高雄高等行政法院判決
106年度訴字第475號民國107年5月9日辯論終結原 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋訴訟代理人 吳榮昌 律師
洪柏鑫 律師被 告 鄭敦仁即明新牙醫診所上列當事人間返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文
一、被告應給付原告新臺幣850,938元及自民國106年9月20日起至清償日止按年息百分之5計算之利息。
二、原告其餘之訴駁回。
三、訴訟費用由被告負擔。事實及理由
一、爭訟概要︰緣高雄市大社區衛生所人員於民國105年7月21日查獲原告僱用未取得合法牙醫師資格之訴外人黃義文，自104年7月起在被告診所內為不特定民眾進行牙齒治療等違法醫療行為，並經臺灣橋頭地方法院檢察署（107年5月25日更名為臺灣橋頭地方檢察署）檢察官105年度偵字第3925號緩起訴處分在案（下稱系爭緩起訴書）。雖被告嗣後已於105年7月27日辦理歇業，原告仍依全民健康保險法第81條第1項、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第40條第1項第4款、第43條第4款、第47條第1項與雙方簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約（下醫事機構合約）規定，以106年7月6日健保查字第1060044318號函（下稱原告106年7月6日函）核定被告自106年10月1日起終止特約，並自終止之日起1年內不得再申請特約，且被告於前述終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付；又原告另以106年8月9日健保高字第1066090179號函（下稱原告106年8月9日函）就被告不實申報醫療費用（自105年1月1日至105年7月21日間計844筆醫療費用，共計85萬5,752點）計新臺幣（下同）850,938元，函請被告繳回；惟未獲受償，原告遂提起本件一般給付行政訴訟。
二、原告起訴主張及聲明︰㈠主張要旨：被告容留未具牙醫師資格之黃義文於其診所內為
不特定民眾進行醫療行為等情，已經被告於刑事偵查程序中自白坦承不諱，有系爭緩起訴書可證，故被告業已違反特約及管理辦法40條第1項規定，原告106年7月6日函對其自106年10月1日起終止特約，並自終止之日起1年被告不得再申請特約之行政處分，乃屬合法（查被告未對該函文提起行政救濟，該處分業已確定）。又被告就醫療費用850,938元雖已受領，惟其受領之法律上原因已事後因原告終止特約之行政處分而消失，故其所受領之費用屬公法上不當得利，則原告以106年8月9日函請被告繳回，未獲被告置理，遂提起本件一般給付訴訟。
㈡聲明：被告應給付原告850,938元，及自106年9月18日起至清償日止按週年利率百分之5計算之利息。
三、被告答辯及聲明：被告未提出任何書狀及聲明。
四、爭點：被告是否有公法上不當得利850,938元？
五、本院的判斷：㈠本件被告經受合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政
訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依原告之聲請由其一造辯論而為判決。
㈡前提事實：如爭訟概要欄所示事實，有系爭緩起訴書、特約
及管理辦法、醫事機構合約、原告106年8月9日函等在卷可參，堪以認定。
㈢應適用之法規：
按「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付……，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」行政訴訟法第8條第1項定有明文。次按「（第1項）以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用2倍至20倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」全民健康保險法第81條第1項亦有明文。另按「本辦法依全民健康保險法第63條第3項規定訂定之。」「保險醫事服務機構依第4條規定申報醫療費用，且無第3條第2項所列情事者，保險人應依下列規定辦理暫付事宜：……四、保險醫事服務機構當月份申報之醫療費用，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於應撥付醫療費用中抵扣，如不足抵扣，應予以追償。」全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法（下稱審查辦法）第1條及第6條第1項第4款所明定。又「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件……。」亦經司法院釋字第533號解釋在案。足徵全民健康保險法所規範之醫療給付，係經由保險人（即中央健康保險局）與醫療院所締結健保合約方式，透過保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後則由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構之型態為之。因審查辦法屬規範保險人與醫療院所間關係之細節性事項，加以健保合約之定型化條款第1條亦均明文規定，應依上述辦法規定辦理全民健保醫療業務，故上述辦法之規定，自屬契約內容之一部分，原告和與之訂約之醫療院所均應受其拘束。則上開審查辦法第6條第1項第4款既規定保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。
㈣本件原告與被告所簽定之醫事機構合約第10條第1項規定，
關於保險醫療費用之申請期限、申報應件具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復等作業，應依審查辦法相關規定辦理。而該審查辦法第3條規定，簽約診所得檢具相關文件向原告申請支付醫療服務點數；原告則應予審核並依同辦法第6條、第7條規定，按約定成數辦理醫療服務點數暫付事宜。至申請之醫療服務點數完成審查後如發現核定金額低於暫付金額時，醫療服務審查辦法第6條第1項第4款亦明文規定，原告得於被告下次應撥付醫療服務費用中抵扣。
㈤再被告與原告簽訂醫事機構合約，而該合約業已於106年10
月1日因被告辦理歇業而終止，經原告結算後，原告溢付醫療費用850,938元予被告，應予追扣，因被告終止合約後已無後續醫療費用可資抵扣等情，並提出「明新牙醫診所（代號0000000000）由未具醫師資格人員為保險對象看診虛報醫療費用追扣明細表」為證（見本院卷第45-54頁），堪信為真實，原告請求被告返還原告溢付醫療費用850,938元，為有理由。
㈥末按「給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，
經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力。」「遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。」「應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之5。」分別為民法第229條第2項、第233條第1項前段及第203條所明定。上開民法請求遲延利息之規定，於本件不能履行繳回溢領醫療費用，自可類推適用。查原告前以106年8月9日函就被告不實申報醫療費用，請被告於文到日起15日內繳還，被告未繳，原告再以催繳函為之，而上開催繳函於106年9月4日送達被告住所，而始日不計入，則被告繳納之期限應至106年9月19日，亦即應自繳納期限屆滿之翌日（106年9月20日）起始負遲延責任。從而，原告請求被告給付自106年9月20日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之遲延利息，即於法有據，自應准許；惟逾此部分(即106年9月18日至9月19日間)之利息請求，即屬無據，不應准許。
六、結論：原告之訴為一部有理由，一部無理由，應予准許。中 華 民 國 107 年 5 月 30 日
高雄高等行政法院第一庭
審判長法官 邱 政 強
法官 吳 永 宋法官 黃 堯 讚以上正本係照原本作成。
一、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
二、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
三、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│（一）符合右列情形│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 之一者，得不│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 委任律師為訴│ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ 訟代理人 │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│（二）非律師具有右│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 列情形之一，│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 經最高行政法│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ 院認為適當者│ 。 ││ ，亦得為上訴│3.專利行政事件，具備專利師資格或││ 審訴訟代理人│ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合（一）、（二）之情形，而得為強制律師代理之例││外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出（二）所││示關係之釋明文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 107 年 5 月 30 日
書記官 江 如 青