高雄高等行政法院判決
103年度簡上字第49號上 訴 人 石明明被 上訴 人 勞動部勞工保險局代 表 人 羅五湖 局長上列當事人間勞工保險條例事件，上訴人對中華民國103年5月30日臺灣高雄地方法院102年度簡字第31號行政訴訟判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、緣上訴人於民國99年9月20日上班途中發生車禍（下稱系爭事故）致「ꆼ骨及尾骨閉鎖性骨折、軀幹挫傷、臀部壓砸傷」，先向被上訴人請領99年9月23日至100年4月19日期間計209日傷病給付；復以同一事故致「腰椎病變、椎間盤突出併神經根症狀、尾骨閉鎖性脫臼」再請領100年4月20日至同年7月15日期間計87日傷病給付，共已領取296日。上訴人嗣以病症持續，無法回歸工作崗位為由，向被上訴人申請失能給付之補助，經被上訴人核准以101年2月17日保給核字第101031001608號函(下稱101年2月17日函)核定給予職業傷害失能給付90日，計新臺幣（下同）90,900元。惟被上訴人事後改認上訴人之失能病症與系爭事故無關，乃作成101年5月3日保給殘字第10160236510號行政處分（下稱原處分），重新核定上訴人屬普通疾病之失能給付，給付標準60日，要求上訴人返還溢領之失能給付30,300元。上訴人不服向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以101年8月29日101保監審字第2407號保險爭議審定書（下稱審定書）駁回申請，上訴人仍表不服，提起訴願，經訴願機關決定駁回，提起本件行政訴訟，亦經原審法院判決駁回；上訴人仍不甘服，遂提起本件上訴。
二、上訴人起訴主張：ꆼ被上訴人核定上訴人不符請領職業傷害失能給付之資格，僅係依據各特約醫師之書面審查判斷，但該特約醫師進行鑑定僅係依據上訴人99年時之就診資料，並未實際診斷上訴人目前病症是否係當年車禍遺存之症狀，有判斷瑕疵或裁量怠惰。ꆼ上訴人陳報2份新聞報導及網路資料，在這些資料中，醫師均表示「腰椎病變、椎間盤突出併神經根症狀、尾骨閉鎖性脫臼」等病症之可能成因甚多，醫學界不乏有認為車禍亦係肇致病症之源，顯見上訴人之主張並非無稽，更何況在99年9月20日之車禍前，上訴人之腰椎未曾發生任何病症，故被上訴人所為原處分及審議均過於武斷，有失勞工權益保障主管機關之責。ꆼ本件被上訴人曾於101年2月17日函核定發給上訴人90日之職業傷害失能給付（含增給之百分之50），已形成可資信賴之外觀。又上訴人於101年2月向被上訴人申請失能給付時，係認為脊椎病症與99年時之車禍有關，而該車禍係發生於上訴人上班途中（當日為颱風日，公司仍要求上班），且另案（即原審法院101年度簡字第48號事件，現上訴由本院103年簡上字第48號審理中)囑託財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱中和醫院）鑑定結果，亦認為可能因外傷造成神經挫傷可能較大（見該案卷63頁），故應屬職業災害無誤，且被上訴人先前亦已認定上訴人確實因該職業災害而致脊椎受傷，核發傷病給付在案。則上訴人基於對被上訴人先前判斷之信任，乃續向被上訴人申請職業傷病失能給付，上訴人並未使用任何詐欺、脅迫或賄賂方法，亦未提供任何不正確資料或為任何不完全陳述，對於本身目前之病症是否與99年之車禍無關，更非明知或有重大過失（上訴人並無醫療專業），因此符合行政程序法第119條信賴值得保護之要件。又查，被上訴人嗣後自認有判斷錯誤，雖未直接撤銷101年2月17日函，但另以原處分要求上訴人返還溢領30日之失能給付30,300元，效果上形同部分撤銷上開101年2月17日之處分，而在作成此一處分時，被上訴人顯然並未考量上訴人確實有值得保護之信賴情狀。且查，上訴人乃貧困之人，復因脊椎病症無法工作，公司又非法拒給付補償金，生活相當困窘，已屬中低收入戶，對上訴人而言，30,300元相當於2到3個月之生活費用；若原處分繼續維持，上訴人尚需到處籌錢，設法返還30,300元，此時能否謂「撤銷該授予利益處分之違法行政處分所欲維護之公益顯然大於受益人之信賴利益」？況且，勞工保險之設置目的本即在救濟弱勢勞工，縱然最終仍認為上訴人就30,300元確屬溢領，被上訴人請求返還，亦不合勞工保險之立法目的等情。並聲明求為判決：撤銷訴願決定、審定書及原處分。
三、被上訴人則以：ꆼ上訴人於101年1月12日因腰椎病變併神經根症狀申請職業傷害失能給付，案經被上訴人據所送長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）100年12月30日出具之失能診斷書及檢查報告審查，上訴人之失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-5項第13等級。另查上訴人前以於99年9月20日上班途中車禍受傷致「疑似ꆼ骨及尾骨閉鎖性骨折、軀幹挫傷、臀部壓砸傷」等症，已領取99年9月23日至100年7月15日期間共296日職業傷害傷病給付；嗣以同一事故致「腰椎病變、椎間盤突出併神經根症狀、尾骨閉鎖性脫臼」，繼續申請100年7月16日至100年9月11日期間職業傷害傷病給付，案經被上訴人據醫理見解，認上訴人因99年9月20日事故所致傷害，給付至100年7月16日應可適應並恢復工作能力，乃於100年10月26日以保給簡字第100021211141號函(下稱100年10月26日函)核定上訴人後續所請傷病給付不予給付。另所請失能給付按職業傷害辨理，被上訴人以101年2月17日函核定發給上訴人90日職業傷害失能給付計90,900元。惟上訴人不服被上訴人傷病給付100年10月26日函之核定提起訴願，經重新審查，上訴人99年9月間之事故為尾骨骨折，其後發現之腰椎病變、腰椎椎間盤突出併神經根症狀為退化性疾病，與99年9月20日之車禍無直接相關，並經行政院勞工委員會（下稱勞委會）以101年7月6日勞訴字第1010010053號訴願決定書(下稱101年7月6日訴願決定) 駁回在案。另被上訴人重新核定其所請失能給付應按普通疾病辦理，上訴人失能程度符合失能給付標準附表第2-5項第13等級，普通疾病給付標準60日，被上訴人遂撤銷101年2月17日函，而上訴人溢領30日失能給付計30,300元應退還被上訴人銷帳。ꆼ次查，本件前經被上訴人特約專科醫師審查，據醫理見解略以：「腰椎病變、腰椎間盤突出併神經變化為退化性疾病，與99年9月20日之車禍無直接相關．．．。
個案目前之下背痛及坐骨神經壓痛為退化性疾病，與99年9月20日之車禍無關，不同意其100年7月16日之後之職業傷病申請。」另據監理會101年3月7日100保監審字第3810號保險爭議審定書(下稱101年3月7日審定書)審定略以：「經本會特約專科醫師審查表示，依右昌聯合醫院99年9月20日之門診病歷記載，上訴人主訴數日前跌傷造成嚴重之下背痛；另依博正醫院99年9月23日之門診病歷記載，上訴人主訴99 年9月20日工傷跌倒造成下背痛，X光顯示尾骨骨折，並無腰椎外傷之主訴;再依長庚醫院99年11月2日之門診病歷記載，上訴人主訴跌坐地下造成臀部疼痛，X光顯示尾骨骨折，亦無腰椎之外傷。又上訴人並無腰椎之外傷，且椎間盤突出為常見之退化病變，故上訴人後續所請之傷病非99年9月20日之事故所致，被上訴人不再核付職災為合理。」復上訴人不服被上訴人傷病給付之核定及監理會之審定向勞委會提起訴願，被上訴人為求慎重，再將上訴人針對傷病給付之訴願理由、病歷及全卷再送請被上訴人特約專科醫師提供之醫理見解略以：「1.99年9月20日跌傷有尾骨骨折及挫傷病況。2.99年11月17日有下背痛、坐骨神經痛就醫，其後於高雄長庚有腰椎第5節至薦椎第1節椎間板突出(L5-S1)及退化病變。3.右昌聯合醫院99年9月20日門診，數日前跌傷造成下背痛。
4.據上，其99年9月為尾骨骨折，其後發現之腰椎退化及椎間盤突出與99年9月20日之事故無明確關連。」據此，本件先後經被上訴人及監理會之3位特約專科醫師審查，均認上訴人「腰椎病變、椎間盤突出併神經根病變」係退化性疾病，非上訴人主張99年9月20日之事故，因而否准上訴人上述疾病後續所請之職業傷害傷病給付，並按普通傷病辦理，且要求上訴人溢領之30日失能給付計30,300元應退還被上訴人銷帳，應無不當。ꆼ又查，失能症狀程度常涉醫理專業，並非被上訴人一般承辦人員所能逕行認定，故被上訴人於審核給付案件時，除以被保險人檢附之失能給付申請書件等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被上訴人。另依行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號書函說明3：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，‧‧‧至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」是本件既經被上訴人及監理會特約專科醫師據相關資料等所載療程及症狀程度審查，均認上訴人所患係屬退化性疾病，非99年9月20日之事故所致，據此，被上訴人核定上訴人所請失能給付應按普通傷病辦理，上訴人溢領之30日失能給付計30,300元應退還被上訴人銷帳，並無不合等語，資為抗辯，並聲明求為判決駁回上訴人之訴。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據結果，係以：ꆼ本件被上訴人原先核定給付上訴人90日之職業傷病傷害失能給付，惟事後除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，尚徵詢專科醫師意見為核保險給付，並經調查有關之文件後，發現上訴人之失能與系爭車禍之發生無關，並非因職業傷病導致失能，係因普通疾病導致失能，而以錯誤為理由，撤銷其中溢領之30日給付，並以原處分請求上訴人返還溢領之失能給付，核與行政程序法第117條、第118條、第127條第1項規定相符，於法並無違誤。上訴人雖舉最高行政政法院83年判字第151號判例意旨認為有信賴利益保護原則之適用，被上訴人不應請求上訴人返還溢領之30,300元云云。惟勞工保險條例之保險理賠來源，為被保險人繳交之保險費，是以正確辦理保險理賠事涉公益，倘有錯誤之理賠支出，自應命被保險人返還。本件上訴人提出低收入戶資力證明，用以證明其貧病交迫，然此為社會福利制度應救濟之事項，上訴人應向有關機關申請補助，不應以損害全體勞工保險被保險人利益之方式，獲取私益之維護，故本件公益之維護應優先於上訴人利益受保護，上訴人主張有信賴保護原則之適用，不足採信。ꆼ況且，上述「職業傷病審查」之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查；在判斷餘地範圍內，行政法院只能就行政機關判斷時，有無遵守法定之正當程序、有無基於錯誤之事實或資訊認定、有無遵守一般有效之價值判斷原則、有無夾雜與事件無關之考慮、作成判斷之行政機關之組織是否合法且有判斷權限、是否違反相關法治國家應遵守之原理原則等因素審查，其餘有關行政機關之專業認定，行政法院應予尊重。是以，本件前經被上訴人調閱上訴人相關病歷資料及診斷證明作書面審查，並徵詢特約之專科醫師意見、監理會之特約專科醫師審查意見後，審認上訴人「腰椎病變、椎間盤突出併神經根病變」係退化性疾病，非上訴人主張99年9月20日之事故，因而否准上訴人因上述疾病後續所請之職業傷害傷病失能給付，核有理由，並符合一般審查程序。上訴人雖以原審另案（101年度簡字第48號訴訟）囑託中和醫院鑑定結果，認為上訴人因外傷造成神經挫傷可能較大，腰椎椎間盤突出造成神經壓迫可能較低（見該案卷第63頁）為由，主張其失能病況係車禍造成。惟經原審囑託中和醫院鑑定上訴人所患「腰椎病變、椎間盤突出併神經根症狀、尾骨閉鎖性骨折」之病症，與上訴人99年9月20日車禍是否有因果關係或加重？據中和醫院鑑定回文，認為跌倒造成尾ꆼ股骨折，同時造成第三腰椎至第一薦椎椎間盤之病症，則較少見，可能之前存有腰椎病變機會較高（見該案卷第30頁），核與前揭特約醫師之醫理見解大致相符，可見上訴人「腰椎病變、椎間盤突出併神經根症狀」之病症，與上訴人99年9月20日之車禍事故無關。又中和醫院102年11月11日高醫附行字第1020004530號函（見該案卷第63頁）所作之補充鑑定說明：1.上訴人尾ꆼ骨骨折一般治療以保守療法（臥床休息）為原則，因此骨折不影響其支撐力量，且會癒合，故不採開刀固定。2.上訴人經腰椎核磁共振檢查（MRI）、神經傳導及肌電圖檢查，MRI顯示第四、五腰椎及第三、四腰椎輕微椎間盤突出，肌電圖結果顯示左側第五神經根慢性病變，神經傳導結果顯示左側神經傳導較慢。3.綜合上述，可能因外傷造成神經挫傷可能較大，腰椎椎間盤突出造成神經壓迫可能性較低等語，係針對原審102年7月23日雄院高行楚字101簡48字第26916號函二（四）之提問「即上訴人於101年12月26日自稱其尾骨骨折並未接受積極性治療（如手術），惟未敘明原因為何，貴院是否可予釋疑上訴人應否接受手術治療及其理由」之回復，並非針對上訴人之神經痛病況原因所作之鑑定，且前揭補充鑑定雖認為外傷造成神經挫傷可能較大，腰椎椎間盤突出造成神經壓迫可能性較低，但長庚醫院於101年3月14日出具之診斷證明書載明上訴人病症為腰椎病變、椎間盤突出併神經根症狀，尾骨閉鎖性脫臼，而後者尾骨閉鎖性脫臼之診治，依同一鑑定報告說明尾ꆼ骨骨折一般的治療以保守療法（臥床休息）約4至6星期，但病患若長時間坐著，可能會有尾ꆼ部之疼痛及不舒服感覺，但此異常現象之程度可能因人而異，休息半年大部分病患皆可改善（見該案卷第30頁）、骨折不影響其支撐力量，且會癒合等語（見該案卷第63頁），而上訴人自99年9月20日起至100年7月15日止，已經接受治療近300天，並經被上訴人之特約醫師及中和醫院鑑定自100年7月16日起已回復工作能力，顯見上訴人之尾骨閉鎖性脫臼已痊癒，而長庚醫院於101年3月14日診治上訴人後出具之診斷證明書關於腰椎病變、椎間盤突出併神經根症狀之記載，應與上訴人之神經根病變相關，而上訴人之腰椎病變、椎間盤突出等既屬退化性疾病，則上訴人之神經根失能病症自與系爭車禍事故無關，而非屬職業傷病所致，從而被上訴人以原處分請求上訴人返還溢領之30,300元，於法尚非無據。
五、上訴人上訴意旨略以：(一)原判決依3份被上訴人及監理會委任特約醫師之審查意見，即以「上訴人『腰椎病變、椎間盤突出併神經根病變』係退化性疾病，上訴人下背痛、坐骨神經痛係退化性疾病，均非99年9月20日事故所致」為由，維持原處分，其適用判斷餘地法則，亦有違誤，核屬行政訴訟法第243條第1項判決不適用法規或適用不當之違背法令，應予廢棄：1.經查，被上訴人就勞工保險給付之申請事件固有最終審查核定之權限，應依勞工保險條例第53條及第54條規定審查上訴人是否符合請領普通傷病或職業傷病失能給付之要件。惟依前述判斷餘地法理，並非所有被上訴人於審核保險給付事件時之決定均有判斷餘地。其中勞工保險被保險人之「傷病症狀」涉及醫理專業領域，其為高度專業性、技術性之判斷，固應承認有判斷餘地；然該症狀係因普通傷病所致，抑或係因職業災害所致，則涉及症狀與職業災害事故間有無因果關係之判斷，此為事實認定之問題，並非有關職業傷病症狀之判斷，即非屬判斷餘地之範疇。故被上訴人應依據相關資料，具體判斷上訴人之症狀與系爭事故有無因果關係，而不能僅憑其特約醫師之審查意見遽為認定。然原審對於上訴人之失能傷病原因為普通傷病或職業傷病，僅依被上訴人前後委任特約醫師做成之審查意見內容後，即遽認「上訴人『腰椎病變、椎間盤突出併神經根病變』係退化性疾病，上訴人下背痛、坐骨神經痛係退化性疾病，均非99年9月20日之事故所致」，並援引判斷餘地法則謂其應尊重被上訴人之判斷云云，其適用判斷餘地法則，亦有違誤，應予廢棄。2.退萬步言，縱認被上訴人對於上訴人之失能傷病原因為普通傷病或職業災害之判斷有判斷餘地，本件亦有判斷瑕疵：查原判決所引用之3份被上訴人特約醫師審查意見，所引用之「右昌醫院門診記錄」內容其實有誤，有更正後右昌醫院處方病歷可稽，故被上訴人據以判斷上訴人之失能病症僅為普通傷病之基礎，即係出於錯誤之事實而有判斷瑕疵，有違反法定正當程序。上訴人於100年9月21日另案申請100年7月16日至同年9月11日之職業傷害傷病給付時，被上訴人曾送其特約醫師提供審查意見（下稱第1份審查意見）略以：「（一）依據高雄長庚醫院99年12月15日住院病歷記載研判：(1)若該員（按：即上訴人）於99年9月20日之前無相關腰椎或神經根之看病史，則可認同其腰椎病變及神經根症狀與99年9月20日事故相關。」等語。第1份審查意見係以上訴人病史及發病時間判斷系爭失能傷病之原因，與另3份審查意見不同，被上訴人亦未曾說明第1份審查意見的方法不可採之理由。故被上訴人審核系爭失能給付即不符合法定程序，其所為上訴人之病症為退化性疾病，與系爭事故無關之判斷，亦有違反法定正當程序之判斷瑕疵。（二）原判決認定「上訴人『腰椎病變、椎間盤突出併神經根病變』係退化性疾病，上訴人下背痛、坐骨神經痛係退化性疾病，均非99年9月20日之事故所致」云云，其認定事實，核有下列行政訴訟法第243條第1項判決不適用法規或適用不當之違背法令，應予廢棄：1.原審未依職權調查第1份特約醫師審查意見，詎原審法院卻未要求被上訴人提出該份文件，其調查證據及認定事實違反行政訴訟法第133條，已有違法。2.原判決認定上訴人之傷病係因為退化，非因系爭事故所致，有違背經驗法則之違法：依系爭勞工保險失能診斷書所載：「診斷失能之傷病名稱：腰椎病變，併神經根症狀。」「治療經過：患者之上述疾病，於本院追蹤治療，惟其背痛及神經根壓迫引起之神經痛仍持續存在，影響工作。」故上訴人確有因為前揭失能傷病引起之背痛及神經根壓迫引起之神經痛等症狀存在。再依歷次特約醫師審查意見所載，被上訴人原無任何脊椎方面的傷病，系爭事故發生後，短短在3個月內（9至12月）卻屢次因下背痛、臀部疼痛、坐骨神經痛，復因急性左下肢乏力而就醫。經診斷後，陸續發現有各項脊椎傷病。則由傷病發生時點及診治經過以觀，上訴人所受「腰椎病變，併神經根症狀」之失能傷病，自極有可能係因系爭車禍事故所致。原判決引用之3份審查意見雖認前揭傷病為退化性疾病。在一般情形，脊椎固然會隨著時間老化而發生各種病變，惟其過程通常極為緩慢；若遭逢外力傷害，才會加速脊椎變化，此乃眾所週知之事實。因此，考量上訴人之年齡、原無任何脊椎傷病就醫記錄之病史，卻於車禍後短短3個月內發病的速度，上訴人本即不可能在無外力傷害，自然退化之情形下，於短短3個月內即因退化造成前揭病症之傷害。是以，原判決認定上訴人之失能傷病原因係退化，非因系爭事故所致，實有違一般經驗法則。3.原判決有認定事實與卷證記載不符之違背法令：中和醫院102年11月11日函補充鑑定說明二（三）部分之答覆，顯係針對原鑑定事項（一），再就上訴人失能傷病之原因所為之補充鑑定，原判決對此卷證記載內容顯有誤解。再依原審法院另案（101年度簡字第48號）囑託中和醫院鑑定，其102年5月31日鑑定結果認為：「跌倒造成尾ꆼ股骨折，同時造成第三腰椎至第一薦椎椎間盤之病症，則較少見，可能之前存有腰椎病變機會較高。」故由發病部位以觀，已不能完全排除上訴人之失能傷病係因系爭車禍事故所致之可能。況且，上訴人於事故發生前，原無任何因腰椎傷病就醫之紀錄，即無該鑑定報告所稱「可能之前存有腰椎病變」之情形，則本件更有可能係因車禍跌倒同時導致或加重上訴人之失能傷病。詎原判決卻援引該鑑定結果，認為系爭失能傷病與99年9月20日之車禍事故無關云云，其認定事實與卷證記載不符，亦有違誤等語。並聲明：(1) 原判決廢棄。(2)原處分、審議書及訴願決定均撤銷。
六、本院經核原判決駁回上訴人於原審之訴，尚無違誤，茲就上訴意旨再予論述如下：
(一)按行政程序法第117條規定：「違法行政處分於法定救濟期間經過後，原處分機關得依職權為全部或一部之撤銷；其上級機關，亦得為之。但有下列各款情形之一者，不得撤銷︰
一、撤銷對公益有重大危害者。二、受益人無第119條所列信賴不值得保護之情形，而信賴授予利益之行政處分，其信賴利益顯然大於撤銷所欲維護之公益者。」第118條：「違法行政處分經撤銷後，溯及既往失其效力。但為維護公益或為避免受益人財產上之損失，為撤銷之機關得另定失其效力之日期。」第127條第1項規定：「授予利益之行政處分，其內容係提供一次或連續之金錢或可分物之給付者，經撤銷、廢止或條件成就而有溯及既往失效之情形時，受益人應返還因該處分所受領之給付。其行政處分經確認無效者，亦同。」經查，本件上訴人係以其於99年9月20日在上班途中車禍致持續發現「腰椎病變、椎間盤突出併神經根症狀、尾骨閉鎖性脫臼」病症，無法回歸工作崗位為由，於101年1月12日（以被上訴人收文日期為準）向被上訴人申請失能給付，經被上訴人於101年2月17日函核定發給職業傷病失能給付90日計90,900元。惟因上訴人亦曾以同一病症再向被上訴人繼續申請100年7月16日至100年9月11日期間職業傷病給付，經被上訴人予以否准，遂提起訴願救濟。於訴願救濟期間，經被上訴人檢據相關病歷資料併全卷重行審查，核認上訴人嗣後發現之「腰椎病變、椎間盤突出併神經根症狀、尾骨閉鎖性脫臼」病症為退化性疾病，與99年9月20日車禍事故無直接相關，審認非屬職業傷病，則原核給職業傷病失能給付亦應須以普通傷病失能給付辦理，遂依行政程序法第117條、第118條及第127條第1項，以原處分溯及撤銷101年2月17日函，並重新核定上訴人失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-5項第13等級，普通傷病給付標準60日，則上訴人溢領之30日失能給付計30,300元，請於文到15日內以郵政劃撥儲金第00000000號帳戶退還被上訴人銷帳等情，為原審所確定之事實。原審並認本件公益之維護應優先上訴人利益受保護，故上訴人於原處分無信賴保護原則之適用，自應可採，原判決並無違誤。
(二)次按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(X光照片)及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」「（第1項）被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」「（第1項）被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定發給1次金者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，增給百分之50，請領失能補償費。」「（第1項）前2條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」「（第1項）保險人於審核失能給付，認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢，其費用由保險基金負擔。」「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第30條所定得請領之日。但被保險人於保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後，符合勞工保險失能給付標準第3條附表規定之治療期限，經專科醫師診斷證明為永久失能，且其失能程度與保險效力停止後屆滿1年時之失能程度相當者，為症狀固定，得依本條例第20條第1項請領失能給付，並以保險效力停止後屆滿1年之當日為得請領之日。」分別為勞工保險條例第28條、第53條第1項、第54條第1項、第54條之1第1項、第56條第1項及同條例施行細則第69條所明定。次按「本標準依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第54條之1第1項規定訂定之。」「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表。」「（第1項）失能等級共分為15等級，各等級之給付標準，按平均日投保薪資，依下列規定日數計算之：．．．十三、第13等級為60日。．．．。」「（失能種類）2.神經；（失能項目）2-5；（失能狀態）神經系統之病變，通常無礙勞動，但由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者。（失能等級）十三；（失能審核）．．．；（開具診斷書醫療機構層級）應由全民健康保險特約醫院或診所出具。」為勞工保險失能給付標準第1條、第3條、第5條第1項及附表第2-5項所明定，可知如係普通疾病所致失能，給付標準為60日，如屬職業傷病所致，給付標準為90日。
(三)再按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第36條及第41條第1項分別定有明文。為此，勞工是否具有失能症狀程度，涉及醫理專業領域，被上訴人為審核保險給付案件，確定失能等級、情況及給付與否，除以失能診斷書為依據外，尚得調查有關文件、另行指定醫院或醫師複檢、通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷資料，及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，而此項「判斷餘地」除非其審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事，法院原則上應予尊重（最高行政法院102年度判字第620號判決意旨參照）。且本件有關上訴人失能之認定，依前述判斷餘地法理，除被保險人之「傷病症狀」之認定外，另有關該症狀係因普通傷病所致，抑或係因職業災害所致，均涉及高度專業性、技術性之判斷，均有前述判斷餘地之適用。是上訴人所稱：然該症狀係因普通傷病所致，抑或係因職業災害所致，則涉及症狀與職業災害事故間有無因果關係之判斷，此為事實認定之問題，並非有關職業傷病症狀之判斷，即非屬判斷餘地之範疇云云，並非有據。又上訴人雖主張：原判決所引用之3份被上訴人特約醫師審查意見，其所引用之右昌聯合醫院99年9月20日門診記錄內容其實有誤，有更正後右昌醫院處方病歷可稽，故被上訴人據以判斷上訴人之失能病症僅為普通傷病之基礎，即係出於錯誤之事實而有判斷瑕疵，有違反法定正當程序云云。惟查，上訴人於99年9月20日至右昌醫院門診1次，其主訴為數天前跌倒下背部開始疼痛乙節，此有右昌醫院100年9月21日右昌字第1000000066號函（原處分卷，第109頁）附卷可稽。上訴人於上訴時雖另提出更正後(即將原以英文記載數天前跌倒部分，改為當日跌倒)右昌醫院處方病歷(本院卷第27頁)為證，惟如上述，其真實性已非無疑，且上訴人於原審判決前均未提出該證物，於上訴時(法律審)始提出，本院自不得審酌。是上訴人此部分主張，亦非可採。再查，被上訴人特約醫師所提供第1份審查意見係認為：若上訴人於99年9月20日之前無相關腰椎或神經根之看病史，則可認同其腰椎病變及神經根症狀與系爭事故相關，係附有假設條件之認定，惟嗣其餘3份審查意見既依據前述99年9月20日右昌醫院門診紀錄，查明上訴人於99年9月20日前有相關病史，而認定其腰椎病變及神經根症狀與99年9月20日事故無關，是4份審查意見間並無衝突甚明。則上訴人所稱：故被上訴人審核系爭失能給付即不符合法定程序，其所為上訴人之病症為退化性疾病，與系爭事故無關之判斷，亦有違反法定正當程序之判斷瑕疵乙節，尚不可採。
(四)如上所述，被上訴人特約醫師所提供第1份審查意見與其餘3份審查意見有相關認定其腰椎病變及神經根症狀與系爭事故無關部分，尚無衝突，則原審有無審酌該份意見書，對原審本件前述之認定及判決結果並無影響。是上訴人復稱：原審未依職權調查第1份特約醫師審查意見，詎原審法院卻未要求被上訴人提出該份文件，其調查證據及認定事實違反行政訴訟法第133條，已有違法云云，自屬無據。另如前述，原判決係因本件相關3份審查意見既依據前述99年9月20日右昌醫院門診紀錄，查明上訴人於99年9月20日前有相關病史，故採用該3份審查意見所認定上訴人其腰椎病變及神經根症狀與系爭事故無關，該認定與一般經驗法則自屬無違。是上訴人所稱：考量上訴人之年齡、原無任何脊椎傷病就醫記錄之病史，卻於車禍後短短3個月內發病的速度，上訴人本即不可能在無外力傷害，自然退化之情形下，於短短3個月內即因退化造成前揭病症之傷害，是以，原判決認定上訴人之失能傷病原因係退化，非因系爭事故所致，實有違一般經驗法則乙節，仍不足採。
(五)另查，原審判決於事實及理由六、(五)已敘明：「又高醫102年11月11日高醫附行字第1020004530號函（見該案卷63頁）所作之補充鑑定說明：（一）石明明君尾ꆼ骨骨折一般治療以保守療法（臥床休息）為原則，因此骨折不影響其支撐力量，且會癒合，故不採開刀固定。（二）石明明君經腰椎核磁共振檢查（MRI）、神經傳導及肌電圖檢查，MRI顯示第
四、五腰椎及第三、四腰椎輕微椎間盤突出，肌電圖結果顯示左側第五神經根慢性病變，神經傳導結果顯示左側神經傳導較慢。（三）綜合上述，可能因外傷造成神經挫傷可能較大，腰椎椎間盤突出造成神經壓迫可能性較低。係針對本院102年7月23日雄院高行楚字101簡48字第26916號函二（四）之提問『即原告於101年12月26日自稱其尾骨骨折並未接受積極性治療（如手術），惟未敘明原因為何，貴院是否可予釋疑原告應否接受手術治療及其理由』之回復，並非針對原告之神經痛病況原因所作之鑑定，且前揭補充鑑定雖認為外傷造成神經挫傷可能較大，腰椎椎間盤突出造成神經壓迫可能性較低，但高雄長庚醫院於101年3月14日出具之診斷證明書載明原告病症為腰椎病變、椎間盤突出併神經根症狀，尾骨閉鎖性脫臼，而後者尾骨閉鎖性脫臼之診治，依同一鑑定報告說明尾ꆼ骨骨折一般的治療以保守療法（臥床休息）約四至六星期，但病患若長時間坐著，可能會有尾ꆼ部之疼痛及不舒服感覺，但此異常現象之程度可能因人而異，休息半年大部分病患皆可改善（見該案卷30頁）、骨折不影響其支撐力量，且會癒合等語（見該案卷63頁），而原告自99年9月20日起至100年7月15日止，已經受治療近300天，並經被告之特約醫師及高醫鑑定自100年7月16日起已回復工作能力，顯見原告之尾骨閉鎖性脫臼已痊癒，而高雄長庚醫院於101年3月14日診治原告後出具之診斷證明書關於腰椎病變、椎間盤突出併神經根症狀之記載，應與原告之神經根病變相關，而原告之腰椎病變、椎間盤突出等既屬退化性疾病，則原告之神經根失能病症自與系爭車禍事故無關，而非屬職業傷病所致。」甚詳，經核其對前述中和醫院102年11月11日函補充鑑定之內容，並無誤解，且所為上訴人其腰椎病變及神經根症狀與系爭事故無關之認定，亦無違誤。是上訴人所稱：中和醫院102年11月11日函補充鑑定說明二（三）部分之答覆，顯係針對原鑑定事項（一），再就上訴人失能傷病之原因所為之補充鑑定，原判決對此卷證記載內容顯有誤解，且中和醫院102年5月31日鑑定結果已不能完全排除上訴人之失能傷病係因系爭車禍事故所致之可能，上訴人於事故發生前，原無任何因腰椎傷病就醫之紀錄，即無該鑑定報告所稱「可能之前存有腰椎病變」之情形，詎原判決卻援引該鑑定結果，認為系爭失能傷病與99年9月20日之車禍事故無關云云，其定事實與卷證記載不符云云，均非可採。
(六)從而，原判決對於上訴人所罹「腰椎病變、椎間盤突出併神經根病變、尾骨閉鎖性脫臼」等病症是職業傷病抑或退化性疾病所造成之失能事由，以及上訴人所主張如何不足採等事項均詳予以論述，因將訴願決定及原處分均予維持，駁回上訴人之訴，是原判決所適用之法規與該案應適用之現行法規並無違背，與解釋判例，亦無牴觸，並無所謂原判決有違背法令之情形；又證據之取捨與當事人所希冀者不同，致其事實之認定亦異於該當事人之主張者，尚不得謂為原判決認定事實有違背經驗法則或論理法則之情形。上訴人對於業經原判決詳予論述不採之事由再予爭執，核屬法律上見解之歧異，要難謂為原判決有違背法令之情形。本件上訴論旨，仍執前詞，並就原審取捨證據、認定事實之職權行使，任意指摘原判決有違背法令情事，求予廢棄，難認有理由，應予駁回。
七、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第236條之2第3項、第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 103 年 9 月 30 日
高雄高等行政法院第二庭
審判長法官 邱 政 強
法官 李 協 明法官 林 勇 奮以上正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 103 年 9 月 30 日
書記官 林 幸 怡