高雄高等行政法院判決
101年度訴字第125號民國103年5月20日辯論終結原 告 方嘉宏即佳欣婦幼醫院訴訟代理人 黃清濱 律師複代理人 謝文明 律師被 告 高雄市政府衛生局代 表 人 何啟功訴訟代理人 李廣森
劉錦燕巫靜宜上列當事人間醫療法事件，原告不服高雄市政府中華民國101年1月18日高市府法訴字第10130054300號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文訴願決定及原處分均撤銷。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、事實概要︰緣原告為佳欣婦幼醫院負責醫師，該醫院之產婦○○○於民國100年9月11日下午18時許生產後大量出血，惟該醫院內並無第三人○○○之「AB型、Rh陽性」備用血液，卻未緊急將第三人○○○轉送至其他大型醫院，而在向其他醫院調血未果後，又捨近求遠派員至醫療財團法人台灣血液基金會高雄捐血中心（下稱高雄捐血中心）取血，拖延時間過久，導致第三人○○○失血過多而死亡，涉有醫療疏失，案經被告審酌全案事證及意見陳述後，核認原告違反醫療法第108條第1款規定事實明確，爰依同條款規定裁處新臺幣（下同）40萬元罰鍰，併產房生產業務停業處分1個月，原告不服，提起訴願，遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張︰
（一）原告醫院當時緊急需求之取血機制，並無違誤，且無遲誤緊急輸血之情事：
1、案發當時被告對於緊急輸血流程，並未整合出一套可讓基層醫療院所協調用血之程序，且目前行政院衛生福利部或相關醫療常規上，也未明確規範婦產科對待產之產婦需事前準備血液，此有高雄市醫療機構備血及輸血流程輔導事宜檢討會會議記錄及被告回覆台灣高雄地方法院檢察署（下稱高雄地檢署）之意見內容可稽。而原告醫院平時與高雄市立民生醫院（下稱民生醫院）及高雄捐血中心簽立有供血合作契約，於100年9月11日下午18時37分原告醫院便就近向民生醫院申請備血，然因為該產婦之血型比較特殊，當時民生醫院因並無AB型Rh（＋）的血，必須向高雄捐血中心調血，需1至2小時的時間才能領血，此時原告醫院護理人員除要求民生醫院繼續調血外，其後原告醫院也積極向阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院（下稱阮綜合醫院）院、財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）及國軍高雄總醫院要求支援，此有原告醫院電話通聯記錄表可稽。又依阮綜合醫院之通聯記錄顯示，阮綜合醫院一開始說原則上血液只供其院內使用，必須由高層長官同意是否可外借且等候通知，並指示原告醫院透過「捐中」調血；高醫之通聯記錄顯示，其回覆血液僅供院內使用不外借，並指示原告醫院透過「捐中」調血。此時原告醫院已就病患進行轉院流程及等候領血程序，於19時15分民生醫院通知核血完成，19時30分血送達醫院，故阮綜合醫院其後雖通知原告醫院同意調血，惟當時經由民生醫院向捐血中心調取之血液已經回到民生醫院並進行血型配對之檢驗，可以供應原告醫院，已無再向其他醫院調血之必要。是被告未查明原告醫院之通聯情形，且民生醫院於19時15分即通知原告醫院核血完成，即據以認定原告醫院拒絕阮綜合醫院之供血，顯有未盡調查之情事。
2、高雄捐血中心位於高雄市楠梓區，原告醫院於第一時間先向與原告醫院簽訂有供血契約之民生醫院調血，其後又再向阮綜合醫院、高醫及國軍高雄總醫院要求支援，就地域性而言，並無捨近求遠之情形。再者，高醫鑑定意見固然指出：「本件中產婦生產後大量出血後，即是緊急輸血之適應症，依病歷記錄18：00至18：30間為緊急輸血適應症時間。」而依前行政院衛生署（現為衛生福利部，下稱衛福部）醫事審議委員會（下稱醫審會）第0000000號鑑定書之鑑定意見固然亦有提及：「十、鑑定意見：．．．（三）．．．本案佳欣婦幼醫院負責接生之婦產科醫師於100年9月11日17：55發現產婦有產後大出血情形」等語。惟於18時30分，第三人○○○醫師再次檢查產婦生命跡象，心跳110/min，呼吸25/min，血壓106/69mmhg，子宮出血改善，收縮良好，並至恢復室持續密切觀察。故是時緊急輸血適應症已獲改善，然第三人○○○醫師為預防萬一，仍吩咐繼續調血，以備不時之需，整體醫療處置並無遲誤疏失之處。
3、醫學上固然AB型血取代O型血，惟仍須病患臨床症狀及過敏史加以評估，且醫學常規上，對AB型血病患輸送O型血，也可能因為不同血型產生的溶血抗體反應而導致致命危險。況且，依本件病患當時之情形，產婦產後在恢復室時，18時30分重驗血色素為7.4g/dl＞6.0，主治醫師○○○依其專業判斷，當時並不急於輸不同血型血之必要。被告以原告當時未以O型血取代AB型血進行緊急急救而有疏失，顯未查明當時情況，而有所誤解。
4、失血休克之臨床症狀為心跳過快、血壓降低、皮膚蒼白、臉色蒼白、嘴唇蒼白、指背蒼白、病患感覺頭暈、頭昏、噁心與非常口渴等徵狀。又60公斤體重婦女具有的血管內血量，在懷孕期中可接近6000毫升，喪失1000毫升血液時，並不顯示生命徵象的改變，喪失1500毫升血液後，可能只顯示脈搏壓變窄與靜脈填延緩，喪失2000毫升血液時，血壓才下降，而喪失2500毫升血液，則發生極深的休克。
惟本件產婦生產時體重為62公斤，其出血含羊水量為1200CC，以一般足月40週時，羊水量大約800CC計算，該產婦之出血量尚符合一般產後出血量，因此，該產婦並非失血過多而休克死亡，產婦當時之主要問題並非在於緊急輸血的問題，因為在備血、抽血檢驗當時，產婦並無必須緊急輸血之適應症。且依據法務部法醫研究所鑑定報告書亦指出，產婦為產後羊水栓塞併發瀰漫性血管內凝集，其導致全身性血液無法凝固而造成多處器官出血，而羊水栓塞是胎兒皮膚組織或胎毛或黏液阻塞在母體的肺臟，目前認為是一種不知誘因，也無法預測的生產時母體致死的疾病，而此通常會造成呼吸衰竭、血液循環瓦解及休克，且會進展成低纖維蛋白原的瀰散性血管內凝集病變（DIC），死亡率高達百分之80以上，故單一輸注紅血球並不能立刻改善狀況，蓋問題並非在於缺血。是本件產婦因羊水栓塞而死亡，此在醫學上實無法在產前預測、預防，且也非單一輸注紅血球而能完全避免。
（二）本件產婦○○○生產時並無前置胎盤之情事，其大量失血之現象，亦與被告所主張前置胎盤而以自然生產方式引產無關：
1、法務部法醫研究所鑑定報告書固指出產婦○○○有前置胎盤之情事，然醫學上前置胎盤有4型，係根據胎盤離子宮頸口的距離而定，前置胎盤是指胎盤位於或非常接近子宮頸內口，而「前置胎盤中最具特徵性的症狀是無痛性出血，通常要到妊娠第二期末或之後才會出現。．．．故於30週以前之超音波鑑定出來的前置胎盤分級並不準確。不需因為追蹤前置胎盤而重複做超音波。．．．1、超音波定位胎盤位置：經腹部超音波提供最簡單、最精確且最安全的胎盤定位方法，平均精準度大約97%」，主治醫師○○○為於產婦○○○產前即100年9月2日門診超音波記錄即顯示，其胎盤位置在子宮的後壁方，並非在子宮頸部位亦即無前置胎盤之情事。再者，依產房護理記錄，於9月11日下午17時33分記載：「胎盤希氏面完整娩出」，並無前置胎盤之現象，此部分高醫鑑定意見亦認定：「依檢附之病歷資料，並無前置胎盤診斷之記錄。」況且，一般前置胎盤在待產中陣痛後，胎兒及胎盤均離娩出母體尚有一段時間，若有前置胎盤之情事，早已在此時即會有持續性大量陰道出血之現象，而此種大量出血雖不立即影響母體生命，但會立刻造成胎兒失血而導致胎兒休克或死亡，蓋若為前置胎盤情形，則將可能使胎盤剝落過早，於胎盤後形成血腫，而使胎盤與子宮分離，若此出血是廣泛性的，母親將進入休克狀態，且胎兒將死亡。然根據護理記錄記載，本件胎兒及胎盤娩出前並無母體大量陰道出血之情形，且胎兒在自然娩出前，亦無出血性休克的胎心記錄，產後胎兒亦無出現出血性休克或死亡等現象。加上本件在解剖鑑定死因之時，產婦早已經生產完成，並無胎盤存留體內（按：胎盤在生產過程中，與胎兒均已娩出產婦體外，顯然無法經由解剖屍體之程序得知產婦○○○有前置胎盤之情事。產婦有無前置胎盤之情事，應係屬於臨床生產過程的判斷，而關於此部分，法務部法醫研究所鑑定報告書之意見顯然與病歷之產程記載不相符合，而有明顯瑕疵。）復依據醫審會第0000000號鑑定書鑑定意見，就前置胎盤之認定，亦明確指出：「十、鑑定意見：（一）依產科學教科書（Williams Obstetrics，2010年第23版，第769至773頁），『前置胎盤』之定義為胎盤著床位置覆蓋於子宮頸內口上或非常接近子宮頸內口，惟胎盤與子宮頸內口之相對位置會隨著妊娠週數及待產過程中子宮頸擴張而有變化。．．．若是有前置胎盤情形，於產婦待產過程中進行子宮頸指診檢查時，會因手指穿過胎盤，而引起大量陰道出血。」是以，法務部法醫研究所鑑定報告書之認定，顯然有誤。
2、而本件產婦於生產時是否有前置胎盤之情事，以及對於法務部法醫研究所之解剖認定是否合理，醫審會第0000000號鑑定書亦進一步指出：「本案依產前檢查紀錄，僅於妊娠16週時，有『前置胎盤』之紀錄，惟嗣後產檢之超音波檢查結果並無發現前置胎盤情形，此可能是胎盤之主要位置隨著子宮變大，亦隨之向上提升，故前置胎盤之情形即就消失。再者，依住院待產紀錄，產婦整體待產過程中，進行多次子宮頸指診檢查，惟並無出現大量陰道出血情形，可推測臨床上應無前置胎盤之情形。另依法務部法醫解剖報告，相關前置胎盤之研判，乃基於發現『子宮下段內膜及子宮頸內膜明顯出血，而子宮體中段及上段內膜未出現生產移除胎盤時之出血，因此研判產婦有前置胎盤』，此發現並無法證明產婦於產前及待產時，胎盤著床位置與子宮頸內口之實際相對關係，因胎盤與子宮頸內口之相對位置會隨著妊娠週數及待產過程中之子宮頸擴張程度而有所不同，故於臨床上『前置胎盤』之診斷，仍須依臨床症狀及超音波檢查結果，即使是產前超音波檢查之結果，對於前置胎盤診斷之準確度亦無法達到百分之百正確；再者，法務部法醫解剖報告亦提及『羊水栓塞併發瀰漫性血管內凝集』，亦為產婦之死亡原因，此狀況亦會導致子宮體下段及子宮頸大量出血，非僅有『前置胎盤』會導致子宮體下段及子宮頸大量出血。綜上，負責產檢及接生之婦產科醫師並無醫療疏失之處。」、「本案依產前檢查紀錄及住院待產紀錄，臨床上並無足以支持前置胎盤診斷之證據，因此，其大量失血之現象與『前置胎盤而以自然生產方式引產』無關。」是以，本件產婦○○○生產時並無前置胎盤之情事，其大量失血之現象，亦與被告所主張前置胎盤而以自然生產方式引產無關。
（三）原告醫院讓本件產婦自然生產，並施打針劑（pitocin）催生，符合醫療常規：
1、本件並無前置胎盤之情形，而胎盤須在早期以臍帶牽引移出，並須給予催產的藥物，以便控制出血，而此催產藥物主要係用合成性催產素（Syntocinon,Pitocin），此藥劑使子宮發生迅速持續、短暫的收縮，而達到控制出血的情形。產婦於9月10日早上10時因不規則陣痛而至原告醫院求診，並入院待產，直至9月11日下午5時24分始產下一子，產婦陣痛時間已長達41小時之久，故原告醫院施打針劑（pitocin）催生，均符合醫療常規，上開醫療行為，並經高醫鑑定認為：「（三）依病歷看醫師為產婦施作針劑（pitocin）催生並無違反婦產科之醫療常規。針劑（pitocin）為促子宮收縮之藥物，常用於控制子宮收縮不良所引起之產後出血，為醫療常規。．．．（八）施打催生藥劑主要為加速產程，在待產中均可以使用。」
2、而醫審會第0000000號鑑定書亦指出：「（二）本案依產前檢查紀錄及住院待產紀錄，臨床上並無足以支持前置胎盤診斷之證據，因此，負責接生之婦產科醫師選擇以「自然生產」方式之醫療行為，符合醫療常規。至於給予Cytotec（商品名）學名misoprostol（攝護腺素E1）之藥品催生處置，為『仿單核准適應症外使用』（Off Label Use）。依衛福部91年2月8日衛署醫字第0910014830號函及100年10月20日衛署醫字第1000265305號函說明，藥品『仿單核准適應症外使用』原則為（1）需基於治療疾病需要、（2）符合醫學原理及臨床藥理、（3）應據實告知病人、（4）不得違反藥品使用當時已知及具公信力之醫學文獻及（5）用藥應盡量以單方為主，如同時使用多種藥品，應特別注意其綜合使用之療效、藥品交互作用或不良反應等問題。本案負責接生之婦產科醫師給予Cytotec藥品，以進行催生處置，係為治療疾病（催生）之需要，符合醫學原理及臨床藥理，且有已知及具公信力之醫學文獻支持（產科學教科書威廉氏產科學Williams Obstetrics，2010年第23版，第503頁）。」因此，被告據以認定原告醫院施打針劑（pitocin）催生，導致產後大出血加劇，亦屬無據。
3、產婦家屬固然有簽具麻醉同意書及剖腹生產手術同意書，該同意書上記載「急性胎兒窘迫」，然此僅為避免產婦生產過程中，若發生急性胎兒窘迫情形時，即可立即施行剖腹生產手術而為預防性之措施。惟本件並未發生急性胎兒窘迫情形，因此以自然產方式產出，而無剖腹生產之必要，被告以上開同意書，逕自認定本件有急性胎兒窘迫情形，未再檢視病歷資料內容查明當時情形，顯有未盡調查之情事，而不可採。
（四）原告醫院對於產婦之急救過程，均符合醫療法及急救常規，並無延誤轉院之情事：
1、醫審會第0000000號鑑定書指出：「產婦大量失血時，『輸血』為必要之積極急救處置。於產後大出血之情況下，為止血之必要，而施行之子宮切除手術，為一項具有極高困難度及危險性之手術，且術後常需加護病房照護，故需轉診至醫學中心施行之，不宜於一般中小型醫療院所處置，本案佳欣婦幼醫院負責接生之婦產科醫師於100年9月11日17：55發現產婦有產後大出血情形，即指示護理人員備血，並聯絡救護車，準備轉送高雄醫學大學附設中和醫院。佳欣婦幼醫院並無血庫及檢驗室設備，若遇需緊急輸血之情況時，須向外院調血，依病歷資料、高雄市衛生局100年9月30日高市衛字第1000090459號函及高雄市政府警察局前鎮分局100年10月31日高市警前分偵字第1000024808號函等紀錄，9月11日當日佳欣婦幼醫院人員已緊急向高雄市立民生醫院、高雄市捐血中心、高雄醫學大學附設中和醫院及阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院調血，始能於當日19：30對產婦進行第一次輸血處置，且於調血過程中，仍持續給予輸液及子宮收縮劑治療，其處置過程，符合醫療常規，因此，雖依產程護理紀錄，並未記載聯絡麻醉科醫師協助或安排全子宮切除術，惟尚難謂處理過程有延宕之疏失。」、「按發生產後大量失血時，需先進行輸液及輸血，以維持生命徵象穩定，再進一步處置產後大出血之原因，為止血之必要，而施行之子宮切除手術，為一項具有極高困難度及危險性之手術，且術後常需加護病房照護，且須轉診至醫學中心施行，不宜於一般中小型醫療院所處置。本案佳欣婦幼醫院負責接生之婦產科醫師發現產婦有產後大出血情形時，即指示護理人員備血，並聯絡救護車，準備轉送高雄醫學大學附設中和紀念醫院作進一步處置，符合醫療常規。」醫審會第0000000號鑑定書亦表示依醫審會第0000000號鑑定書之記載，本件醫師之處置，係符合醫療法第60條第1項之規定，顯見原告醫院當下努力為產婦處以必要之急救，並無任何無故拖延之情事。醫審會第0000000號鑑定書又指出至於緊急醫療救護法之適用對象，依其施行細則第2條第2款規定，不包括醫院已收治住院之病人，本件產婦已經原告醫院收治住院，故無緊急醫療救護法之適用，被告引用急救法規之相關規定，殊有違誤。
2、產婦於自然生產時，並無先備血之常規，此亦為高醫鑑定意見所肯認，於9月11日下午17時24分產婦順利自然產下健康男嬰後，當時骨盆檢查並無子宮頸撕裂傷，且胎盤呈現完整娩出，經靜脈及肌肉給予子宮收縮藥物滴注，並經會陰修補術後，再重覆骨盆腔檢查，無陰道撕裂及血腫，子宮收縮良好，無急性出血。於下午17時50分，產婦在產房有有點喘及陰道短暫出血，先給予產婦氧氣，並再次檢查產婦血色素，主治醫師○○○醫師為小心起見，於下午17時55分吩咐備血6袋PRBC，並再次檢查骨盆情形，仍無陰道及子宮頸撕裂傷，然由於當時產婦陰道短暫出血，當下即先行按摩子宮，並持續子宮收縮藥物治療，並以代用血漿及林格氏液體全速灌注及肛塞子宮收縮藥（cytotec）兩顆，而上開緊急醫療處置亦符合醫療常規，此從高醫鑑定意見：「（十一）產後大出血，醫院緊急處理有子宮按摩及使用子宮收縮劑促進子宮收縮。內診檢查如有裂傷區予以修補，如有殘留胎盤予以移除。使用輸液與輸血維持生命徵兆穩定。」即足證之。
3、主治醫師○○○於18時30分，再次檢查產婦生命跡象穩定，心跳110/min、呼吸25/min、血壓106/69mmhg，子宮出血改善收縮良好，並至恢復室持續密切觀察，此時亦繼續向民生醫院、高醫、國軍高雄總醫院及阮綜合醫院調血。18時40分，產婦情緒躁動，為產婦換氧氣罩給氧10little/min，並持續代用血漿、林格氏液輸注，18時50分，產婦生命跡象急速轉差，心跳50、呼吸22，血壓80/50mg，血氧量76%，緊急氣管插管，以維持呼吸，並呼叫救護車。
19時整，產婦突然無心跳、呼吸，醫師施以心肺復甦術，並醫囑Bosmin（升壓素），19時5分，Bosmin（升壓素）1Amp，持續心肺復甦術，19時10分，Bosmin（升壓素）1Amp，並加上Dopamin Ⅳ drip以維持腦、心臟、腎功能，持續心肺復甦術，19時20分，救護車到院，然急救仍在實施中，19時30分，6Uprbc回並給予產婦輸血，19時35分，產婦恢復心跳，並向家屬解釋病患休克可能原因及緊急轉高醫進一步治療，準備轉院，19時40分，持續Dopamin Ⅳ drip中，當時生命跡象BP82/46mmhg HR：120/min，on endo，O2 saturation：81%，然19時50分，準備轉院當下，病患心跳又再度停止，爰緊急進一步施實心肺復甦術，給予Bosmin（升壓素）1Amp，19時50分至20時40分，均持續心肺復甦術及急救用藥給予，20時40分產婦心跳再度恢復，持續昇壓及強心急救用藥與輸血，並進一步準備轉院，20時46分，在產婦回覆心跳下，緊急轉送高醫急診室進一步治療，此有佳欣婦幼醫院產房護理記錄單可稽。是以，產婦進行轉院前，由於生命跡象急速轉差，甚至已呈現心跳及呼吸停止之狀態，主治醫師○○○醫師當下先予適當急救，待產婦回復心跳及呼吸穩定生命跡象後，才進一步由救護車進行轉院，原告醫院對於病患之急救過程，均符合醫療法及急救常規，並無延誤之情事。對此，醫審會第0000000號鑑定書認：「倘若此時佳欣婦幼醫院醫師未先予以置放氣管內管及相關急救處置，僅專注轉診時效，即貿然將病人推向救護車轉送他院，反而是未予以病人必要急救措施，因此佳欣婦幼醫院醫師因病人病況轉變，待施予病人相關緊急急救措施後再轉診，並無處置延宕之疏失。」已明確表示當時原告醫院選擇立即為緊急急救之手段，而不貿然逕行轉診程序，屬合理妥適且符合醫療常規之處置。
4、醫療法第60條規定，實對醫院診所課以對「危急」病人負救治義務，另醫師法第21條則規定，醫師對「危急」病症有強制診療義務，故對於病危之病患，醫師施以急救具有強烈濃厚之醫療倫理性，若依被告見解，則遇病危之病患，醫師只要給予病患氧氣，打上點滴維持病患基本生命輸液通暢即可，則此也將造成醫師僅願施行此低危險之防禦性醫療措施，而不進行沒有百分百把握之急救，反倒失卻醫療行為及醫學倫理之意義，對患者亦缺乏保障，更違反醫療法第73條第1項但書之立法目的。
（五）本件產婦之死因實為羊水栓塞引發瀰漫性凝血病變（DIC）所造成，原告並無醫療業務管理之明顯疏失，更與產婦之死亡無因果關係存在：
1、產婦○○○之死亡原因，顯屬羊水栓塞引發瀰漫性凝血病變（DIC）所造成，醫審會第0000000號鑑定書亦指出：「
（五）本案依產前檢查紀錄及住院待產紀錄，臨床上並無足以支持前置胎盤診斷之證據，因此，大量出血現象並非因『前置胎盤以自然生產方式生產』所造成，且前置胎盤並不會導致『羊水栓塞』現象。依產科學教科書（Willia
ms Obstetrics，2010年第23版，第788～790頁），『羊水栓塞』為為一複雜病狀之總稱，傳統定義上，包含產婦突然發生之低血壓、缺氧及消耗性凝血功能異常，其病情變化極快，死亡率極高。臨床上，各案例之症狀均有些微差異，部分產婦亦僅會出現其中一種症狀。羊水栓塞通常發生於產程之最後階段或產後，初始時產婦可能僅出現呼吸過快及心跳過快等症狀，隨後發生嚴重之呼吸衰竭、抽筋及心肺功能停止，且併發瀰漫性凝血病變（泛血管內血液凝固病變，DIC），出現大量出血情形，甚至死亡。目前羊水栓塞之形成原因仍不明，一般推測與進入血液循環中之羊水有關係，羊水本身為一種無害物質，其內容物包含胎兒尿液、胎脂及其脫落物等，惟對某些特定體質之產婦，若上述物質進入其血液循環內，即會發生一連串類似嚴重過敏性休克反應，即『羊水栓塞』現象。因此，依產前檢查紀錄、住院待產紀錄及法務部法醫解剖報告，推論產婦大量出血現象係因『羊水栓塞』，引發瀰漫性凝血病變（DIC）所造成，而非『前置胎盤』所致。」
2、高醫鑑定意見固然指出：「本件中產婦生產後大量出血後，即是緊急輸血之適應症，依病歷記錄18:00至18:30間為緊急輸血適應症時間。」然於18時30分，○○○醫師再次檢查產婦生命跡象，心跳110/min，呼吸25/min，血壓106/69mmhg，子宮出血改善，收縮良好，並至恢復室持續密切觀察。故是時緊急輸血適應症已獲改善，然○○○醫師為預防萬一，仍吩咐繼續調血，以備不時之需，整體醫療處置並無遲誤疏失之處。而羊水栓塞依文獻報告，因病理致病機轉原因未明，也與催生劑無明顯相關，本件產婦生產中及胎盤娩出後，並無立即大出血，所有異常係在羊水栓塞症狀，如呼吸急促及急躁不安出現後產生出血現象，雖然用代用血漿使得生命現象一度回穩，但仍因羊水栓塞造成肺部氧氣交換困難及全身血管瀰漫性血管內凝集障礙，導致缺氧及瞬間大出血心肺栓塞而死，故本件產婦之死因乃是羊水栓塞所致，並無法事前預估，也無法事後有效防止死亡之發生。
3、依法務部法醫研究所鑑定報告書之鑑定結果：「死者為產婦，因前置胎盤，及產後羊水栓塞併發瀰漫性血管內凝集，導致子宮體下段、子宮頸及急救後胸腔內大量出血，低血容性休克死亡。」然導致產婦之直接死亡原因，究為前置胎盤（惟原告否認之）抑或羊水栓塞，並無法從該鑑定報告書中得知，又依高醫鑑定意見指出：「（五）產後大出血致心肺衰竭為死因，但產婦之直接死亡原因無法判斷。．．．（九）羊水栓塞發生真正的原因仍不清楚，是否因採用自然產之生產方式加上注射催生藥劑催生者，較易發生羊水栓塞，尚難定論。羊水栓塞會引發產後大出血及併發瀰漫性血管內凝集失調。」是本件產婦死亡原因本為羊水栓塞，其他則為羊水栓塞之併發症，產婦發生羊水栓塞，並非醫師所能預見也無從避免其造成產婦死亡的結果。從而，被告逕以發生死亡結果，即認定係因原告之管理疏失所造成，而未考量整體醫療處理程序，顯然係屬僅以結果判斷行為對錯之謬誤，且兩者間亦不具有因果關係。
4、根據產科聖經Williams產科學2010年23版所載明：羊水栓塞（AFE）即是羊水內容物進入母體血液循環中引起一連串嚴重全身性過敏免疫反應而導致，並造成低血壓、缺氧及消耗性凝血機能障礙的疾病，由於羊水內含有大量黏液及胎兒鱗狀細胞，而這些會導致血管中快速去纖維蛋白化，而且在羊水細胞上的Phosphatidylserine更是一個造成去纖維蛋白化初始化原因，而隨著去纖維蛋白化消耗病理機轉會降低血小板及凝血因子的量，而使血流無法凝固因而不止。但有些病人開始的時候，也僅以消耗性凝血機能障礙導致陰道流血不止來表現，除了因流血而導致低血壓的休克而造成全身缺氧外：1、低血溶性休克會造成血小板凝集，因而導致血管剝離協調素的釋放，而造成組織微小循環血流交換障礙，而致組織缺血。2、且會因組織血流量在失血時產生全身器官血流重整以利腦、心、腎上腺等各器官優先，因而其他大多器官組織則缺氧狀態。而這些身體大多器官及組織在缺氧時，則表現喪失微血管壁膜的完整性使血管中水分及電解質外移，因而使血管內容積下降更惡化了低血容性休克。羊水栓塞可造成心肺功能衰竭，而心肺衰竭即是造成全身缺氧，如此惡性循環使低血性休克更嚴重。因此，本件產婦之死亡原因，乃係因羊水栓塞一連串之併發症結果而導致，且低血性休克也是羊水栓塞併發症之一，實無法倒果為因認定本件產婦死於大出血。另學者Weimen在2000年研究大系列的羊水栓塞38案例報告中90%死亡，而且其中34件案例分析中有12位發病30分鐘內死亡。羊水栓塞的預後是不好的，目前無任何研究資料顯示有任何處理方式可以改善母體的存活率。
5、依美國超音波醫學會的產前超音波準則，常規超音波的使用在測量胎兒的頭徑與腹圍等生長測量、以及胎盤和羊水的描述，而待產中之產婦，除非有懷疑胎位不正、胎盤剝離或無胎心音時，始有施作超音波檢查之適應症，於胎兒頭位正常的情況下，並不使用超音波監測，故施作超音波檢查並非待產期間之常規。高醫鑑定意見亦表明：「（一）待產期間產婦並無常規施作超音波檢查之必要」。產婦○○○於9月11日下午17時許生產，然產婦○○○於產前即定期於原告醫院產檢，產檢過程並無胎位及頭位不正常之情事，100年9月2日即於門診施作過超音波檢查，並無前置胎盤之情事，生產前與生產過程中也無陰道大出血而有懷疑前置胎盤或胎盤剝離之情事，故依婦產科之醫療常規，產婦在生產前均定期於原告醫院施作常規產檢，在臨近待產前門診超音波（即9月2日）也排除前置胎盤或胎位不正之情事，產中也無胎盤剝離現象，故無使用超音波檢查之適應症，在生產過程中，醫師關心病患而多次前往關心探詢，正足以證明醫師之用心，況探視之次數與產婦是否存在必須以超音波檢查之適應症，並無相關。被告認為原告醫院於產婦待產中未施作超音波檢查而有疏失，顯屬猜測、倒果為因之認定。
6、最高行政法院67年度判字第361號判決指出醫師診治病患選擇藥物之權限，在醫療上係屬正當行為。醫師本就有權就其醫療處置行為做出符合當時最合理之處置，主治醫師○○○當時已善盡善良管理人之義務，在病患病情發生變化時，已經盡全力拯救病患，且當時原告亦呼叫另一位主治醫師陳文洲醫師到院協助處置病人，並無醫療業務管理之明顯疏失，被告未慮及本件之特殊性及個案性，逕認係屬醫療法第108條第1款規定之情形，該處分之手段不符合比例原則，而有違個案正義之實現。且被告所舉高醫以不法醫師將罹癌檢體放入特定檢體並開立不實診斷證明書協助詐領保險金之案件，更與本案事實明顯不同，自無法比附援引，作為其裁罰符合比例原則之依據。
（六）本件產婦在原告醫院醫療處置上既已盡力而為，原告醫院極力想搶救產婦之生命，惟病程的發展在治療上皆有極限，因產婦病情之嚴重，此業經遺體解剖證實，自不能以治療未成功即逕認原告醫院有過失。被告以產婦之死亡結果，而未盡查證之義務，並以媒體所報導之豐原醫院搶救羊水栓塞之特殊案例，即據以推論原告醫院之疏失，顯然陷於以結果判斷行為對錯之錯誤邏輯論證之謬誤。是原處分顯有諸多主觀及客觀事實之認定錯誤、違反比例原則及證據調查原則等正當法律程序，應予以撤銷。而醫審會第0000000號鑑定書之結論亦認定：「佳欣婦幼醫院為產婦進行產前檢查及接生之婦產科醫師，其診療及處置，符合醫療常規，該院所遇無法處置之醫療問題及狀況時，已立即安排轉院，並無延誤情事。」等語，至醫審會第0000000號鑑定書對第0000000號鑑定書之結論表示「並無變更」，肯認第二次鑑定乃明確就醫師醫療處置部分重新評量、評估判斷，確認實無疏失，原告醫院醫師醫療之處置並無違誤，至為顯明。另求囑託台灣婦產科醫學會補充鑑定等情，並聲明求為判決訴願決定及原處分均撤銷。
三、被告則以︰
（一）被告於100年9月16日、23日前往原告醫院查察並製作陳述意見紀錄，認定原告對產婦緊急處置不當，因原告無血庫及檢驗室，緊急需血時電洽民生、高醫及阮綜合醫院調血，在無法於第一時間調到AB型血液時，另向高雄捐血中心申請，始於是日19時30分由高雄捐血中心取回6袋AB型血液為產婦輸血；從醫界實務，緊急需血時無AB型血液可用O型血替代，但原告竟任憑時間流逝於調血過程，當中單純僅以2袋代用血漿應急，另據18時55分原告向阮綜合醫院調血過程之通聯記錄，當阮綜合醫院答覆確定可以把血調給原告時，然原告卻僅表明「有需要再跟阮綜合醫院調」並未立即採取行動取血救治，延誤救治時機事證明確，疑導致轉診高醫途中產婦往生。法務部法醫研究所鑑定報告書就死者○○○死因研判及鑑定結果載明：低血容性休克死亡，足證產婦○○○之所以死亡，係因產婦○○○產後大出血，按產後大出血危及生命，應為婦產科醫師所能預見，原告第一時間未用O型血替代AB型血液為產婦輸血，反而一直向他院調AB型血液致錯失黃金救治時間，又未考量自身條件不足即無血庫、無檢驗室，應速將產婦轉診鄰近大醫院救治，卻將產婦強留導致產婦死亡，足見原告未盡善良管理人注意義務。又被告於100年9月23日至原告醫院調查時，原告醫院表示：「本院依據醫院評鑑標準相關規範，均訂立相關作業流程，惟緊急狀況輸血流程尚在研擬中。」反觀正新醫院、○○○婦產小兒科醫院、○○婦產小兒科醫院、○○醫院、高雄市立旗津醫院業已依據「新制醫院評鑑標準醫療組」規定，制定「輸血安全規範作業程序」、「緊急輸血作業程序」，而○○○婦產小兒科醫院與優品醫事檢驗所訂定之業務合作契約，更詳載緊急用血從通知到送達需在30分鐘內完成，一般領血則需在1小時內完成。原告醫院並無訂定緊急狀況輸血流程，致使發生產婦大出血狀況時，鄰近阮綜合醫院已同意調血（車程來回僅需10分鐘），原告醫院仍決定向高雄市楠梓區捐血中心調血，捨近求遠（合計100分鐘才對病患輸血），難謂無醫療行政管理疏失。本件非僅醫療糾紛之範疇，尚包含醫療行政管理責任，因醫療業務管理涵蓋整個醫療設施軟體、硬體之管理，故不論係醫療設備或醫護人員之教育訓練皆屬之，被告依據醫療法及行政程序法第36、43條規定，查明原告對本件之緊急處置顯有重大違失，原告主張本件係醫療糾紛、判斷當時產婦狀況係主治醫師裁量範疇等節，核與事實不符。
（二）醫療法第108條第1款規定之構成要件，必須醫療業務管理之明顯疏失、致造成病患傷亡且醫療業務管理之明顯疏失與病患○○○之傷亡有相當因果關係，被告非因產婦產後大出血而裁罰原告，因產後大出血有些是不可避免及不可控制，但針對產婦產後大出血是可處置得宜避免危及生命的，原告為專責生產之醫院，遇到病患情況急迫危及生命，可選擇轉院救治，但原告卻強留病患救治，致產婦失血卻仍周旋於到處調血，眼見初步急救無效仍未轉診鄰近大型教學醫院，致最後產婦低血容性休克死亡。換言之，產婦低血容性休克死亡，主要係導因於原告對於產婦之產後大出血昧於黃金搶救時間，其間具相當因果關係甚明。從而原告於產婦生產後大量出血時，醫院內無備用血液，卻未緊急將其轉送至其他大型醫院，復於調血未果後，未作其他有效處置，又捨近求遠派員至高雄捐血中心取血，拖延時間過久，導致產婦失血過多而死亡，涉有醫療業務管理之明顯疏失，被告核認原告違反醫療法第108條第1款規定之事實明確，依同條款規定裁處40萬元罰鍰，併產房生產業務停業處分1個月，於法並無不合。又醫審會第0000000號鑑定書載明：「在鄰近阮綜合醫院已同意調血後，佳欣婦幼醫院仍決議向高雄市楠梓區之捐血中心調血之情形是否有處理延宕之疏失，誠如高雄市政府訴願決定書第000000000號所述：本件非單純僅為醫療糾紛之範疇，尚包括醫療行政管理責任。此部分乃屬醫療行政管理之範疇，非屬醫療專業鑑定。」被告裁處對象係醫療機構非醫師個人，非醫審會所能鑑定，且原告所稱均屬醫師醫療處置，與醫療行政管理責任無涉。另醫療法第108條第1款係針對醫療機構之醫療品質管理所為之規範，本件非單純僅為醫療糾紛之範疇，尚包含醫療行政管理責任，刑事罰和行政罰各有其核心領域，復以實務見解，認為行政責任與刑事責任採併罰主義，其行政責任不受刑事調查影響，故本件自不待刑事解剖鑑定報告出爐，得逕依醫療法第108條第1款規定裁處。
（三）產房護理記錄單載明：100年9月10日上午10時產婦在先生陪同下入院求診起，到翌日17時24分止產子，期間長達31小時，第三人○○○醫師產前共探視產婦9次，但9次都未做超音波檢查，僅作一般胎心音檢查，假如產前31小時內醫師有做超音波檢查，即可輕易發現產婦有前置胎盤情況，可向家屬解釋採用剖腹生產就可避免危險發生，而因醫師疏失未作超音波檢查，讓產婦自然生產，加上施打針劑（pitonsin）催生，造成原本前置胎盤就會產後大出血的情況更加重，原告未針對產婦有前置胎盤，規劃完善周詳之生產準備，產後大出血又不肯將其轉診，產婦從9月11日17時24分娩下一子後到20時46分轉診高醫，歷經3小時22分，從產房護理記錄單得知於18時50分時產婦已意識不清，混淆，四肢冰冷、呼吸困難；19時意識昏迷、量不到血壓，此時原告仍將產婦強行留院等待調血，醫療業務管理明顯疏失，難卸其責。原告當日未針對產婦有前置胎盤向家屬解釋病因並做安全之產前準備（如：先備血以預防產後大出血）、向家屬告知前置胎盤會增加生產時的危險性，建議採用剖腹產較安全，因可於手術中全程控制出血量和出血點、分析前置胎盤採用自然產會造成其產婦（產後大出血、產後羊水栓塞）和胎兒（胎兒窘迫且因胎兒窘迫會造成產後羊水栓塞）生產風險增加，遍覽產房護理記錄單均未看到原告針對產婦有前置胎盤做處置，顯然看診時未發現，前置胎盤很容易用超音波診斷出來，但原告醫療團隊全然不知產婦有前置胎盤，僅憑產婦有出血、陣痛和宮縮就判定要生產了，殊不知前置胎盤也有這些症狀，原告醫療團隊輕率的醫療手法加上處理產後大出血未於第一時間轉診鄰近大型教學醫院救治，導致產婦死亡，難辭其咎。另從臺灣高雄地方法院地檢署查扣資料顯示原告未製作完整病歷，致被告無從查知產婦產檢記錄及所有醫囑內容，已涉違反醫療法第67條。
（四）醫療法主要針對醫院、診所為管理，且醫院依醫療機構設置標準分成很多等級如：綜合醫院、醫院、專科醫院，而就醫院醫療設備、人力、床數，評鑑時更細分為醫學中心、區域醫院、地區醫院；故法條才規定「應先予適當之急救，並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。」實因立法當初業已考量各醫院之醫療設備、人力，不一而足，故不可等量齊觀，避免日後徒生醫療爭議與訟累；實務上，醫院、診所在急救轉診時之處置，在救護車到達前只要給予病患氧氣，打上點滴維持病患基本生命輸液通暢，俾利輸血並可即時在點滴中加入藥物，並迅速於30分鐘內將病患送到設備完善大醫院，那麼足可視為完成適當之急救，但反觀原告醫院強行留置產婦長達3小時，其事實上作為足證是要將產婦救活而無存心將產婦轉診設備完善之大醫院救治，已甚明瞭，原告主張目前衛福部或醫療常規上未明確規範，婦產科對待產之產婦需事前準備血液，惟急救是標，將病患轉診到設備完善之大醫院救治才是本，才是醫療法第60條、第73條所要闡明之目的。若所有醫院、診所昧於轉診時間，卻強言卸責是為達成「適當之急救」後才要轉診，那麼將造成轉診制度空轉，無法落實到對轉診有需求之病患身上。再者，本件產婦為AB型血，產後出血未止，搶救過程中，醫學臨床實務上確實係採用O型血來急救，目的是為爭取時間將病患送至大醫院治療，避免大出血引發低血容性休克導致心肺衰竭。本次事件發生後，高雄市迅速召開「醫療機構備血及輸血流程輔導事宜檢討會」，高雄榮民總醫院代表提出此觀點，與會中的所有醫院代表亦有共識，認為這是遇到大出血時，急救過程中的基本常識，但原告醫院竟不知，故才進一步提出請醫師公會應加強醫師的教育訓練，避免類此悲據發生，之後高雄市醫師公會陸續辦理基層醫師輸血在職教育研討會，目的在強化輸血教育。原告辨稱醫學常規上，對AB型血病患輸送O型血也可能因為不同血型產生溶血抗體反應而導致命危，然產生溶血抗體反應至少要24-48小時以後，若未立刻輸血做初步急救，病患會於極短極快時間內因低血容性休克引發心肺衰竭死亡，原告針對產婦產後出血引發生命徵象種種不穩定：如呼吸窘迫（困難）、血壓量不到、昏迷，不立即採取有效急救措施導致案婦不治死亡，辯稱「產婦並非失血過多而休克死亡，是產婦當時之主要問題並非在於緊急輸血的問題，因為在備血、抽血檢驗當時，產婦並無必須緊急輸血之適應症」云云，顯不可採。
（五）就文獻資料考查和醫學統計得知一旦產婦有「羊水栓塞」死亡率高達80至90%，因其病理機轉會引發「瀰漫性血管內病變」讓產婦喪失凝血功能，導至休克及大量出血後死亡，但不代表所有產婦一旦有「羊水栓塞」就必然於產後死亡，據99年3月18日自由時報報導－豐原醫院婦產科主任黃元德發現產婦產後羊水栓塞，醫療團隊（胸腔科、血液科、感染科）全力搶救輸血2萬cc救回一命；換言之，本件產婦有前置胎盤但原告醫院昧於無知，採用自然生產方式，產程進行中施打催生劑催生，導致產後大出血，命懸一時，如原告醫院初步急救後立即轉診，就可救治產後羊水栓塞及緊接而來的併發瀰漫性血管內凝集所造成的大出血死亡（因瀰漫性血管內病變將造成血液無法正常凝固，導致全身性出血、產後血崩死亡），原告雖否認產婦有前置胎盤，然死因鑑定報告書業已載明產婦因前置胎盤，及產後羊水栓塞併發瀰漫性血管內凝集，導致子宮體下段、子宮頸及急救後胸腔內大量出血，低血容性休克死亡。本件產婦有前置胎盤，原告醫院為產婦產檢10次卻檢查不出，顯有違反善良管理人之注意義務，且違反醫療業務之施行應善盡醫療上必要之注意之情事。原告一再辯解醫療業務管理無明顯疏失，無法令人信服。
（六）衛福部國民健康署編印之孕婦健康手冊載明，孕婦產前檢查之給付時程及服務項目表載明產檢10次，超音波檢查於妊娠第2期提供1次，因特殊情況無法於妊娠第2期檢查者，可改於妊娠第3期提供本項檢查，上述皆為健保給付。然被告就超音波檢查項目電訪高雄市專責從事生產之醫院，進一步瞭解得知，因市場機制及民眾就醫水平提昇，相對的對於生產醫院的選擇，門檻會更高，各家生產醫院也深刻明白病患消費之取向，為迎合市場趨勢並確保孕婦與胎兒健康，俾利掌握妊娠期間母體與胎兒情況，故每次產檢都會用超音波檢查，但只向健保局申請1次給付，餘則自行吸收成本當成服務病患；再者各家專責生產醫院都為孕婦與胎兒做超音波檢查（2D、3D、4D），假如就僅自家醫院沒提供本項服務，除了跟不上醫療腳步亦將遭市場自然淘汰。故原告否認死因鑑定報告書所載明之產婦死因，令人懷疑原告醫院的醫療手法及產檢能力，前置胎盤很容易用超音波診斷出來，但原告醫療團隊卻不知產婦有前置胎盤，以致採用自然產之生產方式，（事實上從病歷影本得知產婦於100年9月11日簽立麻醉同意書和剖腹生產手術同意書，原因係急性胎兒窘迫），並於產程進行中施打催生劑催生，才釀成產後大出血死亡之悲劇，不可謂原告醫院無疏失。
（七）醫審會第0000000號鑑定書之論述與原告醫院醫療業務有無重大過失之間，顯有悖離醫學常理之處：
1、依據醫審會第0000000鑑定書指出，原告醫院之接生醫師在100年9月11日下午17時55分前即發現產婦生產過程中已大量失血1500CC，且持續大量失血（active bleeding）狀態下，原告醫院卻遲至20時46分才將產婦轉送至高醫急診室，20時53分到達該院急診室時，產婦已無自發性呼吸及心跳，昏迷指數3分，顯然到院前已死亡，故高醫急診室才會急救無效，導致產婦於23時23分宣告死亡。
2、一般醫院診所遇有需急救轉院之病患，實務上醫院診所之處置會在救護車到達前給予病患氧氣（維持供氣量），並打上點滴維持病息基本生命輸液通暢後續的輸血和在點滴中加入藥物，重點是迅速將病患送到設備完善之教學醫院或醫學中心，足以視為完成適當之急救，反觀原告醫院強行留置產婦長達2小時又51分，其事實上的作為是要將產婦留置院內救治，而非將產婦轉診到設備完善之醫學中必急救。原告醫院非高雄市急救責任醫院，亦非評鑑合格之教學院或醫學中心，卻強留產婦急救長達2小時又51分，醫審會第0000000鑑定書總結卻載明：「已立即安排轉院並無延誤情事」，此部分之認定顯與社會通念有違。
3、本件產婦為AB型血，產後大出血未止，在無同型血可資急救時，醫學臨床實務上，確實可採用O型血來急救，目的是為爭取時間將病息送至大醫院治療，避免大出血引發低血容性休克導致心肺衰竭。然原告醫院當下竟然一直處於調取AB型血，捨近求遠向高雄捐血中心（來回路程約100分鐘）取血，直至19時30分才取回6袋AB型血液對產婦輸血，；又原告醫院急救中給產婦輸液，然而輸液在醫療功能完全無法與全血相比擬，環環相和的重大錯誤，醫審會鑑定書卻以「惟尚難謂處理過程有延容之疏失」，令人無法認同。
4、原告為基層地區醫院（依醫療法規定只要有20張急性一般病床就可申請為醫院），主要定位為生產專責醫院（只有婦產科和小兒科），自身醫療條件不足（1.無檢驗師和無檢驗室，2.無血庫設備，3.無麻醉醫師，4.無外科、無內科、無家醫科）且非急救責任醫院，案發當日強行留置產婦長達2小時又56分（17時50分至20時46分轉送高醫急診室），明顯未落實急救和救護車管理系統，考其所為，乃專業能力不足所衍生之醫療疏失，直至產婦出現休克昏迷，才思轉送醫學中心急救，然為時已晚。
（八）原告主治醫師於100年9月11日17時50分指示醫事人員聯絡救護車並準備轉送高醫，何以直至20時46分才轉送高醫，時間長達70分鐘，原告醫院何以未落實急救及救護車管理系統，乃被告所究責者，至醫療常規雖未就急救及救護車管理系統訂立常規，然醫療機構如遇大出血之病患而自家醫院人力設備不足時，均會快速將病患轉診至大型醫學中心進行急救及後續治療，此為醫療機構普遍之共識。原告醫院在當日19時施行CPR急救前，對產婦給予氧氣及點滴僅係一般常規治療而非急救，在此之前，倘將產婦送至醫學中心，有可能將產婦救起，原告醫院未更積極落實病人安全制度（臺灣桃園地方法院95年度醫字第7號民事判決參照），難謂醫療管理無明顯疏失，此與產婦之死亡有相當因果關係。
（九）被告對原告裁處時，曾斟酌原告取血過程雖誤判造成不幸，但過程中尚積極於民生等醫院及高雄捐血中心聯繫調血事宜，故未裁罰最高金額，亦未廢止其開業執照，僅科處罰鍰，併產房生產業務停業處分1個月，此項裁處純屬警惕作為，目的在促使原告更能善盡職責，維護病患權益，並無不符合比例原則之虞。另醫療業務有別商業行為，二者其法益維護之考量不同，醫療法為特別法，生命法益當重於財產法益，此乃舉輕以明重，原告爰引最高行政法院67年度判字第361號判決與本件案情不同，無拘束本件裁處之效力。又按行政罰與刑罰之構成要件不同，而刑事判決與行政處分原可各自認定事實，且刑事處罰與行政處罰之處罰目的、適用法理或處罰方法皆不盡相同，被告針對違章事實之認定，業依職權調查證據，並引為判斷之基礎，並無認事用法違誤不當。
（十）原告縱無故意，然有過失情節，應甚明確，經斟酌各情，予以科處罰鍰之處分，應屬適法，且醫療法第108條規定，係屬行政罰法之範疇，應兼指故意及過失。況被告以100年10月26日高市衛醫字第1000098759號函，暫緩對原告裁處，俟行政救濟判決確定後再執行，被告審酌原告違規情節、侵害程度及保護民眾生命身體或健康權益等事項，依違反醫療法第108條第1款規定，裁處40萬元併產房生產業務停業處分1個月，已選擇最適當之法律效果，業已顧全法、理、情及行政目的之達成，是以，被告並無違法、不當或違反比例原則之處等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、本件事實概要欄所載事實，業經兩造分別陳明在卷，並有原告醫院護理記錄單、陳述意見紀錄、調血過程電話通聯紀錄及被告100年9月27日高市衛醫字第1000089020號行政裁處書等附訴願卷可稽，應堪認定。兩造之爭點為原告是否有醫療業務管理之明顯疏失？被告處分是否違誤？有無違反比例原則？本院查：
（一）按「本法所稱醫療機構，係指供醫師執行醫療業務之機構。」「本法所稱私立醫療機構，係指由醫師設立之醫療機構。」「醫療機構應置負責醫師1人，對其機構醫療業務，負督導責任。私立醫療機構，並以其申請人為負責醫師。」「醫療機構有下列情事之一者，處新臺幣5萬元以上50萬元以下罰鍰，並得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，處1個月以上1年以下停業處分或廢止其開業執照：一、屬醫療業務管理之明顯疏失，致造成病患傷亡者。」「本法所定之罰鍰，於私立醫療機構，處罰其負責醫師。但依第107條有併處行為人為同一人者，不另為處罰。」行為時醫療法第2條、第4條、第18條第1項、第108條第1款、第115條分別定有明文。依此，主管機關依醫療法第108條第1項規定處罰醫療機構者，首先需存在醫療機構之醫療業務管理義務，其次受處分醫療機構對該管理義務之履行至少具備過失責任，再者需發生病患傷亡之結果，最後則需醫療機構有過失之管理行為與病患傷亡間，具有相當因果關係，此前揭四項條件缺一不可；反之，如病患傷亡結果係源於本身疾病或其他因素，尚乏明確事證足以推認係醫療機構之管理行為所致時，主管機關即不得逕依醫療法第108條第1款規定對之處罰，合先敘明。
（二）查兩造對下列事項並無爭執：
1、原告為佳欣婦幼醫院負責醫師，產婦○○○（00年出生）為該院病患，此次懷孕為第3次懷孕（曾有一胎為足月自然產），最後一次月經為99年12月6日，預產期100年9月13日。自100年1月18日起於佳欣婦幼醫院門診接受例行性產檢，由原告診視，產檢過程未發現異常，僅於妊娠第16週時之產檢結果疑有前置胎盤，惟嗣後之產檢，並無發現前置胎盤。產婦○○○於100年9月10日上午10時至佳欣婦幼醫院住院催生，當時妊娠週數為39週又4天，入院後由第三人○○○醫師診視。住院時生命徵象為體溫36.6℃、心跳75次/分、血壓108/59mmHg、身高158.5公分及體重64.2公斤。住院後中午12時經陰道給予Cytotec（50mg）藥物催生處置，當時產婦生命徵象正常，期間醫師及護理人員對產婦施行多次子宮頸指診檢查，結果均無異常發現，胎心音監測結果正常，胎兒心跳均維持120～160次/分，依病歷紀錄，僅間歇出現二次短暫胎心音減速（胎兒心跳降至60次/分），經處置後，均立即恢復正常。同年9月11日下午16時35分產婦子宮頸口開7公分，有便意感，遂將產婦送進產房準備生產。17時子宮頸口全開。17時24分以自然生產方式產下一男嬰，體重3550公克，胎盤完整娩出後，莊醫師即進行會陰部傷口縫合，縫合過程順利。產婦產後子宮收縮尚可，惟惡露量多，因此醫囑持續給予輸液及子宮收縮劑(Ergonovine 2支肌肉注射及Piston-s 2支點滴滴注)治療，當時產婦體溫36.8℃、心跳112次/分、呼吸26次/分及血壓126/78mmHg。17時50分至17時55分產婦惡露仍持續量多，達1,500cc，並出現呼吸急促情形，莊醫師即指示護理人員備血，並聯絡救護車，準備轉送高醫。
2、因該院並無血庫及檢驗室，故與民生醫院簽訂有供血及委託檢驗合約，及與高雄市捐血中心訂有團體供血合約。當日佳欣婦幼醫院即依據醫囑分別向高雄市立民生醫院、高雄市捐血中心、高醫及阮綜合醫院調血。其中民生醫院表示因其血庫並無AB型Rh（＋）的血，必須向高雄捐血中心調血；高醫則表示不能直接外借，需透過高雄市捐血中心調借後血袋才能出庫；至於阮綜合醫院一開始亦表示需透過高雄市捐血中心調借，但嗣於18時55分電告佳欣婦幼醫院表示同意借調，惟佳欣婦幼醫院則表示若有需要再行通知。嗣後佳欣婦幼醫院係直至於同日19時30分經由民生醫院向高雄市捐血中心調得6袋AB型之血液。
3、同日18時30分雖然產婦陰道出血量有些微改善，惟於18時40分呼吸突然變得更急促，血壓開始降低（92/60mmHg），心跳115次/分、呼吸30次/分，惡露量持續增多，情緒開始躁動，給予氧氣（以氧氣面罩方式，流速5-10L/min），嗣後血氧飽和度（76%）仍無改善。18時50分產婦血壓仍低（80/50mmHg），並出現意識模糊情形。19時0分產婦突然意識昏迷及心跳停止，故立即施行心肺復甦術及緊急置放氣管內插管，並給予急救藥物（Bosmin、sodiumbicarbonate及dopamin 400mg加入點滴滴注）。19時20分產婦四肢發紺、冰冷及子宮收縮差，且有持續出血現象，體溫35.2℃、無法測得心跳、呼吸16次/分、血氧飽和度88%。19時30分開始進行輸血（pack RBC 6單位），經心肺復甦術後，此時心跳回復，有心搏過快情形（150次/分）。19時50分產婦心跳再次停止，立即施行心肺復甦術，給予急救藥物（Bosmin、sodium bicarbonate），並持續輸血。經急救後，20時40分心跳120～122次/分，然仍無法測得血壓及血氧飽和度，產婦意識狀態昏迷。佳欣婦幼醫院乃於20時46分轉送至高醫急診室。20時53分到達該院急診室時，產婦已無自發性呼吸及心跳，昏迷指數3分（E1V1M1，滿分15分），持續給予急救藥物（Adrenalin、sodium bicarbonate及levophed）及生理食鹽水點滴灌注，並輸血pack RBC共6單位，經急救後，產婦仍無生命徵象，於23時23分宣告死亡。
4、其後產婦於100年9月16日經法務部法醫研究所法醫人員○○○在高雄地檢署檢察官○○○確認下進行解剖，解剖前外觀除醫療證據（下腹部有一新剝腹生產手術痕，橫向，11公分長；陰道壁6點鐘方向有生產撕裂傷，經縫合；胸部有急救按壓痕；右手肘、右鼠蹊、左足踝及左足掌有多處醫療針孔；下腹部有橫向手術疤痕，長13公分）外，無其他外傷。解剖後，除左、右肋膜腔富含大量血液的肋膜滲出液1600毫升、左肺及右肺皆重205公克皆塌陷、生殖系統之輸卵管、卵巢及子宮重1180公克，子宮體下段內膜層及子宮頸內膜明顯出血，子宮內膜中段以上無移除胎盤後之出血樣，陰道壁6點鐘方向有生產撕裂傷，經手術縫合等情事外，無明顯異常。再經顯微鏡觀察後，肺臟有羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism），肺部血管內出現大量羊水內容物，包括胎兒脫落已退化的扁平上皮細胞，藍灰色的黏液樣物質及許多圓形空洞（研判為油脂經組織病理切片過程時已溶解）。小血管內亦出現類纖維樣栓塞子（Fibrinoid Thrombi），符合瀰漫性血管內凝集（DIC）的病理變化；子宮體下段及子宮頸則有明顯出血，未見植入性胎盤。由於死者子宮經切開，子宮體下段內膜及子宮頸內膜明顯出血，而子宮體中段及上段內膜未出現生產移除胎盤時之出血，因此研判死者有前置胎盤（PlacentaPrevia）。再者，死者肺臟之顯微病理組織切片檢查，於血管內出現大量羊水內容物，包括胎兒脫落己退化之扁平上皮細胞、藍灰色黏液樣物質及圓形空洞物質（研判為油脂經組織病理切片過程時已溶解），證實死者有羊水栓塞（Amniotic Fluid Embolism）。而死者肺臟小血管內出現類纖維樣栓塞子(Fibrinoid Thrombi)，符合瀰漫性血管內凝集（Disseminated Intravascular Coagulation，DIC）的病理表現。故綜合研判，死者為產婦，因前置胎盤，及產後羊水栓塞併發瀰漫性血管內凝集，導致子宮體下段、子宮頸及急救後胸腔內大量出血，低血容性休克死亡。並據此死因研判為：甲、低血容性休克。乙、子宮體下段、子宮頸、胸腔內大量出血（急救後）。丙、併瀰漫性血管內凝集。丁、前置胎盤、產後羊水栓塞。
5、以上事實，並有兩造分別提出之產婦○○○於佳欣婦幼醫院之全部病歷（含護理記錄單）、民生醫院委託檢驗合約書、高雄市捐血中心團體供血合約書、通聯記錄單三份、高雄市捐血中心領回血液核對單、法務部法醫研究所鑑定報告書等文件在卷可證（見本院卷1第62至84、117至124、132至221頁），則此等事實自堪信為真實。
（三）次查被告認定原告符合醫療法第108條第1款處罰要件，無非係以原告院方未對有緊急且血型稀少，且有可能需輸血病患先備妥血液或合於緊急需求之取血機制，且第三人阮綜合醫院已於當日18時55分答覆確定可以把血調給原告院方，然原告院方僅表示「有需要再跟阮綜合醫院調」，並未立即採取行動取血救治，延誤救治時機，導致產婦○○○於轉診高醫途中往生，顯見原告院方未盡善良管理人應注意義務，使調血過程捨近求遠致使病患失血過多休克死亡為其主要論據。本院查：
1、按醫療法第62條固規定：「（第1項）醫院應建立醫療品質管理制度，並檢討評估。（第2項）為提升醫療服務品質，中央主管機關得訂定辦法，就特定醫療技術、檢查、檢驗或醫療儀器，規定其適應症、操作人員資格、條件及其他應遵行事項。」惟查，醫療法第62條第1項原規定：
「醫院應建立院內感染控制及醫事檢驗品管制度，並檢討評估」，其93年4月間修法時，表明為促醫院建立全面品質管理制度，提升醫療服務品質，不以侷限僅以建立院內感染控制及醫事檢驗品管制度之範圍。依此立法意旨及其施行細則第42條規定，醫療法第62條第1項所謂「建立醫療品質管理制度」，至少應包含「一、醫療品質管理計畫之規劃、執行及評估。二、醫療品質教育訓練。三、院內感染管制制度。四、設有醫事檢驗及血庫作業部門者，其作業品質管制制度。五、病人安全制度。六、人員設施依醫療機構設置標準規定，實施自主查核制度。」等項，但為使醫院品管盡善盡美，則無種類或項目之限制，因而前揭名詞，本質上係屬不確定之法律概念，尚有賴醫療主管機關予以補充。雖同法第2項有授權主管機關就特定醫療技術訂定規範（即特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法），然該辦法亦僅就16項特定醫療技術制定設置準則，是以無論就醫療法第62條、醫療法施行細則第42條及前揭使用管理辦法等規定，均無包含規範醫院應就其品管制度制定備血或緊急輸血之作業程序。佐諸被告於答覆高雄地檢署檢察官○○○函詢時，亦自承目前衛福部或相關醫療常規上，並無明確規範婦產科對待產之產婦需事前準備血液，而是依個案病情判斷等語（見本院卷1第116頁），參以原告並無血庫及醫事檢驗室乙節，已如前述，則原告院方未依醫療法第62條、醫療法施行細則第42條等規定，就其醫療品質管理制度訂定該院備血及緊急輸血之作業規範，尚難指其違法（又原告院方另訂有「醫院備血及輸血程序護理技術作業標準」，附於原處分卷，然該等規範著重在護理操作技術，並無隻字片語提及緊急輸血、調血作業流程，則該規範即與原告之行為義務並無干係）。雖被告陳稱原告附近之醫療機構，如○○醫院、○○○婦產小兒科醫院、○○婦產小兒科醫院、○○醫院等均訂有輸血作業流程規範（包含緊急輸血作業程序，見本院卷4第105至132頁）云云，然查，部分醫療機構訂有前揭規範，不等同原告就此等醫療品質之管理已因此產生實質之行為義務，況且經本院核閱前揭無血庫設施醫院所訂定之緊急輸血作業程序，亦係向鄰近之阮綜合醫院、民生醫院、高雄國軍醫院調血，如該院血庫不同意調血時，最終仍須向高雄市捐血中心或前金捐血室調血，此與本件原告於處理病患○○○之調血流程並無二致（參見前揭兩造不爭執事項第2款說明）。是以，中央衛生主管機關既無明確規範婦產科對待產之產婦需事前準備血液，亦未規範醫院應就其醫療品質管理制度訂定備血及緊急輸血之作業程序，則原告院方未於產婦生產時先備妥血液或訂定合於緊急需求之取血機制，尚難指其有何違反公法上行為義務之情事。
2、又按「醫院、診所遇有危急病人，應先予適當之急救，並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。」「醫院、診所因限於人員、設備及專長能力，無法確定病人之病因或提供完整治療時，應建議病人轉診。但危急病人應依第60條第1項規定，先予適當之急救，始可轉診」復為醫療法第60條第1項、第73條第1項所分別明定。惟前揭規定所稱「危急病人」，係指依醫療專業判斷，病人之病情緊急，需立即施以醫療救治或措施，否則將危及生命安全或導致生理功能受損者。且醫師本應就病人之病情，依前揭規定妥予適當處置。至前揭所謂「必要措施」及相關處置之適當性等，基於其具體認定要件，將可能因不同疾病或傷害等造成之危險狀態不同，而據以提供之診療處置容有不同，係屬醫療之專業範疇，需依個案事實分別認定等情，亦有衛福部102年2月8日衛署醫字第1020002626號函附於本院卷（見卷3第170頁）可稽。由是觀之，醫療機構如受限於人員、設備及專業能力無法提供病人完整治療時，固應協助病患轉診，但遇有危急病人時，仍應施予適當急救後始得轉診，然因受限於醫師醫療專業判斷及病人個案病情之差異性，縱為中央衛生主管機關亦無從對「危急病人」乃至「必要措施」逕行擅加定義或制定相關行為準則。是以，縱經醫師診斷病患急需輸血，而該醫療機構並無血庫，亦無適合病患輸送之血液，揆諸前揭說明，亦不當然構成轉診之必要條件。且鑑定證人即法務部法醫研究所法醫○○○於本院審理時並證稱：「一個人血液總量大概係人的體重的1/13，假設死者係65公斤，則她會有5公斤的血，大約5000cc，5000cc的血液裡面若喪失20％即1000cc時，就有可能休克，就是說如果死者係65公斤，她喪失1000cc血液，大概就很有可能會導致休克。一個人休克，如果完全沒有其他的血液補進去，慢慢的心臟就會衰竭，肺水腫，人的大腦大概可以存活的時間，缺氧、缺血的時間大概4至6分鐘，如果沒有緊急輸血而達到心臟已經衰竭的地步的話，很快的大腦也會跟著因為缺氧而腦細胞會壞死掉，所以即使救活，也很可能是植物人。」等語（見本院卷4第153頁）。查本件產婦○○○當時體重64.2公斤，當日下午17時50分出血量即達1500cc乙節，已如前揭不爭執事項所述，則依鑑定證人之說明，產婦○○○當時實已達至休克狀態，此際醫師如以無血庫設施理由逕行轉診，只要轉診醫院無法在4至6分鐘內到達，產婦仍有可能在救護車運送過程中發生部分腦死或心臟衰竭之情事，並使醫師構成前揭醫療法第73條第1項規定之違反。乃被告辯以縱醫療常規未就急救、轉診系統訂定常規，然醫院遇到大出血病患而該院人力設備不足時，均會迅速轉診到大型醫學中心救治，此已屬醫界共識，如同法律一般原理原則，自當為原告行為準則，則原告於產婦○○○於17時50分已有大量失血情況下，強留病患近3小時才轉診，自有前揭醫療法第60條第1項、第73條第1項等行為義務之違反云云，尚屬無據，亦無足取。
3、且查，產婦○○○死亡後引發醫療爭議，經高雄地檢署檢察官介入偵查後，亦曾就原告及第三人莊維堯醫師未能事先診斷產婦前置胎盤而仍逕以自然產方式催生處置，且於產後發生大量失血狀態下，未能以子宮摘除術等積極止血或儘速調血等消極輸血方式急救，是否有醫療延宕之疏失，再者，產婦前置胎盤卻以自然產方式為之，是否造成產後羊水栓塞之原因等情，函請醫審會鑑定，經該會於101年10月3日以編號0000000號鑑定書謂以：「（一）依產科學教科書（Williams Obstetrics，2010年第二十三版，第769~773頁），『前置胎盤』之定義為胎盤著床位置覆蓋於子宮頸內口上或非常接近子宮頸內口，惟胎盤與子宮頸內口之相對位置會隨著妊娠週數及待產過程中子宮頸擴張而有變化。胎盤位置會隨妊娠週數增加，而往子宮頂部方向移動，並非胎盤本身會移動，而係子宮隨著妊娠週數增加而變大，胎盤之主要位置亦隨之向上提升；待產過程中，胎盤與子宮頸內口之相對位置亦會隨著子宮頸擴張，而有所改變，原本僅部分蓋住子宮頸內口之胎盤，有時會因子宮頸擴張後，超出胎盤邊緣，而變成胎盤未覆蓋至子宮頸內口，反之，有時胎盤著床位置較低，子宮頸擴張後，反而變成有部分胎盤露出子宮頸開口，而變成前置胎盤，若是有前置胎盤情形，於產婦待產過程中進行子宮頸指診檢查時，會因手指穿過胎盤，而引起大量陰道出血。依常規產前檢查，最常用以評估胎盤位置及診斷前置胎盤之工具為腹式超音波檢查，其診斷準確度約為96~98% ，仍有少數偽陰性或偽陽性存在。本案依產前檢查紀錄，僅於妊娠16週時，有『前置胎盤』之紀錄，惟嗣後產檢之超音波檢查結果並無發現前置胎盤情形，此可能是胎盤之主要位置隨著子宮變大，亦隨之向上提升，故前置胎盤之情形即就消失。再者，依住院待產紀錄，產婦整體待產過程中，進行多次子宮頸指診檢查，惟並無出現大量陰道出血情形，可推測臨床上應無前置胎盤之情形。另依法務部法醫解剖報告，相關前置胎盤之研判，乃基於發現『子宮下段內膜及子宮頸內膜明顯出血，而子宮體中段及上段內膜未出現生產移除胎盤時之出血，因此研判產婦有前置胎盤』，此發現並無法證明產婦於產前及待產時，胎盤著床位置與子宮頸內口之實際相對關係，因胎盤與子宮頸內口之相對位置會隨著妊娠週數及待產過程中之子宮頸擴張程度而有所不同，故於臨床上『前置胎盤』之診斷，仍須依臨床症狀及超音波檢查結果，即使是產前超音波檢查之結果，對於前置胎盤診斷之準確度亦無法達到百分之百正確；再者，法務部法醫解剖報告亦提及『羊水栓塞併發瀰漫性血管內凝集』，亦為產婦之死亡原因，此狀況亦會導致子宮體下段及子宮頸大量出血，非僅有『前置胎盤』會導致子宮體下段及子宮頸大量出血。綜上，負責產檢及接生之婦產科醫師並無醫療疏失之處。（二）本案依產前檢查紀錄及住院待產紀錄，臨床上並無足以支持前置胎盤診斷之證據，因此，負責接生之婦產科醫師選擇以自然生產方式之醫療行為，符合醫療常規。至於給予Cytotec（商品名）學名misoprostol（攝護腺素E1）之藥品催生處置，為『仿單核准適應症外使用』（Off Label Use）。依行政院衛生署91年2月8日衛署醫字第0910014830號函及100年10月20日衛署醫字第1000265305號函說明，藥品『仿單核准適應症外使用』原則為(1)需基於治療疾病需要、(2)符合醫學原理及臨床藥理、(3)應據實告知病人、(4)不得違反藥品使用當時已知及具公信力之醫學文獻及(5)用藥應盡量以單方為主，如同時使用多種藥品，應特別注意其綜合使用之療效、藥品交互作用或不良反應等問題。本案負責接生之婦產科醫師給予Cytotec藥品，以進行催生處置，係為治療疾病（催生）之需要，符合醫學原理及臨床藥理，且有已知及具公信力之醫學文獻支持（產科學教科書威廉氏產科學Williams Obstetrics，2010年第二十三版，第503頁）。（三）產婦大量失血時，『輸血』為必要之積極急救處置。於產後大出血之情況下，為止血之必要，而施行之子宮切除手術，為一項具有極高困難度及危險性之手術，且術後常需加護病房照護，故需轉診至醫學中心施行之，不宜於一般中小型醫療院所處置，本案佳欣婦幼醫院負責接生之婦產科醫師於100年9月11日17：55發現產婦有產後大出血情形，即指示護理人員備血，並聯絡救護車，準備轉送高雄醫學大學附設中和醫院。佳欣婦幼醫院並無血庫及檢驗室設備，若遇需緊急輸血之情況時，須向外院調血，依病歷資料、高雄市衛生局100年9月30日高市衛字第1000090459號函及高雄市政府警察局前鎮分局100年10月31日高市警前分偵字第1000024808號函等紀錄，9月11日當日佳欣婦幼醫院人員已緊急向高雄市立民生醫院、高雄市捐血中心、高雄醫學大學附設中和醫院及阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院調血，始能於當日19：30對產婦進行第一次輸血處置，且於調血過程中，仍持續給予輸液及子宮收縮劑治療，其處置過程，符合醫療常規，因此，雖依產程護理紀錄，並未記載聯絡麻醉科醫師協助或安排全子宮切除術，惟尚難謂處理過程有延宕之疏失。（四）本案依產前檢查紀錄及住院待產紀錄，臨床上並無足以支持前置胎盤診斷之證據，因此，其大量失血之現象與『前置胎盤而以自然生產方式引產』無關。按發生產後大量失血時，需先進行輸液及輸血，以維持生命徵象穩定，再進一步處置產後大出血之原因，為止血之必要，而施行之子宮切除手術，為一項具有極高困難度及危險性之手術，且術後常需加護病房照護，且須轉診至醫學中心施行，不宜於一般中小型醫療院所處置。本案佳欣婦幼醫院負責接生之婦產科醫師發現產婦有產後大出血情形時，即指示護理人員備血，並聯絡救護車，準備轉送高雄醫學大學附設中和紀念醫院作進一步處置，符合醫療常規。（五）本案依產前檢查紀錄及住院待產紀錄，臨床上並無足以支持前置胎盤診斷之證據，因此，大量出血現象並非因「前置胎盤以自然生產方式生產」所造成，且前置胎盤並不會導致「羊水栓塞」現象。依產科學教科書（Williams Obstetrics，2010年第二十三版，第788～790頁），「羊水栓塞」為一複雜病狀之總稱，傳統定義上，包含產婦突然發生之低血壓、缺氧及消耗性凝血功能異常，其病情變化極快，死亡率極高。臨床上，各案例之症狀均有些微差異，部分產婦亦僅會出現其中一種症狀。羊水栓塞通常發生於產程之最後階段或產後，初始時產婦可能僅出現呼吸過快及心跳過快等症狀，隨後發生嚴重之呼吸衰竭、抽筋及心肺功能停止，且併發瀰漫性凝血病變（泛血管內血液凝固病變，DIC），出現大量出血情形，甚至死亡。目前羊水栓塞之形成原因仍不明，一般推測與進入血液循環中之羊水有關係，羊水本身為一種無害物質，其內容物包含胎兒尿液、胎脂及其脫落物等，惟對某些特定體質之產婦，若上述物質進入其血液循環內，即會發生一連串類似嚴重過敏性休克反應，即『羊水栓塞』現象。因此，依產前檢查紀錄、住院待產紀錄及法務部法醫解剖報告，推論產婦大量出血現象係因『羊水栓塞』，引發瀰漫性凝血病變（DIC）所造成，而非「前置胎盤」所致。總結：綜上，佳欣婦幼醫院為產婦進行產前檢查及接生之婦產科醫師，其診療及處置，符合醫療常規，該院所遇無法處置之醫療問題及狀況時，已立即安排轉院，並無延誤情事。」等語（見本院卷2第167至171頁），即已說明依現有病歷卷證資料觀察，並無證據支持產婦○○○於懷孕後期尚存有前置胎盤之事證，則第三人莊維堯醫師決定以自然產方式催生及用藥，及於產後出血之處置均無違誤；至於產後羊水栓塞與前置胎盤並無必然關連，且產後羊水栓塞也會導致產婦大量失血，尚難謂如能控制前置胎盤失血因素，即可當然足以避免產婦死亡之結果。
4、惟於前揭鑑定報告出爐後，被告認該鑑定書仍有說明不盡完備之處，蓋依據前揭醫療法第60條第1項、第73條第1項規定意旨及緊急醫療救護法第36條第1項規定：「醫院為有效調度人力與設備，應建立緊急傷病患處理作業流程及內部協調指揮系統，遇有緊急傷病患時應即檢視，並依其醫療能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延；其無法提供適切治療時，應先做適當處置，並協助安排轉診至適當之醫療機構或報請救災救護指揮中心協助。」另緊急傷病患轉診實施辦法第3條第1款規定：「本法第36條所稱無法提供適切治療，指下列情事之一：一、因設備、人員、及其專長能力之限制，難以確定緊急傷病之病因或提供完整之診療時。」然產婦○○○於當日下午17時50分即有大量失血情事，而原告院方並無適當血袋，卻不逕行轉院，反而遲至19時30分才獲得血液輸送，中間僅以生理食鹽水予以補充，是否符合緊急醫療法第36條所稱之「適當處置」？又原告院方既於當日下午17時50分指示轉診事宜，但卻遲至當日晚間20時46分始行轉診，有無處理延宕之疏失？等情，而請求補充鑑定。嗣經醫審會於102年11月27日以編號0000000號鑑定書謂以：「（一）(1)依行政院衛生署（現為衛生福利部）醫事審議委員會第0000000號鑑定書：『本案佳欣婦幼醫院負責接生之婦產科醫師於100年9月11日17：55發現產婦有產後大出血情形，即指示護理人員備血，並聯絡救護車，準備轉送高雄醫學大學附設中和紀念醫院。佳欣婦幼醫院並無血庫及檢驗室設備，若遇需緊急輸血之情況時，須向外院調血，依病歷資料、高雄市衛生局100年9月30日高市衛字第1000090459號函及高雄市政府警察局前鎮分局100年10月31日高市警前分偵字第1000024808號函等紀錄，9月11日當日佳欣婦幼醫院人員已緊急向高雄市立民生醫院、高雄市捐血中心、高雄醫學大學附設中和醫院及阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院調血，始能於當日19：30對產婦進行第一次輸血處置，且於調血過程中，仍持續給予輸液及子宮收縮劑治療，其處置過程，符合醫療常規。』之記載，本案醫師之處置，係符合醫療法第60條第1項：『醫院、診所遇有危急病人，應先予適當之急救，並即依其人員及設備能力予以救治或採取必要措施，不得無故拖延。』之規定。至於緊急醫療救護法之適用對象，依其施行細則第2條第2款規定，不包括醫院已收治住院之病人，本案產婦已經佳欣婦幼醫院收治住院，故無上開緊急醫療救護法之適用。(2)至於在鄰近阮綜合醫院已同意調血後，佳欣婦幼醫院仍決意向高雄市楠梓區之捐血中心調血之情形是否有處理延宕之疏失，誠如高雄市政府訴願決定書第000000000號所述：『本案非單純僅為醫療糾紛之範疇，尚包含醫療行政管理責任。』，此部分乃屬於醫療行政管理之範疇，非屬醫療專業鑑定。至於醫師醫療處置部分，行政院衛生署醫事審議委員會第0000000號鑑定書之結論：『佳欣婦幼醫院為產婦進行產前檢查及接生之婦產科醫師，其診療及處置，符合醫療常規，該院所遇無法處置之醫療問題及狀況時，已立即安排轉院，並無延誤情事。』，並無變更。（二）(1)如前所述，佳欣婦幼醫院之醫師於100年9月11日下午指示聯絡救護車並準備轉送高醫，至當日20：46轉診高醫之醫療處置，符合醫療法第60條第1項之規定，惟無緊急醫療救護法之適用。本案產婦之死亡原因為病情變化極快，死亡率極高之羊水栓塞疾病，行政院衛生署醫事審議委員會第0000000號鑑定書業已作出結論：『佳欣婦幼醫院為產婦進行產前檢查及接生之婦產科醫師，其診療及處置，符合醫療常規，該院所遇無法處置之醫療問題及狀況時，已立即安排轉院，並無延誤情事。』(2)再言，佳欣婦幼醫院醫師之所以會遲至100年9月11日20：46始完成轉診，乃因病人病況於原本準備轉送前發生變化，如前述案情概要中所陳述：『產婦於18：40呼吸突然變得更急促，血壓開始降低（92/60mmHg），心跳115次/分、呼吸30次/分，惡露量持續增多，情緒開始躁動，給予氧氣（以氧氣面罩方式，流速5-10L/min），嗣後血氧飽和度（76％）仍無改善。18：50產婦血壓仍低（80/50mmHg），並出現意識模糊情形。19：00產婦突然意識昏迷及心跳停止，故立即施行心肺復甦術及緊急置放氣管內管，並給予急救藥物（Bosm
in、sodium bicarbonate及dopamin 400mg加入點滴滴注）。』倘若此時佳欣婦幼醫院醫師未先予以置放氣管內管及相關急救處置，僅專注轉診時效，即貿然將病人推向救護車轉送他院，反而是未予以病人必要急救措施，因此佳欣婦幼醫院醫師因病人病況轉變，待施予病人相關緊急急救措施後再轉診，並無處置延宕之疏失。」等語（見本院卷4第3至9頁），由是觀之，醫審會雖委稱本件原告有無具備行政責任之疏失，仍應交由主管機關研判，非屬醫療鑑定範疇，但其仍本於醫療專業之判斷，認定原告院方之調血及轉診處置均符合醫療常規，既無緊急醫療救護法之適用，亦無醫療法第60條第1項、第73條第1項規定之違反，即與本院前揭2款之說明相符，由此益證原告並無前揭醫事法規所定行為義務違反之情事。
5、再查，鑑定證人即法務部法醫研究所法醫○○○於本院審理時證稱：「（問：鑑定報告書上記載死因研判：甲.低血容性休克。乙.子宮體下段、子宮頸、胸腔內大量出血(急救後)。丙.併瀰漫性血管內凝集。；丁.前置胎盤、產後羊水栓塞。請問這四項都是死因？）我們法醫的寫法死因判定係個死因鏈，意思係說導致甲的原因係乙，導致乙的原因係丙，導致丙的原因係丁。也就是丁係導因。從丁開始，她有前置胎盤、產後羊水栓塞，導致併瀰漫性血管內凝集，導致子宮體下段、子宮頸、胸腔內大量出血，導致甲.最後結果低血容性休克之意思。（問：最主要引起死因係前置胎盤、產後羊水栓塞？）是的。我們叫做導因，整個事件的前導因素。導因係因為死者有前置胎盤。因為她的胎盤著床的位置係在子宮體的下段，跟子宮頸交界的部位，我做解剖的時候看到這部分有很明顯出血，一般胎盤在移除的時候，或剝離的時候，通常會導致胎盤與子宮體交界的位置會出血，我解剖的時候，看到的位置，係在子宮體下段跟子宮頸交界的位置有明顯出血，但是子宮體中段、上段部位，就沒有看到明顯之出血。（庭呈照片）這照片係子宮體切開的樣子，子宮體上段、中段的位置，並沒有出血，但是在子宮體下段跟子宮頸顏色比較深的部位，有明顯出血。那個部位就是胎盤跟子宮分離的地方，我的研判就是這樣。所以我們醫學上可以叫做前置胎盤。光是前置胎盤這個因素就會導致產後大量出血。第二，就是這個案子，我們在顯微鏡看的時候，還看到肺臟血管內有很大量的羊水的物質，就是羊膜腔裡面的液體在生產過程當中流到母親的靜脈，再由靜脈帶回到心臟，再打出去打到肺動脈，形成肺栓塞，剛才提出照片裡面有顯微鏡照片，那是在肺臟血管裡面，我看到了很大量的胎兒皮膚上脫落的皮屑，就是照片上一絲一絲塞在肺臟的血管裡面。這個大量肺栓塞會導致人死亡的機轉當然有很多種，其中一個就是DIC即瀰漫性血管內凝集，這會消耗掉血液內一些凝固因子，所以會邊出血，邊凝固血管內。所以在顯微鏡下看到類似纖維蛋白的一些物質，就是照片上粉紅色的一些團塊fibrin，符合瀰漫性血管內凝集之病理上表現。所以她有前置胎盤又有羊水栓塞，這兩個因素，羊水栓塞會導致DIC即瀰漫性血管內凝集，會讓出血不大容易止住，這是她最重要之死亡機轉之一。另外羊水栓塞還有其他死亡機轉，但是以這個案子來講，因為我解剖的時候，主要係她表現上係大量失血的樣子，就是全身比較蒼白，所以我最後甲，直接導致死亡原因，係寫低血容性休克。事實上肺栓塞會讓人死掉的原因，光是肺栓塞沒有前置胎盤，一樣會死人。但是其死亡機轉可能不一定係大量出血，大量出血可能係原因之一，還有其他機轉，譬如肺動脈壓增高，直接阻塞，因為皮屑物質或是羊水內容物包括脂肪（照片裡面也有）塞在血管裡的話，氧氣就無法交換，這也會變成死亡機轉之一。但是以這個案子來講，因為我解剖的時候，看到她明顯大量失血的表現，所以我最後用低血容性休克。‧‧（問：就本件個案來講，你可否做研判？依你所提出前置胎盤照片，這種情形，縱然給予及時輸血，存活率？）因為她比較複雜，她還有另外一個原因，就是羊水栓塞，有並存兩個因素，所以我在報告裡面有寫這兩個因素。而羊水栓塞本身會導致DIC，我報告裡面有寫瀰漫性血管內凝集，這個狀況會導致她出血不止，所以我認為如果以這個案子來講，她的死亡率應該高於我剛才講的單單只有羊水栓塞最高比率43％，應該會高過於這個數字。‧‧且羊水栓塞會導致死亡的機轉，不只是引起DIC這個機轉而已，還有其他機轉，譬如說栓塞子直接塞到肺動脈的量，如果大到非常巨大的時候，那是個機械性阻塞，直接塞在血管裡面，如果即使輸了再多的血，也沒有用。另外，它也會造成肺動脈的高壓，因為阻塞的關係，會造成肺動脈高壓，右邊的心臟會衰竭，會肺水腫，所以不單單只有DIC這個原因。我沒有把其他的原因寫在報告上的原因，因為它非常的複雜，但是以這個案子來講，主要表現係大量出血，所以我把最主要的機轉寫在上面，事實上，它有非常多的機轉，所以不一定大量輸血就一定能救得活，因為它的死亡率本身就很高，有43％，所以及時輸了血，未必能救得活。‧‧（問：如果沒有前置胎盤的問題，只有羊水栓塞，有可能導致低血容性休克，以及肺動脈、心肺衰竭這種結果？）是的，羊水栓塞也會導致產後大量出血。就是羊水栓塞變成導因，羊水栓塞導致DIC即瀰漫性血管內凝集，導致產後出血不止，大量出血，出血不止，導致低血容性休克死亡。‧‧（問：因為你的解剖檢驗報告認定係前置胎盤，但是在整個產檢過程，除了16週以前，曾經有前置胎盤的紀錄以後，後面都沒有前置胎盤的紀錄，以你剛剛所提出照片來看，前置胎盤的情況係很明顯的，依你的專業認識，在產檢超音波檢查會沒有辦法做出前置胎盤之判斷？）前置胎盤在理論上，在早期懷孕的時候，可能看到前置胎盤，比較低位，但是在懷孕的後期的時候，有可能因為子宮頸變大，子宮體下段拉長，我們叫做胎盤移行，它會移位，就會變成不見或沒有。但是如果在後期還看到的話，大概就是確定會有前置胎盤。‧‧我認為本件個案可能（致死率提高至50％以上），因為光是前置胎盤就足以致命，再加上羊水栓塞，這兩個因素加起來，我認為係非常的危險。」等語，並提出其解剖產婦○○○子宮及顯微鏡分析照片10張在卷（見本院卷4第144至153、158至162頁）可證。則由前揭鑑定證人證述情節觀之，產婦○○○因合併前置胎盤及產後羊水栓塞此二項病症，導致瀰漫性血管內凝集且更容易大量出血，並致使其較一般產後出血更難控制與治療，且其實際上存有相當高度之致死率，尚非單純輸血即得予以挽救。依此，因產婦○○○除前置胎盤外，尚併合發生產後羊水栓塞之病症，並致其肺臟血管充斥大量羊水物質形成瀰漫性血管內凝集，而此二項病症加乘結果，已足以導致其死亡結果，則原告院方前揭醫療處置即與產婦○○○死亡之結果，並不具備相當因果關係，揆諸本院前揭醫療法規範之說明，原告即未符合醫療法第108條第1款規定之處罰條件。從而，被告逕以原告違反醫療法第108條第1款規定，以原處分對之處罰，即非適法。
五、綜上所述，被告以原告捨近求遠，延誤調血時機，在不具備相當人力、設備情況下又無故拖延病患拒不轉院，致生醫療處置延宕之疏失，並致產婦○○○於轉院途中死亡，故以其符合醫療法第108條第1款之處罰要件，以原處分裁處其罰鍰40萬元，併產房生產業務停業一個月等情，於法無據；訴願決定未予以糾正，顯有未合。原告起訴意旨求為撤銷訴願決定及原處分，為有理由，應予准許。又本件事證已明，兩造其餘攻擊防禦方法均核與判決結果不生影響，爰不再逐一調查及論述，併予敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 103 年 6 月 10 日
高雄高等行政法院第三庭
審判長法官 蘇 秋 津
法官 張 季 芬法官 林 彥 君以上正本係照原本作成。
一、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
二、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
三、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│（一）符合右列情形│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 之一者，得不│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 委任律師為訴│ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ 訟代理人 │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│（二）非律師具有右│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 列情形之一，│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 經最高行政法│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ 院認為適當者│ 。 ││ ，亦得為上訴│3.專利行政事件，具備專利師資格或││ 審訴訟代理人│ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合（一）、（二）之情形，而得為強制律師代理之例││外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出（二）所││示關係之釋明文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 103 年 6 月 10 日
書記官 洪 美 智