高雄高等行政法院判決
108年度訴字第235號民國108年11月28日辯論終結原 告 安泰診所代 表 人 劉勁初訴訟代理人 李慶榮 律師
劉建畿 律師被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋訴訟代理人 黃璽螢
陳淑女歐陽志宏 律師上列當事人間全民健康保險法事件，原告不服衛生福利部中華民國108年6月3日衛部爭字第1083400713號爭議審議決定，提起行政訴訟，本院判決如下︰
主 文
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。事實及理由
一、爭訟概要：緣原告經衛生主管機關核定之血液透析病床為45床，然經被告民國107年10月26日實地訪查發現，當天原告現場有60張洗腎床及60台洗腎機，當場洗腎人數為55人，並經原告負責醫師當場自承增加之洗腎床數係自106年3月起陸續增加等語。被告審認原告設置之血液透析病床顯已不符行為時醫療機構設置標準（下稱設置標準）第9條附表㈦診所標準規定，嗣以被告107年12月20日健保高字第1076097645號函（下稱原處分）核算自106年3月1日起至107年10月31日期間，原告超床透析人數共計3,187人次，應予追扣醫療服務點數計12,467,544點，自原告應領之醫療費用抵扣，並請原告即日起依設置規定確實改善等語。原告不服，向被告提起申復，經被告以108年1月15日健保高字第1086159060號函（下稱申復決定）維持原核定結果，原告仍不服，申請爭議審議，經決定駁回後，遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴主張及聲明︰㈠主張要旨︰
⒈被告依全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱系爭合
約）第17條第1項第4款規定，對原告為追扣之處分，核有以下之違誤：
⑴原處分顯有適用法律不當之違法：
系爭合約第17條第1項第4款係屬補充同條項前3款列舉規定不足之概括性規定，自立法解釋言之，第4款規定之性質必相類似於前3款，如「可歸責」於醫事服務機構未詳加查核其所受理診療之保險對象之身分、權利有關之事項致違反注意義務等事由始足當之。否則，倘無關保險對象之查核，即無違反查核義務之可歸責事由，自無適用本條項第4款之規定而追扣費用之餘地。承此，本件原告對保險對象實施醫療行為時，均有就保險對象之身分、範圍等相關事項，予以查核，查核結果均屬正確無訛，方申請醫療費用，自完全符合系爭合約之規定，故原告顯無違反應有之注意義務，當無可歸責於原告之事由，是無適用系爭合約第17條第1項第4款規定追扣醫療費用之餘地。詎被告失察，竟以該規定作為原告追扣醫療費用之處分依據，顯有適用法律不當之違法。又被告援引之最高行政法院108年度判字第197號判決事實，係由不具物理治療師資格（且未在該診所辦理執業登記）之人所為之醫事服務，卻申報醫療費用；核與原告完全符合申報醫療費用之資格，且由具有洗腎醫師資格者實際從事醫事服務行為，二者案情顯不相同，自不能比附援引，況該最高行政法院判決僅為個案見解，並非判例或解釋，於本件核無拘束力。
⑵被告並無損害，顯無歸責性，自無系爭合約第17條第1項之適用：
A.本件追扣期間之洗腎病人，完全係由原告付出醫事服務，其他醫療機構根本並未對此些病人付出任何醫療服務，豈可將此些病患就醫之服務費用予以追扣並重新分配給未曾付出醫療服務之其他醫療機構？顯屬不公平、不合理。況不論原告與病人如何協調「排班」，此些病人都會在原告洗腎（即依排定之班次前來洗腎）；準此以言，被告所謂超收的病人本該由其他醫療機構收治等語，顯屬無稽，毫無可採。
B.原告並未「超收」病人，只是因「排班」事宜而將原告固有之病人予調班（換班），此係權宜之措施，並非「超收」病人，此觀諸原告在此段期間前後之洗腎病人及洗腎次數，均相差無幾，並無暴增之情事即可得證明，此其一。又原告既因排班事宜而集中班次對病患洗腎，相對地原告之醫事服務人員亦相對地排班增員。而洗腎診所1位專科醫師可申請設立15床（另外再搭配1位內專醫師可再多設15床）因此原告有3位腎專醫師及1位內專醫師，共4位醫師，同時可收治60人。而被告實地審查當天，原告同一時段洗腎人數為55人，顯無超收病人之情事。基此，「超床」與「超收」病人，根本係二回事，不能混為一談，此其二。
故被告指稱原告超收病人，顯非事實。
C.而在被告對洗腎醫事服務費用係採「獨立總額」制度之下，被告之電腦程式對各醫事服務機構之申報設有監控之警示機制，且設有病床利用率予以管控。然原告從未曾被警示，足徵原告之洗腎人數均在合理範圍內，並無「超收」情事，且在「獨立總額」制度之下，被告根本不可能會有金錢之損害。但被告每季給付之「總額」，既有總額管制，則「當季」分配後，就當季之洗腎醫療服務事實，顯已係「過去式」，自無從時間倒流而改由其他醫事機構來服務。從而，自無將當季之費用重新分配之餘地。被告主張予以追扣並重新分配，對原告顯屬不公不義。至於被告訴訟代理人黃璽螢雖於108年10月31日準備程序中言及「稀釋點值」之問題，惟本件顯無此問題。因為只有虛報，才會發生虛增點數而稀釋點值之情事，正常之實質洗腎，既非虛報，自無發生虛增點數而稀釋點值之可言；則原告係正常洗腎、正常申報，自無虛報之情事，亦無因虛增點數而發生稀釋點值之情事，併予陳明。
⒉原處分顯然違反民法第148條之誠信原則暨違反行政程序法第8條之信賴保護原則：
⑴原告申請醫療費用，依約取得報酬，自屬合法正當，當
無可歸責之事由，被告顯無追扣之正當性：被告亦言原告係為節省成本而超床增設，更可顯見原告並非意圖自被告獲取不法利益。且原告將原本應3班或4班提供洗腎之病人，集中於2班完成，實不影響被告金錢上之負擔。再者，原告所取得者僅為合理之報酬，被告所為之給付亦未因此受有增加額外負擔之損害。反倒是，原告增設洗腎床，是增加成本，因為超床設置除設備外，人力亦須增加，即原告醫事服務人員之排班，均視各班次收治病人之多寡而作相對應之足額醫事服務人員之配置安排，以足額之醫事人員從事洗腎服務，不致發生無足額之醫事人員而超收病人之情事。此情徵諸原告近幾年來每月之申報洗腎人數與次數，其差異性均不太，即足以證明原告僅是因「排班」之權宜措施，而超床設置，然所為之洗腎服務品質均屬穩定（配備與足額醫事人員），並無降低，實質上為正規之洗腎醫療。
⑵原告自106年3月1日起至107年10月31日止，每月向被告
所屬高屏業務組所申報之醫療費用，均有實際對病患從事洗腎之醫療行為，故無行政程序法第119條第2款規定「提供不正確資料或為不完全陳述」及隱匿超床及不實虛報之情事，且均經被告所屬高屏業務組予以實質審查後，認無有異常現象符合規定，而予以核付在案。則被告所屬高屏業務組所為實質審查後之核付行為，顯已造成原告長期以來信賴，信賴被告所為此項給付，係屬合法正當之醫療費用給付，顯難認原告有何可歸責之事由，被告自不該於事後予以追扣。今被告竟遽然為追扣之處分，顯然違反契約上之誠信原則，原處分不具正當性，難謂合法有效。
⑶被告長達1年又10個月之久，長期審查通過並核付超床
使用之醫療費用之作為，顯已造成原告長期以來之信賴，信賴所申報之醫療費用全係屬正當合理之行醫報酬。是被告於原告付出勞務並經被告核付而取得報酬之後，現今突然為追扣之處分，顯然違反行政法上之信賴保護原則，此處分自屬違法，而應予撤銷。
⒊系爭合約所約定之報酬事項，核與衛生主管機關對原告之
行政管理事項，本旨上究屬二回事，不容被告將之混為一談：
⑴衛生主管機關對洗腎診所頒定之設置標準，係屬行政法
規，旨在規範衛生主管機關對診所之行政管理，核屬公法之範疇，與系爭合約究屬二回事，二者性質不同，權責機關亦不同，規範目的亦有不同，具體條文內容亦有不同，自不能相提併論，混為一談，率認行政機關規定之設置標準即係屬系爭契約之內容。更甚者，洗腎診所床數以45床為限，乃係衛生主管機關於101年4月9日修正發布之新規定，在此之前，血液透析床數已逾45床者，僅係不得再增設而已，原有超出45床之血液透析床數，仍屬合法，仍得正常申請健保醫事服務報酬，故超床（45床）並非絕對禁止事項。承此以論，原告為超過45床部分之洗腎醫事服務，自同非屬「不法」，其報酬自亦非屬「不法」，而係同屬合法之醫事服務報酬，難認係不當得利，被告顯不應為追扣之處分，法理甚明。
⑵依系爭合約內容以觀，全然未有違反設置標準，不得申
領醫療費用之約定。原告既係屬於特約醫事服務機構，且對保險對象確有實施診療之醫事服務，依約被告自當給付醫療費用。此醫療費用之給付，乃屬契約上之對待給付，核與衛生主管機關之行政管理事項無涉，二者究屬二回事，不容混為一談，被告殊無援引行政管理規定而予以追扣之餘地。否則，被告自106年3月份起就原告申報之醫療費用，即不該審查通過而核付超床使用之部分醫療費用；被告既已核實給付；且核付長達1年10個月之久，造成原告長期之正當信賴，而願意陸續以診所設備為病患醫療，為勞務付出，被告自不該於事後援引行政法規，而為追扣之處分，否則將造成原告長期之付出，付諸流水，損失持續擴大。
⑶被告援引設置標準之規定，對原告為追扣之處分，顯已
超越被告之權責範圍：原告違反設置標準，業經主管機關高雄市政府衛生局權衡違規情節輕重，對原告之超床設置行為，為限期改善之行政處分，原告並已遵照於期限內改善完畢後，高雄市政府衛生局並無其他行政處分。由是可知，對於超床與否之行政管理事項，非屬被告之管轄權責，亦非系爭合約之內容，被告不應執此事由據為其依系爭合約追扣費用之理由。
⑷另原處分所言「不符設置標準規範下之透析病人照護品質」乙節，亦屬被告誤會之詞：
因照護品質與超床使用根本無關，二者不能劃上等號。良以原告醫師人數4人，符合1位醫師15床之規範，原告1位護理師照護4位患者，亦符合品質規範，並無照護品質之問題，且均通過腎臟醫學會之評鑑在案。再者，因客觀上原告照護品質優良，病人數目才會逐年逐月有所成長，而需超床設置備用，是原告並無因超床使用而降低照護品質之情事。況且，被告是支付單位非主管機關，而在系爭合約中，亦無規定1位醫師1班只能查床15個病人，第16位病人即不給付。是以，「照護品質」非屬系爭合約第17條第1項第4款規定之追扣事由，被告自不該以「照護品質」作為對原告追扣處分之事由。
⒋原處分違反行政程序法第7條比例原則之規定：
⑴被告所認定原告超床人次共計3,187人次，這些人若未
在原告就診醫療，亦必會在其他醫事服務機構就醫（或在原告改週2、4、6晚班就診），此等亟需洗腎醫療之人次，並不會憑空滅失，不論此等人次係在何醫療機構就醫洗腎，被告均需給付醫療費用，是對被告而言，就醫療費用之負擔並無影響；另一方面，原告確實有對病患實施醫療行為，超床使用並不會因此即平白獲利，僅係一般正常行醫洗腎之報酬而已。準此以言，超床使用對被告及原告之醫療費用之損益二者之間，實無差異性，故本件顯無為追扣處分之必要性。
⑵其次，原告超床使用之目的，無非在便利患者就醫，讓
病人有合宜的時段至原告接受透析治療而已，所以才把每週2、4、6晚班的病患，更有彈性的分佈到其他班次來洗，此純係便民之措施，更提高腎臟病患之生活品質，當無可歸責性。況依目前洗腎診所設置標準，1位專科醫師可申請設立15床（另外再搭配1位內專醫師可再多設15床），每次治療4小時，每天可透析早、中、晚3班，每位病患1週需透析3次（週1、3、5或2、4、6），每床週1、3、5可透析3位病患，週2、4、6又可透析另3位病患，所以1個床位可收治不同之6位病患，以此計算，一個15床的洗腎診所最大收治病人數為156＝90人，原告依規定核備45床，應可收治270人。惟原告實際上有3位腎專醫師＋1位內專醫師，則原告本可設置60床（原告誤繕為人），而被告於107年10月26日實地審查當日，發現原告同一時段洗腎人數為55人，顯不為過。
又洗腎診所受腎臟學會及被告要求B、C肝炎患者要分區分床及應付洗腎機的妥善率問題（需有備機），必須實質上多設床數才能做到，然原告並不會因超床而超收病人；且被告每季都有公布「門診透析醫療總額部門可公布之個別院所資料表」可資比對參考，其中一欄血液透析治療床利用率，其計算公式為每月透析人次除以（床數上班日數），按此公式的計算參數作觀察，若以寬鬆角度觀察，利用率超過2.5者，就一定有超設床位；以嚴謹角度觀察，2.2就有超設床位的現象了；利用率如超過3就明顯不合情理。是以此資料表做比對觀察判斷後，估計全國至少有80％之洗腎診所超設床位（但並未超收病人），此情凸顯目前制度的不合理。又原告床位利用率為2.8（107年第3季平均值），在被告長期監測系統下，早就知道超過45床，原告哪有隱匿床數之可言，然被告默許原告彈性服務患者，怎可在事後歸責於原告。況原告並未超過利用率為3，尚屬在全國普遍利用率之範圍內，則原告並無因超床而超收病人的情事，洵堪認定（最大收治病人數456＝270）。
⑶倘被告認原告有改善之必要，限期通知原告改善即可達
到排除超床使用之目的，亦即被告於107年10月26日來視查之後，原告立即在最短時間內開設週2、4、6晚班，並縮減至45床，之後每月治療之人數並無改變。詎被告未先為限期改善之處分，即逕為追扣之處分，依現行國稅局就西醫健保收入之課稅標準，係依被告核定之點數0.8元計算（本院卷第280頁），顯見洗腎醫療業務服務之成本為8成（原則上點數1點為1元，0.8元即為8成)。而本件原告被追扣之點數為12,467,544點，點數換算當期點值後，實際追扣金額計為10,621,857元，以8成之成本率計算，則原告支出之總成本為9,974,035元（計算式：12,467,5440.8＝9,974,035），此等成本包含技術費、檢驗費、藥劑費、一般材料費、特殊材料費、特殊藥劑費用(含EPO及腎性貧自血輸血費在內，本院卷第282頁）。基上事實，原告既已支出9,974,035元之成本，實際淨利僅為647,822元（計算式：追扣之金額10,621,857元－成本金額9,974,035元＝淨利647,822元）。惟被告追扣高達10,621,857元，造成原告不但毫無獲利，反而有付出巨額血本無歸之損害，此結果顯已屬懲罰之性質，而超乎系爭合約第17條第1項所定追扣之本意範圍；且較高雄市政府衛生局之行政處分更重，顯有違反行政程序法第7條比例原則規定，自應撤銷原處分。
㈡聲明︰原處分暨爭議審定均撤銷。
三、被告答辯及聲明︰㈠答辯要旨︰
⒈被告依系爭合約第17條第1項第4款規定，對原告為原處分，自屬有據：
⑴兩造依全民健康保險法（下稱健保法）及相關法令規定
簽訂之系爭合約「前言」第1條第1項明定，雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特管辦法）、「其他相關法令」及系爭合約規定辦理全民健保醫療業務。承此，當原告未依系爭合約本旨提供醫療服務，就屬可歸責於原告之事由，依系爭合約第l7條第1項第4款規定，被告自得追扣已核付之醫療費用。又系爭合約第17條第1項之定型化條款明定，保險醫事服務機構就其提供之醫療保健服務，凡有可歸責於保險醫事服務機構之事由者，被告均不予核付醫療費用；或追扣巳核付之醫療費用，其中，第1款至第3款為例示之可歸責事由，第4款則為其他可歸責事由之概括條款等語，此項見解亦有最高行政法院108年度判字第197號判決意旨可資參考。是以，系爭合約第17條第1項第4款所稱「其他應可歸責於乙方之事由者」；並非是補充同條項前3款規定之不足，舉凡有違反相關法令之情形，即有該款之適用。
⑵則原告依設置標準第9條附表㈦診所標準：「設施㈢
⒈為維護病人就醫品質及安全，血液透析床數及安全，血液透析床數以45床為限」規定，其診所血液透析床數設置本應以45床為限，卻經被告於107年10月26日派員實地訪查發現，當天原告現場有60張洗腎床及60台洗腎機，當場洗腎人數為55人，並經原告負責醫師當場確認並自承增加之洗腎床數係自106年3月起陸續增加，足見原告有違反設置標準規定之情事，該情節並經高雄市政府衛生局於107年11月14日查察認屬違規，而予以裁處有案。則被告認前開違規情事，係因原告貪圖節省服務成本（含醫師、護理人力、水電及消毒管控成本）之便，以至於未依設置標準規定，超床設置60床洗腎床（多15床），並將病人集中於固定班別(2-3班)接受透析，導致有同一時段超過45人透析超床使用之情事發生，俾節省成本增加利潤，則原告所提供之醫療服務，已難認係依系爭合約本旨提供醫療服務，且顯為可歸責於原告之事由。即以原告申請複核與申請爭議理由所陳每次透析4小時、每天可透析早、中、晚3班等語，依系爭合約規定，據以扣除45床3班制＝135次施行透析次數後，以原處分追扣106年3月1日起至107年10月31日期間所申報超床透析人數3,187人次之透析醫療服務點數計1仟246萬7,544點，核屬有據。
⑶依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦
法（下稱醫療服務審查辦法）第18條及第26條規定，對特約醫事機構申報之費用醫療案件應進行程序審查及專業審查，而被告之審查重點係採隨機抽樣審查，由原告依抽樣提供抽審個案之病歷，再由被告審查其提供服務之病歷及申報之醫令（醫療服務項目）審查其申報之正確性及提供服務於臨床上之適當性。但對於原告隱匿不提供超床使用之事實，如原告每月提供的報表一直都自行寫45床，則原告未提供實際設置床數等相對資訊供被告審查，縱使再增加20次之審查，被告仍無從發現原告超床申報之事實。申言之，被告對院所每日上傳資料之檢核為：資料格式正確性、必填欄位完整性、醫事機構與人員基本資料等；之後此上傳資料會再與申報資料比對差異率(包括：是否於24小時內上傳、上傳件數與申報件數比率、健保卡主診斷、醫療費用、部分負擔、醫師ID、醫令總上傳比率)。而透析院所每月申報醫療費用資料上傳後，審核內容如下(包含由系統檢核及人工核算)：A.整體醫療費用：案件分類統計、科別統計、最近6個月醫療費用核付分析、醫令資料歸戶。B.醫事人員資格：基本資料是否正確、專科資格、兼任醫師是否有報備。C.透析患者的部分：申報是否符合規定(例如：透析屬包裹式給付，申報透析醫令時不得併報「藥費、藥服費及檢查費」申報急重症透析是否符合急重症標準……等)、重大傷病資格與部分負擔正確性、每位透析患者每月透析次數。由上可知，依據診所上傳資料並未呈現個案透析時間、使用床號及服務醫師之身分證號，被告無法依上傳資料發現不實申報情形。而透析院所之醫療費用審查係採電腦系統與人工書面方式，所以對於現場透析床實際之運用情形，亦無法由院所申報上傳資料中呈現。爰此，被告追扣原告依實地審查發現超床使用及申報之費用於法有據，非如原告所指：有勞務付出即應予給付，此於最高行政法院108年度判字第197號行政判決指出「若以已依約履行『悉心診治，妥善照護』給付義務之論據，亦嫌速斷。」等語可證；反係原告隱匿超床申報事實將近2年，當有違反醫療特約之處，是依行政程序法第119條第2款規定，原告對重要事項提供不正確的資料致使行政機關依該資料作成行政處分者，其信賴不值得保護。
⒉被告依原告違反設置標準規定，而認其違反系爭合約規定，予以原處分追扣費用，並無不可：
⑴被告依實地審查發現原告隱匿未報之超床費用，依健保
法立法精神及系爭合約第1條、醫療服務審查辦法第19條第17款及第29條規定，為維護健保財務及保險對象權益起見，依法追扣不應核付之原告診所超床費用，並無不當及違法之處。
⑵況設置標準就診所透析床已明訂：為病人安全及品質以
45床為上限，另亦訂有病床「2.床尾與牆壁間之距離至
0.8公尺。3.床邊與鄰床之距離至少0.8公尺。4.床邊與牆壁之距離至少0.8公尺。」間距標準。另其血液透析室除設置標準規範外，尚涉及空間樓地板面積變更，本該向高雄市政府衛生局報備，且診所洗腎業務之設置除衛生局管理外另需受環保局、消防局等就其主管業務管理，則原告私自增設透析床，卻未得各類主關機關審核備查，豈會不影響品質？原告雖自陳106年3月起增設至被告107年10月訪查，未足3年，且都經腎臟科醫學會訪評合格等語。然腎臟科醫學會辦理透析業務訪評，合格效期3-4年，且非年年訪評，而其自評內容僅有「透析室周邊設備⒈緊急供電設備⒉消防安全設備是否符合設置標準」並未檢核床數設置是否符合核規定。
⒊原告主張被告並無損害一節，並不中立客觀：被告並非營
利機構，而就收取保費支付醫療費用、適當合理的分配醫療資源、維護醫療服務品質、保障優質醫療機構及人員付出及所得相對公平等事項，為被告應盡之管理責任。追扣的費用會回歸醫療費用總額進入重分配並非進入被告，故超收的病人本該由其他醫療機構收治並非被告之收益。
㈡聲明︰原告之訴駁回。
四、爭點︰㈠系爭合約第17條第1項第4款該如何解釋？原告有無可歸責事
由？㈡超床設置能否成為違約事由？㈢原處分有無違反信賴保護原則及比例原則？
五、本院的判斷︰㈠健保合約以外構築健保醫療給付體系之相關法令均屬契約條款之一部分：
⒈應適用之法規：
⑴健保法第1條第1項規定：「為增進全體國民健康，辦理
全民健康保險（以下稱本保險），以提供醫療服務，特制定本法。」⑵設置標準第9條附表㈦診所設置標準表規定：「為維護
病人就醫品質及安全，血液透析床數以45床為限。」⑶系爭合約第1條第1項規定：「甲乙雙方應依照健保法、
健保法施行細則、特管辦法、全民健康保險醫療辦法、醫療服務審查辦法、全民健康保險保險憑證製發及存取資料管理辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」⒉綜上法規及系爭合約內容規範意旨足知，被告為辦理全民
健保業務，乃與各醫事服務機構締結健保特約之定型化契約，委由該特約之醫事服務機構提供被保險人醫療服務。
而為有效管理特約醫事服務機構並督促其確實依特約本旨履約，兩造依特管辦法規定簽訂之系爭合約「前言」第1條第1項再揭明斯旨，即特約醫事機關履約上除應遵循兩造合約之約定，構築健保醫療給付體系之相關法令均納入契約條款成為契約之一部分，其中設置標準及其所得提供之醫療給付自屬其中一環。再者，醫療機構屬診所設置之血液透析床數以45床為限，既出於「為維護病人就醫品質及安全」之考量(立法備註說明參照)，故診所為提供醫療給付而設置之血液透析床數若超過45床，即屬違反系爭合約第1條所稱「其他相關法令」之情事，而有未依系爭合約本旨提供醫療服務之事由。
㈡原告未依系爭合約本旨提供醫療給付：
⒈系爭合約第17條第1項規定：「乙方申請之醫療費用，有
下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現已核付者，應予追扣：一、乙方對保險對象之診療不屬於全民健康保險醫療給付範圍者。二、乙方受理保險憑證時，未依本合約第3條、第7條規定確實核對保險對象身分證明之文件者。但若屬保險對象蓄意欺瞞致醫事機構無法發現者，不在此限。三、經甲方通知乙方為暫行拒絕給付之保險對象，乙方仍予受理診療，並申報費用者。但於甲方通知到達乙方前，乙方已對就醫患者進行診療行為者，不在此限。四、其他應可歸責於乙方之事由者。」⒉按法令規定或契約約定之形式，通常有概括規定、列舉規
定、例示規定或例示規定加概括規定等方式。概括規定涵蓋較廣，不易遺漏，惟常因語意不確定而生疑義。列舉規定則文義較明確，但易發生掛一漏萬之弊。單以例示規定，除例示規定外如何適用該規定，亦有疑義。為避免上述之弊病，多數法令或契約採例示兼概括規定。以此方式所訂，概括規定係補充例示規定之不足，故概括規定須以類似例示規定之意旨，作為其解釋之根據。查系爭合約第17條第1項各款規定應追扣之事由，其中第1款屬對保險對象提供非屬保險範圍之醫療給付、第2款屬未對就醫、住院之保險對象盡保險憑證證件之查核及住院資料之上傳義務、第3款則屬對拒絕給付保險之對象受理診療。核其列舉違反約定之情節，無非以健保制度有品質之醫療給付，須由特約之醫事服務機構依約對保險對象之門診、提供具體治療始能具體履行，故例示其關於醫療機構就合約中不予給付之對象及給付內容，而仍提供之違約具體事由，並以同項第4款規定「其他應可歸責於乙方之事由者。」以為概括。且如上所述，構築健保醫療給付體系之相關法令，依系爭合約第1條均已納入成為契約之一部分，特約醫事機構是否遵循健保給付體系之相關法令，自屬是否依本旨履約觀察之重點，故原告主張系爭合約第17條1項第4款規定所稱「可歸責」於醫事服務機構之事由，應與前3款未詳加查核其所受理診療之保險對象之身分、權利有關之事項等為限，並無足採。
⒊經查，本件依卷附資料顯示，原告經衛生主管機關核定之
血液透析病床為45床，惟經被告107年10月26日實地訪查發現，當天原告現場有60張洗腎床及60台洗腎機，當場洗腎人數為55人，此經原告負責醫師當場確認，並自承增加之洗腎床數係自106年3月起陸續增加，有經原告負責醫師簽名蓋章確認之被告業務訪查訪問紀錄影本附卷可稽（見原處分卷第3-4頁），足認原告辦理本保險醫療服務有違反前開設置標準規定之情事，該情節並經高雄市政府衛生局於107年11月14日查察認屬違規，而予以裁處有案，此有被告複核決定所載（見審議卷第59-62頁），復為原告所不爭執。而如上所述，醫療機構屬診所設置之血液透析床數以45床為限，係出於「為維護病人就醫品質及安全」之考量，且屬原告履約即對被保險人提供醫療給付時應遵守之法令。
⒋再者，設置標準診所透析床已明訂：為病人安全及品質以
45床為上限，另亦訂有病床「2.床尾與牆壁間之距離至0.8公尺。3.床邊與鄰床之距離至少0.8公尺。4.床邊與牆壁之距離至少0.8公尺。」間距標準。且其血液透析室除設置標準規範外，尚涉及空間樓地板面積變更，並應向高雄市政府衛生局報備，且診所洗腎業務之設置除經衛生局管理外另需受環保局、消防局等就其主管業務管理，則原告私自增設透析床，未得各類主關機關審核備查，自影響醫療給付之安全與品質。
⒌從而，被告以原告未依系爭合約本旨提供醫療服務，認此
違規情事為可歸責於原告之事由，並依原告經核定之45床，以及原告申請複核與申請爭議理由所陳每次透析4小時、每天可透析早、中、晚3班等語，依前開合約規定，據以於扣除45床3班制=135次施行透析次數後，追扣系爭106年3月1日起至107年10月31日期間所申報超床透析人數3,187人次之透析醫療服務點數計1仟246萬7,544點，即屬有據。
㈢被告就超床部分追扣不違反信賴保護原則：
⒈應適用之法令：
⑴醫療服務審查辦法第18條規定：「（第1項）保險人應
就保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，依下列項目進行程序審查：一、保險對象資格。二、保險給付範圍。三、醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準正確性之核對。四、申報資料填載之完整性及正確性。五、檢附資料之齊全性。六、論病例計酬案件之基本診療項目。七、事前審查項目。八、其他醫療費用申報程序審查事項。（第2項）保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，經前項審查發現有違反本法相關規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。」⑵同辦法第22條第1項規定：「保險醫事服務機構申報之
醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。」⑶同辦法第23條第1項規定：「專業審查由具臨床或相關
經驗之醫藥專家依本辦法及相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之。」⑷健保法第80條規定：「主管機關為審議保險爭議事項或
保險人為辦理各項保險業務，得請保險對象、投保單位、扣費義務人及保險醫事服務機構提供所需之帳冊、簿據、病歷、診療紀錄、醫療費用成本等文件或有關資料，或對其訪查、查詢。……」⒉依上開法令足知，醫療案件應進行程序審查及專業審查，
其中程序審查並得以隨機抽樣審查醫療單位申報之正確性及提供服務於臨床上之適當性。查，原告就其每日對血液透析之患者，雖每日上傳透析次數(統計結果見審議卷第17-57頁)，然衡諸醫療費用申報數頻繁且大量發案之案件，被告主張因原告上傳資料並未呈現個案透析時間、使用床號及服務醫師之身分證號，無法依上傳資料發現不實申報情形，且透析院所之醫療費用審查係採電腦系統與人工書面方式，所以對於現場透析床實際之運用情形，亦無法由院所申報上傳資料中呈現，應屬可信。從而，本件被告既於107年10月26日實地訪查後，始發現超床使用，被告無法於申報中勾稽及事後經訪查始發現原告未依約履行，已如上述，故從被告就費用申報之審核流程觀之，本件並無任何原告所稱被告明知或可得而知已超床設置，但就其申報仍均予審核通過之信賴基礎之行為。且如前所述，設置標準第9條附表㈦診所設置標準表，為原告履約提供醫療給付時，應遵循之法令，原告為血液透析之專門診所，更無不知上開床位設置標準之理，則原告主張每日申報數稍加勾稽即可發現有超床情形，被告長久以來均未告知，使原告產生合理信賴云云，顯無足採。
⒊再者，對重要事項提供不正確資料或為不完全陳述，致使
行政機關依該資料或陳述而作成行政處分者，受益人之信賴保護不值得保護，行政程序法第119條第2款定有明文，此規定於受益人有上開情形，致使行政機關為給付之事實行為時，應予類推適用。如上所述，本件原告於逐日申報，隱瞞設置60床之情形，核屬對重要事項不向被告陳明、揭露，致被告誤為給付，其信賴亦不值得保護。
㈣被告僅就超床部分追扣醫療給付不違反比例原則：
⒈查本件被告就原告未依系爭合約本旨提供醫療服務，僅依
原告申報之透析次數，扣除經核定床數每日最大透析次數135次(45床3班制=135次)後，追扣系爭106年3月1日起至107年10月31日期間所申報超床透析人數3,187人次之透析醫療服務點數計1仟246萬7,544點，核其採取之措施，對取巧者不予給付，反面言之，對遵守設置標準第9條附表㈦設置標準表之其他醫療診所者而言，即屬衡平之處置，並有引導醫療診所確實依特約履約之效果。此外，被告僅就超床數部分為追扣，亦無過度剝奪之疑慮，是其所為追扣之處置並不違反比例原則。
⒉次查，依前述系爭合約第17條第1項規定：「乙方申請之
醫療費用，有下列各款情形之一者，由乙方負責，經甲方查核發現者，應予追扣：……」足見被告本無給付之義務，故於發現已經核付時，即應予追扣，與所謂「警示告知」限期改善等輔導措施根本無關。況原告為醫事機構，自有遵守相關醫事法規之義務，豈有要求被告輔導、協助始守法之理由。故原告所稱被告未依約先輔導原告限期改善，即逕追扣費用，已違比例原則云云，亦不可採。
六、綜上所述，原告主張各節，均無可採，被告所為原處分並無違誤，複核決定、爭議審定遞予維持，亦無不合。原告仍執前詞，訴請如訴之聲明所示，為無理由，應予駁回。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 108 年 12 月 19 日
高雄高等行政法院第三庭
審判長法官 吳 永 宋
法官 林 彥 君法官 黃 堯 讚以上正本係照原本作成。
一、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
二、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
三、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 ││代理人之情形 │ │├─────────┼────────────────┤│（一）符合右列情形│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││ 之一者，得不│ 格或為教育部審定合格之大學或獨││ 委任律師為訴│ 立學院公法學教授、副教授者。 ││ 訟代理人 │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備會計師資格者。 ││ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代││ │ 理人具備專利師資格或依法得為專││ │ 利代理人者。 │├─────────┼────────────────┤│（二）非律師具有右│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││ 列情形之一，│ 二親等內之姻親具備律師資格者。││ 經最高行政法│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││ 院認為適當者│ 。 ││ ，亦得為上訴│3.專利行政事件，具備專利師資格或││ 審訴訟代理人│ 依法得為專利代理人者。 ││ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關││ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬││ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業││ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │├─────────┴────────────────┤│是否符合（一）、（二）之情形，而得為強制律師代理之例││外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出（二）所││示關係之釋明文書影本及委任書。 │└──────────────────────────┘中 華 民 國 108 年 12 月 19 日
書記官 江 如 青