高雄高等行政法院判決
107年度訴字第412號民國108年7月16日辯論終結原 告 羅大維即澤任大維牙醫診所訴訟代理人 何永福 律師被 告 嘉義市政府代 表 人 黃敏惠訴訟代理人 翁崑山
王鳳玉林嘉瑩上列當事人間醫療法事件，原告不服衛生福利部中華民國107年9月3日衛部法字第1070019564號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下︰
主 文
一、訴願決定及原處分（被告民國107年4月24日府授衛醫字第1075101790號裁處書）關於命原告「於107年5月30日前將超收之醫療費用返還」部分均撤銷。
二、原告其餘之訴駁回。
三、訴訟費用由被告負擔2分之1，餘由原告負擔。事實及理由
壹、程序方面被告代表人原為涂醒哲，於本件訴訟審理中變更為丙○○，並據其新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
貳、實體方面
一、爭訟概要：原告係「澤任大維牙醫診所」負責醫師，經被告接獲民眾陳情，查認有民眾於民國106年7月至8月間至該診所接受牙周抗菌療程5次，該診所對民眾收取自費醫療費用新臺幣（下同）15萬元，上述療程之醫療費用未經被告核准，該診所擅立收費項目收費，違反醫療法第22條第2項規定，被告爰依同法第103條第1項第1款規定，以107年4月24日府授衛醫字第1075101790號裁處書（下稱原處分）處原告5萬元罰鍰，並限於107年5月30日前退還民眾超額收取之費用。原告不服，提起訴願，遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴主張及聲明︰
（一）主張要旨︰
1、由醫療法第21條、第22條第2項規定之「文義解釋」而言，「擅立收費項目」係指醫療機構杜撰醫學上根本不存在之醫療過程或醫療行為，以巧立名目之方式向病患收取醫療費用。是以，倘在醫學領域內確已存在，且在醫療過程中「必須施以」並「經醫界普遍採用」之醫療行為，縱其尚未經地方衛生主管機關列入醫療機構收費標準所載醫療項目或全民健康保險之給付範圍，亦應准許醫療機構與病人雙方依合意及自願方式，接受該項醫療行為及收取醫療費用，自不得指為「擅立收費項目」。原告為病患陳雪玉所為之「牙周抗菌療程」，乃學界、醫界及多數國家早已認可及採用之醫療行為，且係我國先進牙科診所、醫院醫療過程中常見之醫療行為，並非原告「擅立」、「自創」收費項目而向民眾收費，自與醫療法第22條第2項所規範之「擅立收費項目」情形不同。其次，衛生福利部於102年亦曾發新聞稿表示「……另牙周雷射治療、牙周組織引導再生術……因考量健保財政負擔及其療程不確定性，尚無健保給付。」顯見，「牙周雷射治療」之醫療行為，不僅為牙醫學界、醫界所使用，並早已成為衛生褔利部考量健保給付醫療項目之一，只是因為政府財政負擔，才遲未明文將其列入健保給付之項目，實則，原告並未「擅立」收費項目向病患收費。
2、就原告為病患陳雪玉所為之「牙周抗菌療程」，含「ABS＋C厭氧菌鑑定」、「aPDT抗菌光動力殺菌」、「O3超氧雷射」、「PMTC全口牙周牙根骨刀器械大掃除」等4項醫療行為，其中「ABS＋C厭氧菌鑑定」、「PMTC全口牙周牙根骨刀器械大掃除」，原告係依傳染病防治法第32條第1項規定，執行感染管制措施、預防病患傳染病蔓延，履行醫療機構之法定職責，且該項醫療行為完全係「免費服務」，並未向病患陳雪玉收取任何報酬，自不該當醫療法第22條第2項擅立名目收費之構成要件。又「aPDT抗菌光動力雷射」是以660nm波長之雷射光，加上O2、光感劑等，此係使細胞壁溶解的治療方法、為牙周雷射之範圍（雷射儀器有很多種，這只是其中一種），該醫療項目於臺灣大學、臺北醫學大學、中山醫學大學、高雄醫學大學等醫學中心也都有使用，該治療方式也有臨床研究報告證明該醫療項目確實係有效之醫療行為；另「O3超氧雷射」於新竹市、新竹縣、屏東縣及澎湖縣業已核准為自費醫療項目，牙周病醫學會也向嘉義市衛生局證實此為有效之醫療方式。況本件病患陳雪玉年屆70歲，免疫力弱，代謝不佳，本為口腔頸部蜂窩性組織炎之高危險群，渠因嚴重牙周病並有多重抗藥性細菌感染，因至原告診所治療，原告臨床專業判斷後，為免病患陳雪玉有感染之危險，旋即為其進行「ABS＋C厭氧菌鑑定」，原告依傳染病防治法第32條第1項規定，依法執行感染管制措施、預防病患傳染病蔓延，並未違反法律規定。況是否施以治療、治療方式為何等，均應係原告身為醫師專業判斷之臨床裁量權範圍，而依病患陳雪玉當時病況，經原告專業判斷，確有為上開醫療行為之必要，原告才會對病患陳雪玉施以上開治療方式，否則原告豈非違反醫療法第82條第1項、第2項規定，因醫療疏失而遭病患請求損害賠償。再者，上開治療確實有「醫療必要性」，蓋因病患陳玉雪係因嚴重牙周病，至原告診所治療，同時併有多重抗藥性細菌感染，且該菌種係「抗藥性菌種」，倘非原告盡醫療上必要注意，及時發現並施以上開醫療方式處置，病患陳雪玉勢必遭致嚴重細菌感染，病情加劇嚴重，重責甚至有死亡之危險，故原告所為之醫療行為，確實具有必要性。又被告抗辯原告所為「ABS＋C厭氧菌鑑定」非屬傳染病防治法第3條規定傳染病發生情形，然依衛生福利部出版「牙科治療注意事項與指導－急症處理篇」之第五章「感染」載明「口腔頭頸部蜂窩性組織炎係潛在致命的急症，主要致病原因為齒源性或外傷後導致……。借手術可進行細菌培養進一步確認感染菌種，進行藥物調整以確實治療感染。因此，正確診斷、藥物調整、適時手術介入或轉診是第一線牙醫師應具備之能力。」承上，上開醫療行為均非原告恣意擅立名目，故原處分稱原告「擅立名目收費」，確有違法之處。
3、就醫療法第21條、第22條第2項規定之「立法目的」而言，醫療法第21條規定係鑑於現代醫學領域之廣泛、進步之速度，醫療項目之種類與名稱，無從由法令明文規定予以全部列舉或涵蓋，故授權由直轄市、縣（市）主管機關自行核定之。又醫療法第21條之立法理由，係為避免醫療機構濫收醫療費用，增加病人負擔，故規定其標準由縣（市）衛生主管機關核定。另醫療法第22條之立法理由，係為促進醫德，限定醫療機構不得違反收費標準，超額或擅立收費項目，並應依病人要求掣給收費明細表及收據、並應備置收費標準明細表供病人查閱，以維病人權利。顯見，上開2項規定之立法目的，均係為保障病患「知的權利」，避免醫療機構利用醫療專業、與病患之資訊落差，向病患恣意收取費用。是以，既原告於為病患陳雪玉施行「牙周抗菌療程」前，即已事先向病患陳雪玉說明醫療行為內容、流程及費用，亦在獲得病患陳雪玉之親筆簽名、同意下，為病患陳雪玉施行醫療行為，故原告向病患陳雪玉收取「牙周抗菌療程」費用之行為，並未剝奪病患陳雪玉「知的權利」，更未違反醫療法第22條第2項之規範目的。
4、改制前行政院衛生署99年10月6日衛署醫字第0990211896號函釋稱「『轉床費』、『磨粉費』、『住院取消手續費』、『加長診療費』、『提前看診費』、『檢查排程費』、『預約治療或檢查費』、『掛號加號費』、『指定醫師費』等項目，均屬擅立名目……。」可知行政院衛生署對醫療機構「擅立名目」項目，係以「列舉」之方式列舉出，由上開「列舉」費用項目觀之，均非病患於醫療治療過程所需之必要費用、亦非醫學上存在之醫療名詞，病患更未因繳納上開費用，實際上有施作任何醫療行為，故上開費用自屬醫療機構「擅立名目」而向病患收取費用。至於牙周雷射治療、牙周抗生素凝膠、牙周炎凝膠等醫療治療費用，雖因健保財務負擔而未納入健保給付項目，均非擅立名目。本件原告係基於病患陳雪玉之自主意志，實際上為伊進行治療牙周病之醫療行為，且重複治療3次，並在事先向病患陳雪玉說明「牙周抗菌療程」所需費用、於病患陳雪玉之同意下，收取治療費用，故原告收取費用之行為，自與醫療法第22條第2項所規定之「擅立名目收費」迥然不同。
5、被告雖依醫療法第108條第7款規定命原告退還15萬元予病患陳雪玉，惟上開規定並未直接規定原告應將超收部分退還病患陳雪玉，該規定充其量僅在規定「倘原告未依限將超收部分退還病人，可依上開規定裁罰罰鍰」，是以，被告依上開規定命原告應退還病患陳雪玉15萬元，於法不符，且未有裁罰依據。又細觀上開條文內容，除有「超收醫療費用或擅立收費經查證屬實」之構成要件外，另仍須符合未依限將超收部分退還病人。本件係指「全口aPDT3次」、「O33次」、「ABS＋C」、「PMTC」、「TBT」、「MS」等6項，6項裡面有收費者僅「全口aPDT3次」、「O33次」2項，就「ABS＋C」、「PMTC」、「TBT」、「MS」等4項，均屬未收費項目，但被告卻未清楚敘明渠所處罰者究係「牙周抗菌療程」之何項項目，亦無法得知原裁處書所指該「牙周抗菌療程」之超收項目係指何項收費項目。況原告是否有「擅立收費項目」及「超收費用」，於原告提起行政救濟後，理應由司法機關確認原告有「擅立收費項目」行為後，才能再行認定「原告是否有超收費用」、「若原告確有超收費用，則超收金額若干」，不得逕以被告在認定原告有「擅立收費項目」行政處分之同時，一併命「原告於一定時間內將超收部分退還」。故被告命原告一定行為之退還行為自非適法。
6、醫療法第21條規定係鑑於現代醫學領域之廣泛、進步之速度，醫療項目之種類與名稱，無從由法令明文規定予以全部列舉或涵蓋，授權由直轄市、縣（市）主管機關自行核定之。次依嘉義市醫療費用收費標準核定作業原則第3點及第4點規定可知，被告身為地方衛生主管機關，理應有「重新擬定轄區內非屬健保給付規定（自費部分）」醫療費用收費標準之職權。本件所爭執之醫療行為係「牙周抗菌療程」，係醫療過程中「必須施以」並「經醫界普遍採用」之醫療行為，且該治療方式也有臨床研究報告證明該醫療項目確實有效，於各大醫療中心均有使用，早已為普遍、常見之治療牙周病之方式，衛生福利部甚至於102年間就欲將「牙周抗菌療程」納入健保給付範疇，僅是因為健保財政困難暫時未予納入。然被告所核定之「牙醫醫療收費標準表」，最近一次修正係102年4月18日（同年5月27日發布），迄今已有5年之久，其核准之醫療項目，早已不合時宜，業已違背醫療法第21條「鑑於現代醫學領域之廣泛、進步之速度，醫療項目之種類與名稱，無從由法令明文規定予以全部列舉或涵蓋，授權由直轄市、縣（市）主管機關自行核定之。」之立法目的，被告即有「行政怠惰」之嫌，且該收費標準為違法之收費標準，是以，依該收費標準所為之行政處分，亦屬違法之行政處分。又觀被告於102年間所核定牙周治療之醫療項目，竟未見有關「牙周治療抗菌」之治療方式，而本件病患陳雪玉之牙周病況，若非施行「牙周抗菌療程」，病患陳雪玉後續牙周病治療即無法完成，亦有可能遭受嚴重細菌感染，被告未針對具體個案情節為適法裁量，一併依照被告所制訂違反醫療法第21條之「牙醫醫療收費標準表」裁罰原告，即屬「裁量濫用」。另被告本應裁量何種醫療項目係醫療過程中必須施予、必要之醫療行為，惟本件卻係因被告未遵守醫療法第21條規定、因應醫療實務發展修訂醫療收費項目，而使被告核定之醫療收費標準違背時宜並與目前醫療發展兩相悖離，如今，被告卻又以上開距今5年之久、違反醫療法第21條規定之「牙醫醫療收費標準表」作成處分，該處分亦屬「裁量怠惰」之行政處分。
7、被告主張原告於106年12月5日向被告申請「口腔病原菌厭氧菌檢測費用」，卻於106年7月至8月間先向病患提供醫療服務並收費，故不得以雙方合意及病患自願等主張免責，但如前所述，無論由醫療法第22條規定之「文義解釋」或「立法目的」觀之，原告在經過病患同意、尊重病患自主權及保障病患「知的權利」前提，在事先與病患討論自費療程、所需費用，向病患收取學界、醫界及多數國家早已認可及採用、且我國先進牙科診所、醫院醫療過程中常見之「牙周抗菌療程」，並未違反醫療法第22條規定及立法精神，且「牙周抗菌療程」亦非原告「擅立」、「自創」之收費項目。又原告何時向被告申請「口腔病原菌厭氧菌檢測費用」，與本件並無關聯，本件爭執事項係「原告為病患所為之『牙周抗菌療程』是否屬醫療法所定『擅立收費項目』之收費」，有關「口腔病原菌厭氧菌檢測」，原告雖有用於對病患施以檢測，但原告並未收費，被告是項主張，實與本件爭執無關。另被告在108年1月18日府授衛醫字第1085100316號函亦認為「口腔牙周病厭氧菌採點」雖不能「單收取採點費」但可合併於後續檢驗、鑑定費。原告在符合醫療法第22條規定下，基於病患自主同意並公開「牙周抗菌療程」所需費用，而為病患為「牙周抗菌療程」，自非醫療法第22條規定所定「擅立收費項目」。
8、承上，原告並未違反醫療法第22條「擅立收費項目」，原告為病患陳雪玉所為之醫療行為，亦係依病患陳雪玉之病況，於原告身為牙醫師之專業判斷及臨床裁量權範圍，為必要之醫療行為，病患陳雪玉當時於治療完畢後也向原告表示十分滿意，如今，病患卻於完整治療後反悔，以退費為條件揚言檢舉原告，原告至感不服。
（二）聲明︰訴願決定及原處分（被告107年4月24日府授衛醫字第1075101790號裁處書）均撤銷。
三、被告答辯及聲明︰
（一）答辯要旨︰
1、衛生福利部106年10月3日衛部醫字第1061667283號令修正「醫療費用收費標準核定作業參考原則」第2點規定：「本參考原則所定醫療費用範圍，指機構為執行業務發生之相關費用。」第5點規定：「醫療費用之收費標準，依下列原則核定：……(2)健保特約醫療機構：1、提供非屬健保給付項目，直轄市、縣（市）主管機關應衡酌醫用者意見，參考機構提供之醫療設施水準、成本分析與市場行情等資料，依審查程序據以核定……」。原告於106年12月5日始向被告申請「口腔病原菌厭氧菌檢測費用」之自費醫療費用核定，經被告107年2月22日之「第15屆第3次醫事審議委員會會議」審認原告申請之自費收費項目未明確說明整套療程自費費用（如依醫療常規應採檢點數、後續檢驗費用）、是否符合國內牙科醫療常規必要性及市場行情等相關資料，決議於補齊相關資料後再議，而原告竟於106年7月至8月間已先行向病患提供醫療服務並收取費用，違規情節足堪認定，其尚難以雙方合意及病患自願或已明確告知病患收費事宜等而主張免責。
2、傳染病防治法第32條第1項之意旨，係為防範醫療機構內發生同法第3條之傳染病感染，醫療機構有依主管機關規定執行感染管制工作之義務。原告對病患執行「ABS＋C厭氧菌鑑定」治療項目，非屬傳染病防治法第3條規定之傳染病發生情形，原告主張顯無理由。再者，臺灣牙周病醫學會107年5月14日臺灣牙周（107）任字第062號函內容係敘述「aPDT抗菌光動力殺菌」、「03超氧雷射」等治療方式之使用情形、收費依實際狀況而有所差異，與本件原告之違規事實（收費項目未經被告機關核定即擅自收費）尚屬有別。又原告主張ABS＋C厭氧菌鑑定與抗藥性測試、PMTC牙周超音波骨刀等2項醫療行為並未向病人收費，其向病患收取15萬元係屬「aPDT抗菌光動力殺菌」、「03超氧雷射」之費用，被告原得依行政罰法第25條規定，就原告施以「aPDT抗菌光動力殺菌」、「03超氧雷射」各3次之部分分別處罰，衡酌原告違規情節，僅依醫療法第103條第1項裁處法定罰鍰最低額5萬元，並限於107年5月30日前退還民眾超額收取之費用，被告於本件已兼顧情、理、法，原處分適法妥當。
3、被告於102年5月27日公告修訂之「嘉義市牙醫醫療機構收費標準表」，其核准之醫療項目係經102年4月18日第13屆第1次醫事審議委員會決議在案，且有關原告所執行醫療服務項目，原告本可依循「醫療費用收費標準核定作業參考原則」提供其醫療設施水準、成本分析與市場行情等資料，依審查程序逕送被告據以審定，故被告未有行政怠惰之情事；另有關原告主張若未對病患施以「牙周抗菌療程」則治療無法完成，被告未針對個體情節為適法裁量，依上述收費標準裁罰原告即屬「裁量濫用」部分，然系爭行政處分係被告依醫療法第22條第2項、同法第103條第1項裁處，已如前述，未牴觸法律授權之目的與範圍，亦無違背「法律優越原則」、「誠信原則」、「平等原則」及「比例原則」等一般法律基本原則，處分並無不法。
（二）聲明︰原告之訴駁回。
四、爭點︰
（一）原告對民眾實施牙周抗菌療程收取醫療費用，是否屬擅立收費項目收費之違章？而被告未將牙周抗菌療程列入牙醫醫療收費標準項目，有無裁量怠惰之違法？
（二）被告原處分依醫療法第108條第7款規定命原告限期返還超收費用，是否適法？
五、本院的判斷︰
（一）應適用的法令︰
1、醫療法第8條第1項：「本法所稱人體試驗，係指醫療機構依醫學理論於人體施行新醫療技術、新藥品、新醫療器材及學名藥生體可用率、生體相等性之試驗研究。」
2、醫療法第10條第2項：「本法所稱醫師，係指醫師法所稱之醫師、中醫師及牙醫師。」
3、醫療法第21條：「醫療機構收取醫療費用之標準，由直轄市、縣（市）主管機關核定之。」
4、醫療法第22條第2項：「醫療機構不得違反收費標準，超額或擅立收費項目收費。」
5、醫療法第78條：「（第1項）為提高國內醫療技術水準或預防疾病上之需要，教學醫院經擬定計畫，報請中央主管機關核准，或經中央主管機關委託者，得施行人體試驗。但學名藥生體可用率、生體相等性之人體試驗研究得免經中央主管機關之核准。（第2項）非教學醫院不得施行人體試驗。但醫療機構有特殊專長，經中央主管機關同意者，得準用前項規定。（第3項）醫療機構施行人體試驗應先將人體試驗計畫，提經醫療科技人員、法律專家及社會公正人士或民間團體代表，且任一性別不得低於3分之1之人員會同審查通過。審查人員並應遵守利益迴避原則。（第4項）人體試驗計畫內容變更時，應依前3項規定經審查及核准或同意後，始得施行。」
6、醫療法第98條第1項第2、3款：「中央主管機關應設置醫事審議委員會，依其任務分別設置各種小組，其任務如下：……二、醫療技術之審議。三、人體試驗之審議。」
7、醫療法第103條第1項第1款：「有下列情形之一者，處新臺幣5萬元以上25萬元以下罰鍰：1、違反……第22條第2項……。」
8、醫療法第108條第7款：「醫療機構有下列情事之一者，處新臺幣5萬元以上50萬元以下罰鍰，並得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，處一個月以上一年以下停業處分或廢止其開業執照：……七、超收醫療費用或擅立收費項目收費經查屬實，而未依限將超收部分退還病人。」
9、醫療法第115條第1項：「本法所定之罰鍰，於私立醫療機構，處罰其負責醫師。」
10、醫療法施行細則第2條：「本法第8條第1項所稱新醫療技術，指醫療處置之安全性或效能，尚未經醫學證實或經證實而該處置在國內之施行能力尚待證實之醫療技術；所稱新藥品，指藥事法第7條所定之藥品；所稱新醫療器材，指以新原理、新結構、新材料或新材料組合所製造，其醫療之安全性或效能尚未經醫學證實之醫療器材。」
11、醫療法施行細則第11條第3項：「本法第22條第2項所稱擅立收費項目收費，指收取未經依本法第21條規定核定之費用。」
12、人體試驗管理辦法第2條：「新藥品、新醫療器材於辦理查驗登記前，或醫療機構將新醫療技術，列入常規醫療處置項目前，應施行人體試驗研究。」
13、嘉義市醫療費用收費標準核定作業原則第3點：「醫療費用之收費標準，依下列原則核定：（一）屬健保給付規定項目者：具健保身份依健保支付標準，另健保特約醫療機構及非健保特約醫療機構對於自費身份：依健保支付標準（醫學中心等級）2倍以下之範圍內核定收費。（二）非屬健保給付規定項目（自費項目）者：衡酌醫用者意見、成本分析、市場行情與醫療設施水準等因素，依審查作業程序據以核定並公告辦理。」
14、嘉義市醫療費用收費標準核定作業原則第5點：「醫療機構如有新增（或調整）自費項目，應檢附成本分析與市場行情等佐證資料，向本市衛生主管機關提出申請，核准後始得收費，違者將依違反醫療法第22條第2項擅立收費項目收費，並依同法第103條處新臺幣5萬元以上25萬元以下罰鍰。」
15、嘉義市醫療費用收費標準核定作業原則第6點：「（第1項）本市衛生主管機關受理前項申請資料，應參考醫用者意見、成本分析、市場行情或同等級以上醫療機構之相同項目收費等資訊，據以審查、核定。（第2項）前項審查，無法逕予核定者，應研擬初審意見，提送醫事審議委員會審議。」
（二）是由前揭規定觀之，一項經定義之新醫療技術或醫療器材於開發或引進國內後，理應先由教學醫院或經中央主管機關核可之其他醫療機構擬定計畫，向中央主管機關申請施行人體試驗研究，經中央主管機關設置之醫事審議委員會核可後，始得施行人體試驗，並於試驗完成後作成試驗報告送交中央主管機關備查，始得將之列入國內常規醫療處置項目或非常規醫療處置項目（例如有條件開放或續作人體試驗等是）。而該醫療技術或醫療器材必先成經中央主管機關審列為國內可使用之醫療處置項目後，才有資格成為各直轄市、縣（市）主管機關核定其管轄區域內所有醫療機構收取醫療費用之標準項目。且經地方主管機關核定之醫療費用，包含健保給付項目及非屬健保給付項目，其中健保給付項目具健保身分者，按中央主管機關核定之健保支付標準收費；自費身分者，則按健保支付標準二倍以下之範圍內核定收費；非屬健保給付項目（即自費項目）則由地方主管機關定期審核醫療項目及其收費標準，並容任醫用者自行申請新增（或調整）自費項目，於經地方醫事審議委員會審核通過後，始得執行該項醫療業務。換言之，任何醫療技術或醫療器材能被普遍為基層醫療院所施用於一般病患者，首先必經中央主管機關認可其在國內之施行能力或其醫療之安全性及效能，繼之由地方主管機關衡盱「當時」「當地」醫用者意見、成本分析、市場行情與醫療設施水準等因素後，決定轄內各醫療機構可得施行之醫療項目及其收費標準，亦即藉由此等分層組織之層層把關，以避免新醫療技術或醫療器材於開發或引進國內後，即得任意實驗並使用於根本不具醫療專業認識之病患身上，並得有效降低該項醫療處置可能導致病患傷亡之風險及其醫療之不確定性。此際可能發生醫師、病患與主管機關間之對立關係，於醫師而言，其開發或引進某項醫療技術，自認有施行能力並能有效救治病患之身體或生命；於病患而言，其因患病之苦痛與焦慮及醫療專業之不對等性，容易在他人勸說下，無計自身財務狀況，盲目尋求自認最佳免除苦痛之醫療處置；於主管機關而言，因其照顧之對象不僅限於特定醫師或病患，而是含蓋轄區內所有醫師及病患，縱使某項醫療技術已經醫學證實其施行能力，但未必契合該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施等客觀環境因素，本於尊重每一個病患生命身體權利之立場，其仍有必要控制並篩選進入當地醫療領域內之醫療技術。基此，醫療法第21條及第22條第2項規定即在前揭三方對立關係中表明立法之選擇結果，並藉由地方主管機關核定公告之方式，告知地方民眾何者為醫師可得提供之醫療項目及其收費內容，以補其資訊不對等之困境。是以區域醫療機構僅得依當地地方主管機關核定之醫療項目提供醫療服務予就診之病患並據以收受醫療費用，縱其自認其已具備某項非屬地方主管機關核定收費標準以外之醫療技術執行能力，亦應先向地方主管機關申請，並經地方醫事審議委員會認可及公告後，始得執行該項醫療業務。如該區域醫療機構未經前揭申請程序，即逕自於地方主管機關核定之醫療項目超收醫療費用，或執行核定醫療項目以外之醫療處置行為，基於醫療法施行細則第11條第3項規定意旨，其自屬醫療法第22條第2項所指之超額或擅立收費項目收費。
（三）經查，第三人陳雪玉於106年7月間因牙周問題至原告就診，經原告診斷其為全口牙周感染與植牙植體周圍炎骨質大量流失，並告知其應進行抗菌治療計畫，內容包含：1、ABS＋C厭氧菌鑑定與抗菌藥物治療；2、aPDT抗菌光動力殺菌（3次）；3、O3超氧雷射（3次）；4、PMTC全口牙周牙根骨刀器械大掃除；5、多次去酸、多次抗菌用藥；6、輕度噴砂；7、顯微鏡檢＋刷牙訓練等7項，除第2、3項需收費外，其餘治療項目則不收費，總計陳雪玉應付自付醫療費用為15萬元。經陳雪玉簽署付款明細及治療計畫書表示同意後，原告即對之執行上開醫療處置，其間總計實施治療5次。而原告除向健保局申請診察費、處置費等健保給付項目費用、向陳雪玉收取歷次掛號費及健保部分負擔費用外，另向陳雪玉收取上開抗菌治療計畫之自費金額15萬元，原告並於陳雪玉繳清自費金額後，開立該年度報稅證明書予陳雪玉。然前揭抗菌治療計畫所列第1至4項醫療措施，均非屬被告於102年5月27日公告之「嘉義市牙醫醫療機構收費標準表」所列牙周治療之醫療項目。雖原告事後於106年12月5日有就前揭抗菌治療計畫所列第1項醫療措施之部分處置，即牙醫師對病患採撿後送請檢測機構作口腔厭氧菌細菌培養之檢測處置，依據嘉義市醫療費用收費標準核定作業原則第5點規定，向被告提出自費項目之申請，經被告所屬醫事審議委員會107年2月22日會議決議認原告未明確說明整套療程自費費用（如依醫療常規應採檢驗點數後續檢驗費用）及是否符合國內目前牙科醫療常規必要性及市場行情等相關資料，故通知其應補正後再議等事實，為兩造於本院準備程序所自認，並有兩造分別提出之陳雪玉診斷證明書、原告開立年度報稅證明、陳雪玉牙周抗菌治療計畫、門診醫療費用收據5紙、付款明細、嘉義市牙依醫療機構收費標準表、原告106年12月5日申請書、嘉義市衛生局107年3月5日嘉市衛醫字第1070500157號函等文件在卷可證（見本院卷第47、52至58、77至109、207至215頁），則此等事實自堪信實。依此，原告確實對就診病患陳雪玉執行未經被告核定之醫療項目並收取未經核定之醫療費用，且原告於執行前揭醫療措施前後，均未曾向被告提出申請並獲取其核定及公告，揆諸前揭規定之說明，原告自是該當醫療法第22條第2項規定所指「擅立收費項目收費」之構成要件。
（四）雖原告主張被告原處分內容關於原告違章行為究竟是超收醫療費用抑或擅立名目收費，並不明確；且依改制前行政院衛生署99年10月6日衛署醫字第0990211896號函示說明，擅立收費項目均係指醫療管理費，並不包含醫療費，原告既確實執行醫療行為，自無擅立名目收費情事；又縱認0原告係擅立名目收費，所謂擅立收費項目應係指醫療機構杜撰醫學上根本不存在之醫療過程或醫療行為，以巧立名目之方式向病患收取醫療費用。今原告對病患陳雪玉實施之aPDT抗菌光動力殺菌及O3超氧雷射都屬牙周雷射之治療技術，已廣泛為許多國家及國內教學醫院所使用，並為新竹縣市等地方政府認可為牙醫醫療收費項目，且衛福部僅是因國家財政負擔問題而不列入健保給付項目，被告未將之列入區域內醫療費用收費標準，實係其行政懈怠之作為，不能指責原告擅立名目收費云云。惟查：
1、被告原處分已於主旨載明：「貴診所收費未經本府衛生局核定，逕向民眾收取自費醫療費用，涉嫌違反醫療法第22條第2項……」其違反事實欄則敘明：「民眾陳情其母106年7月、8月至貴診所接受牙周治療療程5次，計收新臺幣15萬元之自費醫療費用（有收據及診斷證明書為憑），經查貴診所未經本局核准牙周抗菌療程即向病患收取自費費用……」其處分理由復表示：「貴診所於陳述意見書表示：『……翻查嘉義市醫療費用標準內，沒有一項是可抗菌的項目……』，並將抗菌篩檢相關治療列入診所收費項目，違規事實明確……」等語，有原處分在卷可稽（見本院卷第153頁），是依原處分記載內容，已可知悉被告係表示原告對病患陳雪玉所實施之牙周抗菌療程，未經被告核定為醫療項目，卻逕自列入原告診所之收費項目而向就診民眾收取該等自費醫療費用，已構成醫療法第22條第2項規定之違反。是依原處分敘述方式，已指出原告對被告未曾核定之醫療項目逕自施加於病患身上，並對之收取被告核定收費標準所列項目以外之自費醫療費用15萬元，則其敘述方式均已契合醫療法第22條第2項規定所指「擅立收費項目收費」之要件，而無可能被誤認為「超額收費」之情事，乃原告逕指原處分有行政程序法第5條規定之違反云云，尚屬無據。
2、另改制前行政院衛生署99年10月6日衛署醫字第0990211896號函固稱：「……有關轉床費、磨粉費、住院取消手續費、加長診療費、提前看診費、檢查排程費、預約治療或檢查費、掛號加掛費等項目，均屬擅立名目，醫療機構不得向民眾收取上述之費用。」等語（見本院卷第49頁），是前揭函示僅是以例示方式表示何者為擅立名目，但非謂擅立名目之收費僅限於前揭例示之項目，更非謂醫療法第22條第2項所指擅立名目收費者，僅限於醫療管理費而不及於醫療費用，是原告前揭主張明顯背於前揭立法之本旨。
3、又原告既自承牙周雷射有多種治療技術及儀器（見本院卷第15頁），則原告所指國外醫療機構、國內教學醫院或其他醫療區域所使用之牙周雷射治療技術，即未必等同於原告實際施用於病患陳雪玉身上之牙周雷射治療技術；且國外政府核准使用者，也不等同於國內即有相同之施行能力；甚且教學醫院可以使用之醫療技術，基於前揭醫療法規範意旨，亦非謂基層醫療機構即可任意使用；至原告所提衛福部102年3月22日之新聞稿網路資料表示：「牙周雷射治療、牙周組織引導再生術、牙齦自體移植、結締組織移植、牙面色素去除等，因考量健保財務負擔及其療效不確定性，尚無健保給付。」等語（見本院卷第33頁），或可謂上開醫療技術經中央主管機關肯認可得開放為國內教學醫院以外之醫療機構所使用，但經其評估施作費用及療效後，並不同意列入健保給付項目，至於可否列為非健保給付之自費醫療費用項目，基於醫療法第21條規定，仍應由各地方主管機關自行決定，尚非謂非屬健保給付項目，就當然可為自費醫療項目；又新竹縣市政府核可牙周雷射治療之措施及收費，絕非謂本國其他地方政府都無須考慮因地制宜之因素而必須與新竹縣市政府為相同之行政處置，何況被告尚賦予原告新設自費醫療費用申請之權利，然原告對病患實施該項醫療措施前都不曾向被告提出申請或能指出醫事審議委員會之審查有何違法失職之處，則其所執行之醫療技術本質上已逸脫行政管制，並讓就診病患無從認識該項醫療處置之合法性而任令醫師片面決定醫療費用，自非醫療法前揭立法之本意。乃原告逕以被告裁量怠惰未主動將牙周雷射治療項目列入「嘉義市牙醫醫療機構收費標準表」之醫療項目，主張伊不該當擅立收費項目收費要件云云，洵屬無據，要無足取。
（五）第按行政行為應受法律及一般法律原則之拘束，行政程序法第4條定有明文。所謂行政法之一般法律原則之來源，係依據習慣法、法理或是將憲法或法律予以抽象化而成為法的一般原則位階，原則上適用所有行政法領域，其內涵例如法律優位原則、法律保留原則、法律明確性原則、禁止恣意原則、信賴保護原則、誠信原則、正當法律程序原則及情事變更原則等是。其中法律保留原則係要求行政需有法律之授權始能作成行政行為，亦即積極要求作成行政行為之法律依據，此於干涉行政，由應如此。是以若無法律依據或法律授權，行政機關即不能合法的作成行政行為。經查，被告原處分以原告涉有醫療法第22條第2項之擅立收費項目收費之違章行為，除依醫療法第103條第1項第1款規定裁處原告罰鍰5萬元外，並命原告於107年5月30日前將其對病患陳雪玉擅立名目收取之自費醫療費用15萬元返還予陳雪玉乙節，有被告原處分在卷可佐（見本院卷第153頁），經本院詢問其請求原告返還自費醫療費用予陳雪玉之依據為何，被告均一再陳稱其係依據醫療法第108條第7款規定之授權等語（見本院卷第206、235頁）。惟按醫療法第108條第7款係指行為人因發生「超收醫療費用或擅立收費項目收費經查屬實，而未依限將超收部分退還病人」之違規行為而應受行政罰之處罰規範，並非授予行政機關得課予行為人應限期返還超收醫療費用之權限規範。例如公寓大廈管理條例第20條第2項規定：「管理負責人或管理委員會拒絕前項公告或移交，經催告於7日內仍不公告或移交時，得報請主管機關或訴請法院命其公告或移交。」此即法律授權行政機關得命公寓大廈管理負責人或管委會限期移交印鑑、公共基金收支餘額等物予新任管理負責人或管委會之義務，並於該行為人違反行政機關所定行為義務後，始得依同條例第49條第1項第7款規定課予行政罰。今醫療法第108條第7款規定性質與公寓大廈管理條例第49條第1項第7款規定相當，但醫療法全部內容並無類似公寓大廈管理條例第20條第2項之授權規定，乃至於醫療法第22條第2項規定亦僅有禁止規定，並無授權規定，則被告逕以醫療法第108條第7款之處罰規定推認醫療法有此授權之意旨並作成前揭下命處分，顯已違反前揭規定所述之法律保留原則而非適法。縱認原告確有擅立收費項目而向陳雪玉超收醫療費用之違章行為，但其超收之額度是否即為全部之自費醫療費用？有無存在應扣抵之必要醫療費用？尚容有探究之餘地，理應由陳雪玉向民事法院訴請原告返還始為正確之途徑。從而，原告主張被告並無權限得命原告應限期返還自費醫療費用15萬元予陳雪玉乙節，尚屬有據，應予准許。
（六）綜上所述，被告原處分以原告涉有醫療法第22條第2項擅立收費項目收費之違章行為，爰依醫療法第103條第1項第1款規定裁處原告罰鍰5萬元部分，核無違誤，訴願決定就此部分予以維持，並無不合，原告就此部分請求撤銷，為無理由，應予駁回；至原處分命原告應於107年5月30日前返還自費醫療費用15萬元予病患部分，違反法律保留原則而非適法，訴願決定未予糾正，則有未洽，原告起訴就此部分求予撤銷，為有理由，應予准許。
（七）本件判決基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及訴訟資料，經本院斟酌後，核與判決結果不生影響，並無逐一論述之必要，併此說明。
六、結論：原告之訴為一部有理由，一部無理由，爰判決如主文。
中 華 民 國 108 年 7 月 30 日
高雄高等行政法院第二庭
審判長法官 蘇 秋 津
法官 林 韋 岑法官 林 彥 君以上正本係照原本作成。
一、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
二、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
三、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│（一）符合右列情形│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 之一者，得不│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 委任律師為訴│ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ 訟代理人 │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│（二）非律師具有右│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 列情形之一，│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 經最高行政法│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ 院認為適當者│ 。 ││ ，亦得為上訴│3.專利行政事件，具備專利師資格或││ 審訴訟代理人│ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合（一）、（二）之情形，而得為強制律師代理之例││外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出（二）所││示關係之釋明文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 108 年 7 月 30 日
書記官 謝 廉 縈