高雄高等行政法院判決
106年度簡上字第10號上 訴 人 勞動部勞工保險局代 表 人 石發基被上訴人 潘和順訴訟代理人 李明益 律師上列當事人間勞工保險條例事件，上訴人對於中華民國105年11月29日臺灣屏東地方法院105年度簡字第22號行政訴訟判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文原判決除確定部分外廢棄，發回臺灣屏東地方法院行政訴訟庭。
理 由
一、上訴人代表人原為羅五湖，於訴訟審理中變更為石發基，並聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、緣被上訴人為勞工保險之被保險人，因罹患「第3、4腰椎椎間盤突出」，於民國104年4月24日檢具長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱長庚醫院）出具之勞工保險失能診斷書（下稱系爭失能診斷書），向上訴人申請失能給付。案經被上訴人審查結果，認上訴人所患屬職業病，失能程度符合勞工保險失能給付標準附表（下稱給付標準附表）第2-5項第13等級，於104年7月2日以保職核字第00000000000000號函（下稱原處分），核定發給職業病失能給付90日（含職業病加給50％），計新臺幣（以下同）5萬7,816元在案。被上訴人不服，循序申請審議、提起訴願，均遭駁回，遂提起行政訴訟，經臺灣屏東地方法院（下稱原審法院）105年度簡字第22號行政訴訟判決（下稱原判決）撤銷訴願決定、爭議審定及原處分（主文第1項），上訴人應依被上訴人之失能給付申請案，作成給付26萬9,808元之行政處分（主文第2項），及其中21萬1,992元，自105年8月16日起至給付日止，按週年利率百分之5計算利息（主文第2項），並駁回被上訴人其餘之訴（主文第3項）。上訴人不服，乃對其不利部分提起本件上訴（至原判決駁回部分，因被上訴人未上訴，已告確定）。
三、被上訴人起訴主張略以：㈠被上訴人因長期受僱擔任預拌水泥車司機，暴露長時間震動，致腰部椎間盤第3、4節突出，壓迫神經系統，前往長庚醫院接受手術治療，出院後仍遺存身體失能。經長庚醫院主治醫師開立系爭失能診斷書，持向上訴人申請勞保失能給付，上訴人認定僅符合給付標準附表第2-5項第13等級失能，以原處分核定發給5萬7,816元。然依系爭失能診斷書所載內容，被上訴人所患之失能情況，右下肢之踝肌力0分、膝肌力3分，已達肢體失調有阻力，行動遲滯須持杖助行，已達給付標準附表「2神經」第2-4項第7等級「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者」之失能程度。再者，參照給付標準附表之失能種類12下肢「下肢機能失能」失能審核九之說明，因下肢神經麻痺引起之自動運動失能，比照上肢機能之失能審核八之③，則依被上訴人之失能實況，亦有符合給付標準附表第12-27項第7等級「一下肢遺存顯著運動失能者」之失能程度，則被上訴人應依給付標準附表第7級，核定發給失能給付日數，始為合法。㈡退步而言，依上訴人特約醫師審查意見，謂被上訴人之失能有垂足情形，則至少亦應符合給付標準附表第12-23項第9等級「一下肢三大關節中，有一大關節喪失機能者」之失能程度，則被上訴人應依給付標準附表第9級，核定發給失能給付日數，始為合法，被上訴人認定之事實顯有錯誤等情。並聲明求為判決：⒈先位聲明：⑴訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。⑵上訴人應依申請作成核給被上訴人36萬6,168元及自起訴狀繕本送達翌日起至給付之日止之法定遲延利息之行政處分。⒉備位聲明：⑴訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。⑵上訴人應依申請，作成核給被上訴人21萬1,992元及自起訴狀繕本送達翌日起至給付之日止之法定遲延利息之行政處分。
四、上訴人則以：㈠被保險人之失能症狀、程度，常涉及醫理專業領域，非一般人所能逕予認定，故上訴人於審核給付案件時，除以被保險人檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，法令明文規定上訴人為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，被上訴人檢附長庚醫院104年4月14日出具之系爭失能診斷書向上訴人申請失能給付，上訴人將該診斷書併同被上訴人就診療病歷影本及相關資料，送上訴人2名特約專科醫師審查，經專科醫師表示被上訴人所患確屬職業病，且失能情狀符合系爭附表第2-5項第13等級，上訴人乃據此核定原處分。㈡被上訴人雖主張其右踝肌力0分及右膝肌力3分，符合給付標準附表第7等或第9等，惟被上訴人係因第3、4腰椎椎間盤突出致右下肢肌力失能，應依給付標準附表「2神經」失能審核九、及8軀幹「脊柱畸形或運動失能」失能審核一，綜合審查被上訴人所患之症狀選定合適之項目等級。被上訴人逕自認定失能給付等級，核係誤解法令等語，資為抗辯。上訴人並聲明求為判決駁回被上訴人之訴。
五、原審斟酌全辯論意旨及調查證據結果，係以：㈠被上訴人於104年5月11日經長庚醫院醫師手術治療其第3、4腰椎間盤突出之病症，並填具系爭失能診斷書載明：「失能部位：下肢。神經狀態：……右側下肢：肌力為0。……行動能力：行動遲滯、須扶杖行走。失能評估：第3級：中度失能，需要一些幫助，但能獨立行走不須協助。其他補充說明：右下肢感覺異常」等語，足徵被上訴人已因右下肢欠缺具行動能力而有行動遲滯並肢體失調之症狀，此為自然之理。而上訴人之特約審查醫師（A06），並未審視被上訴人手術前、後之行動差異性，亦未親自聞見被上訴人術後行動能力，僅憑上訴人調取被上訴人在長庚醫院之病歷紀錄，逕自斷定被上訴人「行動自如」，則該審查醫師是否有速斷之嫌，已非無疑。而上訴人委託另一特約審查醫師（033），僅依成大醫院出具之診斷證明書，判斷被上訴人所罹患上開病症是否為職業病，並未對被上訴人病症屬何等級之失能給付表示具體之判斷意見。㈡被上訴人到庭時，行動遲緩，步履蹣跚，且開刀已年餘，右腳仍行走無力，為原審法院親眼所見；又被上訴人主張本件係因鄉公所秘書告知其認給付過低，被上訴人方提起本件訴訟。是基於保護弱勢勞工之權益，認親自予被上訴人施以診察及手術專業醫師之認定判斷，更接近於被上訴人病症之事實，據以認定被上訴人尚符給付標準附表第12-33項第9級「一下肢遺存運動失能」徵狀，應按給付標準附表第9級核給職業病失能給付日數。㈢被上訴人雖經專業醫師認定為「垂足」，惟「垂足」係因第3、4腰椎間盤突出手術後神經影響所致，尚與關節失能迥不相同，非可同論。且被上訴人並未提出關節有何病變之證據以實其說，是本院認被上訴人罹患之第3、4腰椎間盤突出職業病，僅為神經系統之疾病，又被上訴人之病症與系爭附表第2-4項第7級規定：
「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者」未盡相同，認第2-4項第7級所述徵狀，應較被上訴人病症更為嚴重，且已半身或全身偏癱者而言。㈣上訴人所為原處分僅核定給付標準附表第13等級，而未核定為第9級，確有違誤，爭議審定及訴願決定未予糾正，均應予撤銷。又扣除上訴人按第13等級標準，業已給付被上訴人5萬7,816元部分，上訴人應按第9等級之標準，作成給付被上訴人26萬9,808元之行政處分，及其中21萬1,992元自起訴狀繕本送達翌日（105年8月16日起）至給付日止，按週年利率百分之五計算利息。
六、上訴意旨略謂：㈠被上訴人係因第3、4腰椎椎間盤突出致右下肢肌力失能，屬中樞神經遺存失能，而非下肢關節喪失生理運動範圍之症狀，所應適用之失能種類應為給付標準附表2「神經」，並就其失能狀態判斷其失能項目及等級，而非適用給付標準附表12「下肢機能失能」。原判決逕自認定被上訴人失能程度符合給付標準附表第12-33項第9等級，認事用法顯有違誤，而有判決不適用法規或適用不當之違法。㈡上訴人及勞動部委請之2位專科醫師所出具之審查意見，均認被上訴人失能程度符合給付標準附表第2-5項第13等級。
然原審法院竟漏未斟酌勞動部特約醫師之審查意見，亦未具體指出上開2位專科醫師之醫理見解有何違反判斷餘地之情事，即徒以臆測認定事實，顯有行政訴訟法第243條第2項第6款判決不備理由之違法。㈢原判決逕命上訴人應支付遲延利息乙節，核與勞工保險條例第29條之1及同法施行細則第49條之1第1項規定之要件不合，亦有判決不適用法規之違誤。
七、被上訴人則略以：㈠依系爭失能診斷書所載，及長庚醫院106年2月7日診斷書內容，被上訴人右腳踝垂足，肌力約零分，完全喪失機能，足見被上訴人已符合給付標準附表第2-4項第7等級及第12-27項第7等級之失能程度。㈡、被上訴人於原審到庭時，行動緩慢、步履蹣跚，且開刀4年餘，右腳仍行走無力，為原審法院親眼所見，並有手術專業醫師之認定判斷，足見縱使不符合給付標準附表第2-4項或第12-27項之第7等級失能程度，亦應至少符合給付標準附表第12-33項第9級之失能程度㈢原判決命上訴人應給付被上訴人如決主文第2項所示金額，然上訴人逾期給付，且可歸責於上訴人，上訴人自應依勞工保險條例第49條之1及其施行細則第29條之1第1項規定，加給利息予被上訴人。
八、本院查：
㈠、按行政訴訟法第189條第1、3項規定，行政法院為裁判時，應斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將判斷得心證之理由，記明於判決。因此，行政法院認定事實應憑調查所得之證據，就證據與事實之關聯性如何，其證明力之有無，形成心證之理由，記明於判決理由項下。倘未說明所憑證據足供證明事實之心證理由，或就當事人提出之證據摒棄不採，又未說明不採之理由，即屬同法第243條第2項第6款之判決不備理由，當然違背法令。又依行政訴訟法第125條第1項及第133條規定行政訴訟之職權調查原則，法院必須充分調查為裁判基礎之事證，據以形成心證，倘行政法院就待證事實有關之訴訟資料，未盡職權調查之義務，或就卷內重要證據資料，未予審酌，亦未說明理由，即有不適用行政訴訟法第125條第1項、第133條之應依職權調查規定及判決不備理由之違背法令。
㈡、次按「被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定發給一次金者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，增給百分之50，請領失能補償費。」「前2條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」為勞工保險條例第54條第1項、第54條之1第1項所明定。又上開規定授權勞動部訂定「勞工保險失能給付標準」第3條所定之給付標準附表，分析其立法結構，核係按「失能種類」「失能項目」「失能狀態」「失能等級」「失能審核」之層級順序，為其分類審核標準。亦即就被保險人經診斷為永久失能之事實情況，判斷歸屬於12種「失能種類」之某種類，再依其「失能狀態」之遺存身體障害程度，歸屬於某「失能項目」之「失能等級」，以定其給付標準之日數。至於「失能審核」欄，則係就失能審定基本原則之闡釋及相關用語之定義解釋。又查，給付標準附表2-4項、2-5項之「失能種類」均歸屬「2神經」，其中2-4項之「失能狀態」為「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者」，失能等級定為第7等級；其中2-5項之「失能狀態」為「神經系統之病變，通常無礙勞動，但由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者」，失能等級則定為第13等級。又給付標準附表12-23項、12-27項、12-33項之「失能種類」均歸屬「12下肢」之「下肢機能失能」，其中12-23項之「失能狀態」為「一下肢三大關節中，有一大關節喪失機能者」，失能等級定為第9等級；其中12-27項之「失能狀態」為「一下肢遺存顯著運動失能者」，失能等級定為第7等級；其中12-33項之「失能狀態」為「一下肢遺存運動失能者」。是以，失能給付標準之審查判斷，自應就被保險勞工經治療而症狀固定後，仍遺存身體障礙害程度之事實情況，究歸屬給付標準附表之何一失能種類，再依其失能事實情況歸屬符合該種類下之何一失能狀態，以判斷其失能項目及失能等級。
㈢、本件上訴人依被上訴人104年4月24日之失能給付申請，審查結果認符合給付標準附表第2-5項目第13等級，以原處分核給職業病90日失能給付。而原判決撤銷原處分，認定被上訴人受有「一下肢遺存運動失能」之身體障害，符合給付標準附表第12-33項第9等級，係以長庚醫院出具之系爭失能診斷書及原審當庭觀察被上訴人行動狀況，為其判決依據，固非無據。然查：
1、系爭失能診斷書之「診斷失能之傷病名稱」「失能部位」欄位，填載「第3、4腰椎椎間盤突出」「右下肢」。至於失能詳況內容，則係使用「神經失能詳況及說明」書（處分卷第8頁），故其填載內容「貳、神經失能……3.肢體肌力……下肢股肌力4。下肢膝肌力3。下肢踝肌力0……行動能力：
行動遲滯、須扶杖行走……失能評估：第3級：中度失能，需要一些幫助，但能獨立行走不須協助。……其他補充說明：右下肢感覺異常」等語，應係診斷病患之失能詳況歸屬於「2神經」失能種類，而非歸屬於「12下肢」失能種類。換言之，診療醫師於該診斷書所為之勾選或加註文字說明，係針對失能種類「2神經」而為評估，則只能適用於該種類之「失能狀態」以判斷其失能項目及等級；則原判決以該證據用以支持認定被上訴人有失能種類「12下肢」第12-33項「一下肢遺存運動失能者」之失能事實，顯有認定事實與證據不符之情形。再查，給付標準附表12下肢「下肢機能失能」之失能審核四載明：「『一下肢遺存運動失能』，係指一下肢三大關節均遺存運動失能者」，同種類審核五明定「運動失能」之定義，參照「11上肢機能失能」之失能審核五㈢，係指「喪失生理運動範圍三分之一以上者」。由此可知，欲涵攝適用給付標準附表第12-33項「一下肢遺存運動失能者」情形，須有一下肢三大關節均喪失生理運動範圍三分之一以上之身體障礙事實。然系爭失能診斷書之內容，僅針對下肢體之神經失能部分為肌力測試，未就下肢體各關節活動範圍度數為相關測試，實難憑此推論被上訴人有一下肢三大關節均遺存運動失能之情形。是以，原判決以系爭失能診斷書作為認定被上訴人符合給付標準附表第12-33項「一下肢遺存運動失能者」事實之證據，核有判決不備理由之當然違背法令。
2、原判決事實及理由欄六、㈠⒌中，業已敘明「惟『垂足』係因第3、4腰椎間盤突出手術後神經影響所致，尚與關節失能迥不相同」「是本院認原告罹患之第3、4腰椎間盤突出職業病，僅為神經系統之疾病」等語，然於原判決事實及理由欄
六、㈠⒋中，卻載明判決結論為「認定原告尚符系爭附表內第12-33項『一下肢遺存運動失能』徵狀」等語，亦即前者理由已認定並無關節失能，後者理由卻認定符合以關節失能為障礙內容之給付標準附表第12-33項「一下肢遺存運動失能者」，前後論述顯有齟齬，洵有判決理由矛盾之當然違背法令。
3、依系爭失能診斷書所載，被上訴人因患有「第3、4腰椎椎間盤突出」職業病，導致右下肢失能，核係因脊椎疾病所遺存之失能。參照給付標準附表「8軀幹」之「脊柱畸形或運動失能」失能審核一：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動失能、畸形失能或荷重失能者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應比照神經失能等級之審定原則作綜合性的審查。遺存前述失能者，若併神經失能時，亦應比照神經失能等級之審定原則審定其等級。」及「2神經」之失能審核九：「『脊髓失能』等級之審定，依其損傷之程度發現四肢等之失能、感覺失能……依失能審核一之原則，綜合其症狀選用合適等級」之規定，可知因脊椎損傷所遺存之障礙，倘併有神經失能情形，自可比照適用於失能種類「2神經」之失能項目，並綜合各症狀認定適當之失能等級。而上訴人於受理本件申請後，依勞工保險條例施行細則第68條第2項規定，將系爭失能診斷書及相關病歷資料，送請其特約專科醫師（代號A06）審查，依原審卷所附之審查意見書，謂：「依病歷記錄，病人僅為右側垂足、行動自如。符合給付標準附表第2-5項第13等級」。嗣於爭議審議程序中，再送請勞動部特約醫師（代號A11）審查結果，依原審卷所附之審查意見書，謂：「依失能診斷書記載申請人呼吸、意識正常，右下肢肌力：踝0分、膝3分、股4分，肢體失調，有阻力，行動遲鈍；而門診記錄為右下肢垂足，可開車，核其失能程度符合第2-5項第13等級。」則上訴人所為原處分，無違給付標準附表之規定，復有上開醫學專家之醫理見解可資佐證，似非全然無據。然原判決就勞動部特約醫師（代號A11）之審查意見，未加審酌，亦未說明摒棄不採之理由；復就不採納上訴人所主張之醫學專家出具之有利證據，未具體敘明何以不能採為有利於上訴人認定之理由，即遽不予採取，顯有速斷之嫌。而原審法院倘對上開特約醫師之醫理見解有所疑慮，就此涉及專家意見之信憑性，自應調查取得其他醫學專家之反對證據，例如對被上訴人施行手術治療或門診治療之醫師意見，作為證據取捨及事實真偽判斷之依據。惟原審法院以「原告於本院審理到庭時，行動遲緩，步履蹣跚，且開刀已年餘，右腳仍行走無力，此為本院親眼所見」之個人經驗觀察，及前開與原審認定事實不符之系爭失能診斷書，作為認定被上訴人有「一下肢遺存運動失能」之論斷依據，而推翻上開特約醫師之明確醫理見解，顯有未盡職權調查之能事，核有判決不適用法規及判決不備理由之違背法令情形。
㈣、再按「勞工保險為強制保險，性質係屬公法關係，勞工分擔之保險費，與保險事故之危險間並非謹守對價原則，而是以量能負擔原則維持社會互助之功能等，與商業保險為私法上契約關係有間，民法第233條及保險法第34條規定並不當然適用於勞工保險，是在勞工保險條例或依其具體明確授權訂定之命令特別規定逾期發給現金給付者須加計遲延利息之前，難認被保險人或受益人有主張此一公法上權利之法律依據」（參見最高行政法院98年3月份第1次庭長法官聯席會議決議意旨）。又依現行勞工保險條例第29條之1、勞工保險條例施行細則第49條之1規定，僅就保險人作成核定保險給付處分後，逾15日尚未給付之情形，設有應按日依各該年1日之郵政儲金1年期定期存款固定利率加給利息之規定。被上訴人請求除原處分核定發給5萬7,816元以外，上訴人應作成再增加一定金額給付之處分，則就本件爭訟範圍即請求再增加給付部分（即超過5萬7,816元部分），顯係尚未經上訴人作成核定保險給付處分，自與上開規定不合。從而，原判決判關於命上訴人自105年8月16日起至給付日止，按週年利率5%計算遲延利息之部分，洵屬無據，亦有適用法規不當之違誤。
㈤、綜上所述，原判決有不適用法規、判決理由矛盾及不備理由之違背法令事由，並影響判決之結果，上訴意旨雖未完全指摘於此，然依行政訴訟法第236條之2第3項準用同法第251條第2項規定，本院調查地方法院行政訴訟庭行政判決有無違背法令，不受上訴理由之拘束，原判決既有前揭違背法令情事，且其違法情事足以影響判決結果，上訴人求予廢棄，應認有理由。又因本件被上訴人失能種類、失能狀態之事實情況，尚有未明，有須由原審法院再為調查審認之必要，本院無從自行判決，爰將原判決廢棄，發回原審法院，更為適法之裁判。
九、據上論結，本件上訴為有理由，依行政訴訟法第236條之2第3項、第256條第1項、第260條第1項，判決如主文。
中 華 民 國 106 年 9 月 30 日
高雄高等行政法院第三庭
審判長法官 戴 見 草
法官 孫 國 禎法官 孫 奇 芳以上正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 106 年 9 月 30 日
書記官 宋 鑠 瑾