高雄高等行政法院判決
102年度訴字第116號102年5月30日辯論終結原 告 林永正被 告 勞工保險局代 表 人 羅五湖訴訟代理人 張光宇
陳秋玉陳淑娥上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國102年1月31日勞訴字第1010030857號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要︰緣原告於民國100年10月17日檢附勞工保險失能診斷書等資料，向被告申請普通疾病失能給付，經被告審理結果，以原告於92年11月30日由前一投保單位即原告所獨資經營之正裕企業社向被告辦理退保，迄至100年6月2日始再由高雄市汽車保養人員職業工會申報加保，原告99年12月11日所患腦中風之失能程度，雖已符合勞工保險失能給付標準附表第2-4項第7等級，惟屬停保期間之失能程度，又原告於100年6月24日經診斷為永久失能時，失能程度仍屬第7等級未提高等由，乃以101年3月28日保給殘字第10160174020號函（原處分）核定不予給付。原告不服，申請審議，經勞工保險監理委員會（下稱監理會）101年8月31日101保監審字第1739號保險爭議審定書駁回後，原告仍表不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件訴訟。
二、本件原告主張︰
(一)原告於99年12月11日因腦中風至高雄醫學大學附設中和醫院（下稱高醫）急診並住院開刀治療，100年1月14日起至高雄市立小港醫院（下稱小港醫院）接受復健治療，嗣於100年9月28日由小港醫院出具勞工保險失能診斷書診斷原告於100年6月24日為永久失能日期（即保險事故日）。依勞工保險失能給付標準第1條及其附表失能種類2.神經之失能審核一之規定，原告於99年12月13日接受開顱及血腫清除手術，應於100年6月13日後始得認定失能。被告將原告之相關病歷、檢查報告送請該局及該會之專科醫師審查，係有其法定之必要及正當性，惟該專科醫師僅係提供其「意見」，縱認原告之症狀於100年6月2日加保前與加保後相同者，被告仍應以勞工保險條例第54條之1第1項授權訂定之勞工保險失能給付標準附表失能審核之規定辦理，且該附表失能審核對於神經失能之審核明定，術後須經6個月以上之合理治療期始得認定，授權之主管機關行政院勞工委員會（下稱勞委會）訂定該附表即已針對不同部位之失能訂定不同之合理治療期，此觀該附表精神失能審核之審定基本原則「須經治療2年以上，始得認定」自明。被告僅依其專科醫師之「意見」，並以與勞工保險條例規定無關之身心障礙鑑定，認定原告於100年6月2日加保前即已發生失能「保險事故」作為最終處分，增加勞工保險條例所無之限制，實與憲法第23條所定法律保留原則有違。
(二)依勞工保險條例第19條第1項：「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」同條第2項：「以現金發給之保險給付，其金額按被保險人平均月投保薪資及給付標準計算。被保險人同時受僱於二個以上投保單位者，其普通事故保險給付之月投保薪資得合併計算，不得超過勞工保險投保薪資分級表最高一級。但連續加保未滿30日者，不予合併計算。」同條第3項第2款：「前項平均月投保薪資之計算方式如下：二、其他現金給付之平均月投保薪資：按被保險人發生保險事故之當月起前六個月之實際月投保薪資平均計算；其以日為給付單位者，以平均月投保薪資除以30計算。」第53條第1項：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」等規定，原告之保險事故日為100年6月24日，當月起前6個月之實際月投保薪資為：100年6月投保薪資新臺幣（下同）18,300元、92年7月至11月均為42,000元，平均月投保薪資為38,050元【計算式：（18,300+42,000+42,000+42,000+ 42,000+42,000）÷6＝38,050元】；日投保薪資則為1,268元（計算式：38,050元÷30＝1,268元）。又原告經被告審查符合勞工保險失能給付標準附表「神經失能」第2-4項「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者」為第7等級，應發給440日普通傷病失能補助費給付標準，故被告應給付原告失能補助費為557,920元（計算式：1,268×440＝557,920元）等情。並聲明求為判決：
訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷；被告應依原告之申請，作成核付原告557,920元之行政處分。
三、被告則以︰本件原告於92年11月30日自正裕企業社退保後，迄100年6月2日始再加保，嗣於100年6月24日因腦中風經診斷永久失能，檢據勞工保險失能給付申請書及給付收據申請普通疾病失能給付。案經被告據原告所送小港醫院100年9月28日出具100年6月24日診斷永久失能之勞工保險失能診斷書，並分別向小港醫院及高雄市小港區公所調閱原告就診之相關病歷資料及身心障礙鑑定資料，送請被告特約專科醫師審查，其審查意見略以：「原告100年6月2日再加保時已因中風致左側肢體無力（肌力2分），為2-4項7等級標準。100年6月24日診斷失能當時失能程度未改變，仍為2-4項7等級。」據上，原告再加保前失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-4項第7等級，係屬停保期間之失能程度，應不予給付；100年6月24日診斷失能時，失能程度仍符合同附表第2-4項第7等級，因失能等級並未提高，被告乃以101年3月28日保給殘字第10160174020號函，核定否准所請失能給付。原告不服向監理會申請審議。被告為求慎重，遂將全案資料再次送請被告特約專科醫師審查，審查意見略以：「原告於100年6月2日再加保時已因中風致明顯神經功能障礙，雖然尚差11日滿6個月，但以其後之神經功能狀況並無明顯之變化，若依此例，則是否所有剛得病之勞工均趕快投保而仍能申請給付，實謂不公平，故維持原審查。」復經監理會以其特約專科醫師審查表示，依失能診斷書所載，原告左側肢體肌力2-1分，需持杖行走，終身僅能從事輕便工作。失能程度符合第2-4項第7等級，而根據100年1月14日高醫之就診紀錄，原告99年12月11日腦中風，門診當時左上肢肌力2分、左下肢肌力3分，當時失能程度已達附表第2-4項第7等級，係屬停保期間之失能事故，迨100年6月24日診斷失能時仍為第7等級，並未提升，被告不予核付為合理。監理會乃於101年8月31日以101保監審字第1739號審定書審定駁回。原告不服，提起訴願，經勞委會於102年1月31日以勞訴字第1010030857號函決定書決定訴願駁回理由略以：本案既經被告及監理會3位專科醫師反覆就原告就診之病歷資料及99年12月31日因腦中風經鑑定中度肢障之身心障礙鑑定資料詳予審查，咸認原告所患於100年6月2日再加保前之失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-4項第7等級，且其於100年6月24日診斷失能時之失能程度仍符合勞工保險失能給付標準附表第2-4項第7等級。而相關審查程序亦未有違法之處，自應予以尊重。則被告據原告所送失能診斷書、就診醫院之病歷資料、99年12月31日因腦中風經鑑定中度肢障之身心障礙鑑定資料及特約專科醫師審查意見綜合審查，認原告100年6月2日再加保前之失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-4項第7等級，惟因屬停保期間之失能程度，應不予給付；此次所患於100年6月24日診斷永久失能時之失能程度仍符合勞工保險失能給付標準附表第2-4項第7等級，因失能等級並未提高，乃核定所請普通疾病失能給付應不予給付，於法並無不合；原審定遞予維持，亦無違誤等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、前揭事實概要欄所載之事實，已經兩造分別陳述在卷，並有原告承保異動資料（第1頁）、勞工保險失能給付申請書（第2頁）、被告101年3月28日保給殘字第10160174020號函（第29-30頁）、監理會保險爭議審定書（第32-35頁）及訴願決定書（第37-44頁）附原處分卷可稽，應堪認定。本件兩造之爭點為：被告以原告係於99年12月11日停保期間，因腦中風而致第7等級失能，嗣原告於100年6月2日再加保後，其失能等級亦未提高，不符失能給付請領條件，乃以原處分核定原告100年10月17日勞保失能給付申請案不予給付，是否適法？爰分述如下：
(一)按勞工保險條例第19條第1項規定：「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」足認勞工保險之被保險人非於保險有效期間內所發生之保險事故，不得請領勞工保險給付（77年2月3日立法理由參照）。次按「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：一、失能給付申請書及給付收據。二、失能診斷書。三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。保險人審核失能給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或醫師複檢外，並得通知出具失能診斷書之醫院或診所檢送相關檢查紀錄或診療病歷。」「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第30條所定得請領之日。前項診斷永久失能之日期不明或顯有疑義時，保險人得就病歷或相關資料查明認定。．．．。」分別為勞工保險條例第53條第1項及同法施行細則第68條、第69條所明定。又勞委會95年5月18日勞保2字第0950025649號函釋規定：「．．．至於被保險人加保前之殘廢，自不予給付。被保險人加保前之殘廢，於保險有效期間殘廢程度加重者，依殘廢給付標準表應核定之殘廢給付日數，應扣除加保前原已殘廢部分依殘廢給付標準表規定之給付日數。」（按：98年1月1日修正施行之勞工保險條例，業將「殘廢」修正為「失能」；「殘廢給付標準表」修正為「失能給付標準附表」）上開函釋乃係勞委會就主管之勞工保險條例所為之釋示，核與勞工保險條例第19條第1項規定之意旨相符，應自法規生效之日起有其適用（司法院釋字第287號解釋意旨參照）。
(二)經查，本件原告於92年11月30日自正裕企業社退保，嗣原告於99年12月11日勞工保險效力停止期間，因腦中風至高醫急診並住院開刀治療，並於100年1月14日起至小港醫院接受復健治療，同年6月2日始再由高雄市汽車保養人員職業工會申報加保等情，為原告所不爭執，並有原告承保異動資料（第1頁）、高醫診斷證明書（第6-7頁）附原處分卷可按，是原告係於非勞工保險有效期間內發生腦中風致左側肢體失能乙節，應堪認定。次查，原告於100年10月17日檢附小港醫院100年9月28日出具載明原告於100年6月24日經診斷永久失能之勞工保險失能診斷書（原處分卷第3-6頁），向被告申請普通疾病失能給付，案經被告檢具上開失能診斷書，並分別向小港醫院及高雄市小港區公所調閱原告就診之相關病歷資料及身心障礙鑑定資料，送請被告特約專科醫師提供醫理見解略以：「（原告）100年6月2日再加保時已因中風致左側肢體無力（肌力2分），為2-4項7等級標準。100年6月24日診斷失能當時失能程度未改變，仍為2-4項7等級。」「（原告）再加保時已因中風致明顯神經功能障礙，．．．，但以其後之神經功能狀況並無明顯之變化，．．．。」（詳見原處分卷第27-28頁特約醫師審查意見表）被告乃據以認定原告於99年12月11日腦中風後門診當時左上肢肌力2、左下肢肌力3，當時失能程度已達失能給付標準附表第2-4項第7等級，亦即原告於100年6月2日再加保前之失能程度已符合勞工保險失能給付標準附表第2-4項第7等級；嗣原告於100年6月2日再加保後，於100年6月24日診斷失能時之失能程度仍屬勞工保險失能給付標準附表第2-4項第7等級，二者相較結果，失能等級顯然並未提高，乃依前揭勞工保險條例第19條第1項及勞委會95年5月18日勞保2字第0950025649號函釋規定，以原處分核定原告所請失能給付案應不予給付，並無不合。又查，勞工保險條例第54條之1第1項授權訂定之「勞工保險失能給付標準」第3條附表規定：「神經失能等級之審定基本原則，於術後須經6個月以上之合理治療期始得認定」係對於審定神經失能等級時點之規定，核與關於原告是否係於勞保有效期間內發生失能給付之保險事故，或原告於100年6月2日再加保後，其失能等級有無提高之爭點無涉，原告主張其係於99年12月13日接受開顱及血腫清除手術，故應於100年6月13日後始得認定失能，被告以原告於100年6月2日加保前即已發生失能「保險事故」，顯增加勞工保險條例所無之限制，與憲法第23條所定法律保留原則有違云云，顯係對法令規定誤解，不足採取。
(三)綜上所述，原告之主張均不可採，被告對於原告100年10月17日失能給付申請案，以原處分核定不予給付，核無不合，爭議審定及訴願決定予以駁回，亦無違誤，原告起訴意旨求為均予撤銷，並請求被告應依其申請，作成給付557,920元之行政處分，為無理由，應予駁回。又本件事證已臻明確，兩造其餘陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
五、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 102 年 6 月 13 日
高雄高等行政法院第四庭
審判長法官 戴 見 草
法官 孫 奇 芳法官 孫 國 禎以上正本係照原本作成。
一、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
二、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
三、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│（一）符合右列情形│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 之一者，得不│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 委任律師為訴│ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ 訟代理人 │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│（二）非律師具有右│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 列情形之一，│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 經最高行政法│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ 院認為適當者│ 。 ││ ，亦得為上訴│3.專利行政事件，具備專利師資格或││ 審訴訟代理人│ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合（一）、（二）之情形，而得為強制律師代理之例││外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出（二）所││示關係之釋明文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 102 年 6 月 13 日
書記官 楊 曜 嘉