高雄高等行政法院判決
101年度訴字第22號民國101年4月24日辯論終結原 告 行政院衛生署中央健康保險局代 表 人 戴桂英訴訟代理人 歐陽志宏 律師被 告 葉郁珠即長春醫院附設居家護理所上列當事人間返還公法上不當得利事件，本院判決如下︰
主 文被告應給付原告新台幣711,880元，及自民國100年11月2日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、事實概要︰緣訴外人邱秋華即長春醫院附設居家護理所（址設高雄市○○區○○街○○○號3樓），於民國95年6月1日與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱醫事服務機構合約），約定雙方應依照全民健康保險法（以下稱健保法）、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、其他法令及合約規定辦理全民健康保險醫療業務。嗣該居家護理所於96年10月19日變更負責人為被告，被告並於96年10月31日與邱秋華簽訂同意書，同意原告對於該居家護理所變更負責人前之醫療費用溢付，得於變更負責人後之該居家護理所醫療費用應付款中直接扣抵，該同意書並做為前揭醫事服務機構合約之一部分，並向原告報備，經原告於96年11月6日以健保高醫字第0960053729號函同意備查在案。嗣原告於100年4月21日至100年5月9日派員實地訪視被告辦理全民健康保險醫療業務作業情形，發現有不當申報醫師訪視費之情事，經核算上開不當申請之醫療費用合計為新台幣（下同）1,023,615元（期間自96年10月21日起至100年3月31日止），原告依上開醫事服務機構合約之規定，以100年10月17日健保高字第1006099634號函請被告於收文後15日內繳納1,023,615元，經被告於同年月18日親自收受。
被告經催告後迄未返還，原告遂依行政訴訟法第8條規定提起本件一般給付訴訟，請求被告返還上開溢付之醫療費711,880元（因原告控得被告之保留款311,735元，上開醫療費用1,023,615元經沖抵後尚欠711,880元）。
二、原告主張：
（一）按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關處理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」全民健康保險法第72條定有明文。次按「應可歸責於乙方之事由者，申請之醫療費用，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣」醫事服務機構合約第19條（原告誤載為同合約第17條）第5款亦有明定。
（二）原告於100年4月21日至100年5月9日派員實地訪視被告辦理全民健康保險醫療業務作業情形，發現有不當申報醫師合計為1,023,615元（期間自96年10月21日起至100年3月31日止），因原告控得被告之保留款311,735元，上開醫療費用1,023,615元經沖抵後尚欠711,880元，被告經催告後迄未返還，原告乃提起本件行政訴訟。
（三）以上有兩造簽訂之醫事服務機構合約、該居家護理所變更負責人同意書、原告96年11月6日健保高醫字第0960053729號函、被告100年8月24日長春居所字第100082401號函、原告所屬高屏業務組未沖銷帳明細表附卷可稽，並聲明求為判決被告應給付原告711,880元，及自100年11月2日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。
三、被告則以：
（一）系爭居家護理所係邱秋華於95年4月25日所設立，當時被告擔任長春醫院病房護理長，96年間因邱秋華有個案違反住院又申報居家費用，被停止合約1個月，乃於96年10月21日找被告暫時擔任該居家護理所負責人，另鄧高文與被告簽訂切結書，約定被告承認系爭居家護理所王梅坡醫院未訪視案件為被告所為，鄧高文不知情，鄧高文該案原告之罰款。又邱秋華另擔任大愛護理之家負責人，亦此醫療團隊的CEO，並多次告知被告如找到系爭居家護理所新負責人後，被告即可卸下系爭居家護理所負責人職務。
（二）被告擔任系爭居家護理所負責人期間，其工作內容協助呼吸照護病房業務及個案進出（個案管理師）、長春醫院感控師、長春醫院居家護理師，擔任換管、訪視等工作，所有工作均須向邱秋華陳報，由此CEO來做裁決，不料於99年間邱秋華與鄧高文合作關係決裂後，由鄧高文自行掌管旗下業務即：1、長春醫院呼吸照護病房。2、長春醫院附設居家護理所。3、文白居家護理所。4、旺弘醫療器材有限公司。5、大愛護理之家。之前鄧高文業務還有醫院（該醫院名稱被告記載不清）呼吸照護病房、大愛呼吸照護病房及昭陽居家護理所，後因種種未清楚原因而陸續收起來，而大愛護理之家由邱秋華接管，當鄧高文與邱秋華合作生變後，被告多次找鄧高文說明家人希望其儘快卸下該居家護理所負責人職務，但因鄧高文說要找到新負責人被告才能離職。故被告只是掛名之負責人，是受僱於他人而領取薪資，且原告健保給付並非由被告收受等語，並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、本件事實概要欄所載之事實，有訴外人邱秋華與原告於95年6月1日簽訂之醫事服務機構合約、邱秋華與被告於96年10月31日19日簽訂之變更負責人同意書、被告護理機構開業執照、原告96年11月6日健保高醫字第0960053729號函、被告100年8月24日長春居所字第100082401號函、原告未沖銷明細表、100年10月17日健保高字第1006099634號函、送達證書及原告起訴狀附卷可稽，並為被告所不爭執，應堪認定。本件兩造之爭點為：原告提起本件給付訴訟，請求被告返還不當得利即系爭溢付之醫療費711,880元及其法定利息，是否有理由？茲論述如下：
（一）按「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付．．．，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」為行政訴訟法第8條第1項所明定。次按「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」全民健康保險法第72條定有明文。又「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件．．．。」業經司法院釋字第533號解釋在案。再依全民健康保險法第52條規定授權訂定之全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱審查辦法）第7條第4款規定：「保險醫事服務機構如期申報之醫療服務點數，無第4條第2項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：．．．4、保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」另「乙方（指被告）申請之醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方（指原告）查核發現已核付者，應予追扣：．．．5、其他可歸責於乙方之事由者。」醫事服務機構合約第19條第5款定有明文。準此可知，全民健康保險法所規範之醫療給付，係經由保險人（即原告）與醫療院所締結醫事服務機構合約方式，透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後則由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之；故依法律授權為利全民健康保險之保險人執行審查保險醫事服務機構辦理全民健康保險之醫療服務項目、數量及品質之規定，因屬規範保險人與醫療院所間關係之細節性事項，加以醫事服務機構合約之定型化條款第1條，亦均明文規定應依上述辦法規定辦理全民健保醫療業務，故上述辦法之規定，自屬契約內容之一部分，中央健康保險局和與之訂約之醫療院所均應受其拘束。則上開審查辦法第7條第4款既規定保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。故保險醫事服務機構於下次應撥付之醫療服務費用縱不足抵扣，或兩造間如已終止上開合約而無下次應撥付之醫療服務費用時，原告仍得就其前已溢付之金額，向被告追償。再者，此部分原告並無給付義務，被告若受領該項給付，即屬無法律上原因而受利益，致原告受損害，亦構成公法上之不當得利。
（二）本件上開居家護理所之負責人原為訴外人邱秋華，嗣於96年10月19日變更為被告後，被告再於96年10月31日與訴外人邱秋華簽訂同意書，同意原告對於該居家護理所變更負責人前之醫療費用溢付，得於變更負責人後之該居家護理所醫療費用應付款中直接扣抵，該同意書並做為前揭醫事服務機構合約之一部分，向原告報備，經原告於96年11月6日以健保高醫字第0960053729號函同意備查在案，惟原告於100年4月21日至100年5月9日派員實地訪視該居家護理所辦理全民健康保險醫療業務作業情形，發現有不當申報醫師訪視費之情事，經核算上開不當申請之醫療費用合計為1,023,615元（期間自96年10月21日起至100年3月31日止），被告於100年8月24日以長春居所字第100082401號函坦承上開違失行為，並請求原告准予分12期攤還該款項，原告乃依上開醫事服務機構合約之規定，以100年10月17日健保高字第1006099634號函請被告於收文後15日內繳納1,023,615元，經被告於同年月18日親自收受。原告再於100年11月16日以健保高字第0000000000函准被告分13期清償，期間自100年12月1日起至101年11月5日止，每月5日前繳納85,301元（第1期為85,304元），101年12月5日繳納第13期55,808元，惟被告未按期繳納等情，除如前述外，並有被告100年8月24日長春居所字第100082401號函及原告100年11月16日健保高字第0000000000函附卷可稽，並為被告所不爭執，足認被告確有前揭不當申報醫師訪視費1,023,615元之事實。衡諸被告係以不當申報醫師訪視費而受有利益，其所受領之醫療給付顯屬欠缺法律上之原因，致原告受有損害，乃構成公法上不當得利，原告自得基於公法上不當得利及醫事服務機構合約之法律關係，並依全民健康保險法第72條、上開審查辦法第7條第4款規定等規定，請求被告返還該不當申報醫師訪視費之款項，依法自屬有據。
（三）被告雖以前揭情詞爭議。然查，被告於擔任該居家護理所之負責人後，於96年10月31日向原告提出醫事服務機構費用劃撥轉帳資料卡，內載該居家護理所（醫事機構代號：0000000000）之健保給付請原告存入：「戶名：長春醫院附設居家護理所葉郁珠，郵政劃撥儲金帳號：00000000」，並蓋用該居家護理所及被告私章於其上，嗣原告即依約於96年10月31日起至100年4月11日止將該居家護理所相關健保給付存入被告上開帳戶中，除據原告陳述在卷外，並有前揭醫事服務機構費用劃撥轉帳資料卡、特約醫事服務機構查詢資料表及醫療給付付款明細表附卷可稽。再查，被告於101年4月24日本院行言詞辯論時陳稱：其擔任該居家護理所負責人是經其同意後申請的，並未被冒名申請登記，有該筆錄（第2頁）附卷可稽。準此可知，被告係出於自由意思擔任該居家護理所之負責人，且原告支付該居家護理所之相關健保給付，均係存入被告之郵局帳戶，款項存入該帳戶後，被告即可自由支配使用，是被告辯稱：其僅為掛名之負責人，受僱於他人而領取薪資，且原告健保給付並非由被告收受云云，顯有誤解，不足採取。
（四）另該居家護理所業已於100年4月22日歇業（原告處停期間為101年1月1日至同年12月31日），有高雄市衛生局101年3月2日高市衛長字第10131808900號函及原告特約醫事服務機構查詢資料表附卷可稽，依醫事服務機構合約第16條規定，因停辦或終止特約時，原告應停止暫付，並進行相關費用之結算，本件經原告查獲合約存續期間之96年10月21日至100年3月31日，被告有上開不當申請之醫療費用合計為1,023,615元之情事，被告於受領原告給付之醫療費用時固有法律上之原因，惟經原告核定追扣後已不存在，則被告自應返還此一公法上之不當得利。又民法第233條第1項前段、第203條及第229條第2項規定，遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息；應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之5；給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。從而，原告依公法上不當得利及本件合約之法律關係，提起一般給付訴訟，請求被告返還上開不當申請之醫療費用711,880元（因原告控得被告之保留款311,735元，上開醫療費用1,023,615元經沖抵後尚欠711,880元），及自100年11月2日起（原告以100年10月17日健保高字第1006099634號函請被告於收文後15日內繳納1,023,615元，經被告於同年月18日親自收受，自此起算15日為同年11月2日）起至清償日止，按週年利率百分之5計算之法定遲延利息，為有理由，應予准許。
五、綜上所述，被告上開辯解尚非可採。原告依公法上不當得利及合約之法律關係，請求被告返還上開醫療費用711,880元，及自100年11月2日起起至清償日止，按週年利率百分之5計算之法定遲延利息，為有理由，應予准許。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，均核與本件判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 5 月 8 日
高雄高等行政法院第三庭
審判長法官 蘇 秋 津
法官 林 彥 君法官 詹 日 賢以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提起上訴後20日內向本院提出上訴理由書（須按對造人數附繕本）；如於本判決宣示或公告後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
中 華 民 國 101 年 5 月 8 日
書記官 宋 鑠 瑾