高雄高等行政法院判決
105年度簡上字第49號上 訴 人 黃添發訴訟代理人 李明益 律師被上訴人 勞動部勞工保險局代 表 人 羅五湖上列當事人間勞工保險條例事件，上訴人對於中華民國105年7月12日臺灣高雄地方法院104年度簡字第169號行政訴訟判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理 由
一、緣上訴人為高成工程有限公司（下稱高成公司）被保險人，以其前於民國101年6月27日自高處跳下之事故（下稱系爭事故），致兩側股骨頭缺血性壞死為由，於103年7月31日檢據申請職業傷害失能給付。經被上訴人審查後，認上訴人曾以同一傷病事故申請職災醫療給付，已據醫理見解核定非屬職業傷病在案，故按普通傷病辦理。另據長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）103年7月24日出具之失能診斷書審查，上訴人失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第12-29項第11等級，被上訴人乃以103年8月21日保職核字第000000000000號函（下稱原處分）核定發給160日普通傷病失能給付，計新臺幣（下同）128,000元。上訴人不服，循序申請審議、提起訴願，均遭決定駁回。上訴人仍不服，提起行政訴訟，經原審法院判決駁回，遂提起本件上訴。
二、上訴人於原審起訴主張：㈠、上訴人於101年6月27日受當時雇主高成公司指示從事鋼板樁卡穴工作時，因吊掛鋼板樁晃動，被上訴人為避免發生工安事故，只得緊急自高處跳下，惟因此受有「下背部扭挫傷、疑似坐骨神經痛」等傷害，此後即須持續於至診所接受治療。嗣上訴人因疼痛情形未見改善，經診所醫師建議轉診至教學醫院檢查治療後，上訴人乃於102年6月3日前往高雄長庚醫院就醫，並向看診醫師其係因系爭事故導致背痛及疑似坐骨神經痛，而無法工作等情，經醫師安排進行MRI檢查，經檢查後於同年月14日回診，並於同年月20日診療後，由醫師建議進行手術治療。復於102年7月11日安排住院，上訴人於同年月19日住院接受人工髖關節置患手術至同年月23日出院，出院後至104年1月29日期間均有持續接受門診治療。㈡、依高雄長庚醫院104年1月29日診斷證明書所載：「……，至今無法工作，是之前傷勢所致」、高雄長庚醫院105年5月10日函覆內容及103年間所開具失能部分為左髖之失能診斷證明書等證據，足證上訴人失能情形確是由系爭事故所致，是原告申請職災給付應屬有理。至於上訴人未就被上訴人102年10月11日保給醫字第10260595470號函否准上訴人職災醫療給付之申請（下稱102年10月11日處分），提起訴願，係因上訴人對救濟程序不熟悉，自不得僅因未就上開處分提出訴願為由，逕認上訴人失能非職災所致，而就高雄長庚醫院之病歷及相關檢查報告完全憑置不論。㈢、被上訴人特約審查醫師審查意見雖認為：「……其（按即上訴人）腰椎自97年1月22日起即有退化現象……與101年6月27日之事故無相關，為退化性疾病，屬普通傷病」等語，然上訴人於另一民事訴訟案件中，聲請法院函詢被上訴人，經被上訴人函覆：「查本局並無黃添發先生97年1月22日因腰椎疾病請領勞工保險給付之紀錄。」足見本件上訴人所受傷勢絕非係因退化所致，應屬當然。㈣、上訴人對於失能等級亦另有質疑，即上訴人主張其失能至少應為勞工保險失能給付標準附表第12-23項規定之9等級。綜上，本件上訴人左髖失能，既係因系爭事故所致，並有高雄長庚醫院病歷及相關檢查報告可佐，自得請求職災失能給付，原處分顯有違誤，自應撤銷原處分並另為適法之處分等情。上訴人並聲明求為判決：(1)原處分、爭議審定及訴願決定均撤銷。(2)被上訴人應另行作成增給上訴人80日之職業傷害失能給付共64,000元之行政處分。
三、被上訴人則以：上訴人先前曾以系爭事故致其兩側股骨頭缺血性壞死乃職業傷病為由，申請職災醫療給付，經被上訴人特約專科醫師就卷附資料詳加審查，審認非屬職業傷病而以102年10月11日處分予以否准，該處分因上訴人未於法定期間內提起訴願而告確定。上訴人復以系爭事故致其兩側股骨頭缺血性壞死乃職業傷病為由向上訴人申請職業災害失能給付，然參照前揭特約專科醫師之審查意見，上訴人所患傷害非屬職業傷病，並經被上訴人102年10月11日處分所確認，於該處分未經撤銷或因其他原因失效，自應受該處分所認定上訴人所患係屬普通疾病之法效力約束，據此，被上訴人審查上訴人所患失能非屬職業傷害所致，應按普通傷病辦理。又據高雄長庚醫院103年7月24日出具之失能診斷書審查，原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第12-29項第11等級，此亦為上訴人所不爭，是被上訴人以原處分按普通傷病失能等級第11級核定失能給付，並無違誤等語，資為抗辯。被上訴人並聲明求為判決駁回上訴人之訴。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據結果，係以：㈠、按職業傷病審查之認定，涉及專業性、經驗性之判斷，原則上應承認行政機關就此等事項之決定有判斷餘地，除有恣意或違法等例外之情形外，行政法院應予適度尊重。上訴人前以系爭事故致其腿傷，於102年7月18日因「左股骨頸及股骨頭之無菌性骨壞死」入住高雄長庚醫院，檢據申請職災醫療給付。被上訴人調取上訴人就診之病歷資料送請特約專科醫師審查意見載明：「黃骨科：101年6月27日當日跳下，下背痛及臀部痛，X光無骨折，其后多為下背痛之診斷。高雄長庚醫院102年7月18日入院，為左股骨頸缺血性壞死，檢查為兩側股骨頸壞死，左大於右，作人工髖關節置換。101年6月27日無兩側股骨骨折或髖臼脫位病況，所患與101年6月27日外傷無關，為普通疾病。」等語，經被上訴人據以102年10月11日處分核定非屬職業傷害，而否准上訴人所請職業災害醫療給付。上訴人申請審議，復經監理會送請特約專科醫師審查意見略以：「根據病歷紀錄，上訴人自101年6月27日於高處落下，致下背痛及兩側臀部酸痛，診斷為背部挫傷及坐骨神經痛，101年8月1日X光顯示無骨折，於102年8月1日因走路不穩再度入院，診斷為左側股骨頭壞死，X光顯示有兩側股骨頭壞死，左比右嚴重，而當初受傷時並無特別左側疼痛，101年8月1日X光無異常，難以認定其股骨頭壞死與101年6月27日事故有直接因果關係」等語，而決定駁回爭議審議。因未經上訴人續提起行政爭訟，則被上訴人102年10月11日處分業已確定，並有形式之存續力及構成要件效力，而為有效之行政處分，自無從再予審查該處分之合法性，而應受該處分之拘束。㈡、上訴人另以高雄長庚醫院104年1月29日診斷證明書所載：「至今無法工作，是之前傷勢所致」主張其所患「左股骨頸及股骨頭之無菌性骨壞死」確因系爭事故所致乙情，然經原審法院函詢高雄長庚醫院後，依該院於105年5月10日函復內容可知，上開高雄長庚醫院104年1月29日診斷證明書所稱「之前傷勢」係指上訴人先前所患「兩側股骨頭缺血性壞死」疾病，並非指上訴人101年6月27日自高處跳落之傷勢。況且高雄長庚醫院上開回函亦載明：「惟股骨頭缺血性壞死係逐漸變化，且據101年8月1日病患受傷初期Ｘ光影像，未顯示有股骨頭缺血性壞死之現象或骨折、脫臼，研判與跌倒無直接關係」等語，益徵上訴人所患「兩側股骨頭缺血性壞死」之傷勢，係逐漸變化，且據上訴人101年6月27日跌落後之101年8月1日之Ｘ光影像，並未顯示有股骨頭缺血性壞死之現象或骨折、脫臼，故高雄長庚醫院始研判與101年6月27日之跌倒無直接關係，故上訴人所患「兩側股骨頭缺血性壞死」之傷勢，並非與系爭事故有關。從而，被上訴人以上訴人同一事故致兩側股骨頭缺血性壞死，檢據申請職業傷害失能給付，經審查後，核定上訴人曾以同一傷病申請職災醫療給付，業經核定非屬職業傷病在案，本件所請失能給付亦應按普通疾病辦理，且認定其失能程度屬「1下肢3大關節中，有1大關節遺存顯著運動失能」，符合勞工保險失能給付標準附表第12-29項第11等級，而發給160日普通傷病失能給付，並無違誤。爭議審定及訴願決定遞予以維持，核無不合等語，因而判決駁回上訴人之訴。
五、上訴意旨略謂：㈠、原審判決以高雄長庚醫院105年5月10日函認定上訴人於受傷初期之101年8月1日所攝X光影像，並未顯示有股骨頭缺血性壞死之現象或骨折、脫臼等情形，推斷上訴人所患「缺血性股骨頭壞死病變」非系爭事故所致，惟依黃鼎文骨科診所病歷中文摘要之記載可知，無明顯骨折係因未進行磁核共振檢查所致。況且依高雄長庚醫院104年5月14日診斷證明書，亦載明上訴人主訴自1點5公尺高處跳下，有可能造成此傷勢，故高雄長庚醫院105年5月10日函研判上訴人所患與系爭事故無關，應係受限於檢查儀器所致。原審未就有利於上訴人之上開證據予以斟酌，徒以高雄長庚醫院105年5月10日函，遽為不利於上訴人之判決，顯有證據上理由不備及判決不備理由之違法。㈡、上訴人雖未於勞動部以103年3月13日勞動法4字第1030165129號保險爭議審定書審定「申請審議駁回」後，提起訴願，以致被上訴人102年10月11日處分而告確定，惟此係因上訴人不識字，且不知如何進行救濟，況上訴人所患「左股骨頸及股骨頭之無菌性壞死」係系爭事故所致，被上訴人102年10月11日處分確屬違法，縱令經過行政救濟期間，依行政程序法第117條前段之規定，被上訴人或其上級機關仍得依職權撤銷該違法行政處分，原審竟以102年10月11日處分業已確定，應受該處分之拘束為由，判決駁回上訴人之訴，有判決不適用法規之違法。
㈢、上訴人於原審已就原處分所核定之失能項目及等級有所爭執，然原審竟以上訴人未於爭議審議及訴願時表達異議為由駁回上訴人主張，此關涉被上訴人應給付上訴人失能給付之金額，對上訴人之權益影響甚鉅。況且一般民眾對於失能給付之項目及等級並不清楚，原審法院應行使闡明權，命被上訴人詳加說明上訴人失能項目及等級，俾使上訴人知悉可請求之金額數額，詎料原審法院竟未依行政訴訟法第125條規定行使闡明權，遽為上開認定，實有判決不適用法規及未盡調查之違法。
六、本院經核原判決駁回上訴人於原審之訴，尚無違誤，茲就上訴意旨再論述如下：
㈠、按勞工保險條例第2條規定：「勞工保險之分類及其給付種類如下：一、普通事故保險：分生育、傷病、失能、老年及死亡五種給付。二、職業災害保險：分傷病、醫療、失能及死亡四種給付。」第53條第1項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」第54條第1項規定：「被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定發給一次金者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，增給百分之50，請領失能補償費。」可知，勞工保險之分類，有普通事故及職業災害，兩者之保險給付內容雖均有失能給付，惟其給付之計算標準不同。又依勞工保險條例第54條之1第1項授權訂定之勞工保險失能給付標準第2條、第3條、第5條第1項第11款及附表第12-29項規定：「失能種類如下：……十
一、上肢。十二、下肢。」「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表。」「十一、第十一等級為一百六十日」「1下肢3大關節中，有1大關節遺存顯著運動失能者，為第11等級」此項給付標準係就請領失能給付標準與核定等技術性、細節性事項所為之統一規定，以減少在審核程序上產生紛爭，達成客觀認定被保險人失能程度，以落實保障失能勞工之立法目的，並未逾越母法之授權，被上訴人採為保險給付之標準，並無不合。又按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」「保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。」勞工保險條例第28條及同法施行細則第6條第2項亦定有明文。
㈡、經查，上訴人前以其因101年6月27日自高處跳下之系爭事故，受傷經治療仍未癒，引發「左股骨頸及股骨頭無菌性壞死」，於102年7月18日入住高雄長庚醫院治療，據以申請職災醫療給付，惟被上訴人審認所患非系爭事故所致，非屬職業傷害，而以102年10月11日處分不予給付，上訴人不服，申請審議亦遭駁回，嗣因被上訴人未提起訴願而告確定在案。可知，102年10月11日處分透過法律涵攝，已確認「被上訴人所患上揭『左股骨頸及股骨頭無菌性壞死』非屬職災傷害」，而此項確認核係被上訴人審認上訴人因上開所患住院手術治療後，達請領失能給付標準之症狀，究屬職業災害失能或普通傷害失能給付，據以作成原處分所依據法規範基礎（勞工保險條例第53、54條）之構成要件事實一部分，倘事後並無發生新事證之情形，原處分自應予尊重。況原審本於職權調查證據後，依上訴人歷次應診病歷併全案資料送請特約專科醫師審查結果，參酌被上訴人特約審查醫師之醫理見解，略為：事故當天無兩側股骨骨折或髖臼脫位病況，所患與101年6月27日外傷無關，為普通疾病等情；及監理會特約醫師覆審之審查意見略為：上訴人101年8月1日就診之X光檢查顯示無骨折，難以認定其股骨頭壞死與101年6月27日事故有直接因果關係等情。另原審又就上訴人所患原因函詢施予手術治療之高雄長庚醫院，經該院函復略謂：股骨頭缺血性壞死係逐漸變化，依上訴人101年8月1日受傷初期Ｘ光影像，未顯示有股骨頭缺血性壞死之現象或骨折、脫臼，研判與101年6月27日跌倒受傷無直接關係等語，並斟酌全辯論意旨，審認被上訴人依特約醫師之醫理見解所為上訴人所患非職業災害所致失能之判斷，與高雄長庚醫院提供之專家意見相符，綜合據以認定上訴人所患之永久失能，與系爭事故並無因果關係，應屬普通傷病事故所致之失能，而非職業災害所致之失能，並就高雄長庚醫院104年1月29日診斷證明書所載「至今無法工作，是之前傷勢所致」等語，非指上訴人101年6月27日自高處跳落之傷勢，無從採為有利於上訴人判斷之基礎，說明其理由。原判決復參照高雄長庚醫院出具之上訴人103年7月24日失能診斷書，審認被上訴人認定上訴人永久失能程度，屬「1下肢3大關節中，有1大關節遺存顯著運動失能」，符合勞工保險失能給付標準附表第12-29項第11等級，而發給160日普通傷病失能給付之判斷，並無恣意濫用及其他違法情事，於法並無違誤，據以維持原處分及訴願決定等情。經核原判決就被上訴人判斷予以審查結果之認定，已依其調查證據之辯論結果，詳述得心證之理由，並就上訴人之主張何以不足採取予以指摘在案，並無與卷內證據相牴觸或違反經驗法則、論理法則情事。
㈢、復按證據之取捨與當事人所希冀者不同，致其事實之認定亦異於該當事人之主張者，不得謂為原判決有違背法令之情形。又證據之證明力如何或如何調查事實，事實審法院有衡情斟酌之權，苟已斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，而未違背論理法則或經驗法則，自不得遽指為違法。上訴人雖指摘依黃鼎文骨科診所病歷中文摘要，可知101年6月27日未診斷出有明顯骨折情形，係受限於未進行磁核共振檢查所致；另依高雄長庚醫院104年5月14日診斷證明書，已載明上訴人主訴自1點5公尺高處跳下，有可能造成此傷勢，原判決顯有漏未就有利於上訴人之上開證據予以斟酌之違誤云云。惟上訴人所指黃鼎文骨科診所病歷及高雄長庚醫院104年5月14日診斷病歷，均由被上訴人及監理會彙整檢送特約專科醫師審查；另原審就上訴人所患原因函詢高雄長庚醫院時，亦有檢送黃鼎文骨科診斷證明以供參酌。是以，上開病歷資料業經被上訴人及監理會審查醫師、高雄長庚醫院以醫學專業審查後，分別出具上揭醫理見解之審查意見或高雄長庚醫院回覆函文，業據原判決審酌後，採納審查意見或高雄長庚醫院回覆函文，為其判決之基礎，並敘明其得心證理由，已如前述。至原判決就上訴人所指黃鼎文骨科診所病歷及高雄長庚醫院104年5月14日診斷證明書，雖未逐項說明經審酌後不影響判決結論之理由，然已於判決文末敘明「其餘攻擊防禦方法之提出，於判決結果不生影響，爰不予一一論駁」之概括說明，自無判決不備理由之違誤。況此究屬原審證據取捨及事實認定之職權行使事項，與證據法則無違，亦無判決不備理由或理由矛盾之情事。
㈣、上訴人主張原審未依行政訴訟法第125條規定行使闡明權命被上訴人詳加說明其失能項目及等級，實有判決不適用法規及未盡調查之違法云云。按當事人所為聲明或陳述如有不完足或不明瞭者，審判長依行政訴訟法第125條第3項規定，固應行使闡明權令其敘明或補充之，倘有違反闡明義務，將構成違背訴訟程序規定之重大瑕疵，惟茍無上述情形，縱使當事人主觀上認為有不明瞭或不完足之處，亦不得謂審判長違背上開規定。查上訴人向被上訴人為失能給付之申請時，業已提出由高雄長庚醫院出具之勞工失能診斷書為證，其上詳載上訴人左髖關節活動範圍度數表，被上訴人自可參照勞工保險失能給付標準及附表之相關法規，據以判斷上訴人失能給付之等級。是上訴人循序提起本行政訴訟時，業已就其失能之程度，為適當之陳述並提出證據。況上訴人於原審以104年10月6日陳報狀、105年1月21日準備書狀，就其請求之失能等級已有所主張，並於原審言詞辯論時追加訴之聲明，按其最後主張之失能等級請求加給80日之失能給付共64,000元，核無聲明或陳述有不完足或不明瞭之情形。再者，上訴人於原審已有委任律師為其訴訟代理人，則就其聲明或陳述是否有不明瞭或不完足而影響判決結果，理應可期待其為專業之判斷與因應，而無待審判長之闡明，並無兩造當事人因資源差異而導致訴訟不平等之疑慮，綜上各情，本件原審之訴訟指揮並無審判長未盡闡明義務致訴訟程序構成重大瑕疵而有違背法令之情形，上訴人此部分指摘意旨，核係其主觀上之歧異見解，洵無可採。至於原判決另以被上訴人102年10月11日處分已告確定而發生構成要件效力之論述，核係無關判決結果之傍論，上訴意旨就此傍論予以指摘，核無詳加論述之必要。
㈤、綜上所述，上訴人之主張，尚無可採。原判決駁回上訴人於原審之訴，經核其認事用法並無違誤，且已明確論述其事實認定之依據及得心證之理由，並無判決不適用法規或適用不當，及判決不備理由之情事。上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決違背法令，求予廢棄，為無理由，應予駁回。
七、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第236條之2第3項、第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 106 年 2 月 17 日
高雄高等行政法院第三庭
審判長法官 戴 見 草
法官 李 協 明法官 孫 奇 芳以上正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 106 年 2 月 17 日
書記官 宋 鑠 瑾