高雄高等行政法院判決
105年度簡上字第33號上 訴 人 郭家妤被上訴人 勞動部勞工保險局代 表 人 羅五湖上列當事人間勞工保險條例事件，上訴人對於中華民國105年4月28日臺灣臺南地方法院104年度簡字第18號行政訴訟判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、緣上訴人為臺南市廚師職業工會被保險人，以其於民國102年10月30日工作途中發生車禍（下稱系爭車禍）造成「肌筋膜炎、背痛」「腰椎第3、4節外傷性椎間盤破裂、腰椎第5節薦椎第1節骨折」「腰椎第3第4節、第4第5節椎間盤破裂併發脊椎狹窄、第4第5腰椎第1薦椎閉鎖性骨折」等傷勢，致不能工作，於102年11月8日至102年12月2日間，曾前往臺南市立醫院門診就醫3次，於102年11月15日至102年11月25日住院治療，自行墊付部分醫療費用為由，於103年2月10日檢據向被上訴人申請102年10月30日至103年2月10日之職業傷病給付，暨申請核退自墊醫療費用之職災醫療給付。案經被上訴人審查後，認上訴人所患為原有舊疾，屬退化性疾病，乃以103年4月15日保職簡字第000000000000號函核定所請傷病給付按普通傷病給付發給新臺幣（下同）2,534元（下稱傷病給付處分）；另以103年4月16日保職簡字第000000000000號函核定所請核退醫療費用不予給付（下稱醫療給付處分）。上訴人不服，循序申請審議、提起訴願，均遭決定駁回。上訴人仍表不服，提起行政訴訟，經臺灣臺南地方法院（下稱原審法院）104年度簡字第18號行政訴訟判決（下稱原判決）駁回；上訴人不服，遂提起本件上訴。
二、上訴人於原審起訴主張：㈠、上訴人年紀僅40多歲，未曾因退化性纖維軟骨病就醫，故上訴人之纖維軟組織不可能退化成系爭車禍之傷勢，且上訴人分別於102年11月8日及103年4月18日至臺南市立醫院就診，該院開具診斷書載明上訴人所受傷害是外力所致，而非退化性疾病造成，足見本次傷勢應是系爭車禍造成。又系爭車禍所生過失傷害案件（下稱系爭刑事案件），經臺灣臺南地方法院於104年4月28日以103年度交易字第352號刑事判決處該案刑事被告林陳輿有過失重傷害犯行，並處有期徒刑8個月，足信上訴人確因系爭車禍致傷，各大保險公司亦皆已經理賠。又系爭刑案經臺灣高等法院臺南分院104年度交上易字第353號函送國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）鑑定結果證明係屬外傷而非疾病。㈡、被上訴人主張100年8月8日電腦斷層檢查，第5腰椎看不清楚，顯示被上訴人並無證據證明上訴人第5腰椎椎弓有骨折，被上訴人雖辯稱該檢查是對腹部電腦斷層檢查，並非專為脊柱所為之攝影，然以被上訴人復稱101年9月6日由電腦斷層掃描檢查，上訴人「第5腰椎椎弓左側骨折，右側看不清楚」，兩者顯然自相矛盾，而不可採。況縱如被上訴人所稱，上訴人於101年9月6日已有第5腰椎椎弓骨折，上訴人當時必然會感到相當疼痛而前往就醫，不可能拖延至本件事故發生後方才就醫。另被上訴人就102年11月4日脊椎攝影稱：「該次攝影顯示雙側第5腰椎椎弓骨折，可見皮質硬化緣，表示非近期數月之內的變化，而是長期、慢性的變化」，然就被上訴人所稱101年9月6日電腦斷層檢查之結論，並無法認定上訴人於101年9月6日時第5腰椎椎弓右側亦有骨折，但可確定上訴人當時並無第5腰椎椎弓解離，有成大醫院診療資料摘要表及石台平法醫之法醫鑑定後答復函為證，亦證被上訴人所稱上訴人於101年9月6日有第5腰椎椎弓左側骨折根本錯誤。另依證人城致軒醫師於系爭刑事案件審理時證稱，該病理切片之所以沒記載出血或血球浸潤，是因為他只送椎間盤本身，並沒有其他組織，椎間盤本身並沒有其他組織，而椎間盤本身不可能驗出出血、白血球浸潤等現象，因此病理報告未記載出血、紅腫、白血球浸潤之情況是合情合理的，且上訴人提出之護理紀錄，明確記載術前有「下背痛、急性痛、組織創傷」等情，足以認定上訴人是因系爭車禍所受傷害。㈢、石台平法醫提出之法醫鑑定後答復函中提到98年11月，上訴人第11胸椎壓迫性骨折，所以第10、11、12胸椎骨刺是前項骨折復原期間受傷及鄰近軟組織重塑作用，接著談第1、2腰椎骨刺與前項骨折復原期間之重塑作用有關，因此被上訴人所稱「第5腰椎椎弓骨折，可見皮質硬化緣」，也應是因98年11月上訴人第11胸椎骨折而引起，與本次傷勢無關，因依石台平法醫論點會依第11胸椎延伸到第1、2腰椎，而第5腰椎又在第2腰椎之上，當然也一定會被重塑。另被上訴人稱「MRI看不出急性病變」，然上訴人接受MRI檢查是在102年11月6日，距事故已有8天，上訴人於事故後服用止痛藥物及休息，加上自身自癒能力，自然椎弓骨折和受傷之椎間盤不會顯現明顯的急性變化，況證人城致軒醫師在護理紀錄明確記載上訴人術前有「下背痛、急性痛、組織創傷」，已將急性症狀明確表示，故被上訴人所稱「手術病歷沒記載急性傷害的現象」，顯非屬實。另成大醫院資料中談及「椎弓固定手術容易造成較多的出血量」，被上訴人竟質疑上訴人手術沒流血，顯與事實相悖等情。並聲明：1.訴願決定、爭議審議決定及原處分（傷病給付處分及醫療給付處分）均撤銷。2.被上訴人對於上訴人之申請，應作成准予核付職業傷病給付及核退職業傷病自墊醫療費用之行政處分。
三、被上訴人則以：㈠病歷所記載之患者主訴部分，係醫師為客觀診斷之病情記載，由患者自訴經醫護人員或醫師登載於病歷中，應屬客觀可採。被上訴人辦理勞工保險給付，應就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故或保險給付之請領要件做實質審查外，有關被保險人之傷病究係其自身之疾病抑或因工傷所致，應以客觀、具體之證明資料綜合審查研判，如涉及醫學專業領域，需經由醫師審查判斷，故法令明文規定被告得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，亦得通知出具診斷書之醫院檢送必要之有關診療病歷等；即雖以醫院出具之診斷證明為依據，但於必要時，尚須審酌相關病歷資料、檢查報告、及特約專科醫師所提供之專業審查意見等，以為審核之依據。非僅憑上訴人個人主張或常理推測等得逕予核定。㈡被上訴人洽調上訴人就診之台南市立醫院、光明內科診所病歷資料併全案送請專科醫師審查，據該醫師之醫理見解可知上訴人所患乃原有舊疾，屬退化性疾病，而非職業傷害，據此，被上訴人核定按普通傷病辦理，所請傷病給付應自住院不能工作之第4日即102年11月18日起給付至102年11月25日出院止共8日，餘所請門診期間不予給付。至上訴人所請核退職災自墊醫療費用部分，業經被上訴人再將所洽調之病歷資料連同審議理由併全案送請特約專科醫師審查，據該醫師之醫理見解亦認定上訴人所患為原有舊疾，屬退化性疾病。復經勞動部以特約專科醫師之醫理見解，亦審認上訴人所患為常見退化病變。再經勞動部審查，依醫理判斷，上訴人所患如係系爭車禍導致，當下應有劇烈腰痛，並可能行動困難，不可能於系爭車禍後3日才就醫。另有上訴人102年11月4日核磁共振報告指出上訴人所患非為急性傷害造成，應係原有舊疾。是以，被上訴人綜合上開各情認定上訴人所患非屬職業傷害，而作成原處分於法並無違誤等語，資為抗辯，並聲明求為判決駁回上訴人之訴。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據結果，係以：本案經被上訴人及勞動部特約專科醫師就上訴人之病歷資料及全案詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認上訴人所患「肌筋膜炎、背痛」、「腰椎第三、四節外傷性椎間盤破裂、腰椎第五節薦椎第一節骨折」、「腰椎第三第四節第四第五節椎間盤破裂併發脊椎狹窄、第四第五腰椎第一薦椎閉鎖性骨折」非屬職業傷害。至於證人城致軒醫師出庭時陳述係手術時所見，且手術時係102年11月16日距事發102年10月30日已經過兩週，尚不足以認定原告是因該次車禍所受傷害。併參酌上訴人於光明內科診所102年11月1日門診病歷主訴背痛已數日，並未提及所謂102年10月30日之工傷，經診斷為腰部筋膜炎，再依市立台南醫院102年11月4日門診病歷主訴下背痛併雙側坐骨神經痛已十多天，並未提及所謂102年10月30日之工傷，上訴人並無102年10月30日所謂工傷日之就醫紀錄，以其所患為常見退化病變，又無明確工傷事實，又此種傷害發生時，當下應有劇烈腰痛，並可能行動困難，不可能在3日（11/1）後才就醫。另102年11月6日核磁共振報告亦顯示上訴人腰椎第4、5節及薦椎第1節椎弓骨折（非椎體骨折），非急性傷害造成，應為原有舊疾。綜觀上開審查意見，足見被上訴人之判斷無恣意濫用及其他違法情事，亦無出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊，亦無違一般公認之價值判斷標準、法定之正當程序、不當連結之禁止，被上訴人審查程序亦無違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，是以系爭車禍與上訴人上開病變顯無因果關係。又於系爭刑事案件中，經臺南高分院刑事庭將該案卷證送請榮譽法醫石台平醫師鑑定，鑑定結果亦足見上訴人所患與系爭車禍並無因果關係。從而，被上訴人以上訴人所患非屬職業傷害，據以做成之原核定並無違誤，原審定、訴願決定遞予以維持，亦無不當等語，因而判決駁回上訴人之訴。
五、上訴意旨略謂：㈠、證人城致軒醫師已證實上訴人之骨折確屬新傷，且依證人林貴鈴所陳述之現場情況，可知系爭車禍發生時之撞擊力道十分強大，因而造成上訴人本次傷勢。至石台平法醫師所出具之法醫鑑定書中尚須藉助另名放射部主任醫師之意見，足見石法醫本身並無此專業，其轉述之鑑定意見即屬傳聞證據，而應予排除。況該份鑑定書之鑑定結果與臺南市立醫院診斷證明書、永康奇美醫院診斷證明書、被上訴人特約專科醫師之醫理見解、成大醫院鑑定意見，就上訴人是否有腰椎骨折乙節有所歧異，亦未見石法醫針對主刀之城致軒醫師之不同意見加以回應，足見石法醫鑑定意見獨排上開眾醫師醫理見解，顯不可採。原判決漏未審酌上開有利上訴人之證據，逕採認石台平法醫師之鑑定意見而作成不利於上訴人之判決，有違證據法則、經驗法則及論理法則，顯有適用法規不當、判決理由不備及證據上理由矛盾之違背法令。㈡、被上訴人及勞動部特約專科醫師之醫理見解明顯違背城致軒醫師之證述及成大醫院鑑定意見，具有重大瑕疵。又被上訴人先以100年8月8日所做為腹部電腦斷層檢查片，而非專為脊柱之攝影為由，指稱無從顯示第5腰椎椎弓有骨折，竟又以同為腹部電腦斷層檢查片之101年9月6日檢測結果主張得顯示第5腰椎椎弓左側有骨折，兩者自相矛盾，顯不可採。況且若如被上訴人所述上訴人於101年9月6日已有第5腰椎椎弓骨折，則上訴人勢必因疼痛而立即前往就醫，豈有延誤至系爭車禍發生後始就醫之理。又依成大醫院診療資料摘要表可知上訴人於101年9月6日並無第5腰椎椎弓解離之情形，亦可證明被上訴人所稱上訴人早於101年9月6日有第5腰椎椎弓左側骨折根本錯誤。至被上訴人另以病理切片未出現出血或白血球浸潤等急性變化主張上訴人傷勢並非外傷，然業經城致軒醫師說明因其當時僅送驗椎間盤本身，並無其他組織，自無從檢驗出出血或白血球浸潤等現象，足見被上訴人所稱並不足採，且上訴人之傷勢確實係因系爭車禍所致，原判決逕採被上訴人特約專科醫師之醫理見解，遽為不利上訴人之判決，有違證據法則、經驗法則及論理法則，證據上理由矛盾之違背法令。
六、本院經核原判決駁回上訴人於原審之訴，尚無違誤，理由如下：
㈠、按勞工保險條例第2條規定：「勞工保險之分類及其給付種類如下：一、普通事故保險：分生育、傷病、失能、老年及死亡五種給付。二、職業災害保險：分傷病、醫療、失能及死亡四種給付。」第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」第34條規定：「（1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。（2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」可知，勞工保險之分類，有普通事故及職業災害，兩者各有不同之保險給付內容。其中普通事故保險並無醫療給付，其傷病給付則僅限於住院診療；反之，職業災害保險則有醫療給付，其傷病給付不限於住院診療。又按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。」勞工保險條例第28條及同法施行細則第6條第2項亦定有明文。又行政院勞工委員會（下稱勞委會）依勞工保險條例第34條第2項授權訂定之勞工傷病審查準則第3條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」是所謂職業傷害，係指勞工因「執行職務」所造成之傷害而言。
㈡、本件上訴人申請給付自102年11月2日至103年2月10日之職業傷病給付，暨申請核退自102年11月15日至102年11月25日在臺南市立醫院住院及102年11月8日起至102年12月2日至該院門診之職災醫療給付，經原審法院本於職權調查證據後，認被上訴人檢附上訴人歷次應診病歷併全案資料送請特約專科醫師審查，前後共計3次，依所提供之專業醫理見解，略以上訴人於98年9月間即有壓迫性骨折之就醫病史，於車禍當日至102年11月1日前往光明內科診所門診病歷，僅主訴背痛，而無工傷紀錄；102年11月4日核磁共振報告顯示並無急性外傷（如局部組織腫脹、出血）；102年11月16日脊椎手術病理切片為退化性纖維軟骨組織等情，認上訴人所患非屬職業傷害之判斷，並無恣意濫用及其他違法情事。復參酌於上訴人因系爭車禍受傷所涉之系爭刑事案件臺灣高等法院臺南分院（下稱臺南高分院）104年度交上易字第353號中，鑑定人石台平提出之法醫鑑定書，結論略謂系爭車禍未造成上訴人腰椎骨折等語；暨105年3月12日法醫鑑定後答覆函，略謂「依據電腦斷層影像之重新判讀，郭女之腰椎第三四、四五節椎間盤只有輕度突出、沒有破裂；第四五腰椎、第一薦椎沒有骨折。所以沒有成因的問題。」「研判郭女椎間盤突出的原因是年齡、姿勢、體重過重；輕度是因為尚年輕」之專家意見，復考量上訴人無102年10月30日工傷日之就診紀錄，而此種脊椎傷害發生時，當下應有劇烈腰痛，並可能行動困難，不可能在3日（11/1）後才就醫，暨上訴人執為有利證明之證人城致軒醫師之陳述，以其手術時之見聞距系爭車禍發生時已逾2週為由，無從採為有利上訴人之證據，綜合據以認定上訴人所患為原有舊疾，非系爭車禍所造成，非屬職業傷害，而維持原處分及訴願決定。經核原判決就上開醫學專家所提供意見之判斷，已依其調查證據之辯論結果，闡述得心證之理由，並無認定事實與卷內證據相牴觸、或違反經驗法則、論理法則之情事。
㈢、復按證據之取捨與當事人所希冀者不同，致其事實之認定亦異於該當事人之主張者，不得謂為原判決有違背法令之情形。又證據之證明力如何或如何調查事實，事實審法院有衡情斟酌之權，苟已斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，而未違背論理法則或經驗法則，自不得遽指為違法。上訴意旨復指摘被上訴人特約專科醫師之醫理見解、法醫石台平之意見與城致軒醫師於系爭刑事案件之證述、成大醫院鑑定意見互有矛盾，顯見被上訴人特約專科醫師之醫理見解具有重大瑕疵，原判決遽為不利上訴人之判決，有違證據法則云云。惟成大醫院診療資料摘要表僅依據101年9月6日電腦斷層檢查片及102年11月4日、102年11月6日之MRI及X光片判斷上訴人第五腰椎弓解離之時點及原因，而被上訴人及勞動部特約專科醫師除參考上開資料外，尚有審酌上訴人歷次應診之相關病歷資料，並逐一臚列於審查意見中，據以形成上訴人傷勢係退化性疾病之醫理見解，此有被上訴人及勞動部特約專科醫師審查意見可參（處分卷第59-60頁、第64頁、第158-160頁），其參考之病歷資料更完整，原判決引為認定事實之基礎並無不當，亦與證據法則無違。又按法醫師係向主管機關申請領有執業執照之法醫鑑定專家，其執業項目，包括人身法醫鑑定、創傷法醫鑑定，為法醫師法第13條第1項及第14條第1項所明定。是以，石台平法醫於臺南高分院所審理系爭刑事案件中，就上訴人傷勢病情所出具之鑑定報告，核屬專家鑑定意見，原判決經審酌後予以採納，並敘明其心證理由，亦核與證據法則無違，亦無判決不備理由或理由矛盾之情事。至上訴意旨其餘各節，核係就原審取捨證據、認定事實之職權行使，指摘其為不當，自無可採。
㈣、綜上所述，上訴人之主張均無可採。原判決駁回上訴人於原審之訴，經核其認事用法並無違誤，且已明確論述其事實認定之依據及得心證之理由，並無判決不適用法規或適用不當，及判決不備理由之情事。上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決違背法令，求予廢棄，為無理由，應予駁回。
七、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第236條之2第3項、第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 106 年 2 月 8 日
高雄高等行政法院第三庭
審判長法官 戴 見 草
法官 孫 國 禎法官 孫 奇 芳以上正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 106 年 2 月 8 日
書記官 宋 鑠 瑾