高雄高等行政法院判決
102年度訴字第28號102年7月25日辯論終結原 告 曾俐玲訴訟代理人 蕭永宏律師被 告 勞工保險局代 表 人 羅五湖訴訟代理人 牛紅梅
蘇雅斐上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國101年11月2日勞訴字第1010027751號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
被告對於原告民國101年2月16日傷病給付之申請，應依本判決之法律見解，重為適法之處分。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔二分之一，餘由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告為勞工保險之被保險人，於民國101年2月16日（被告收文日）以在其所開設之宏名藥局前方人行道前，交付藥品給顧客準備回店時，因紅磚道前之下水道鐵蓋未完全密合，加上路面上下落差太大而跌倒，致「左足跟骨骨折、左踝挫傷、左足挫傷」等由，檢據向被告申請99年3月8日至100年12月31日期間職業傷害傷病給付【經原告計算應發給補償費金額計新臺幣（下同）592,516元】。案經被告審理結果，以101年4月9日保給簡字第101021034671號函（原處分）復略以：「主旨：台端申請勞保傷病給付案，本局核定不予給付，．．．。說明：．．．經本局洽台端就診病歷資料併全案送請專科醫師審查，據醫理見解，所患非所稱99年3月5日之事故所致。據此，所患不得視為職業傷病，所請傷病給付按普通傷病辦理，普通傷病給付限於住院治療期間始得請領，台端所請上開期間傷病給付僅門診治療，未住院診療，依照勞工保險條例第33條規定，所請傷病給付應不予給付。」原告不服，循序向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，及向行政院勞工委員會（下稱勞委會）提起訴願，均遭決定駁回；遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：
（一）原告99年3月5日跌倒受傷，確實是因拿藥品至宏名藥局外路邊交予在車上等候的顧客，在要回店內路程中，因路面與人行道的高低差而踩空跌倒所致，並非二聖醫院99年3月5日病歷所載「運動傷害」。原告到二聖醫院就醫，醫生詢問腳受傷的原因，原告告知因跌倒受傷，醫生並沒有詢問跌倒受傷與工作的關係，當然也就不會將原告受傷的過程記載在病歷上。對於二聖醫院病歷記載原告主訴是運動傷害一事，令人感到非常不可思議。原告在99年3月5日受傷前往二聖醫院就醫當天，看診醫師連原告跟骨骨折都未看出，其病歷記載之內容實在令人質疑。另國軍高雄門診中心函復被告略謂原告在大陸受傷及使用石膏固定等情，惟原告在99年9月前並未去過中國大陸，此有護照及台胞證可證，且原告99年3月5日受傷自始至終未曾使用石膏固定，由此顯見國軍高雄門診中心之記載明顯有誤。
（二）原告99年3月5日下午欲前往二聖醫院就醫時，適有藥廠業務員高瑞隆前來宏名藥局找原告，並看著原告將藥局關門，由叔叔開車載往二聖醫院就醫，而且鄰居也都知道原告係因送藥品到馬路給顧客而跌倒受傷，但被告未對此部分進行查證，逕以其專業醫師見解而認定原告所受之傷為運動傷害，與職業傷害無關，有違論理法則及經驗法則等情。並聲明求為判決：（1）訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷；（2）被告對於原告申請99年3月8日至100年12月31日期間職業傷害傷病給付，應作成准予核付該期間664日計592,516元之行政處分。
三、被告則以：
（一）原告為宏名藥局之負責人，以於99年3月5日在藥局前方人行道前交付藥品給顧客後，準備回店內因紅磚道前下水道鐵蓋未完全密合，加上路面上下落差太大，跌倒後整個人趴倒路面上，致「左足跟骨骨折、左踝挫傷、左足挫傷」、「左跟骨骨折」、「左足挫傷、疑骨折後」，申請99年3月8日至100年12月31日期間職業傷害傷病給付。經被告洽調原告就診之病歷資料併全案送請專科醫師審查，據醫理見解「1、99年3月5日因左足腫痛就醫，原因為運動傷害造成的外傷。2、無工作中外傷之病況。3、所患為自身運動傷害。」故原告所患非所稱99年3月5日在藥局前方人行道不慎跌倒所致，所請傷病給付核定按普通傷病辦理，普通傷病給付限於住院期間始得請領，原告所請上開期間傷病給付僅門診治療，未住院診療，依照勞工保險條例第33條規定，所請傷病給付應不予給付。原告不服，向監理會申請審議，經該會以其特約專科醫師之審查見解「依二聖醫院99年3月5日門診病歷，主述運動創傷造成左踝左足疼痛，並未提及所謂當日之工傷，勞工保險局不以職災核付為合理」，而認被告原核定尚無不當，予以審定駁回。原告提起訴願，亦經勞委會訴願決定駁回在案。
（二）原告訴稱事故當日確為交付藥品給顧客，而在藥局外紅磚道前路面跌倒，卻遭認定運動傷害，惟原告日常並無運動習慣，何來運動傷害等語。按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，倘所提出之證據，不足為其主張事實之證明，自不能認其主張事實為真實。而所謂證據，自以積極而恰當，且對應證事實確能證明者，始足當之，自非僅憑消極之迂迴證明可以推定應證事實之真偽。原告所患究因自身因素或因其所主張之事故所致，涉及專業醫理判斷，非僅憑原告片面陳述即可作為認定之論據。原告並未提出任何具體客觀之證據證明其99年3月5日確係因在藥局前交付藥品給顧客後，準備回店內，因紅磚道前下水道鐵蓋未完全密合及路面上下落差太大而跌倒致傷。且其所患先後經被告及監理會特約專科醫師就原告之病歷資料詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認原告所患非屬職業傷病，是被告原核定應無不當等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、本件如事實概要欄所載之事實，業經兩造分別陳明在卷，並有原告勞工保險傷病給付申請書暨給付收據、報告（第1-9頁）、被告101年4月9日保給簡字第101021034671號函（第59頁）、監理會101年8月3日101保監審字第1650號保險爭議審定書（第60-62頁）及勞委會101年11月2日勞訴字第1010027751號訴願決定書（第63-67頁）附原處分卷可稽，洵堪認定。兩造之爭點為：原告於99年3月5日受傷，係為職業傷害或普通傷害？被告認定屬普通傷害，因原告所請期間僅門診治療，未住院診療，乃核定不予給付，是否適法？爰分述如下：
（一）按勞工保險條例第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」第34條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．。」第35條規定：「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付一次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」第36條規定：「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」
（二）次按保險事故是否為職業傷病所導致，常涉及醫理專業領域，故被告及監理會於審核該類保險給付案件時，除以申請人檢附之診斷書等資料予以審核外，依勞工保險條例第28條規定，被告為審核保險給付或監理會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。另被告及監理會亦得徵詢專業醫師之意見作為審查之依據，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」，勞工保險爭議事項審議辦法第17條第1項「審議事件必要時得送請專家審查、鑑定後，提審議會審議」，同辦法第18條第1項「審議會對於審議事件，認為有複檢被保險人傷病或殘廢程度之必要時，得指定專科醫院或醫師予以複檢」等規定甚明。又前揭「是否為職業傷病」之認定，因涉及高度專業性、經驗性之醫理判斷，行政法院原則上尊重被告、監理會及特約審查醫師本於專業所為之判斷，但仍得審查其是否遵守相關程序（如特約審查醫師是否適格）、事實認定有無錯誤（如所為之判斷是否出於錯誤之資訊）、有無逾越權限或濫用權力（如將與事件無關之因素考慮在內）等。本件被告及監理會若有上述違法情事者，本院自得將其決定予以撤銷，而由被告另為適法之核定。
（三）經查，本件被告於受理原告101年2月16日之職業傷害補償費申請案件後，旋即向二聖醫院、國軍高雄門診中心附設民眾診療服務處、聖和醫院等調閱原告之病歷等就醫相關資料（原處分卷第10-57頁），併全案送請其特約醫師審查，經該特約醫師審查意見表示：「1、99年3月5日因左足腫痛就醫，原因為運動傷害造成的外傷，有左足跟骨骨折。2、無工作中外傷之病況。3、為自身運動傷害。」（原處分卷第58頁），被告乃據以認定原告所患不得視為職業傷害，所請傷病給付應按普通傷病辦理，因原告並未住院診療，乃核定原告所請不予給付。原告不服，向監理會申請審議，經該會將本案送請其特約醫師審查表示：「依二聖醫院99年3月5日門診病歷，主訴運動創傷造成左踝左足疼痛，並未提及所謂當日之工傷，依病史勞工保險局不以職災核付為合理。」（審議卷第13頁）監理會亦據以審定本案既經被告及該會特約專科醫師審查，均認原告所患非屬職業傷害，是以被告按普通疾病辦理原告所請傷病給付之原核定並無不當，而將原告申請審議駁回，固非無據。惟查，前開被告及監理會特約醫師之審查意見，均係依據原處分卷（第15頁）所附二聖醫院之原告99年3月5日門診病歷紀錄「主訴病情：due to sports（即運動傷害）」所作成之醫理見解，惟該病人主訴運動傷害之病歷記載，業經原告一再否認在卷，參以該項「運動傷害」之記載，並經作成該記錄之證人張明維醫師於102年7月25日到庭具結證述：「（問：【提示病歷資料供證人閱覽】你以英文所寫的第一句話的根據為何？）這是病人的主訴事項。」「（問：英文所載due to sports是否運動傷害的意思？）是否運動傷害我不確定，可能填寫錯誤。因為這是電腦裡面的病歷套餐，上開用辭可能病歷記載上的錯誤。病人量很大的時候，會根據情況去刪除，可能部分沒有刪到。」「（問：既然是病人的主訴事項，應該不容許你們刪除或變更？）key in進去之後就不會去變更，但有可能初始的時候會有錯誤．．．。」「（問：你稱可能沒有刪到，那就是誤載？）有可能，但不確定。」等語（詳見本院102年7月25日言詞辯論筆錄第7頁），是關於二聖醫院99年3月5日門診病歷記載「運動傷害」一節，是否屬實，即有疑義，此外復無其他積極證據足證原告之傷害確因運動傷害所致，則被告及監理會之特約醫師未能依據原告之報告書及相關病歷資料，就原告報告所述受傷情形是否可採？究為何種傷害（普通或職業）？如為職業傷害，依原告之勞動型態，其不能工作之合理時間？為醫理上之判斷，徒以二聖醫院99年3月5日門診病歷所述顯有疑議之「運動傷害」記載，即作成「1、99年3月5日因左足腫痛就醫，原因為運動傷害造成的外傷，有左足跟骨骨折。2、無工作中外傷之病況。3、為自身運動傷害。」及「依二聖醫院99年3月5日門診病歷，主訴運動創傷造成左踝左足疼痛，並未提及所謂當日之工傷，依病史勞工保險局不以職災核付為合理。」等審查意見，顯係依有可議錯誤之資訊而作成之醫理見解。被告及監理會並逕依該醫理見解，作成不予給付及將原告申請審議駁回之決定，尚嫌速斷，自應由本院予以撤銷，由被告就原告有利及不利之情形一併注意調查後，另為適法之核定。
（四）又按「行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情形，一律注意。」「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」行政程序法第9條、第36條及第43條分別定有明文。本件原告向被告申請發給職業傷害補償費，原告已依前開勞工保險條例第28條規定，依其「協力義務」向被告提出其受傷情形報告書，被告自應依前開行政程序法第9條、第36條、第43條之規定，依職權調查事實及證據，對當事人有利及不利事項一律注意；並斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實真偽，而作成決定，始為適法。是原告所述其係於99年3月5日在藥局前交付藥品給顧客後，準備回店內，因紅磚道前下水道鐵蓋未完全密合及路面上下落差太大而跌倒致傷乙節，是否屬實，應屬被告應予職權調查之範圍。且在前開職權調查原則下，並不涉及主觀舉證責任之問題。被告辯稱原告並未提出任何具體客觀之證據證明其係因上述情形而跌倒致傷云云，亦無可採。
（五）綜上所述，被告認定原告所受傷害非屬職業傷害，應按普通傷害辦理，而核定不予給付，既有前述未依職權調查證據及依有疑議之病歷資訊作成決定之違法，爭議審定及訴願決定未予糾正，即有未合；原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，為有理由，應予准許。至原告請求被告應依其申請，作成核付職業傷害傷病給付計592,516元之部分，因相關事證未臻明確，尚須由被告另依職權調查事實及證據，並由專業醫師就原告傷情研判提供醫理意見，且亦涉及行政機關之行政裁量決定，故應由被告依法調查證據並完成實質審查，以作為處分之依據，是原告此部分之請求，要難准許，應予駁回，並依行政訴訟法第200條第4款規定，判命被告應依本判決之法律見解對於原告作成決定。另本件事證已臻明確，其餘攻擊防禦方法，均核與本件判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
五、據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依行政訴訟法第200條第4款、第104條、民事訴訟法第79條，判決如主文。
中 華 民 國 102 年 8 月 9 日
高雄高等行政法院第四庭
審判長法官 戴 見 草
法官 孫 奇 芳法官 孫 國 禎以上正本係照原本作成。
一、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
二、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
三、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│（一）符合右列情形│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 之一者，得不│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 委任律師為訴│ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ 訟代理人 │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│（二）非律師具有右│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 列情形之一，│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 經最高行政法│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ 院認為適當者│ 。 ││ ，亦得為上訴│3.專利行政事件，具備專利師資格或││ 審訴訟代理人│ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合（一）、（二）之情形，而得為強制律師代理之例││外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出（二）所││示關係之釋明文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 102 年 8 月 9 日
書記官 楊 曜 嘉。