高雄高等行政法院判決
103年度訴字第344號民國105年9月21日辯論終結原 告 劉士楓被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 羅五湖訴訟代理人 牛紅梅
曹奮青陳冠丞上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服勞動部（原行政院勞工委員會）中華民國102年6月11日勞訴字第1010039195號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下︰
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項︰被告原名勞工保險局，代表人為乙○○，嗣於民國103年2月17日更名為勞動部勞工保險局，代表人不變，茲由其代表人聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、事實概要︰緣原告為宏達噴銲有限公司（下稱宏達公司）之被保險人，其因長期從事鑄件噴焊、搬運鑄件之工作，致「腰椎椎薦崩離及腰椎間板突出」「第五椎弓骨裂、椎間盤退化」，乃檢據向被告申請自100年4月28日至101年1月4日期間(下稱系爭期間)職業病傷病給付。案經被告審查，以原告工作內容未有明顯負重之危害，且工作年資不符合腰椎椎間盤突出職業病的認定基準(下稱認定基準)，故非屬職業病，所患不得視為職業傷病，乃於101年5月22日以保給簡字第000000000000號函（下稱原處分）核定原告所請傷病給付按普通疾病辦理，惟所請期間僅門診治療，不符請領規定，應不予給付。原告不服，向原審定機關勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經以101年11月15日101保監審字第2710號保險爭議審定駁回後，原告仍表不服，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟，經臺灣高雄地方法院以103年6月25日102年度簡字第89號行政訴訟裁定移送本院審理。
三、本件原告主張︰
(一)被告101年3月27日業務訪查訪問紀錄（下稱系爭訪問紀錄）之作成顯有不當之處：
1、系爭訪問紀錄作成前，被告並未先以書面通知原告到場，致訪問當時原告並未在場，僅由被告訪問宏達公司負責人許景厚，該紀錄之作成欠缺公平性；且該紀錄作成後，亦未交予原告審閱，原告直至102年8月2日始閱覽到系爭訪問紀錄，並發覺內容有許多不實及不詳盡之處。惟被告卻逕將該紀錄送請醫師判定，致醫師意見中多數參照系爭訪問紀錄內容而診斷原告非屬職業病，故上開診斷結果實非正確。原告提起訴願時，有提供相關醫療證明文件供訴願機關參考，惟訴願機關僅參據被告及監理會之專業醫師意見作成訴願決定，訴願決定中未說明是否有審閱原告所提供之資料。
2、系爭訪問紀錄之內容有下列錯誤：
(1)其(一)5.關於搬運項目記載「鑄件」：惟工廠內並無焊補用之鑄件，且宏達公司提供之鑄件照片，由目測約5公斤左右，並非其所稱之30公斤左右；且該公司位址內並無30公斤左右之鑄件。
(2)其(二)所載之工作時數有誤。因原告於周一、二、四、五實際工作時間約14小時(非所載11小時)，周三、六為工作約10小時(非所載8小時)。此由原告提供之打卡紀錄可證。本件原告於100年4月21日發生職業災害，而宏達公司於101年3月8日申請職災補償，被告於同年3月27日派員訪查，由宏達公司代填之職災補償申請書上亦填寫101年4月份，故於提出申請時尚在勞動基準法第30條第5項規定雇主對勞工簽到簿、出勤卡法定應保存1年之期間內，應可查詢原告工作之正確時數。
(3)另由許景厚之陳述，可知原告於事故當日係至廠商處工作，非如該紀錄(三)1.所載被保險人於事故當日並未上班。因事故當日工作結束後，原告須將工件焊補過程記載於宏達公司指定之三聯單上，請廠商檢查成品後簽名確認以供月結請款，故有薪資帳冊及原告提供之打卡紀錄可證。且原告係住宿於宏達公司工廠內部，每日上班前須與負責人確定當日工作內容，故若有請假，均須向負責人告知。此由原告100年4月份薪資單所載「病假半薪4/22-4/30」，即宏達公司於原告發生職災當月份已知原告發生職災之事實。被告審查人員雖之前有先以電話告知原告要訪查，但對於原告有無上班之爭議，卻未向原告確認，則被告擅自認定系爭訪問紀錄屬正確，逕函送專業醫生作鑑定，實屬不當。
(二)被告雖主張認定基準為各機關特約專科醫師之判定依據。惟上開認定基準之法源依據為何？該認定基準之作成方式係參照國外文獻而成，於認定基準參考文獻第24頁即指出「工作負重的累積將造成腰椎病變」，本文之作成方式，係以受訪個案自我陳述其工作量而成。惟本件系爭訪問紀錄並非由訪問者經由直接觀察或測量原告而得，故系爭訪問紀錄之作成依認定基準之參考文獻是否可採？再者，病患陳述其工作量，醫師應以其為標準作為判定，為何該專業醫理見解內文中皆未提及？認定基準(一)4.已指示，「大致排除其他原因，例如腰椎滑脫」，意即不得以椎間盤滑脫之基準認定本件原告之椎弓解離之職業傷害，惟該專業醫理見解內文亦未點出需排除，其專業醫理見解即應受質疑。被告主張須有專業醫理見解，而本件醫師專業醫理見解皆以認定基準曝露證據A中「‧‧‧每年需工作220天，至少已工作8-10年‧‧‧男性至少超過20kg重量‧‧‧每日搬抬總重量至少2噸。」作為職業病審查之基準，其專業醫理見解卻係以認定基準為基準，行政院顯然球員兼裁判，其客觀性令人質疑。又按勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（下稱審查準則）第20條係以有無「相當」因果關係，作為判斷標準。惟被告之特約醫師皆以認定基準之天數、投保年資、每日負重量為基準，此為「絕對」而非「相當」因果關係作為判斷標準，是否對於上列細項有缺一者，即認無相當因果關係？另認定基準之參考文獻已指出工作負重的累積將造成腰椎病變，本件原告為焊接工人，在該文第5頁中除物理之負重量甚高以外，搬運重物時脊椎承受之壓力數據亦為5.19，已比一般行業為高。且另份文獻認為，超時工作亦會造成肌肉骨骼之病變，而原告亦有長期超時工作之事實。
(三)本件原告係患「椎弓解離症」，惟被告以認定基準來判定，排除腰椎滑脫之情形，其醫理見解有明顯錯誤：
1、椎弓解離並非椎間盤突出：
(1)按勞工保險條例（下稱勞保條例）第34條、審查準則第3、19條規定揭示，被保險人罹患勞工保險職業病種類及授權中央主管機關核定增列之職業病種類時，被告得依該項疾病判斷被保險人是否為職業病。而勞保條例第34條第1項「勞工保險職業病種類表」第8類第2項規定「其他本表未列之有毒物質或其他疾病，應列為職業病者得由中央主管機關核准增列之」。而改制前行政院勞工委員會（下稱勞委會）增列別─第三類物理性危害引起之疾病及其續發症中─項目3.5─職業病名稱「長期彎腰負重引起的腰椎椎間盤突出」為勞工保險職業病種類項目。經查，原告曾先後於國軍臺中總醫院、臺中榮民總醫院就診，醫師診斷均為「第五腰椎椎弓解離症」，惟原告以該兩份診斷證明書向被告申請職業傷病補償時，被告卻以認定基準之標準，認定原告非屬職業病，改以普通疾病辦理且駁回原告職業傷病補償之申請。惟本件原告職業災害申請書上，保險事故係勾選執行職務而致傷害，被告卻稱其審查準據係以「日積月累」而認定為職業病，違反行政程序法第43條對原告有利或不利之部分皆應向人民敘明理由。
(2)被告所稱「認定基準」係認定「椎間盤突出」之基準，非認定「椎弓解離症」之基準。原告因執行職務所致傷病經醫院檢查所罹患為「第五腰椎椎弓解離症」而非椎間盤突出症，且職業病種類及增列項目種類中並無此職業病名稱，被告以認定基準作為判斷標準亦有違誤，另觀本件原處分及爭議審議之特約醫師均以該基準做出錯誤之醫理見解，該見解顯然違反行政程序法第10條之規定，明顯裁量過當。認定基準(一)4.略以：「大致排除其他原因，例如腰椎滑脫…等疾病」，即勞工患有腰椎滑脫症狀者，應排除該認定基準之適用。而前述所稱「腰椎滑脫」，於高雄長庚紀念醫院(下稱長庚醫院)鑑定意見說明二認為：「…『腰椎滑脫』則指上、下兩節發生前後錯位情形。椎弓係兩節脊柱穩定因素之一，故椎弓解離可能導致腰椎不穩定而形成腰椎滑脫…」等語。而原告罹患椎弓解離之初尚未滑脫，之後才有滑脫現象，亦應排除適用該認定基準，故原處分及爭議審議之特約醫師皆在其醫師審查意見中手寫「第五腰椎椎弓解離症」可再次證明診斷錯誤。
2、學說及醫學鑑定認為椎弓解離為職業引起之傷病，基於前述被告有誤之認定，此次鑑定應將方向定於「椎弓解離症」上，至於「椎弓解離症」究為職業病或職業傷害？職業病種類及增列表中皆無此名稱且現行法無明文規定，在商業保險實務上亦存在很大爭議，國內外學術論文見解如下：
(1)形成原因：目前關於椎弓解離真正形成原因仍不明朗，近代相關研究報告出現後，學者對造成椎弓解離之原因由先天性遺傳轉為後天機械因子，例如持續過久負重或不平衡之前、後向剪力為形成原因。而脊椎關節間部解離，並非單獨突發事件，而是累積性之傷害，當外力對脊柱作用過久，導致周圍肌肉疲勞以致無法對外力產生緩和作用，微小傷害便開始在骨頭產生。若傷害累積速度快於組織癒合速度，骨頭便會產生潰損。
(2)因果關係：本次職業災害補償，被告於處分階段及爭議審議階段皆以職業病為審查方向，嗣後於行政訴訟階段經原告提出椎弓解離不等同於椎間盤突出後，鈞院請被告以職業傷害為審查方向，其特約醫師審查意見略以「…依100年4月26日X光片顯示，其腰椎退化已久，椎弓解離亦有一段時間，…應視為普通疾病。」原告持該份醫師審查意見續向臺南市立醫院徵詢，其醫生囑言為「患者因上述疾病，依100年4月26日X光片觀察，腰椎斷裂處尚未有骨痂形成，研判椎弓解離係剛形成不久，若有一段時間，應在斷裂處有骨痂增生情形。次按所稱腰椎的退化係指椎間盤突出，通常椎弓解離後，將先造成脊椎滑脫，脊椎滑脫後之併發症為椎間盤突出或退化，醫學臨床稱此情形為HIVD。而101年11月2日為患者植入鋼釘減壓手術時，患者椎弓斷裂處呈現連續形，非破裂性急性骨折，輔以患者所陳述之工作內容，判定此為重複彎腰搬運重物導致疲勞性骨折，且1年以上時間造成此疾」等語，顯與被告之醫理見解大相逕庭。而法院嗣後送長庚醫院鑑定時並指出：「…就臨床而言係可推測該日前事件為症狀產生或加重之因素…」等語，客觀而言應可認為具有因果關係，且臺南市立醫院亦判定原告係因重複彎腰搬運重物與椎弓解離，可得知原告罹患「椎弓解離症」，經臺南市立醫院及長庚醫院鑑定後認為該症狀之促發或惡化與原告之工作具有相當因果關係，依審查準則第21條之規定，應可視為職業病。
(3)本件原告經多名醫師建議復建並休養，事發1年後未趨好轉，於101年決定由臺南市立醫院城致軒醫師進行手術，經醫師於手術前判定原告之脊椎非先天性殘缺，亦確認原告之脊椎後天上亦無骨質疏鬆之疾病。城醫師告知，因其他醫師是以X光片並參考工作內容作成判斷，屬於間接性判定。而城醫師係經由手術判定，屬於直接性之判定，並認為原告之「椎弓解離」與其工作內容有關聯，舉輕明重，何以被告特約醫師得依X光片、工作內容報告等間接性醫學資料判定原告是否為職業病，而不容臺南市立醫院執刀醫師經由手術治療以肉眼「直接性」確認原告為職業病呢？另依國立台灣大學醫學工程學研究所發現，就脊椎受力姿勢而言，後仰合併側彎、側彎，以及後仰是容易造成椎弓解離之影響因子。而原告工作時除了須彎腰負重外，亦須側彎身體並單手搬運重達30公斤之電焊機，是否因該姿勢造成脊椎受力過大，成為原告罹患此疾病原因之一。
(4)疑似職業病應視為職業病：目前國內有學說建議，在勞工所患疾病疑似職業病時，依程度尚可論為職業病。即縱使無法完全確定為職業病，但在能「無法排除職業致病之原因」情形下，給予應有之傷病給付及醫療給付，而非需無法證明為職業病而排除認定職業病之可能。亦有學說基於前項論述，提出在疑似職業病之情形下，在舉證責任分配及保障罹病勞工權益之前提下，應由雇主負舉證責任，證明該項疾病係屬一般疾病，否則在無法證明疑似職業病係屬一般疾病時，即應認定為職業病。再退步言之，在要求公部門負舉證責任情況下，依國際勞工公約及建議書中第121號之職業傷害給付建議書第6條規定：「1.…，因暴露於工作過程、商業或職業中危險物質或情況而起之疾病就是職業疾病。2.除非能提出相反證據，否則就應假定此類疾病之職業起源為(1)有關受雇人員至少已有一段時間之暴露。(2)有關受雇人員在結束有關前述暴露工作後，身上已出現此類疾病之症狀。」即認勞工罹病與其職業活動相關，且在無其他反證時就可認定為職業病。
(5)勞委會於99年12月20日已修正過勞死認定參考指引，即勞工若因過勞致死，認定將不受限於工時，改由職業病醫師依工作樣態和工時綜合認定，舉證責任須由資方負擔。勞委會修正標準後，在「短期工作過重」認定上，原本「死前連續24小時工作或死前1周每天工作16小時」認定門檻取消，改由醫師認定有過度長時間工作即可；長期工作過重的認定也比照日本，發病前半年每月加班時數門檻由45小時降為37小時。而過勞死之標準係引用日本制度在國內施行，基於舉重以明輕，勞工過勞將提高致死機率，那麼勞工過勞當然亦提高傷害或罹患疾病之機率。惟目前我國及日本無過勞致傷病之標準，但美國已有相關學說論述認為，加班或長時間工作將導致傷害或疾病，該篇文章認為製造業因過勞而造成傷病之機率偏高。經查原告於宏達公司執行焊接職務時，一周正常工時約48小時並另外加班30小時，保守估計將近80個小時，一個月加班時數約80小時，已超過過勞死之標準，原告雖無達到死亡之程度，但已有罹患椎弓解離等傷病程度。
(四)本件被告應給付原告職業傷病補償費（下稱傷病給付）及醫療給付新臺幣（下同）281,564元，精神賠償12萬元並自起訴狀送達之翌日起至給付日止按周年利率5%之利息計算，分述如下：
1、傷病給付：(1)依勞保條例第34條、第36條之規定，月投保薪資第1年70%、第1年50%，傷病給付為148,848元+106,320元=255,168元。(2)依勞保條例第39條規定，醫療給付分門診及住院診療：於100年4月26日至101年5月14日共3,280元；於101年5月15日後至102年9月30日共17,116元，及原告於開工後，購買支撐背架一只6,000元。醫療給付共3,280元+17,116元+6,000元=26,396元。
2、精神賠償120,000元：原告因苦等系爭職業災害補償費無望，致經濟陷入困境，生存權受到影響，籌不到財源開刀，只能不斷休養，無其他專業技能亦無法從事原本工作，造成精神上之損害。
(五)原告在法定救濟期間內，依行政程序法第46條第1項規定向被告及爭議審議機關分別申請該專業醫理見解，被告雖同意原告之申請，惟爭議審議機關卻依行政程序法第46條第2項第1款規定予以駁回。惟該款所謂行政決定前之擬稿或其他準備作業文件，係指函稿、簽呈或會辦意見等行政機關內部作業文件而言，被告得將該等文件移除，而不得一概拒絕申請，故原告申請兩份專業醫理見解，爭議審議機關卻駁回原告申請，顯違反平等原則。又原告向監理會申請閱覽專業醫理見解遭到駁回，惟提起行政訴訟後，被告將卷宗移送法院時，又將該專業醫理見解彌封，致原告無從閱卷，侵害原告閱卷權。原告因執行職務而致職業病，要求被告提供文件時一再遭受阻礙，依行政訴訟法第135條之規定，應認該證據所證之事實為真實。
(六)依勞保條例第34條第1項規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，得發給職業傷害補償費或職業病補償費。換言之，被保險人因執行職務而致傷害得請領職業傷害補償費。次按該傷害不論是否為執行職務「中」所致，僅該傷病與該職業具有相當因果關係者，被保險人非不得請領職業病補償費。本件鈞院係以職業病為本次訴訟重點，惟為避免原告向被告申請職業傷害補償費，亦遭被告駁回，造成原告仍須另踐行行政救濟程序，造成訟累，請以中間判決先行確認原告是否得請領職業傷害補償費。
(七)職業疾病鑑定委員會(下稱鑑定委員會)做成之鑑定報告，其鑑定基準多為椎間盤突出認定基準，對椎弓解離部分未有較深著墨。至報告中提及肥胖為椎間盤突出之危險因子，惟是否亦為椎弓解離之危險因子尚有疑義，另成年男性BMI正常範圍介於18.5-24之間，原告BMI值為25.6(併發當時為76公斤)，僅為過重未達輕度肥胖程度。另BMI影響椎弓解離之程度，尚未有研究指出明確範圍。原告於95年9月14日至劉以文診所就診，當時為腰閃到，且當時診治時並未拍攝X光片，如何診斷為椎間盤突出？鑑定報告另指出原告接受治療長達數月，惟原告於95年10月中旬服兵役(替代役)，與所稱長達數月有所偏離。由哈佛著名Framingham研究的子計畫得知，長期的下背痛發現與椎弓解離並無相關，而是與脊椎小關節的退化、發育型態，及椎旁肌肉的狀態有關。脊椎會產生退化性滑脫和先行的椎間盤退化彼此並無關係。以兩張白紙為例，所謂破裂性急性骨折，係突然性撕裂性，傷口較非屬圓滑；若以慢速撕裂，則傷口較圓滑。原告幾乎1人獨自開車工作，除有特殊原因始配有助手(1年不到10天)。依美國聯邦證據規則第702條之核心標準，即專家證人之方法應當具有可靠性，其證言是出於可靠的原理和方法之產物。另依勞工公約即建議書中之職業傷害給付建議書提到，除非能提出相反證據，否則就應假定此類為職業病。
(八)按被告係受法定契約之拘束，對原告負有為保險給付之債務，惟此保險給付之請領通常需原告之協力與相當之處理期間，故於原告提出給付之申請並經合理之作業期間後即有核定之義務而為行政程序之開始。惟就給付要件是否具備，保險人僅為事實認定，而勞保條例第29條之1規定之利息給付要件，除前述保險人具核定之義務外，若未給付之事由可歸責於保險人，即有該條適用。又勞工保險條例施行細則第49條規定：「‧‧‧受益人‧‧‧申請現金給付手續完備經審查應予發給者，保險人應於收到申請書之日起10日內發給之。
」本件原告已依規定提出申請，且被告作成核定不給付之行政處分，而該處分係出於事實認定之錯誤，故保險人應具歸責性，原告請求被告自收到申請書之日起10日內加給遲延利息即有理由等語。並聲明求為判決：（一）訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。（二）被告應依原告申請作成核付原告傷病給付及醫療給付281,564元，並自被告收受原告職業災害申請書第10日起至給付日止按週年利率百分之十計算之利息，暨精神賠償120,000元之行政處分。
四、被告則以︰
(一)依原告101年3月9日(被告收文日期)所送「勞工保險傷病給付申請書及給付收據」記載，其係以因工作檢查鑄件時，常須搬動鑄件，以致經常感到腰椎不適及疼痛，「日積月累」，終於在100年4月25日腰椎劇烈疼痛，無法工作而就醫檢查治療。原告此次訴稱於100年4月21日工作中突然疼痛致此病，其說詞前後不一。又被保險人所患傷病究係其自身之疾病抑或是否為勞工保險之職業病，須符合疾病與職業具相當因果關係，此屬醫學專業領域，非僅憑被保險人片面陳述即可作為認定之論據，而須經醫師就其工作內容、暴露情形、罹病原因或機轉及相關職業病認定參考指引，綜合研判始得認定。是以，本案經被告將原告(101年4月29日)自填之工作流程說明書及職歷報告書、訪查報告、工作流程照片、病歷資料併全案送請專科醫師詳予審查，並先後經被告及監理會特約專科醫師提具專業醫理見解，一致認為原告所患非屬職業病，是被告原核定應無不當。另原告因同一疾病，於100年4月26日至101年5月14日持「勞工保險職業傷病門診單」至國軍臺中總醫院附設民眾診療服務處、崇光診所、臺中榮民總醫院、戴明勳骨外科診所、立安中醫診所、葉旭謨骨科診所就診及至泰平藥局領藥，所請職災醫療給付，前經被告於102年7月4日以保給醫字第10260391690號函核定不予給付。其上開期間門診應部分負擔之醫療費用計3,230元，業經原告繳還被告收回銷帳在案，原告並未對上開處分提起行政救濟，該處分已告確定。另原告於行政訴訟補充狀(一)所稱101年5月15日後至102年9月30日之醫療給付計17,116元及行政訴訟更正狀(三)所稱100年4月22日於達春中醫聯合診所就醫之部分負擔50元及背架6,000元，合計23,166元，此金額並非本件原處分及原告之行政救濟範圍，併予敘明。
(二)按勞工保險被保險人之傷病症狀常涉及醫理專業領域，非投保單位、被保險人、目擊者、被告及監理會之一般承辦人員等所能逕予認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，為審核保險給付，得調查有關之文件，此觀勞保條例第28條規定甚明。本件原告以因長期從事鑄件噴焊、搬動鑄件，日積月累，終於在100年4月25日腰椎劇烈疼痛就醫檢查，經診斷為「腰椎椎薦崩離及腰椎間板突出」「第五腰椎椎弓解離症」「第五椎弓骨裂、椎間盤退化」無法工作，向被告申請職業傷病給付。經被告派員訪查原告之工作情形及洽調原告就診病歷資料併全案送請專科醫師審查，據醫理見解，「劉先生之工作內容為鑄件噴焊，30公斤左右之鑄件20至30次，超過30公斤，有天車輔助。經檢視其工作照片與工作量，噴焊工作未見明顯負重之危害，且其加保年資未符合8至10年長期搬運負重之年限（按：其係96年12月20日到職加保），未符合職業性腰椎間盤突出之認定，非屬職業病。」據此，被告核定按普通疾病辦理，惟所請期間僅門診治療，不符勞保條例第33條規定，所請傷病給付應不予給付。原告不服，循序至提起本件行政訴訟時，始於行政訴訟起訴狀自述於100年4月21日加班時間，因工作搬運物品時，突感劇烈疼痛，當下無法繼續搬運，發生事故隔日休養未見好轉，於100年4月26日前往國軍臺中總醫院就診。被告為求審慎，將原告就診之國軍臺中總醫院病歷(含光碟片)及葉旭謨骨科診所病歷併全案再送請專科醫師審查，據醫理見解，「1、依病歷在100年4月26日國軍臺中醫院就診，主訴下背痛數天，會傳導致下肢痛，無外傷，傷勢即自覺性腰痛，治療腰椎疾患。2、依100年4月26日X光片顯示，其腰椎退化已久，椎弓解離亦有一段時間，和100年4月21日其所稱事故無關。機轉不合理，應視為普通疾病。」另據原告所提臺南市立醫院101年11月14日出具之診斷書載，「（2）非外力外傷撞擊而成‧‧‧（4）1年以上時間造成‧‧‧。」顯見原告所患並非單一事故所致。綜上，本案經被告之特約專科醫師就原告就診之多家病歷資料及原告所陳主張併全案詳予審查，並提具醫理見解，認原告所患不屬職業傷病；且據原告所提上開臺南市立醫院之診斷書載，原告所患顯非其所稱單一工作事故所致，亦非屬職業傷害。
(三)依勞委會發布「增列勞工保險職業病種類」第3類物理性危害引起之疾病及其續發症，第3.5項規定：「長期彎腰負重引起腰椎椎間盤突出」為職業病，其適用職業範圍為「長期從事彎腰負重工作等與椎間盤突出有明確因果關係之職業。」故本件應審究原告所患「腰椎椎薦崩離及腰椎間板突出」「第五腰椎椎弓解離症」「第五椎弓骨裂、椎間盤退化」成因為何？是否為其自96年12月20日起從事鑄件噴焊、搬動鑄件之工作所致？因該傷病完全不能從事工作期間為何？亦或所患傷病為自身普通疾病？
(四)按勞工保險為強制保險，性質屬公法關係，與商業保險為私法上之契約關係有間，司法院釋字第609號解釋足資參照，是民法及保險法第34條有關利息之規定並不適用於勞工保險。次按，勞保條例第29條之1規定，係指勞保現金給付經被告核定後，未於15日內給付，如逾期給付可歸責於保險人者，其逾期部分應加給利息。故本件被告既未作成給付之處分，則與該條文無涉，原告依此請求加給利息乙節，於法不合，其顯係誤解法令等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、上開事實概要欄所載之事實，已經兩造分別陳述在卷，並有原告勞工保險傷病給付申請書及給付收據、勞工保險傷病診斷書、原處分附原處分卷可稽，洵堪認定。是本件之爭點為被告否准原告職業傷病給付之申請是否適法？茲分述如下：
(一)按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」「(第1項)被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一。(第2項)前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」勞保條例第33條、第34條、第35條、第36條分別定有明文。次按「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。被保險人於勞工保險職業病種類表規定適用職業範圍從事工作，而罹患表列疾病者，為職業病。」「被保險人因執行職務而罹患中央主管機關依據勞工保險職業病種類表第8類第2項規定核定增列之職業病種類或有害物質所致之疾病，為職業病。」「被保險人罹患之疾病，經勞動部職業疾病鑑定委員會鑑定為執行職務所致者，為職業病。」「被保險人疾病之促發或惡化與作業有相當因果關係者，視為職業病。」「被保險人罹患精神疾病，而該項疾病與執行職務有相當因果關係者，視為職業病。」審查準則第1條、第2條、第3條、第19條、第20條、第21條及第21條之1亦各設有規定。又審查準則係中央主管機關即改制前勞委會依勞保條例第34條第2項規定，授權訂定有關勞工保險職業災害之傷病、醫療、殘廢、死亡及職業病等給付之審查，以供其所屬下級機關俾資遵循，經核其規定並未逾越法律授權規範審查職業傷病之範疇，自得援用。
(二)次按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」行政程序法第36條、第41條第1項、第43條分別定有明文。又「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(Ｘ光照片)及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」亦為勞保條例第28條所明定。本件被告係勞工保險之保險人，於被保險人向其提出勞保條例之各項申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務。本件所涉是否屬職業傷害或職業病之爭議，其所涉均屬醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定，故被告於審核時，除以被保險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人自明。據此，保險人（即被告）為審核本件爭議，依前開說明自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以作為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，屬被告之法定職權，被告依原告所提出之診斷書及調閱原告相關之病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見，綜合審查於法即無不合。再按，所謂職業傷害或罹患職業病，依勞保條例第34條第1項規定，為因執行職務而致傷害或職業病。至被保險人是否因執行職務而致傷害，或罹患職業病，核屬不確定之法律概念，而此概念認定之職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。而在「判斷餘地」範圍內，法院應尊重行政機關之專業認定，但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：⑴行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。⑵行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。⑶行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。⑷作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。⑸行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。⑹行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等。
(三)經查，本案原告以其因長期從事鑄件噴焊、搬動鑄件，日積月累，終於在100年4月25日腰椎劇烈疼痛就醫檢查，經診斷為「腰椎椎薦崩離及腰椎間板突出」「第五腰椎椎弓解離症」「第五椎弓骨裂、椎間盤退化」無法工作，於101年3月9日(被告收文日)檢據申請100年4月25日至101年1月4日期間職業傷害傷病給付，被告據其提出之戴明勳骨外科診所、國軍臺中總醫院附設民眾診療服務處、葉旭謨骨科診所開具之診斷證明書及臺中榮民總醫院出具之勞工保險傷病診斷書予以審查，並派員進行業務訪查，另洽調原告於葉旭謨骨科診所及國軍臺中總醫院之相關病歷，併全案相關資料送請被告特約專科醫師(A31)審查，依101年5月14日醫師審查意見所載略以：「1.工作內容：技術員，加保年資3年4月，鑄件噴焊，30公斤×20-30次＝600-900公斤，超過30公斤，天車輔助。經檢視工作照片與工作量，噴焊工作未見明顯負重之危害，且加保年資未符合至少8-10年長期搬運負重之年限，未符合職業病之認定。2.診斷：第5腰椎椎弓解離及椎間盤突出，門診治療，未接受手術治療。綜上，個案之疾病非屬職業病。」等情，有前開病歷及系爭訪問紀錄、醫師審查意見書（第47頁）等附原處分卷可稽，故被告據此認定原告所患非屬職業病，不得視為職業傷病，應按普通傷病辦理，而因原告請求系爭期間傷病給付僅門診治療(在家休養)，不符勞保條例第33條之請領規定，而不予給付，尚非無據。嗣於爭議審議期間，監理會為求慎重，亦將全案送請特約專科醫師審查，該醫師審查意見載以：「病人以因長期從事鑄件噴焊及搬運，致『第5腰椎弓解離症』『第5椎弓骨裂、椎間盤退化』，申請職傷給付。個案自96年12月20日擔任技術員於工廠內從事鑄件噴焊工作，須搬運小型鑄件，約30公斤，每日0至20-30次，超過30公斤，則用天車，而根據個案工作照片顯示，其工作姿勢大部分為蹲姿，『X光顯示有腰椎椎弓崩離及腰椎板突出』，然其工作時程及負重情形並不符合『職業引起腰椎間盤突出之認定基準』，非為職業傷病。」亦有該醫師審查意見（第4頁）附審定卷可稽，故爭議審定駁回系爭審議，亦屬有據。
(四)原告雖主張被告提供予醫師之系爭訪問紀錄非向其訪問而製作，且其記載內容亦與事實不符，又醫師判定意見多參照該紀錄內容診斷原告非屬職業病，診斷結果實非正確云云。惟查，依勞保條例第28條之規定，被告為審核保險給付案件認有必要者，得向被保險人（即原告）、投保單位（即宏達公司）要求提出報告。故系爭訪問紀錄由被告人員向原告之僱主即宏達公司負責人許景厚進行訪問，依法尚無不合。又按，被保險人所患傷病究係其自身之疾病抑或為勞工保險之職業病所致，此屬醫學專業領域，須經醫師就被保險人工作內容、暴露情形、罹病原因或機轉及相關職業病認定參考指引，綜合研判始得認定，非僅憑當事人或相關人員片面陳述即可作為認定之論據，故原告主張系爭訪問紀錄之記載內容與事實不符，必然導致醫師診斷結果不正確云云，亦不可採。至原告主張本件其係申請職業傷害給付，被告卻朝職業病方向審查，顯有裁量逾越云云。惟按，被告對於職業傷害或職業病之認定，既有審查權，故其判斷申請案件究屬職業傷害或職業病，係依申請事由及醫師審查意見綜合判斷，不受申請人申請事項所拘束。再查，原告雖於申請書之傷病類別勾選職業傷害，惟依其於保險事故填寫之職業傷病發生事由係填寫「因工作檢查鑄件時，常需要搬動鑄件，以致經常感到腰椎不適及疼痛，『日積月累』，終於在100年4月25日腰椎劇烈疼痛無法工作而就醫檢查治療。」等語，由上開敘述原告並未提及因發生意外事故導致腰椎劇烈疼痛，而係因工作日積月累所致，故被告據此判斷非屬職業傷害，而就是否構成職業病予以審查，亦屬合理，故原告主張被告有裁量逾越云云，並不可採。
(五)原告不服，循序至提起本件行政訴訟時，主張本件其係因「第五腰椎椎弓解離」而請求職業傷害給付，惟被告卻係以「腰椎間盤突出」之病名移送醫師鑑定，而認上開醫師鑑定結果有誤云云，本院遂請被告對於原告主張其係「第五腰椎椎弓解離」之傷病症狀，併同原告就診之國軍臺中總醫院病歷(含光碟片)及葉旭謨骨科診所病歷併全案再送請被告特約審查醫師審查，而據103年10月21日醫師(A28)審查意見(本院卷一第57頁)載以：「1、依病歷在100年4月26日國軍臺中醫院就診，主訴下背痛數天，會傳導致下肢痛，無外傷，傷勢即自覺性腰痛，治療腰椎疾患。2、依100年4月26日X光片顯示，其腰椎退化已久，椎弓解離亦有一段時間，和100年4月21日其所稱事故無關。機轉不合理，應視為普通疾病。」嗣本院為釐清椎弓解離是否屬職業傷害乃囑託長庚醫院再為鑑定，依該院104年2月11日(104)長庚院高字第E10953號函之鑑定意見說明略以：「經參酌A28醫師說明X光解讀，如患者於日前已有不適之症狀，100年4月26日檢查發現有腰椎退化、解離及滑脫之情，則該疾病即非日前事件所導致，惟就臨床而言係可推測該日前事件為症狀產生或加重之因素。另討論患者之腰椎解離、滑脫是否因從事鑄件噴焊、搬動鑄件工作所致，須參酌患者工作前及發現疾病當時之X光兩者相互證實或參考本案所認定職業傷害規範針對負重及工作時間等定義，始得評估。」有上函附本院卷一第144-145頁可稽。
另本院基於原告提出之臺南巿立醫院103年11月14日診斷證明書(本院卷一第218頁)醫師囑言意見與上開3次鑑定意見略有不同，為求慎重，乃再請被告送鑑定委員會鑑定，依該鑑定委員會委員第二次書面審查，共計14位委員做出決定，其中13位委員認「非屬職業疾病或執行職務所致疾病」，1位委員認屬「現有資料無法確定，須再補提資料」。依職業災害勞工保護法第16條第2項規定，已達各委員意見相同3分之2以上（即12位以上委員意見相同）。勞動部遂以105年8月5日勞職授字第1050202661號函復被告鑑定結果為「非屬職業疾病或執行職務所致疾病」等情，亦有勞動部上函及第二次書面審意見彙整表(下稱意見彙整表)附本院卷二第30-35頁可稽。則本案就原告所患「椎弓解離症」既經被告將其就診之多家病歷資料及原告之主張二度送請被告特約審查醫師審查，均認定非屬職業病；另就是否屬職業傷害，亦經被告特約審查醫師審查、長庚醫院囑託鑑定及鑑定委員會意見彙整表均認定非屬職業傷害，則因上開認定尚無恣意濫用及其他違法情事，本院自應尊重其專業之認定，故認上開審查結果屬可採。
(六)原告雖主張其工作須搬運重物且有長期超時工作之事實，另臺南市立醫院主治醫師亦判定原告上開疼痛係工作造成，故其罹患之「椎弓解離症」與其工作有因果關係，應屬職業病或職業傷害其中之一云云。惟按勞保條例關於被保險人因執行職務而致傷害之審查，須符合審查準則第3條至第17條所規定之職業傷害或視為職業傷害之情形，且該等情形均限於身體因單次事件所造成之傷害，並不包括因日積月累所造成之疼痛。又查，本件原告係主張其於100年4月21日加班時，因工作搬運約50公斤重物時，突感下背部劇烈疼痛當下無法繼續搬運等語。惟原告該次下背部劇烈疼痛究係直接因該次搬運50公斤之重物所致？抑或係因身體該部位原有之舊疾致生劇烈疼痛？涉及原告之傷害屬於職業傷害（前者）或係普通傷害（後者）。依原告援引之臺南市立醫院101年11月14日之診斷書（臺灣高雄地方法院102年度簡字第89號行政訴訟簡易訴訟事件卷第62頁）內容載明：「‧‧‧（2）非外力外傷撞擊而成（3）1年以上時間造成疲勞性骨折併滑脫（4）1年以上時間造成椎間盤磨損併突出‧‧‧。」即該主治醫師認為原告該次下背部劇烈疼痛非如其主張之係因單次事件即100年4月21日加班時搬運重物時所造成，應認原告未能舉證其椎弓解離症確因該次職業傷害所致。另鑑定委員會意見彙整表亦指出：「急性外傷性、創傷性病變一般須導因於強大、單一高能量、直接之力量，作用於下背部，立刻出現臨床症狀，短時間內便就醫，就醫時會陳述該事故且有病歷記載。100年4月26日就診紀錄．．．，未提及100年4月21日的事件，這一點不合理，因遭逢一個強大到足以破壞椎弓或椎間盤的傷害，不可能在主訴中被遺漏。．．．劉君自訴於100年4月21日加班工作中(尋常)搬物時突感下背痛，顯然沒有強大、單一高能量、直接之力量發生，因此不足以使完好之椎弓斷裂或使椎間盤突出，生物力學作用機轉不吻合．．．。手術醫師描述連續性而非破裂性骨折，也否定創傷性起因的可能性」等語。另長庚醫院鑑定意見亦指明：因原告於100年4月25日之前已有不適之症狀，故原告所患「椎弓解離症」即難認係於100年4月25日之腰椎劇烈疼痛所造成，至多係可推測該日前事件為症狀產生或加重之因素。故本件被告認定原告所患「椎弓解離症」非屬職業傷害，自屬可採。
(七)再按，勞保條例關於被保險人因執行職務而致職業病之審查，須符合審查準則第3條、第19條、第20條、第21條及第21條之1所規定之職業病或視為職業病之情形，以本件原告所患之「椎弓解離症」可能屬職業病之情形有4種，即符合上開準則第3條「被保險人於勞工保險職業病種類表規定適用職業範圍從事工作，而罹患表列疾病」、第19條「被保險人因執行職務而罹患中央主管機關依據勞工保險職業病種類表第8類第2項規定核定增列之職業病種類或有害物質所致之疾病」、第20條「被保險人罹患之疾病，經勞動部職業疾病鑑定委員會鑑定為執行職務所致者」及第21條「被保險人疾病之促發或惡化與作業有相當因果關係者」等情形者。經查，椎弓解離症非屬現行勞工保險職業病種類表及增列之職業病種類或有害物質所致之疾病所列之疾病，為兩造所不爭。本件被告特約審查醫師及鑑定委員會只能就同有下背部腰椎疼痛相似病徵之勞委會增列別─第三類物理性危害引起之疾病及其續發症中─項目3.5─職業病名稱「長期彎腰負重引起的腰椎椎間盤突出」予以審查，惟其工作時程及負重情形並不符合認定基準之規定，且本件亦經鑑定委員會鑑定非屬執行職務所致，已如上述，故不符合審查準則第3條、第19條及第20條規定之職業病。是以原告主張其所患椎弓解離症與椎間盤突出不同，被告特約審查醫師卻依椎間盤突出之認定基準作為判斷原告下背痛是否屬職業病之依據，且其審查意見顯有違誤云云，尚不可採。至原告主張依長庚醫院鑑定報告及臺南巿立醫院鑑定後均認為原告之病症之促發或惡化與原告之工作具有相當因果關係，故符合審查準則第21條規定，應可視為職業病云云乙節。惟參酌前揭鑑定委員會意見彙整表意見：「委員2：腰椎椎弓解離與腰椎滑脫非各國法定表列之職業病，除好發於學齡兒童、青少年、年輕（某些類）運動員外，並無充分文獻支持彎腰搬重與此兩種病況的因果關係。手術醫師發現屬連續性而非破裂性椎弓骨折，僅提示屬退化性變化，並無法跳躍地推論乃因彎腰搬重所引起。原告之第五腰椎椎弓斷裂，L5/S1腰椎滑脫，與L5/S1腰椎椎間盤突出乃自身退化性疾病，非職業病亦非職業傷害。委員
3：椎弓解離非屬表列職業病項目。缺乏椎弓解離與負重工作相關之流行病學證據。委員8：依照劉以文診所門診病歷紀錄，原告於95年9月14日和97年6月16日，曾因嚴重下背痛併右下肢疼痛接受復健治療。100年4月26日腰椎X光檢查也發現第十二腰椎和第一腰椎輕度楔狀變形，顯示本案在工作前應已有相當的腰椎病變。本案歸因於工作證據的可能性遠低於百分之五十，不屬於職業或執行職務所致疾病。委員10：原告BMI達27.4，尚難完全排除肥胖引起腰椎疾患的可能性。委員11：原告在96年任職於宏達噴焊有限公司之前，曾於95年9月14日在劉以文診所就醫，門診紀錄載以：嚴重下背痛併雙臀、左下肢症狀，已有數月，顯然原告有腰椎宿疾。亦即，本案無法排除工作以外之致病因素。」等語，可知腰椎椎弓解離致病原因不只一種，現行醫學上認為職業內容中之彎腰搬重並非直接形成椎弓解離之要因，意即縱在平常的日常生活中，亦可能因個人體質之因素發生椎弓解離之促發及惡化，依經驗法則及一般通念尚難認定工作內容中包含彎腰搬重工作者，通常可合理預見會罹患椎弓解離症，故與一般職業疾病相異。且因原告從事系爭工作之前已有嚴重下背部疼痛之就醫紀錄，至100年4月21日系爭劇烈下背部疼痛發生時，僅3年時間，故無法明顯區別屬舊疾復發或係因執行職務所造成，難認其職業是造成椎弓解離症明顯惡化之最有力原因，是以雖然本件原告係在工作當時發生下背部劇烈疼痛，惟其既係在執行職務之日常負重時所發生，應認系爭工作本身僅是原告下背部劇烈疼痛之「機會原因」，尚難認為有相當因果關係。是本件原告主張其椎弓解離症符合審查準則第21條視為職業病之規定云云，尚非可採。則本案既經被告及監理會特約專科醫師多次審查及鑑定委員會鑑定結果，咸認原告情形非屬職業傷害或職業病所致，且被告已依職權斟酌各該重要事證及專業意見，綜合審查而作成原處分，則其調查程序及認定結果，即難認有違誤，故被告就原告所請職業傷害傷病給付核定按普通傷病辦理，因原告所請期間僅門診治療，不符請領規定，而不予給付，於法並無違誤。本件被告審查既無違誤，自無不法侵害原告致其精神受有損害之情事，故原告合併請求被告賠償其12萬元精神損害部分，亦屬無據，不應准許。
六、綜上所述，原告前揭主張要無足取，被告認原告所患「腰椎椎薦崩離及腰椎間板突出」「第五椎弓骨裂、椎間盤退化」僅為普通疾病，非屬職業傷害或職業病，故否准其職業傷病給付之申請，並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，原告起訴意旨求為撤銷，並請求被告應依原告申請作成核付原告職業傷病補償費及醫療給付281,564元，並自被告收受原告職業災害申請書第10日起至給付日止按週年利率百分之十計算之利息，暨精神賠償120,000元之行政處分，為無理由，應予駁回。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與本件判決結果不生影響，爰不逐一論述。又本件既已為終局判決，即無庸為中間判決，且確認本件原告是否亦得請領職業傷害補償費非屬行政訴訟法第192條可否中間判決之情形，原告請求為中間判決並不合法，均併予敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 105 年 10 月 5 日
高雄高等行政法院第一庭
審判長法官 邱 政 強
法官 黃 堯 讚法官 吳 永 宋以上正本係照原本作成。
一、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
二、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
三、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│（一）符合右列情形│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 之一者，得不│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 委任律師為訴│ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ 訟代理人 │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│（二）非律師具有右│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 列情形之一，│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 經最高行政法│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ 院認為適當者│ 。 ││ ，亦得為上訴│3.專利行政事件，具備專利師資格或││ 審訴訟代理人│ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合（一）、（二）之情形，而得為強制律師代理之例││外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出（二）所││示關係之釋明文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 105 年 10 月 5 日
書記官 洪 美 智