高雄高等行政法院判決
107年度簡上字第64號上 訴 人 勞動部勞工保險局代 表 人 石發基被 上 訴人 梁小鳳訴訟代理人 劉硯田 律師上列當事人間勞工保險條例事件，上訴人對於中華民國107年7月31日臺灣高雄地方法院106年度簡字第87號行政訴訟判決，提起上訴，本院判決如下：
主 文原判決廢棄，發回臺灣高雄地方法院行政訴訟庭。
理 由
一、被上訴人為高雄市餐飲業職業工會被保險人，於民國105年12月16日以「神經性膀胱」申請普通疾病失能給付。案經上訴人依據該局特約專科醫師醫理見解及相關資料審查，認被上訴人失能程度符合勞工保險失能給付標準附表（下稱系爭附表）第7-4項第7等級，於106年3月3日以保職核字第000000000000號函（下稱原處分）核定發給440日普通疾病失能給付計新臺幣（下同）321,200元（按診斷永久失能當月起前6個月平均月投保薪資21,900元。平均日投保薪資730元）。
被上訴人不服申請審議，經審定駁回，提起訴願，亦經訴願決定駁回，仍表不服，提起行政訴訟，經臺灣高雄地方法院106年度簡字第87號行政訴訟判決（下稱原判決）：（1）訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷；（2）上訴人對於被上訴人105年12月16日之普通傷病失能給付申請，應依勞工保險失能給付標準附表第7-36項之規定，作成核定第3等級之普通傷病失能給付之行政處分。（3）被上訴人其餘之訴駁回。上訴人不服，遂提起本件上訴。
二、原判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，命上訴人對於被上訴105年12月16日之普通傷病失能給付申請，應依勞工保險失能給付標準附表第7-36項之規定，作成核定第3等級之普通傷病失能給付之行政處分，係以：
（一）上訴人向國軍高雄總醫院調閱被上訴人病歷及診斷證明書送請特約審查醫師審查後，依據審查醫師之醫理見解，認為被上訴人脊椎手術後，致神經性膀胱，需以導尿管引流尿液，定期更換導管，可符合附表第7-4項第7等級失能情形等情，而以原處分核定上開失能等級，被上訴人不服原處分，提出審議後，勞動部再將全案資料送請該部特約專科醫師審查表示，依國軍高雄總醫院附設民眾診療服務處105年12月15日出具之失能診斷書記載，申請人無自行解尿功能，需長期放置導尿管並定期更換。申請人因神經性膀胱無法自行解尿，需長期放置導尿管，但並非膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱，尚不符合第7-36項第3等級失能；以其需長期置入導尿管，僅能從事輕便工作，勞工保險局依第7-4項第7等級失能核付為合理等語，有醫師審查意見表2份附卷可稽，固非無見，然為求審重，經函詢國軍高雄總醫院被上訴人病情結果，該醫院覆稱：「……
二、一般所指膀胱功能，有儲尿及排尿功能，而梁女士（即被上訴人）104年11月23日之尿路動力檢查結果，膀胱儲尿容量不到147ML，膀胱逼尿肌最大收縮力僅有22CMH20，故其膀胱功能喪失為排尿功能喪失。三、所指人工膀胱係用大腸或小腸製作之儲尿曩袋，腸道不具排尿功能，病人需使用負壓出力輔助解尿，而被上訴人均坐輪椅就診，住院期間亦大部分時間臥床，依其行動不便之情形，如置換人工膀胱會造成感染的機會。四、且被上訴人手術後之尿路動力檢查，均顯示膀胱逼尿肌無反應，故判定喪失排尿機能」，此有該院107年5月22日醫雄企管字第1070003334號函（下稱107年5月22日函）1份在卷可查。可知，被上訴人之膀胱已完全喪失排尿機能。
（二）膀胱之機能雖分為儲尿及排尿機能，但膀胱儲尿機能在於儲存一定數量尿液後（通常儲量為300-500ML)，通常達150-200ML即會有尿意感，此時人體而進行排尿或憋尿，故儲尿機能是為輔助排尿機能而存在。惟倘膀胱無儲尿、排尿機能，則腎臟產生尿液後即隨時經由輸尿管、尿道口自動排出。又倘膀胱完全無排尿功能，不論膀胱有無儲尿功能，人體仍無法憑己意控制尿液之排放，而需裝設人工膀胱或導尿管排出體外，此由97年12月25日修正之勞工保險失能給付標準表第7-36項規定，明確地將膀胱喪失機能定義為：膀胱機能完全喪失必須永久性自體表排尿者（包括永久性迴腸導管、寇克氏囊與輸尿管造口術），可知排尿機能是否完全喪失方為判斷膀胱主要機能是否喪失之依據。上開97年12月25日修正之系爭附表第7-36項規定，於100年10月17日修訂為：「膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱者」為第3等級；第7-36-1項規定「膀胱機能完全喪失裝置永久性人工膀胱者」為第7等級，可見對於所謂膀胱機能喪失之等級，主要仍係以排尿功能是否完全喪失為據，否則即無區別有無裝置人工膀胱之必要。況診治被上訴人之國軍高雄總醫院醫師，於105年12月15日所出具之失能診斷書亦載明被上訴人膀胱機能完全喪失，前開該院函文亦載明被上訴人病況不適合裝置人工膀胱，而未裝置人工膀胱，可見被上訴人膀胱縱有147ML儲尿功能，但已喪失全部之排尿功能，且無裝置人工膀胱，揆諸前開儲尿、排尿機能之說明及系爭附表7-36項、7-36-1項之立法沿革，堪認被上訴人膀胱已機能完全喪失且未裝置永久性人工膀胱，而屬系爭附表第7-36項第3等級之失能。
（三）綜上所述，被上訴人之膀胱確屬機能完全喪失且上訴人未裝置永久性人工膀胱，應屬系爭附表第7-36項第3等級之失能程度，上訴人自應依該等級之相關失能給付標準核給保險理賠金。上訴人基於判斷餘地核定被上訴人失能等級，固係依據特約醫師之醫理見解，然該裁量權之行使，純以膀胱機能數據為考量，未依論理及經驗法予以審酌，已違反行政程序法第36條及第43條之規定，上訴人以系爭附表第7-4項第7等之給付標準核算理賠金，即有上開適用法令之違法，原審定及訴願決定未予糾正，實有未合。被上訴人請求撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，為有理由，至被上訴人請求上訴人應給付被上訴人第3等級與第7等級失能給付差額計為292,000元，及自繕本送達之日起至給付之日止，依週年利率5%計算之遲延利息部分，應命上訴人對於被上訴人申請案件，作成符合系爭附表第7-36項第3等級之失能給付，且上訴人重新核定失能給付時，並無遲延問題，被上訴人請求遲延利息，於法亦屬無據。是被上訴人此部分之請求，應予駁回等語，資為論據。
三、上訴意旨略謂：
（一）膀胱功能係兼具「排尿」及「儲尿」功能，兩者功能皆喪失才屬膀胱機能完全喪失，非僅以「排尿」功能喪失作為膀胱喪失機能之依據。本件依據國軍高雄總醫院函覆原審法院結果，可知被上訴人雖儲尿量不到147ML，惟僅喪失排尿功能，仍具有儲尿功能，膀胱機能未完全喪失。又被上訴人儲尿量大於50cc，而尚未達系爭附表第7-37項第8等級之給付標準，而原判決卻僅以排尿機能喪失作為主要之依據，逕認被上訴人失能程度符合同附表第7-36項第3等級，顯不符合勞工保險失能給付審核基準，以失能程度輕重不同訂定給付標準之衡平原則。再者，有關失能給付之失能種類、狀態、項目、等級及審核等，系爭附表訂有明文，被保險人身體遺存失能時，首應判斷者，為其屬何種失能種類，次再就其失能狀態判斷失能項目及等級。被上訴人係因脊椎手術致神經性膀胱，因遺存神經及胸腹部臟器失能，其應適用系爭附表之「失能種類2、神經」及「失能種類7、胸腹部臟器」規定，應綜合其全部症狀，就其永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助等情況定其項目及等級，而非僅以失能診斷書所記載之單一失能部位狀況適用「失能種類7、胸腹部臟器-膀胱」規定，自不符合該附表第7-36項「膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱者」之規定，原判決逕認被上訴人失能程度符合系爭附表第7-36項第3等級，此等認事用法，顯已構成行政訴訟法第243條第1項，判決不適用法規或適用不當者之違背法令。
（二）關於勞工保險給付之審查事項，多屬不確定法律概念且常涉及醫理專業領域，非投保單位、被保險人、目擊者、勞工保險局或一般承辦人員等所能逕予認定，故勞工保險條例第28條及同法施行細則第6條第2項規定，保險人於審核保險給付案件時，除以被保險人所送之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外委請相關科別之專科醫師及專家協助，或實地派員訪查瞭解實情，並得調查有關之文件，或指定醫院複檢等。有關失能給付之失能種類、狀態、項目、等級及審核等規定，於適用時常涉及客觀診療事實及醫學專業認定之醫理專業領域，多屬不確定法律概念，勞工保險失能診斷書記載之失能程度，係原出具醫師之個人判斷意見，上訴人就被上訴人之失能程度，應本於職權範圍內依法認定事實，非單憑勞工保險失能診斷書內容及被上訴人主張得逕行認定，上訴人為審核保險給付，或勞動部為審議爭議案件，依法得依職權送請其聘用之特約專科醫師表示專業意見，並為審核之參據。其次，被上訴人因脊椎手術致神經性膀胱，按上訴人之特約專科醫師依被上訴人之勞工保險失能診斷書及相關病歷資料就失能等級部分表示審查意見：「此案例脊椎手術後致神經性膀胱，需以導尿管引流尿液，定期更換導管，可符合第7-4項第7等級。」另勞動部特約專科醫師表示之審查意見：「依國軍高雄總醫院附設民眾診療服務處105年12月15日出具之失能診斷書記載，申請人無自行解尿功能，需長期放置導尿管並定期更換。申請人因神經性膀胱無法自行解尿，需長期放置導尿管，但並非膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱，尚不符合第7-36項第3等級失能；以其需長期置入導尿管，僅能從事輕便工作，勞保局依第7-4項第7等級失能核付為合理。」綜上，本件經上訴人及勞動部兩位專科醫師之專業醫理見解並無二致，咸認被上訴人之失能程度至為明確，然而原判決並未就上訴人及勞動部委請之兩位特約專科醫師所為之醫理見解具體指出有違權力濫用等情形，對於被上訴人依據專業醫理所為之核定有何違反判斷餘地之情事亦無說明，而有構成行政訴訟法第243條第2項第6款，判決不備理由之當然違背法令之違誤。
四、本院查：
（一）應適用之法令：
1、勞工保險條例第53條第1項：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」
2、勞動部依勞工保險條例第54條之1第1項規定授權訂定之勞工保險失能給付標準附表（即系爭附表）失能種類2「神經」失能審核：「一、神經失能等級之審定基本原則：……審定時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。……四、中樞神經系統病變產生的症狀，若僅存在於單一失能種類，則按其影響部位所定等級定之，例如因言語損傷所致之表達性失語症，準用言語機能失能審定之。……九、『脊髓失能』等級之審定，依其損傷之程度發現四肢等之運動失能、感覺失能、腸管失能、尿路失能、生殖器失能等，依失能審核一之原則，綜合其症狀選用合適等級。……」
3、系爭附表失能種類7「胸腹部臟器」失能項目7-1失能狀態：「胸腹部臟器機能遺存極度失能，終身無工作能力，為維持生活必要之日常生活活動，全須他人扶助，經常需要醫療護理及專人周密照護者。」失能等級1；7-2失能狀態：「胸腹部臟器機能遺存高度失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者」失能等級2；7-3失能狀態：「胸腹部臟器遺存顯著失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」失能等級3；7-4失能狀態：「胸腹部臟器機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者」失能等級7；7-5失能狀態：「胸腹部臟器遺存失能者」。
4、系爭附表失能種類7「胸腹部臟器」失能審核：「……二、胸腹部臟器失能等級之審定：胸腹部臟器機能遺存失能須將全部症狀綜合衡量，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動之狀態及需他人扶助之情況，綜合審定其等級。三、胸腹部臟器諸器官中，有二種以上器官同時併存失能時，需將所有症狀綜合衡量，並依前述原則，綜合審定，不得按各個器官失能等級合併再為提高等級。四、胸腹部臟器遺存失能者係指胸腹部遺存機能失能，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者。至未遺存明顯之永久性機能失能者，不在給付範圍。」
5、系爭附表失能種類7「胸腹部臟器、膀胱」失能項目7-36失能狀態：「膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱者。」失能等級3；7-36-1失能狀態：「裝置永久性人工膀胱者」失能等級7；7-37失能狀態：「膀胱萎縮容量祇存50cc以下者」失能等級8；7-38失能狀態：「膀胱括約肌變化所致之尿失禁者」失能等級12。
（二）稽諸系爭附表失能審核規定意旨，中樞神經系統病變產生的症狀，若僅存在於單一胸腹部臟器失能種類時，應按其受影響之胸腹部臟器所定等級定之；又判斷胸腹部臟器之失能種類時，需先判斷個別之胸腹部臟器有無遺存機能失能（諸如心臟、肺臟、肝臟、腎臟、膀胱等是），而個別胸腹部臟器失能狀態，另依個別胸腹部臟器之失能項目定之（例如膀胱失能種類有7-36、7-36-1、7-37、7-38等是），必先判斷胸腹部臟器確有遺存機能失能後，再斟酌其全部症狀、是否永久喪失勞動能力、是否影響日常生活或社會生活活動狀態、是否須他人扶助或醫療護理等專人周密照護等事項後，始能決定其究屬胸腹部臟器失能種類之何種項目。是以，系爭附表所列胸腹部臟器之膀胱失能種類主要係為說明膀胱有遺存機能失能之類別，且經醫學上可以證明者，亦即此屬初階之臟器機能失能判別，但尚須就其全部症狀、勞動能力喪失、生活狀態及受扶助之需求等事項綜合評估後，始能審定其失能等級。
（三）經查，被上訴人因脊椎手術後，致神經性膀胱，症狀固定，無自行解尿功能，需長期置放導尿管引流尿液，定期更換導管，經國軍高雄總醫院於105年12月15日開立勞工保險失能診斷書；嗣經原審再次函詢該院關於被上訴人病情，經該院以107年5月22日函復略以：被上訴人104年11月23日之尿路動力檢查果，膀胱儲尿容量不到147ML，膀胱逼尿肌最大收縮力僅有22CMH20，故其逼尿肌無反應，判定膀胱功能喪失為排尿功能喪失。而被上訴人均坐輪椅就診，住院期間亦大部分時間臥床，依其行動不便之情形，如置換人工膀胱會造成感染的機會等語，據此認定被上訴人膀胱雖有部分儲尿功能，但已無法憑己意控制尿液排放，而屬完全喪失排尿機能等情，為原判決所確認之事實（見原判決第5至6頁）。惟原判決卻據前揭確認事實，並參酌系爭附表97年12月25日制定時對7-36項失能狀態所為之詮釋，推認膀胱機能是否完全喪失，端視其排尿機能是否喪失。是以被上訴人膀胱既已完全喪失排尿機能，又未裝置永久性人工膀胱，即應屬系爭附表7-36項之失能狀態，而應符合失能等級第3等級之失能給付等語（見原判決第6至7頁），然觀諸原判決推論之依據，無非係採信被上訴人於107年7月11日提出陳述意見狀之法規詮釋說明（見原審卷第46至47頁），但對上訴人於原審答辯狀所稱人體膀胱主要功能為貯存及排出尿液，被上訴人僅有排出尿液障礙，膀胱並未切除，仍有貯存尿液功能，故其膀胱機能並未完全喪失等語之主張（見原審卷第24頁），則未予置理，也未說明何以不採之理由，更未說明何以僅憑機能失能狀態即得評定失能等級，而無須斟酌其全部症狀、勞動能力喪失、生活狀態及受扶助需求等事項之事實理由。且查，系爭附表初於97年12月25日經改制前行政院勞工委員會制定，其項次7-36失能狀態係指：「膀胱機能完全喪失必須永久性自體表排尿者（包括永久性迴腸導管、寇克氏囊與輸尿管造口術）」，但並無項次7-36-1；嗣於99年10月18日修訂系爭附表時，增設項次7-36-1失能狀態：「裝置永久性人工膀胱者」，其修法理由表明：「早期膀胱機能完全喪失者僅能永久自體表排尿，造成工作及生活之不便，而目前醫學進步，膀胱切除者多有裝置人工膀胱，對工作或生活之影響程度已大為降低，爰參照7-34項（裝置永久性人工肛門者）增訂7-36-1項。」待至100年10月17日修訂系爭附表時，另將7-36項之失能狀態修訂為：「膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱者」等事實，有系爭附表7-36項歷次修法規定及99年增修重點等文件在卷可佐（見本院卷第70、91至103頁），則從99年增訂7-36-1項修法理由，反觀97年12月25日訂定之7-36項失能狀態之「膀胱機能完全喪失必須永久性自體表排尿者」，似指膀胱已無任何作用或全部切除而未能裝置人工膀胱，以致不能經由體內膀胱及尿道途徑排尿，而須永久自體表排尿之情狀。今依前揭原判決確認之事實觀察，被上訴人膀胱仍有儲尿機能，只是不能憑己意排放尿液，而需長期放置導尿管以排除其尿液乙節，已如前述，則被上訴人之尿液事實上仍經由腎臟輸送之尿液貯存於其膀胱，再經由自身尿道銜接外置之導尿管以排放至體外，依此，被上訴人之膀胱並非毫無作用，亦與「膀胱機能完全喪失必須永久性自體表排尿者」之情形有間，詎原判決未曾就其前揭法規疑義函詢制定並修訂該授權命令之機關關於系爭附表7-36項「膀胱機能完全喪失」之意義為何，即逕自認定膀胱機能完全喪失之標準取決於排尿機能是否喪失云云，其推論實屬率斷。
（四）綜上所述，原判決核有如上所述不適用法規、適用不當之違法，並原判決此等違法尚有攸關判斷之事實未明，原審未依職權為調查，即為撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，並認上訴人對被上訴人105年12月16日之普通傷病失能給付申請，應依系爭附表7-36項之規定，作成核定第3等及之普通傷病失能給付之行政處分之判斷，自屬速斷，故上訴論旨，指摘原判決違背法令，求予廢棄，即有理由。又因本件事證尚有未明，有由原審再為調查審認之必要，本院尚無從自為判決，故將原判決廢棄，發回原審更為適法之裁判。
五、結論：本件上訴為有理由。依行政訴訟法第236條之2第3項、第256條第1項、第260條第1項，判決如主文。
中 華 民 國 108 年 1 月 19 日
高雄高等行政法院第二庭
審判長法官 蘇 秋 津
法官 曾 宏 揚法官 林 彥 君以上正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 108 年 1 月 19 日
書記官 謝 廉 縈