高雄高等行政法院 107 年簡上字第 1 號判決

高雄高等行政法院判決

107年度簡上字第1號上訴人黃添發被上訴人勞動部勞工保險局代表人石發基上列當事人間勞工保險條例事件，上訴人對於中華民國106年9月13日臺灣高雄地方法院105年度簡字第95號行政訴訟判決，提起上訴，本院判決如下：

主文上訴駁回。

上訴審訴訟費用由上訴人負擔。

理由

一、上訴人為高成工程有限公司（下稱高成公司）被保險人，前以於民國101年6月27日自高處跳下之事故（下稱系爭事故）發生職業傷害，致「兩側股骨頭缺血性壞死」，於102年7月18日檢據申請職業災害醫療給付，經被上訴人審查，據醫理見解，以上訴人所患為普通疾病，於102年10月11日以保給醫字第10260595470號函（下稱102年10月11日確定處分）核定不按職業傷害給付在案。上訴人復於103年7月31日，以同一傷病事故，檢據申請職業傷害失能給付，經被上訴人審查，據醫理見解，以上訴人所患為普通傷病，失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第12-29項第11等級，乃以103年8月21日保職核字第000000000000號函，核定發給160日普通傷病給付，計新臺幣（下同）128,000元。上訴人不服，循序申請審議、提起訴願及行政訴訟均遭駁回確定。上訴人復以同一事故、同一傷病於104年3月23日向被上訴人申請職業災害傷病給付，被上訴人仍以104年6月8日保職簡字第000000000000號函（下稱原處分）核定按普通傷病辦理，核定自住院第4日即102年7月21日起給付至102年7月23日止共3日之給付，其餘所請職業傷害與普通傷病之差額不予給付。上訴人不服，循序提起行政訴訟，經原審判決駁回，乃提起本件上訴。

二、上訴人起訴主張︰

（二）上訴人與第三人金泰順公司之另案民事訴訟中，被上訴人之特約審查醫師審查意見雖認為：「……其（按即上訴人）腰椎自97年1月22日起即有退化現象……與101年6月27日之事故無相關，為退化性疾病，屬普通傷病」等語，然該部分因上訴人確實不曾於97年1月22日申請勞保給付，故曾再請民事法院函詢被上訴人及衛生福利部中央健康保險署（下稱健保署），經被上訴人函覆：「查本局並無黃添發先生97年1月22日因腰椎疾病請領勞工保險給付之紀錄。」等語；而健保署亦函覆：「經查，本保險特約醫療院所並無申報黃姓保險對象96年12月1日至97年2月1日就醫紀錄資料」等語。從而，本件上訴人所受傷勢絕非係因退化所致。詎參以被上訴人於106年8月2日原審調查時亦陳稱：「關於97年1月22日診斷有退化性關節的部分，經承辦人員再向特約醫師確認是為誤寫，庭呈更正資料。針對101年6月27日上訴人從高處跌落是屬於職災沒有錯」。

詎被上訴人竟依特約審查醫師審查意見，遽謂上訴人所患為普通疾病，非屬職業傷害云云，自無可採。上訴人本次申請職業災害傷病給付事由係101年6月27日之事故所致，與101年6月27日自高處跳落之傷勢有相當因果關係。詎原處分、原爭議審定及訴願決定遽認上訴人所患非屬職業傷病云云，顯欠允洽。

（三）上訴人於101年6月27日因執行職務，自高處跳下，致受有「下背部扭挫傷、疑似坐骨神經痛」等傷害，先後於黃鼎文骨科診所及高雄長庚醫院就醫，而上訴人於101年6月27日至黃鼎文骨科診所及於102年6月3日至高雄長庚醫院就醫時，均主訴係因101年6月27日之事故所致，且102年6月13日在高雄長庚醫院進行腰椎核磁共振檢查，顯示雙側髖關節有缺血性股骨頭壞死病變，此有黃鼎文骨科診所102年8月12日醫字第0000000號函、病歷中文摘要及病歷表影本乙份、高雄長庚醫院105年3月24日（105）長庚院高字第F31871號函影本乙份可憑。又黃鼎文骨科診所病歷中文摘要雖記載：「101年8月1日咳嗽後下背會痛，安排X光檢查：下背部及髖部沒有明顯骨折（無明顯異常）」等語，惟下面附註：「X光無法顯示椎間盤突出（與坐骨神經）必需核磁共振造影」等字樣，則上訴人在黃鼎文骨科診所經X光檢查，無明顯骨折係因未作核磁共振檢查。況高雄長庚醫院105年5月10日函亦謂：「惟以上仍應依病患實際病情為準」云云。再者，高雄長庚醫院104年2月3日函覆另案謂：「據病歷所載，黃君102年6月20日至本院外傷科初診並主訴為左髖疼痛，經診斷為左側股骨頸及股骨頭之無菌性骨壞死，就醫學而言，上開病症可能成因為外傷、喝酒、潛水或長期使用類固醇致股骨頭血液受到阻斷、破壞，故臨床表徵有疼痛、無力、跛行及行動困難等，是以，左側股骨頸及股骨頭之無菌性骨壞死導致左髖疼痛可能與坐骨神經之症狀、表徵相似」，另105年5月10日函覆內容記載：「據102年6月10日脊椎核磁共振檢查，結果顯示為腰椎退化性病變併椎間板突出壓迫神經，如病患經過一次重擊或扭傷引發下背部劇烈疼痛，且經傳導至兩下肢疼痛、無力，此與坐骨神經症狀、表徵類似」，可知，上訴人於102年6月10日核磁共振檢查所顯示之結果確實與坐骨神經症狀、表徵類似，則上訴人所患「左股骨頸及股骨頭之無菌性骨壞死」，核與101年6月27日自高處跳落之傷勢有相當因果關係，情殊明顯。足見高雄長庚醫院105年5月10日函所指研判與101年6月27日之跌倒無直接關係乙節，應係受限於檢查儀器之故，並非正確。

（四）原審法院104年度簡字第169號行政訴訟、鈞院105年度簡上字第49號判決、臺灣高雄地方法院104年度勞訴字第2號及臺灣高等法院高雄分院105年度勞上易字第46號民事判決雖認定上訴人所患「左股骨頸及股骨頭之無菌性壞死」非屬職業災害云云，惟此項結論應係當初在黃鼎文骨科診所未作核磁共振檢查所致，有如上述，非無疑問。

（五）上訴人雖未於勞動部以103年3月13日勞動法4字第1030165129號保險爭議審定書審定「申請審議駁回」後，依法提起訴願，以致被上訴人102年10月11日確定處分因而確定。惟此係因上訴人不識字，且不知如何進行後續救濟，況上訴人本次申請職業災害傷病給付事由，係101年6月27日之事故所致，與101年6月27日自高處跳落之傷勢有相當因果關係，已如上述，則被上訴人102年10月11日確定處分係屬違法行政處分，縱令已逾法定救濟期間，依行政程序法第117條前段規定，被上訴人或其上級機關仍得依職權撤銷該違法行政處分，詎原處分、原爭議審定及訴願決定，未斟酌被上訴人得依職權撤銷該違法行政處分，徒以該處分已確定，進而謂應受該處分之拘束云云，亦欠允洽。

（六）上訴人申請102年7月18日至103年8月7日期間職業災害傷病給付，則自住院第4日起即102年7月21日起至103年8月7日止，共283日，給付投保薪資以101年6月27日事故發生當月往前算6個月平均月投保薪資，再計算其日投保薪資

678.7元，職災傷病給付第1年365天為百分之70，第2年為百分之50，以此計算結果，扣除被上訴人已給付1,200元，被上訴人尚應給付上訴人178,316元之職災給付。

（七）綜上所述，原處分及審議審定與訴願決定未查上情，逕予駁回，即屬有誤，應予撤銷，並求為判決：⑴原處分、原爭議審定及訴願決定均撤銷。⑵被上訴人應另行依上訴人於104年3月23日傷病給付之申請，作成增給上訴人1年又18日之職業災害傷病給付共計178,316元。

三、被上訴人則以：

（一）上訴人前以於101年6月27日工作中自高處跳下造成腿傷，致「雙側股骨頸及股骨頭之無菌性骨壞死」申請職災醫療給付。前經勞保局調取上訴人就診之病歷資料送請該局特約專科醫師審查意見略以：「黃骨科：101年6月27日當日跌下，下背痛及臀部痛，X光無骨折，其后多為下背痛之診斷。高雄長庚醫院102年7月18日入院，為左股骨頸缺血性壞死，檢查為兩側股骨頸壞死，左大於右，作人工髖關節置換。101年6月27日無兩側股骨骨折或髖臼脫位病況，所患與101年6月27日外傷無關，為普通疾病。」被上訴人遂以102年10月11日確定處分核定上訴人所患「左股骨頸及股骨頭之無菌性骨壞死」非101年6月27日事故所致，非屬職業傷害，所請職業災害醫療給付應不予給付。上訴人不服，申請審議，亦經勞動部特約專科醫師審查後，以相同醫理見解，勞動部於103年3月13日勞動法4字第1030165129號審定書審定申請審議駁回在案，上訴人並未續提訴願，則該行政處分業已確定。

（二）本次上訴人以同一傷病申請102年7月18日至103年8月7日期間職業傷病給付，並以爭議審議未就前次102年10月11日保給醫字第10260595470號函核定作實質認定為主張。

惟上訴人本次申請給付事由仍係基於同一原因所致傷病，據前案被上訴人及勞動部特約專科醫師就上訴人之就診病歷所為之醫理見解，已為詳細之實質審查，據以認定上訴人所患非屬職業傷病，並據此否准上訴人所請之職業災害醫療給付，而上訴人就前案之處分，並未提起訴願以撤銷該處分效力，據此，依行政程序法第110條第3項規定，前開認定上訴人所患非屬職業傷病之處分既仍繼續存在，本次上訴人以同一原因事實申請職業災害傷病給付，被上訴人以前次處分所認定之事實，核定上訴人所請應按普通傷病辦理，於法並無違誤；原審定遞予維持，亦無不合。

（三）關於「輕微骨折是否無法藉由X光影像呈現」乙節，上訴人再將黃鼎文骨科診所就診病歷資料併同全案再送請被上訴人特約專科醫師審查，據醫理見解：「1.X光在骨科主要針對該部位骨骼關節有無骨折、退化、骨刺、位移、脫位等進行檢查。MRI：主要針對神經、軟組織、韌帶等。

對X光片無法看出之隱性骨折當然也可診斷。但在臨床實務，不會在X光片檢查正常下去排MRI檢查。因為通常X光片正常，基本上有隱性骨折機率很低，就醫療成本考量，無法排檢MRI。且此類骨折都無大礙！2.依其病程，101年8月1日X光片檢查確實正常，無骨折或任何病變。其所患『左股骨頸及股骨頭之無菌性骨壞死』最常見的原因為長期喝酒，或有位移性股骨頸骨折。而依其101年6月27日受傷機轉及傷勢，和101年8月1日之X光片，102年7月18日因『左股骨頸及股骨頭之無菌性骨壞死』手術和101年6月27日事故，並無相關。應仍以普通疾患視之！」。另上訴人以因同一事故致「兩側股骨頭缺血性壞死」為由申請職業傷害失能給付，其不服被上訴人核定按普通傷病辦理，提起行政訴訟，經原審法院於105年7月2日以104年度簡字第169號行政訴訟判決駁回在案。據該判決載，依上訴人就診之高雄長庚醫院105年5月10日函載略以，「……惟股骨頭缺血性壞死係逐漸變化，且據101年8月1日病患受傷初期X光影像，未顯示有股骨頭缺血性壞死之現象或骨折、脫臼，研判與跌倒無直接關係。……」是上開上訴人就診醫院醫理判斷與被上訴人及勞動部專科醫師咸為同一專業醫理意見，均認上訴人所患「兩側股骨頭缺血性壞死」與101年6月27日事故無關。綜上，有關上訴人所患之病症與其主張之事故是否具有因果關係，應以客觀就診病歷、檢查結果等具體之證明資料綜合審查研判，如涉及醫學專業領域，需徵詢專業醫學意見，故被上訴人將上訴人所有就診資料送請專科醫師審查後，參酌醫師審查意見及綜合各項事證加以認定，被上訴人已盡職權調查之能事，是被上訴人依法定相關審查程序所為處分，並未有何違法或判斷有恣意濫用之情事。至於有關被上訴人A32特約醫師103年5月9日提供之審查意見第二點，「其腰椎自97年1月22日起（前次給付）即有退化現象，並接受治療」之刪除日期，係於本案訴訟期間請該醫師再行確認，經醫師刪除，因當時漏未註記刪除日期，已無法確認。查上開醫理意見乃因上訴人以101年6月27日事故所患「下背部扭挫傷」申請「職災醫療期間退保後繼續加保」而為之審查提供醫理見解，與本案系爭傷病「兩側股骨頭缺血性壞死」無涉。

（四）上訴人進行之髖關節置換手術與上訴人101年6月27日之事故無因果關係，所患並非職業災害，被上訴人原處分及爭議審定與訴願決定駁回原告本案請求，並無違誤等語，資為抗辯，並聲明求為判決駁回上訴人之訴。

四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據結果，係以：

（一）被上訴人係勞工保險之保險人，於被保險人向其提出勞工保險條例之各項申請時，被上訴人須開始行政程序，並有依職權調查證據之義務。本件上訴人於101年6月27日工作中自高處跌落後，所治療之一連串傷害是否係屬職業傷害或一般性疾病均有可能，以及合理醫療期間為何等，事涉醫學專業領域之判斷，非被上訴人或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被上訴人於審核保險給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被上訴人得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人自明。據此，被上訴人為審核本件爭議，依前開說明，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以作為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，屬被上訴人之法定職權，被上訴人依上訴人之工作情形及調閱上訴人之相關病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見後，予以綜合審查，於法即無不合。

（二）上訴人前以其於101年6月27日自高處跳下致腿傷，於102年7月18日因「左股骨頸及股骨頭之無菌性骨壞死」病症，入住高雄長庚醫院接受髖關節置換手術，之後檢據申請職災醫療給付。前經被上訴人審查後，調取上訴人就診之病歷資料送請特約專科醫師審查意見載明：「黃骨科：101年6月27日當日跌下，下背痛及臀部痛，X光無骨折，其後多為下背痛之診斷。高雄長庚醫院102年7月18日入院，為左股骨頸缺血性壞死，檢查為兩側股骨頸壞死，左大於右，作人工髖關節置換。101年6月27日無兩側股骨骨折或髖臼脫位病況，所患與101年6月27日外傷無關，為普通疾病。」等語，被上訴人遂以102年10月11日確定處分核定上訴人所患「左股骨頸及股骨頭之無菌性骨壞死」，並非101年6月27日事故所致，非屬職業傷害，所請職災醫療給付應不予給付。上訴人不服，申請審議，亦經改制前勞工保險監理委員會送請特約專科醫師審查意見略以：「根據病歷紀錄，上訴人自101年6月27日於高處落下，致下背痛及兩側臀部酸痛，診斷為背部挫傷及坐骨神經痛，101年8月1日X光顯示無骨折，於102年8月1日因走路不穩再度入院，診斷為左側股骨頭壞死，X光顯示有兩側股骨頭壞死，左比右嚴重，而當初受傷時並無特別左側疼痛，101年8月1日X光無異常，難以認定其股骨頭壞死與101年6月27日事故有直接因果關係」等語，而予以審定申請審議駁回在案。惟因上訴人並未續提訴願，該行政處分業已確定等情，為上訴人所不爭執。則揆諸行政程序法第110條第3項前段規定，可知行政處分於生效後，如未於法律救濟期間內提起救濟，或放棄行政救濟，或因行政爭訟程序終結而告確定者，即生形式之存續力，產生規制作用，形成一定之法律關係，或創設權利或課予義務，並使其效力繼續存在（最高法院99年度台上字第1202號民事判決意旨參照）。

另「行政處分具有構成要件效力，即有效之行政處分，處分機關以外之國家機關，包括法院，除非是有權撤銷機關，應尊重該行政處分，並以之為行為之基礎，因而一有效行政處分（前行政處分）之存在及內容，成為作成他行政處分之前提要件時，前行政處分作成後，他行政處分應以前行政處分為其構成要件作為決定之基礎，該他行政處分成為行政訴訟之訴訟對象時，由於前行政處分並非訴訟對象，該他行政處分之受訴行政法院，並不能審查前行政處分之合法性，前行政處分之合法性應由以前行政處分為程序對象或訴訟對象之訴願機關或行政法院審查之。」臺中高等行政法院101年度訴字第274號判決，亦可資參照。從而，上開被上訴人102年10月11日確定處分，核定上訴人所患「左股骨頸及股骨頭之無菌性骨壞死」（即兩側股骨頭缺血性壞死）病症，並非101年6月27日事故所致，非屬職業傷害，所請職災醫療給付應不予給付後，上訴人不服，申請審議，亦經改制前勞工保險監理委員會予以爭議審議駁回。因未經上訴人續提起行政爭訟，則被上訴人上開102年10月11日確定處分業已確定，並有形式之存續力及構成要件效力，而為有效之行政處分，本件上訴人於事後並未提出新事證之情形下，被上訴人即無從再予審查該處分之合法性，而應受該處分之拘束。從而被上訴人未依行政程序法第117條規定撤銷該處分，並無違誤，原審法院亦應尊重102年10月11日之確定處分。

（三）上訴人再以同一事故造成同一病症為由，於103年7月31日向被上訴人申請職業災害失能給付，經被上訴人以所患病症係屬普通傷病，非屬職業傷害為由，以103年8月21日保職核字第000000000000號行政處分（下稱103年8月21日確定處分）核給160日普通傷病失能給付，駁回職業災害之申請，上訴人不服，提起審議及訴願結果均遭駁回，提起行政訴訟後，亦經原審法院104年度簡字第169號行政訴訟判決駁回上訴人之訴，經上訴人上訴後，經鈞院105年度簡上字第149號判決上訴駁回而告確定等情，業經原審調閱上開卷宗核閱屬實。本件上訴人以同一傷病同一事故再於104年3月23日向被上訴人申請自102年7月18日至103年8月7日期間之職業傷病給付，惟查，①上訴人於本件未提出新事證之情況下，被上訴人及原審應尊重102年10月12日確定處分之構成要件效力及形式確定力已如前述，且訴訟經法院實體審理後所為之確定判決，當事人對於判決內容所確定之判斷，其後不得再就同一法律關係更行起訴或於他訴訟上，為與確定判決內容相反之主張，此即所謂判決之實質上確定力（既判力），而此僅存在於經裁判之法律關係，至判決理由中所判斷之其他爭點，則非既判力之效力所及。惟法院於確定判決理由中，就訴訟標的以外當事人所主張之重要爭點，本於當事人辯論之結果已為判斷時，除有顯然違背法令，或當事人已提出新訴訟資料足以推翻原判斷之情形外，於同一當事人就與該重要爭點有關所提起之他訴訟，不得再為相反之主張，法院亦不得作相反之判斷，以符訴訟法上之誠信原則，此即學理上所謂之「爭點效」（最高行政法院100年度判字第310號、第856號、102年度判字第266號、第724號判決意旨參照）。經查：上訴人前以同一事故造成兩側股骨頭缺血性壞死為由，於103年7月31日檢據申請職業傷害失能給付，經被上訴人以103年8月21日確定處分核定上訴人所患失能非屬職業傷害所致，應按普通傷病辦理，發給普通傷病失能給付，經上訴人提起爭議審議、訴願均遭駁回，提起行政訴訟，亦經原審法105年7月2日104年度簡字第169號行政訴訟判決在案，由是可知，前案確定裁判針對與本件相同之基礎原因事實，亦即上訴人髖關節置換手術之病症「兩側股骨頭缺血性壞死」是否係因上訴人於101年6月27日系爭事故所致，此一重要爭點，既已於該確定案件經法院本於事證調查及當事人辯論之結果予以認定，並作為審判之依據，自具有爭點效之效力，兩造不得再為相反之主張，原審亦不得作相反之判斷。②上訴人於本件雖提出與本件病症相關之高雄長庚醫院診斷證明書、被上訴人特約審查醫師審查意見、被上訴人105年1月30日之回函、黃鼎文骨科診所102年8月12日函文與附件、高雄長庚醫院105年3月24日就上訴人102年6月3日至12月12日之病患主訴或就醫概況，回覆原審法院104年度勞訴字第2號之函文、高雄長庚醫院104年2月3日、105年5月10日先後回覆原審法院104年度勞訴字第2號之函文等為證，惟前述高雄長庚醫院診斷證明書、被上訴人特約審查醫師審查意見、黃鼎文骨科診所102年8月12日函文與附件等資料，於前案已經法院審酌，非屬新事證；另高雄長庚醫院105年3月24日就上訴人102年6月3日至12月12日之病患主訴或就醫概況之函文內容，不脫上訴人接受髖關節置換手術係因雙側髖關節有缺血性股頭壞死病變，以及該病症導致之疼痛與治療、追蹤經過，亦屬前案舊事證之函覆，於本案尚難認係屬影響前案判決結果之新訴訟資料。至於上訴人所提被上訴人105年1月30日函文、高雄長庚醫院104年2月3日及105年5月10日（105）長庚院高字第F23091號函文等之內容，亦均經法院於審理前案即104年度簡字第169號案件審酌在案，此有該案判決書可資比對，故上訴人於本案重覆提出，即非新訴訟資料。③又上訴人於本案雖再主張其於101年6月27日自高處落下時，初至黃鼎文骨科診所醫治時，資料顯示上訴人傷勢為下背痛及兩側臀部疼痛；之後上訴人改至高雄長庚醫院醫治時，主訴相關症狀；高雄長庚醫院104年2月3日覆法院之函文亦載明上訴人骨頭無菌壞死，有可能是因為外傷所導致的，症狀與坐骨神經相同，此和黃鼎文骨科診所之記載確有關係，高雄長庚醫院於105年5月10日覆法院之回函雖載明因為當時有照了X光，沒有顯示股骨頭缺血性壞死，所以認為沒有職業關係，但上訴人當初係因黃鼎文骨科診所沒有MRI核磁共振設備，只有照X光，以致沒有看出來云云。惟查，上訴人所提上開診斷證明書資料，業經前案法院於審理中審酌，併於判決書載明審酌後之心證，非屬足以推翻該判斷之新訴訟資料，況上訴人自高處跌落後至黃鼎文骨科診所急診時，所照射之X光片顯示並無骨折情形乙節，原審為求慎重，囑託被上訴人再將黃鼎文骨科診所就診病歷資料併同全案再送請被上訴人特約專科醫師審查，據醫理見解：「1.X光在骨科主要針對該部位骨骼關節有無骨折、退化、骨刺、位移、脫位等進行檢查。

MRI：主要針對神經、軟組織、韌帶等。對X光片無法看出之隱性骨折當然也可診斷。但在臨床實務，不會在X光片檢查正常下去排MRI檢查。因為通常X光片正常，基本上有隱性骨折機率很低，就醫療成本考量，無法排檢MRI。且此類骨折都無大礙！2.依其病程，101年8月1日X光片檢查確實正常，無骨折或任何病變。其所患『左股骨頸及股骨頭之無菌性骨壞死』最常見的原因為長期喝酒，或有位移性股骨頸骨折。而依其101年6月27日受傷機轉及傷勢，和101年8月1日之X光片，102年7月18日因『左股骨頸及股骨頭之無菌性骨壞死』手術和101年6月27日事故，並無相關。應仍以普通疾患視之」等情，原審審酌上開醫理見解，認尚符合一般醫療常規，堪以採認。是以上訴人上開主張亦不足採信。④綜上，前案關於系爭爭點所為之判斷核無顯然違背法令之情形，有高雄高等行政法院105年度簡上字第49號判決附卷可稽，且上訴人於本案審理時，就系爭爭點亦未提出新訴訟資料足以推翻該判斷，則前案確定裁判就該等爭點所為之判斷，即具有所謂之「爭點效」，從而上訴人就「雙側髖關節有缺血性股頭壞死病變」病症，是否係上訴人101年6月27日系爭事故所致，不得再為相反之主張，原審法院亦不得作相反之判斷。從而上訴人「左股骨頸及股骨頭之無菌性骨壞死」（即「兩側股骨頭缺血性壞死」）之傷勢，既經102年10月11日確定處分及前案確定裁判認定非屬職業疾病或執行職務所致疾病，被上訴人因而以原處分核定上訴人接受髖關節手術應按普通疾病發給保險給付，於法尚無違誤。

（四）綜上所述，本件基於被上訴人102年10月11日確定處分之拘束力以及原審法院104年度簡字第169號行政訴訟判決之爭點效，認為上訴人無法證明被上訴人102年10月11日確定處分有何違法之處以及前案判決有何違背法令之事由，以及未能提出足以推翻被上訴人102年10月12日確定處分、前案判決就系爭爭點之判斷之新訴訟，則被上訴人就本件上訴人申請案件，基於確定行政處分之確定力，以原處分認定上訴人因同一保險事故續請職業傷害傷病給付部分，應不予給付，改按普通傷病給付，認事用法俱無違誤，爭議審議審定及訴願決定均予以維持，核無不合等由，駁回上訴人於原審之訴。

五、上訴人上訴意旨略以：

（一）上訴人於101年6月27日受當時雇主高成公司指示，從事鋼板樁卡穴工作時，因吊掛鋼板樁晃動，上訴人為避免發生工安事故，只得緊急自高處跳下，惟因此受有「下背部扭挫傷、疑似坐骨神經痛」等傷害，且此後即持續以職災住院單及門診單就醫接受治療。於治療期間，因高成公司以缺乏專業人手支援為由，要求尚未痊癒之上訴人繼續工作，上訴人因恐遭高成公司不當解僱，只得咬牙忍痛負傷上工，然仍有持續前往診所復健以稍緩減疼痛。嗣上訴人因疼痛情形始終未見改善，經診所醫師建議轉診至教學醫院檢查治療，上訴人乃於102年6月3日前往高雄長庚醫院就醫，並於就醫時即告知醫師係因101年6月間工作中，自1.5公尺高處跳下致背痛及疑似坐骨神經痛，無法久坐久站，且已無法工作等情，並經醫師安排進行MRI檢查，經檢查後於同年月14日回診，並於同年月20日診療後，由醫師建議進行手術治療。並於同年7月11日安排住院，上訴人於同年月19日住院接受人工髖關節置換手術至同年月23日出院，出院後持續門診追蹤治療及復健。上訴人於102年6月3日第一次前往高雄長庚醫院檢查治療時，即已向醫師告知病因係101年6月間工作時自高處跳下造成，陸續復健一年後仍無效，始至該院接受進一部檢查並進行左側髖關節置換，及後續持續門診追蹤治療及復健，足證上訴人本次申請職業災害傷病給付事由，確係因工作時自高處落下所致。上訴人所以於102年6月3日前往高雄長庚醫院就診，係因101年6月27日遭受職業災害，於黃鼎文診所進行治療遲遲未能痊癒，上訴人始於102年6月3日前往高雄長庚醫院進行治療。參以高雄庚醫院104年1月29日診斷證明書記載：「……至今無法工作，是之前傷勢所致」、104年5月14日診斷證明書記載：「病患（即上訴人）主訴101年6月間自約1米5高度跳下，有可能造成此傷勢」。又上訴人與第三人金泰順公司之另案民事訴訟中，被上訴人之特約審查醫師審查意見雖認為：「……其（按即上訴人）腰椎自97年1月22日起即有退化現象……與101年6月27日之事故無相關，為退化性疾病，屬普通傷病」等語，然該部分因上訴人確實不曾於97年1月22日申請勞保給付，故曾再請民事法院函詢被上訴人及健保署，經被上訴人函覆：「查本局並無黃添發先生97年1月22日因腰椎疾病請領勞工保險給付之紀錄。」等語，而健保署亦函覆：「經查本保險特約醫療院所並無申報黃姓保險對象96年12月1日至97年2月1日就醫紀錄資料」等語。從而，本件上訴人所受傷勢絕非係因退化所致。參以被上訴人於106年8月2日原審法院調查時亦陳稱：「關於97年1月22日診斷有退化性關節的部分，經承辦人員再向特約醫師確認是為誤寫，庭呈更正資料。針對101年6月27日上訴人從高處跌落是屬於職災沒有錯」。詎被上訴人竟依特約審查醫師審查意見，遽謂上訴人所患為普通疾病，非屬職業傷害云云，自無可採。綜上，上訴人本次申請職業災害傷病給付事由係101年6月27日之事故所致，與101年6月27日自高處跳落之傷勢有相當因果關係，距原處分、原爭議審定及訴願決定遽認上訴人所患非屬職業傷病云云，顯欠允洽。

（二）上訴人於101年6月27日因執行職務，自高處跳下，致受有「下背部扭挫傷、疑似坐骨神經痛」等傷害，先後於黃鼎文骨科診所及高雄長庚醫院就醫，而上訴人於101年6月27日至黃鼎文骨科診所及於102年6月3日至高雄長庚醫院就醫時，均主訴係因101年6月27日之事故所致，且102年6月13日在高雄長庚醫院進行腰椎核磁共振檢查，顯示雙側髖關節有缺血性股骨頭壞死病變，此有黃鼎文骨科診所102年8月12日醫字第0000000號函、病歷中文摘要及病歷表影本乙份、高雄長庚醫院105年3月24日（105）長庚院高字第F31871號函影本乙份可憑。又黃鼎文骨科診所病歷中文摘要雖記載：「101年8月1日咳嗽後下背會痛，安排X光檢查：下背部及髖部沒有明顯骨折（無明顯異常）」等語，惟下面附註：「X光無法顯示椎間盤突出（與坐骨神經）必需核磁共振造影」等字樣，則上訴人在黃鼎文骨科診所經X光檢查，無明顯骨折係因未作核磁共振檢查。況高雄長庚醫院105年5月10日函亦謂：「惟以上仍應依病患實際病情為準」云云。再者，高雄長庚醫院104年2月3日函覆原審法院另案謂：「據病歷所載，黃君102年6月20日至本院外傷科初診並主訴為左髖疼痛，經診斷為左側股骨頸及股骨頭之無菌性骨壞死，就醫學而言，上開病症可能成因為外傷、喝酒、潛水或長期使用類固醇致股骨頭血液受到阻斷、破壞，故臨床表徵有疼痛、無力、跛行及行動困難等，是以，左側股骨頸及股骨頭之無菌性骨壞死導致左髖疼痛可能與坐骨神經之症狀、表徵相似」，另105年5月10日函覆內容記載：「據102年6月10日脊椎核磁共振檢查，結果顯示為腰椎退化性病變併椎間板突出壓迫神經，如病患經過一次重擊或扭傷引發下背部劇烈疼痛，且經傳導至兩下肢疼痛、無力，此與坐骨神經症狀、表徵類似」，可知，上訴人於102年6月10日核磁共振檢查所顯示之結果確實與坐骨神經症狀、表徵類似，則上訴人所患「左股骨頸及股骨頭之無菌性骨壞死」，核與101年6月27日自高處跳落之傷勢有相當因果關係，情殊明顯。足見高雄長庚醫院105年5月10日函所指研判與101年6月27日之跌倒無直接關係乙節，應係受限於檢查儀器之故，並非正確。而上訴人於原審就上訴人於102年7月18日至103年8月7日在高雄長庚醫院之就醫治療，與上訴人於101年6月27日自高處跳落之傷勢有無因果關係？曾聲請再向高雄長庚醫院函詢，詎原審徒以前案確定裁判就該等爭點所為之判斷，即具有所謂之「爭點效」，上訴人不得再為相反之主張云云，而未予函詢調查，顯有調查未盡之違背法令。

（三）原審法院另案104年度簡字第169號行政訴訟判決及鈞院105年度簡上字第49號判決、臺灣高雄地方法院104年度勞訴字第2號及臺灣高等法院高雄分院105年度勞上易字第46號民事判決雖認定上訴人所患「左股骨頸及股骨頭之無菌性壞死」非屬職業災害云云，惟此項結論應係當初在黃鼎文骨科診所未作核磁共振檢查所致，有如上述，非無疑問。原判決認定前案確定裁判就該等爭點所為之判斷，即具有所謂之「爭點效」云云，進而未再向高雄長庚醫院函詢，亦有調查未盡之違背法令。

（四）上訴人雖未於勞動部以103年3月13日勞動法4字第1030165129號保險爭議審定書審定「申請審議駁回」後，依法提起訴願，以致被上訴人102年10月11日處分因而確定。惟此係因上訴人不識字，且不知如何進行後續救濟，況上訴人本次申請職業災害傷病給付事由，係101年6月27日之事故所致，與101年6月27日自高處跳落之傷勢有相當因果關係，已如上述，則被上訴人102年10月11日處分係屬違法行政處分，縱令已過法定救濟期間，依行政程序法第117條前段規定，被上訴人或其上級機關仍得依職權撤銷該違法行政處分，詎原處分、原爭議審定及訴願決定，未斟酌被上訴人得依職權撤銷該違法行政處分，徒以該處分已確定，進而謂應受該處分之拘束云云，亦有判決不適用法規之違背法令。

（五）原審法院囑託被上訴人將黃鼎文骨科診所就診病歷資料併同全案再送請被上訴人特約專科醫師審查之審查意見，係被上訴人特約審查醫師所出具，立場難免偏頗，已無可採。況原審既認為有調查之必要，何以未向高雄長庚醫院函詢，卻囑託被上訴人特約審查醫師審查，此不啻將應調查事項委由被上訴人之特約專科醫師審查，詎原判決遽為上開認定，進而謂原處分認定上訴人因同一保險事故續請職業傷害傷病給付部分，應不予給付，改按普通傷病給付，認事用法定無違誤，爭議審議審定及訴願決定均予以維持，核無不合云云，顯有採證違背證據法則及經驗法則之違背法令等語。

六、本院查：

（一）按「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」「（第1項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一。（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」為勞工保險條例第33條、第34條分別定有明文。依此，被保險人為遭遇普通傷害或職業傷害，係以其傷害是否因執行職務所致為準，其傷害若因執行職務所致，始為職業傷害，若與執行職務無關，應屬普通傷害。

（二）次按「行政處分未經撤銷、廢止，或未因其他事由而失效者，其效力繼續存在。」「違法行政處分於法定救濟期間經過後，原處分機關得依職權為全部或一部之撤銷；其上級機關，亦得為之。」「非授予利益之合法行政處分，得由原處分機關依職權為全部或一部之廢止。」「（第1項）行政處分於法定救濟期間經過後，具有下列各款情形之一者，相對人或利害關係人得向行政機關申請撤銷、廢止或變更之。但相對人或利害關係人因重大過失而未能在行政程序或救濟程序中主張其事由者，不在此限：一、具有持續效力之行政處分所依據之事實事後發生有利於相對人或利害關係人之變更者。二、發生新事實或發現新證據者，但以如經斟酌可受較有利益之處分者為限。三、其他具有相當於行政訴訟法所定再審事由且足以影響行政處分者。（第2項）前項申請，應自法定救濟期間經過後3個月內為之；其事由發生在後或知悉在後者，自發生或知悉時起算。但自法定救濟期間經過後已逾5年者，不得申請。」為行政程序法第110條第3項、第117條前段、第128條所明定。是以行政處分乃行政機關就個別事件所為之公權力規制，相對人應受規制效果之拘束。基於法治國家之權利保護，相對人認行政處分違法或不當時，得在一定期間內提起行政爭訟，請求有權之機關予以撤銷，惟行政處分的相對人或利害關係人未依限提起行政爭訟，或有其他原因，依法不得再為爭訟時，具有形式存續力；對於行政處分不得再為爭訟下，行政處分之當事人及作成之行政機關，皆受行政處分規制內容之拘束，行政機關僅於具備一定之要件時，得予以廢棄或變更，此即所謂行政處分之實質存續力。另行政處分除有無效事由而當然無效外，於未經撤銷、廢止前，其效力繼續存在，而該有效之行政處分如為他行政處分之構成要件而為處分之基礎者，因該作為構成要件之行政處分並未繫屬於行政法院而為法院審查之對象，故行政法院對該構成要件之行政處分之效力應予尊重，所謂構成要件效力，凡符合此要件者皆有適用，不以不同之行政機關所為之處分為限（最高行政法院107年度判字第57號、第26號判決要旨參照）。由是觀之，行政處分於未經撤銷、廢止，或未因其他事由而失效前，其當然具有形式及實質存續力，以及構成要件效力；且該行政處分於法定救濟期間經過後，除非該處分嗣後經原處分或其上級機關依職權撤銷、廢止，或經相對人或利害關係人聲請程序重開後予以撤銷、廢止或變更，否則任何人及機關均應尊重其效力。

（三）經查：

1、上訴人前於102年8月6日以其因101年6月27日自高處跳下之系爭事故，受傷經治療仍未癒，經診斷為「左股骨頸及股骨頭無菌性骨壞死」，於102年7月18日入住高雄長庚醫院治療，據以申請職災醫療給付，惟經被上訴人調取上訴人就診病歷送請專科醫師審查表示：「黃骨科：101年6月27日當日跌下，下背痛及臀部痛，X光無骨折，其后多為下背痛之診斷。高雄長庚醫院102年7月18日入院，為左股骨頸缺血性壞死，檢查為兩側股骨頸壞死，左大於右，作人工髖關節置換。101年6月27日無兩側股骨骨折或髖臼脫位病況，所患與101年6月27日外傷無關，為普通疾病。」等語，遂審認所患非系爭事故所致，非屬職業傷害，而以102年10月11日處分不予給付，上訴人不服，申請審議亦遭駁回，嗣因被上訴人未提起訴願而告確定在案。

2、其後上訴人再於103年7月31日提出申請，主張其因前揭同一傷病事故，因手術換置人工髖關節住院治療，檢具單據申請職業傷害失能給付。經被上訴人審查後，認上訴人前於102年間曾以同一傷病事故申請職災醫療給付，已據被上訴人核定非屬職業傷病在案，故按普通傷病辦理，另據高雄長庚醫院103年7月24日出具之失能診斷書審查，上訴人失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第12-29項第11等級，被上訴人乃以103年8月21日處分核定發給160日普通傷病失能給付計128,000元，上訴人不服，循序申請審議、提起訴願，均遭決定駁回。上訴人仍不服，提起行政訴訟，先後經原審104年度簡字第169號判決及本院105年度簡上字第49號判決駁回上訴後亦告確定。

3、而上訴人於前揭行政訴訟期間，再於104年3月23日提出申請，主張其因前揭同一傷病事故，請求被上訴人給付其自102年7月18日起至103年8月7日止之因傷病不能工作之職業傷害補償費。惟經被上訴人審查後作成本件原處分，略謂：上訴人所主張之前揭傷病事故，早經被上訴人102年10月11日處分，依據醫理見解，認定為普通疾病而核定不予職業傷病給付在案，故上訴人以同一傷病所請自102年7月18日至103年8月7日期間職業傷害傷病給付，應按普通疾病辦理，故依勞工保險條例第33條規定，得核給自住院第4日起即102年7月21日起給付至102年7月23日止，按上訴人平均日投保薪資800元之50％發給3日計1,200元之補助費，其餘所請則不予給付等語。爾後上訴人隨即對原處分不利部分循序提起行政救濟，此即為本件訴訟之緣由。

4、上開事實為兩造於原審所是認，並有上訴人102年8月6日、104年3月23日申請書（含病歷、診斷證明書等附件）、被上訴人102年10月11日處分、103年8月21日處分、原處分、勞動部103年3月13日勞動法4字第1030165129號、104年1月12日勞動法爭字第1030030019號、104年11月20日勞動法爭字第1040019570號保險爭議審定書、勞動部104年8月4日勞動法訴字第1040005351號訴願決定書、原審104年度簡字第169號行政訴訟判決等文件附卷可證（均見原處分卷），則此等事實自堪信為真正。

（四）是依前揭原審查證事實觀察，上訴人就本件申請事件所稱之傷病（即左股骨頸及股骨頭無菌性骨壞死），業經被上訴人於102年10月11日處分核定非屬職業傷病；雖其嗣後因實施人工髖關節置換手術，再度向被上訴人申請職業傷病失能給付，仍經被上訴人以103年8月21日處分核給普通傷病之失能給付160日計128,000元，至其餘所請職業傷害與普通傷病之差額則不予給付，且被上訴人前揭二份處分雖先後經行政救濟，仍未經有權機關依法撤銷，則揆諸前揭規定之說明，被上訴人前揭二份處分已發生形式及實質存續力，並於被上訴人審核上訴人本件傷病補助申請時，具有構成要件效力，亦即上訴人於本件所主張之傷病事故，既係源自上訴人102年8月6日及103年7月31日申請時所指稱之同一傷病事故，則被上訴人受理本件申請時，理應受其102年10月11日及103年8月21日確定處分之拘束，並基於上開二份處分所確認之事實範圍內，僅享有得審核應發給上訴人何等日數之普通傷病補助費之權限。惟上訴人對本件普通傷病核給3日計1,200元之補助費乙節，並無爭執，僅爭執本件傷病事故應屬職業傷害，而非普通傷病，則上訴人上訴所爭議者，實為被上訴人102年10月11日及103年8月21日確定處分之合法性，則上訴人縱使於前揭處分確定後另存有新事證或新事實而得推翻前揭確定處分之合法性，其亦應依循行政程序法第128條規定對上開二份處分申請程序重開，而非於本件訴訟程序中，對非訟爭標的處分之適法性執為其原審之攻擊防禦方法，以及作為本件上訴理由。是以原判決基於被上訴人102年10月11日及103年8月21日確定處分所確認之事實，據以審認被上訴人本件原處分並無認事用法之違誤而予以維持，自屬適法之處置。乃上訴人上訴意旨指陳本件傷病事故應屬職業傷害，原審就此項爭點未曾向高雄長庚醫院函詢，有調查不備之違法；原判決又未依行政程序法第117條規定撤銷被上訴人102年10月11日確定處分，有判決不適用法規之違誤；復僅審酌被上訴人特約醫師之審查意見，亦有採證違背證據及經驗法則云云，均與本件原處分之適法性無關，要無足取。

（五）綜上所述，原判決並無上訴人指訴之判決未依職權調查或採證違背證據及經驗法則之違背法令情事。原判決將訴願決定、爭議審定及原處分均予維持，而駁回上訴人在原審之訴，核無違誤。上訴論旨，仍執前詞，指摘原判決違背法令，求予廢棄，並訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，及聲明被上訴人應另行依上訴人104年3月23日之申請，作成增給上訴人1年又18日之職業災害傷病給付共計178,316元之行政處分，均無理由，應予駁回。

七、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第236條之2第3項、第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。

中華民國 107 年 3 月 19 日

高雄高等行政法院第二庭

審判長法官蘇秋津

法官李協明法官林彥君以上正本係照原本作成。

不得上訴。

中華民國 107 年 3 月 19 日

書記官謝廉縈