙，而非僅有新生部位之身心障礙而已，故不能僅評價新殘部分，而置原有成殘部分於不顧。承前所述，當保險人審核時，無論被保險人是因同一次之事故（即傷病）原因同時致身心障礙或因前後多次之事故（即傷病）原因而分別致身心障礙而有適用農民健康保險殘廢給付標準表兩項目以上者，除別有規定外，均應適用行為時農民健康保險條例第37條第2款至第5款規定，依其情形按最高等級或合併升等之原則給與身心障礙給付。而所謂別有規定部分，係指同條第7款規定應按「合計額給與原則」與農民健康保險殘廢給付標準表身體障害系列「精神神經、神經障害」附註一、「胸腹部臟器」附註二及「軀幹」附註一所定之「綜合審查原則」等兩種情形。是以內政部90年10月22日臺內社字第9062035號令釋針對行為時農民健康保險條例第37條「同時」所為之解釋，方符合界定身心障礙給與日數多少之意涵。
3.合計額原則（即最低限度保障原則）：按行為時農民健康保險條例第37條第7款規定：「殘廢給付，依左列規定審核辦理之：‧‧‧七、依第3款至第6款規定所核定之殘廢給付，超過各該等級殘廢分別計算後之合計額時，應按其合計額給與之。」由該條第3款至第6款規定可知，衡量一人之身體遺存障害程度致勞動減損情形，會因多次障害而導致其程度呈現一定比例之加重，惟為避免在採用合併升等原則時，因規制性升等結果致有超過所受障害減損勞動力程度之情形，是該款明文規定在此種情形應採合計額原則，亦即在發生前述情形時，應給與較少給付為原則，以求補償之適當。足見在整體身心障礙給付補償被保險人因身體障害減損勞動力之損失，係採最低度保障原則，而非完全補償原則，所以在合併升等原則之下，都尚且採取合計額原則，以彰顯身心障礙給付最低限度保障之精神，益證如採臺北高等行政法院96年度簡字第438號簡易判決及最高行政法院98年度判字第973號判決見解，非但時有超過合併升等之結果，更有超過最高第1等級給付標準上限之情形，有違給付依法律訂定原則。因此，依行為時農民健康保險條例第37條第7款規定之意旨，足見上開判決見解顯然與身心障礙給付之最低限度保障精神相違背。
4.扣除前殘原則：所謂「扣除前殘原則」，乃是源自保險理論之「不再重複給與原則」或「禁止不當得利原則」而來，蓋同一原因事實（即所謂事故）所發生之保險事故，如已獲得保險給付，於其後如有再因同一原因事實或其他原因事實（即其他事故），而致先前之狀態有加重或致其他部分產生新的應為保險給付狀態，基本上先前已獲給付部分，即不應再受法律上之評價，亦即應予扣除而不再重複給與，以免讓被保險人或受益人發生不當得利之情形。另外，對於加保前已確定發生之保險事故或因罹於消滅時效之保險事故，基於相同之法理，亦應予以扣除而避免不當得利，行為時農民健康保險條例第37條第8款及第9款規定即是本於上述原則所設計之規範。而第8款與第9款規定之不同，在於前者再因傷害或疾病致身體之同一部位身心障礙程度加重，而後者非但使同一部位之身心障礙程度加重，更造成其他部位又成身心障礙。但因在評價其應得之身心障礙給付日數時，其原已局部身心障礙部分已受法律上之評價（包括已領過保險給付、加保前已發生之保險事故或已罹於時效），自應依上開2款但書規定予以扣除；另因第8款規定係同一部位，所以僅依殘廢給付標準表規定之給付日數認定即可；至於第9款規定因涉及不同部位，所以需按同條第1款至第6款規定認定。其應得之身心障礙給付日數，亦即應依前述「最高給付上限第1等級原則」及「同時存在原則」，按其情形由保險人核定（即作成行政處分之意）之。至於此2款規定所稱「原已局部殘廢」，係指先前已發生之身心障礙保險事故（包括已領過保險給付、加保前已發生之保險事故或已罹於時效），所以在適用該2款規定時，應為廣義不同之保險事故（即包括加保前已發生者在內）之情形。而所稱「再因傷疾病」，則應包括「同一傷病」與「不同傷病」之兩種原因事實，並非僅限於同一事故（即同一傷病）而已，蓋若認為僅限「同一傷病」，則法條文字逕可規定為「再因同一傷病」，而非「再因傷病」，益見立法者以「再因傷病」作為規範之用意，即包括「同一傷病」與「不同傷病」之兩種情形；另外該款所謂「同時」，因法條亦未明文限定須「同一時間」成殘，參照前述「同時存在原則」之論述，亦顯見不限於同一事故原因，足見最高行政法院98年度判字第973號判決見解係違反行為時農民健康保險條例第37條第9款規定之意旨所為之擴張解釋。最高行政法院92年度判字第615號判決亦明白指出行為時農民健康保險條例第37條第9款規定所稱「同時」，並不限定須於「同一時間」成殘，另除行為時農民健康保險條例第37條第8款及第9款規定之情形外，尚有被保險人原已局部殘廢，而後再因傷病而僅致新的身體部位成殘者，依「舉重明輕」之法理，自亦應依前述規定之諸多原則處理始符法制，並有臺北高等行政法院98年度訴字第2558號判決、97年度訴字第281號判決、97年度簡字第603號簡易判決、97年度簡字第318號裁定、96年度簡字第761號簡易判決、95年度簡字第677號簡易判決、95年度簡字第602號簡易判決、95年度簡字第402號簡易判決、94年度簡字第614號簡易判決、94年度簡字第368號簡易判決、94年度簡更一字第2號簡易判決及97年高等行政法院法律座談會提案法律問題七及研討結果可資參照。益證原告所引述之判決見解，無論由身心障礙給付之目的、社會保險之學理與現行勞工保險條例、農民健康保險條例之規定等諸多方面觀之，均與立法意旨相違。
（三）又按「本保險之主管機關：在中央為內政部；在直轄市為直轄市政府；在縣（市）為縣（市）政府。」「本保險由中央主管機關設立之中央社會保險局為保險人。在中央社會保險局未設立前，業務暫委託勞工保險局辦理，並為保險人。」農民健康保險條例第3條及第4條第1項分別定有明文。是農保業務之目的事業主管機關為內政部，被告受委託辦理農保業務，自應遵照其訂頒之函令辦理。按內政部96年11月26日臺內社字第0960175232號函及99年4月20日臺內社字第0990054314號函均表示，為避免身心障礙程度相同但因分次請領給付額度不同之不公平合理現象及防杜被保險人為取巧而故意分次請領身心障礙給付之道德風險，類此案件，仍應依行為時農民健康保險條例第37條規定辦理，始符合一般保險理論之「不再重複給與原則」或「禁止不當得利原則」。
（四）再按前開勞委會87年9月24日臺87勞保二字第040753號及88年11月10日臺88勞保二字第0049685號函釋，業經該會98年9月30日勞保二字第0980140473號函示自即日起停止適用，並釋明被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應依勞工保險失能給付標準及其附表規定，綜合審定其失能程度並核定其失能等級，扣除原已局部失能給付部分核給失能給付。且97年8月13日修正公布之勞工保險條例第55條第3項但書規定亦已修正失能給付合計不得超過第1等級之給付標準，99年1月27日修正公布之農民健康保險條例第37條第1項但書亦規定，身心障礙給付合計最高以第1等級給付之，足見身心障礙給付之立法宗旨以合計第1等級為最高給付原則。
（五）綜上，被告於100年10月5日以保受核字第100033014916號函核定原告於同年4月28日診斷雙眼障害及同年6月7日診斷右肩關節障害之永久性身心障礙程度，同時符合殘廢給付標準表第18項第10等級及第90項第11等級，經合併升等為第9等級，給付標準為280日，遂發給原告身心障礙給付95,200元，於法並無違誤。至原告所援引之臺北高等行政法院及最高行政法院判決見解，容有嚴重侵害農民健康保險目的事業主管機關內政部之行政權限，並將行為時農民健康保險條例第16條、第18條及第37條等規定之本質及所規範之對象與內涵混為一談，明顯違反行為時農民健康保險條例第37條第2款至第5款規定之意旨，且上開判決僅對個案發生拘束力，更難執為本件之論據等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、本件如事實概要欄所載之事實，業據兩造分別陳明在卷，復有原告100年7月5日農保殘廢給付申請書、農民健康保險殘廢診斷書、被告100年10月5日保受核字第100033014916號函、農民健康保險監理委員會101年1月16日101農監審字第15070號審定書及內政部101年3月28日臺內訴字第1010002786號訴願決定書等影本附原處分卷可稽，洵堪認定。本件兩造之爭點為原告因雙眼黃斑部病變及右肩肱骨骨折，經被告核定原告身心障礙程度同時符合農民健康保險殘廢給付標準表第18項第10等級及第90項第11等級，究應合併升等為第9等級計算給付標準，或應依各該等級分別計算給付標準？經查：
（一）按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後、停止前，發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久不能復原者，得比照前項規定辦理。」「殘廢給付，依左列規定審核辦理之：一、被保險人身體遺存障害，適合殘廢給付標準表之任何一項時，按各該項目之殘廢等級給與之。二、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之任何兩項目以上時，除依第3款至第6款規定辦理外，按其最高殘廢等級給與之。三、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標準表之第14等級至第1等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升1等級給與之。但最高等級為第1等級時，按第1等級給與之。」農民健康保險條例第16條、99年1月27日修正公布前同條例第36條、第37條第1款至第3款分別定有明文。
（二）次按前揭農民健康保險條例第37條第1款至第6款規定觀之，可知農保殘廢給付之給與，係以第1等級1,200日為上限，且該條例第37條各款規定係分別依殘廢程度之不同狀況作審核，其中第1款為單純1項之障害，第2款至第7款為2項以上之障害，第8款為身體原已局部殘廢而同一部位程度加重之障害，第9款為身體原已局部殘廢又因傷病致使程度加重而其他部位又成殘者，上開各款所稱「身體遺存障害」，係指被保險人於申請殘廢給付時，其身體遺存之任何適合殘廢給付標準表之障害，未區分是否因同一時間或同一事故所造成。職是，依該條文就殘廢給付之核定應適用殘廢給付之上限及扣除之立法精神，被保險人於申請殘廢給付時身體遺存2項目以上適合殘廢給付標準表之障害者，自應依前揭農民健康保險條例第37條第2款至第7款規定核定殘廢等級之給付日數。亦即農保被保險人之身體遺存2項目以上適合殘廢給付標準表之障害者，如不能適用前揭農民健康保險條例第37條第2款至第7款規定，會發生有相同障害事實之二被保險人，一為「同時請領者」按最高第1等級給與，一為「分別請領者」則可超過第1等級，且將有身體障害程度相對較低者，因分次請領，致所領取殘廢給付金額，高於殘廢程度較重之被保險人之不公平現象。因此，被保險人無論係同時成殘同時請領、分次成殘同時請領、同時成殘分次請領，或分次成殘分次請領，應均有上述規定之適用，始符合公平原則及農民健康保險條例第36條所謂「1次請領殘廢補助費」之意旨。次按殘廢給付之立法目的，係為填補被保險人因殘廢導致收入之損失，是殘廢給付請領金額之多寡應視其殘廢程度即「最終遺存之永久性障害程度」而定，至導致殘廢的原因究係同一傷病或不同傷病，是先後發生或同時發生，是分次請領或同時請領，要非所問。準此，前揭農民健康保險條例第37條第2款、第3款、第4款、第5款及第9款規定之「同時」，法條並未明文限定須「同一時間」成殘，方得適用，故上開條款所稱同時，乃係指被保險人於申請殘廢給付時，身體遺存適合殘廢給付標準表任何兩項目以上之障害而言（最高行政法院92年度判字第615號判決意旨參照）。
（三）查，原告因雙眼黃斑部病變、右肩肱骨骨折，於100年7月5日向被告申請身心障礙給付，經被告依據高雄長庚醫院100年4月28日及重仁骨科醫院同年6月7日出具之農民健康保險殘廢診斷書記載，核定原告身心障礙程度同時符合農民健康保險殘廢給付標準表第18項第10等級及第90項第11等級乙節，此有原告100年7月5日農保殘廢給付申請書、農民健康保險殘廢診斷書及被告100年10月5日保受核字第100033014916號函等影本附原處分卷足稽，且為兩造所不爭執。次查，原告身體成殘之部位及審定成殘之日期雖有所差異，惟其申請殘廢給付當時，身體遺存障害確係「同時」存在，應適用前揭農民健康保險條例第37條各款所謂「同時」之要件，故仍應合併升等為第9等級，給付標準為280日，而非按各該殘廢項目分別給付。原告主張其雙眼黃斑部病變與右肩肱骨骨折，核屬不同事故（傷病）與不同部位之身心障礙，應分別給與不同之保險給付，不得合併升級云云，核與上揭農民健康保險條例規定意旨不符，並不足採。
（四）至於原告所援引最高行政法院98年度判字第973號判決之法律見解認：如被保險人之身體原已局部殘廢，再因不同事故（傷病）致身體之不同部位殘廢者，自應就其新殘部分核定殘廢給付，不得扣除原領殘廢給付等語，乃係就前揭農民健康保險條例第37條第9款規定所為之法律見解，核與本件之案情不同，且99年1月27日修正公布後農民健康保險條例第37條為免因文意造成解釋出入，亦已規定如被保險人之身體原已局部殘廢，被保險人僅能就「加重」或「新增」部分請求給付，亦即就原殘部分不得為重複評價或重複給與，是最高行政法院98年度判字第973號判決既係針對該院96年度判字第1765號判決提起再審之訴後所為之判決，核屬個案事實認定之範疇，自無從執為有利原告之認定（最高行政法院100年度判字第821號判決意旨參照）。另原告援引內政部100年9月28日臺內訴字第1000138964號訴願決定書之法律見解略以：被保險人既因事後（不同時期）之不同傷病致身體不同部位殘廢，自應就其新殘部分核定殘廢給付，不得扣除原領殘廢給付等語，亦係就前揭農民健康保險條例第37條第9款規定所為之法律見解，核與本件之案情不同，對本院並無拘束力，故亦難以該訴願書之法律見解為原告有利之認定。
（五）綜上所述，原告之主張既不足取，被告依據原告提出之農民健康保險殘廢診斷書記載，核定原告身心障礙程度同時符合農民健康保險殘廢給付標準表第18項第10等級及第90項第11等級，合併升等為第9等級，給付標準為280日，乃核定給付原告95,200元，認事用法既無違誤，審議審定及訴願決定予以維持，亦無不合。原告起訴意旨求為撤銷對其不利部分，並請求被告應依其申請作成再給付原告34,000元之行政處分，為無理由，應予駁回。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與本件判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。另本件係適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決。
五、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 8 月 27 日
高雄高等行政法院第二庭
法官 李 協 明以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按對造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
中 華 民 國 101 年 8 月 27 日
書記官 黃 玉 幸附註:
行政訴訟法第235條（第1項、第2項）:
對於適用簡易程序之裁判提起上訴或抗告，須經最高行政法院之許可。
前項許可，以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限。