高雄高等行政法院判決
109年度簡上字第26號上 訴 人 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋訴訟代理人 歐陽志宏律師被 上訴人 禹志霖（兼禹俊良、禹俊豪、禹韻雅之被選定人）上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國108年12月12日臺灣高雄地方法院108年度簡字第21號行政訴訟判決，提起上訴，本院判決如下︰
主 文
一、原判決廢棄。
二、被上訴人在第一審之訴駁回。
三、第一審及上訴審訴訟費用均由被上訴人負擔。理 由
一、緣被上訴人之配偶即病人趙德蔓生前因罹患肺腺癌期在國軍高雄總醫院治療期間，未經健保事前審查核准通過前，先後2次同意自費使用抗癌瘤藥物之肺腺癌標靶藥品Iressa（下稱系爭Iressa藥品），分別為民國105年3月14日新臺幣（下同）1萬1,168.9元及同年月22日2萬9,318元，合計4萬486.9元。因病人趙德蔓檢查結果呈EGFR基因突變陽性反應之檢測報告於105年3月23日完成，國軍高雄總醫院乃於105年4月7日為被上訴人申請健保給付系爭Iressa藥品之事前審查，經上訴人於105年4月12日核定同意給付。嗣被上訴人認上開2次自費使用系爭Iressa藥品，亦合乎健保給付規定，遂於107年5月16日向上訴人申請核付上開自費使用藥品之費用。上訴人送請專業醫師審查結果，認不符健保給付規定，乃以107年6月26日健保高字第1076096123號函（下稱原處分）核定不予支付。被上訴人不服，循序申請爭議審議、提起訴願，均遭駁回，遂提起行政訴訟，經原審108年度簡字第21號行政訴訟判決（下稱原判決），將訴願決定、爭議審定與原處分均撤銷，並命上訴人對於被上訴人應作成准予核付被上訴人於105年3月14日及同年3月22日之系爭Iressa藥品自費費用之行政處分。上訴人不服，遂提起本件上訴。
二、被上訴人起訴主張及訴之聲明、上訴人於原審之答辯及聲明，均引用原判決書所載。
三、原判決撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，並命上訴人應作成准予核付被上訴人於105年3月14日及同年3月22日自費使用系爭Iressa藥品費用之行政處分，係以：
1、依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法（下稱醫療審查辦法）第25條第3項、行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準（下稱藥物支付標準）第66條第1項、第83條附件6第9節抗癌瘤藥物規定，要用系爭Iressa藥品，須經事前審查，其立法目的，無非是出於資源利用之有限性，避免浪費醫療資源之藥品，但如果經醫師認情況緊急，必須用系爭Iressa藥品，則並無浪費醫療資源，即符合上開規定可用系爭Iressa藥品。病人趙德蔓於105年3月3日確診為肺腺癌第4期，依一般醫療常識報導肺腺癌第4期已經屬於嚴重情形，若未經治療病患可能於3個月內死亡，對於病患而言，任何可能救治之方式都屬情況緊急，況被上訴人所陳述，醫院於105年3月3日確診以後都沒有做化療，直到標靶治療無效後才做化療，大約半年以後才做化療，則醫師當時判斷病人於105年3月14日用標靶藥品後有效，於105年3月22日再開第二次標靶藥品，之後半年都用標靶藥品，顯見當時於醫師之判斷上，有情況緊急而須用標靶藥品之情形。
2、雖然原審函國軍高雄總醫院，經函復病人出院時並於同年月22日門診複診時病患生命徵象亦為穩定，故於門診開立口服藥物後返家治療，並無情況緊急之情形等情，惟上開法令所規定情況緊急，是指用藥之情況緊急，而非生命徵象之情況緊急，上開醫院之函復尚難作為情況緊急之認定依據。上訴人所述醫院並未先以傳真方式備查，惟只要符合情況緊急醫師即得用系爭Iressa藥品，而病人確實係因基因突變符合全民健康保險給付系爭Iressa藥品之規定，是醫院未以傳真方式備查，亦不影響病人可請求上訴人給付系爭Iressa藥品之保險給付；至於被上訴人已簽立自費同意書部分，查病人符合健康給付系爭Iressa藥品之保險給付，已如前所述，自不因簽立自費同意書，而讓上訴人免除保險給付之義務。再者，在立法者之立場下，醫療資源之有限性運用，當然是值得肯定，但在生命權之保障下，全民健康保險法立法目的為增進全民健康下，於本件確有基因突變，符合保險給付用藥，而情況緊急，應可例外適用而無須事前審查，否則以本件105年3月3日確診，至105年4月12日核准用藥，已相隔1月又9日，而肺腺癌第4期，未用藥，約3個月會過世之情況下，應可認屬情況緊急，始符合全民健康保險法為增進全民健康之立法目的，且本件實質上亦未造成資源浪費之情形。
3、病人確實符合情況緊急而須用系爭Iressa藥品，上訴人自應依全民健康保險法規作出保險給付，上訴人未依行政程序法第36條「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意」之規定，即有不適用法規之違法，原審定及訴願決定未予糾正，實有未洽，被上訴人請求撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，為有理由，應予准許，爰判決應命上訴人對於被上訴人應作成准予核付被上訴人於105年3月14日及同年3月22日之系爭Iressa藥品自費費用之行政處分。
四、上訴意旨略以：
(一)依醫療審查辦法第25條第3項、行為時藥物支付標準第62條、第65條、第66條及第83條附件6等規定，系爭Iressa藥品之使用，倘未經保險醫事服務機構提出事前提出申請或報備，或未經保險人核定即施予者，得依程序審查不支付費用。病人趙德蔓105年3月14日、同年月22日使用上開藥品前，未獲國軍高雄總醫院事前審查之申請，亦未獲該院需緊急使用藥物之報備，與上述規定不合，上訴人自得依藥物支付標準第66條第1項規定，不支付該自費使用藥品部分之費用。
(二)國軍高雄總醫院業已函復，病人趙德蔓105年3月14日、同年月00日生命徵象穩定，並無情況緊急之情形，然原判決卻逕以醫療審查辦法第25條第3項規定，所稱情況緊急係指用藥緊急而非生命徵象緊急，而未敘明具體依據為何，顯有判決不備理由、適用法規不當之違誤。並聲明請求：1.原判決廢棄。2.被上訴人在第一審之訴駁回。
五、被上訴人答辯略以：醫療審查辦法第25條第3項及藥物支付標準第66條第1項，均規定「得」不予支付費用，而非「應」不予支付，顯見違反該等規定，非絕對不支付費用。又醫療審查辦法第25條第3項所稱「情況緊急」，係指用藥之緊急，非生命徵象之緊急，縱國軍高雄總醫院函復，病人趙德蔓105年3月14日、同年月00日生命徵象穩定，亦無從證明病人於上開時點非屬用藥緊急情況。因此病人確經醫師認定有需用系爭Iressa藥品之緊急情況，且經認定有基因突變，合於全民健康保險給付系爭Iressa藥品之規定，縱醫院未電傳報備，亦不影響被上訴人之請求。從而原判決審酌全民健康保險法之立法目的，認定病人趙德蔓有「情況急迫而須用標靶藥物」之情形，其認事用法均無不當。並聲明求為判決：上訴駁回。
六、本院的判斷：
(一)應適用的法令︰
1、全民健康保險法：
(1)第1條第2項：「本保險為強制性之社會保險，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。」
(2)第40條第1項：「保險對象發生疾病、傷害事故或生育時，保險醫事服務機構提供保險醫療服務，應依第2項訂定之醫療辦法、第41條第1項、第2項訂定之醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準之規定辦理。」
(3)第42條第3、4項：「……（第3項）醫療服務及藥物屬高危險、昂貴或有不當使用之虞者，應於使用前報經保險人審查同意。但情況緊急者，不在此限。（第4項）前項應於使用前審查之項目、情況緊急之認定與審查方式、基準及其他相關事項，應於醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準中定之。」
(4)第55條第4款：「保險對象有下列情形之一者，得向保險人申請核退自墊醫療費用：四、保險對象於保險醫事服務機構診療或分娩，因不可歸責於保險對象之事由，致自墊醫療費用。」
(5)第63條第2、3項：「（第2項）前項醫療服務之審查得採事前、事後及實地審查方式辦理，並得以抽樣或檔案分析方式為之。（第3項）醫療費用申報、核付程序與時程及醫療服務審查之辦法，由主管機關定之。」
2、藥物支付標準：
(1)第12條第1項第4款：「全民健康保險不予給付之藥品如下：……四、不符……本標準藥品給付規定者。……。」
(2)行為時法第62條：「（第1項）對於高危險、昂貴或易浮濫使用之特殊材料及藥品，保險人應依本標準規定辦理事前審查。（第2項）保險醫事服務機構應依前項規定申請事前審查。」
(3)行為時法第65條：「保險醫事服務機構如因事出緊急，得以書面說明電傳保險人報備後，先行處理治療，並立即備齊應附文件補件審查。」
(4)行為時法第66條：「（第1項）依規定應事前審查項目，保險醫事服務機構未於事前提出申請或報備，或未經保險人核定即施予者，得依程序審查不支付費用。（第2項）事前審查案件，申請或報備後未及經審查回復即因急迫需要而施行者，應依專業審查核定結果辦理。」
(5)行為時法第83條附件6第9節抗癌瘤藥物Antineoplastics drugs之9.24.項:「Gefitinib（如Iressa）……2.需經事前審查核准後使用：（1）用於第一線用藥：檢具確實患有肺腺癌之病理或細胞檢查報告，及EGFR-TK基因突變檢測報告。
（100/6/1）……」（於107年5月24日修正刪除「須經事前審查核准後使用」之規定）。
3、醫療審查辦法：
(1)第25條第1、3項：「（第1項）保險人應依本保險醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準辦理事前審查。……。（第3項）應事前審查項目，除情況緊急，保險醫事服務機構未經保險人核定即施行時，保險人得不予支付費用。」
(2)第18條：「（第1項）保險人應就保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，依下列項目進行程序審查：……七、事前審查項目。八、其他醫療費用申報程序審查事項。（第2項）保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，經前項審查發現有違反本法相關規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。」
4、上開藥物支付標準係依全民健康保險法第41條第2項之授權，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主、保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，報請主管機關行政院衛生署核定發布；上開醫療審查辦法則係依全民健康保險法第63條第3項之授權訂定，均屬法規命令性質，核其規定內容未逾越授權母法之範圍與立法目的，行政機關基於依法行政原則，於辦理相關業務時自得予以援用。
5、關於裁判基準時點之判斷：被上訴人提起本件課予義務訴訟，係主張105年3月14日、22日，自費使用系爭Iressa藥品，合於健保給付規定，於107年5月16日就其先行使用之該藥品，請求上訴人作成准予核付該自費使用藥品費用之行政處分。可知本件爭議之基礎法律關係，在於確認被上訴人使用該藥品之行為時，是否合乎相關健保實體法規定之保險給付要件，有無發生保險給付請求權。因此，本件法規適用之裁判基準時點，自應以被上訴人自費使用系爭Iressa藥品時為準，適用該時點之相關健保實體法規，以判斷得否請求保險給付支付藥品費用。再者，為避免健保財務虧損導致破產，除健保費率須適時審議調整外，健保給付之條件、內容，亦常因當年度健保財政狀況變化而修改給付規定，故被保險人可否請求健保給付，以健保醫療服務使用時之給付規定為準，亦符合健保制度設計之精神。亦即倘被上訴人使用藥品治療當時合於健保給付規定者，自不因嗣後法律變更，溯及既往變為不符合健保給付規定之藥品使用，進而要求被上訴人補繳先前健保給付所使用藥品之費用。倘被上訴人使用藥品治療當時不符合健保給付規定者，亦不因嗣後法律變更，溯及既往變更合於健保給付規定之藥品使用，進而就先前自費繳納之藥品費用請求退還。是以，本件應適用上開行為時（105年3月14日、22日時）藥物支付標準第83條附件6第9節9.24.項關於Iressa藥品「需經事前審查核准後使用」之規定。
又該規定於107年5月24日修正後，雖已刪除「需經事前審查核准後使用」之限制規定，惟不溯及適用於本件，自不生影響本件之判斷，併予敘明。
(二)綜合上開全民健康保險法各規定之結構及法規範意旨，可知全民健康保險係強制性社會保險，藉由提供醫療服務以達成增進全體國民健康之法制度，被保險人在保險有效期間，發生疾病等保險事故，就保險醫事服務機構提供之保險醫療服務，於符合一定要件下，對保險人享有請求支付保險給付支出費用之公法上請求權。倘因不可歸責事由而自墊醫療費用者，得事後申請核退自墊醫療費用。又保險人係委託特約保險醫事服務機構對被保險人提供保險醫療服務，全民健康保險法第40條第1項明定保險醫事服務機構提供保險醫療服務，關於藥物給付，應依同法第41條第2項授權訂定之藥物支付標準之規定辦理。其中關於高危險、昂貴或有不當使用之虞的特殊藥物，基於健保資源之有效利用原則，宜妥善分配於各項目醫療服務之支出費用，以免發生排擠其他項目之預算，全民健康保險法第42條第3、4項明定除「情況緊急」之例外情形，原則上應於使用前報經保險人事前審查同意，至於「情況緊急之認定與審查方式、基準」，則依藥物支付標準之規定。又綜合行為時藥物支付標準第65條、第66條第1、2項規定意旨，關於須事前審查之特殊藥物使用案件，於情況緊急之例外情形，得不經申請事前審查許可，逕由保險醫事服務機構以書面說明電傳向保險人報備後，先行使用治療，事後補件審查即可，保險人再依事後專業審查核定結果以決定是否支付費用。倘未經事前審查核准使用，亦未經保險醫事服務機構認定屬情況緊急案件並踐行以書面說明電傳保險人報備之程序者，依行為時藥物支付標準第66條第1項規定，保險人自得依程序審查（參照醫療審查辦法第18條規定之程序審查）不支付使用特殊藥物之費用。
(三)經查，病人趙德蔓於105年3月3日經國軍高雄總醫院確診為肺腺癌第4期，於檢體檢查結果尚未完成，國軍高雄總醫院迄未代病人趙德蔓申請事前審查前，病人趙德蔓於105年3月14日、同年月22日，先後2次以自費方式使用系爭Iressa藥品，共支付4萬486.9元。嗣病人趙德蔓呈EGFR基因突變陽性反應之檢測報告於105年3月23日完成，國軍高雄總醫院於105年4月7日始據以向上訴人申請健保給付系爭Iressa藥品之事前審查，經上訴人於105年4月12日核定同意給付等情，為原審認定之事實，核與卷證資料相符合，且無違經驗法則、論理法則，自得採為本院判決之基礎事實。又依行為時藥物支付標準第83條附件6藥品給付規定第9節抗癌瘤藥物Antineoplastics drugs之9.24.項，明定系爭Iressa藥品確屬需經事前審查核准後使用之特殊藥品。是以，被上訴人自費使用系爭Iressa藥品之時間點，未經事前審查程序，申請上訴人核准使用，國軍高雄總醫院亦未以書面說明向上訴人報備先行使用治療，核與全民健康保險法第42條第3項、藥物支付標準第65條規定之要件不合，上訴人依藥物支付標準第66條第1項規定，自得依程序審查不支付被上訴人上開自費使用系爭Iressa藥品之費用。
(四)原判決以病人趙德蔓於105年3月3日經國軍高雄總醫院確診為肺腺癌第4期，依一般醫療常識報導及該醫院醫師之判斷，自斯時起，即屬須用肺癌標靶藥物即系爭Iressa藥品之緊急情況，合於醫療審查辦法第25條第3項規定，且後來經檢測確實有EGFR基因突變，符合健保給付Iressa藥品之規定，雖該醫院未以書面說明電傳上訴人報備，亦不影響病人趙德蔓就上開自費使用系爭Iressa藥品之保險給付請求權，固非無見。惟查：
1、原判決認被上訴人自費使用系爭Iressa藥品，合於「情況緊急」要件之判斷，容有判決違背法令之違誤：
(1)依行政訴訟法第125條第1項、第133條規定意旨，行政訴訟採職權調查原則，行政法院必須充分調查為裁判基礎之事證，認定事實應憑調查所得之證據資料，就證據與事實之關聯性及形成心證之理由，記明於判決理由項下。
(2)全民健康保險法第42條但書所指於特殊藥物使用為「情況緊急」者（藥物支付標準第65條第1項所指「事出緊急」、醫療審查辦法第25條第3項所稱「情況緊急」），固係指依病人之疾患情況，倘不緊急使用該特殊藥物為治療，將對其生命、健康發生難於恢復之傷害而言。又病人有無使用特殊藥物為治療之緊急情況，核屬醫療上高度專業之判斷，宜參照醫學專科醫師之醫理見解為之，較具有信憑性。又依上訴人107年5月10日健保高字第1076095715號函（原審卷第207頁)附保險專業醫師審查結論，認病人趙德蔓自費使用系爭Iressa藥品部分，不符健保醫療費用給付規定等語；另依國軍高雄總醫院108年6月9日醫雄企管字第1080004421號檢送病況說明乙份（原審卷第269-271頁），認病人趙德蔓於106年3月22日在該醫院門診複診時，生命徵象亦為穩定，無情況緊急情形等語，均未認定病人有使用系爭Iressa藥品治療之緊急情況。是以，原判決遽認「依一般醫療常識報導肺腺癌第4期已經屬於嚴重情形……況本件依原告所陳述，醫院於105年3月3日確診以後都沒有做化療……直到標靶治療無效後才做化療，……，於105年3月22日再開第二次標靶藥品，之後半年都用標靶藥品，顯見當時於醫師之判斷上，有情況緊急而須用標靶藥品之情形」等語，核與上開兩函所附之保險專業醫師審查結論、病況說明，均不相符合，亦未調查取得其他醫療專業人員提供之醫理見解以支持其論述，其證明力尚不足以形成符合「情況緊急」要件之心證，原判決遽為上開認定，自嫌速斷，核有未依職權調查證據、未依證據認定事實之違背法令。
2、原判決認病人趙德蔓之病情，有使用系爭Iressa藥品之「情況緊急」，國軍高雄總醫院雖未以書面說明電傳上訴人報備，亦不影響其請求上訴人支付藥品費用，有違反藥物支付標準第65條、第66條第1、2項規定之判決違背法令：
(1)依全民健康保險法第42條第3、4項規定意旨，因緊急情況得例外不經事前審查而先行使用特殊藥品施行治療者，明定關於「情況緊急之認定與審查方式」，應依藥物支付標準之規定，亦即應依藥物支付標準第65條、第66條第1、2項規定審查。故醫療審查辦法第25條第3項「應事前審查項目，除情況緊急，保險醫事服務機構未經保險人核定即施行時，保險人得不予支付費用」之規範意旨，解釋上應係針對「非情況緊急」而得不予支付費用之情形，至於「情況緊急」者，保險人得否不予支付，仍須回歸適用上開藥物支付標準之規定。原判決執醫療審查辦法第25條第3項為依據，認只要合乎「情況緊急」者，即符合健保給付系爭Iressa藥品之規定，上訴人即應支付藥品費用，即不當適用該法規之誤會。
(2)依藥物支付標準第65條、第66條第1、2項規定意旨，關於須事前審查之特殊藥物使用案件，保險醫事服務機構認有情況緊急，而須先行對病患使用系爭Iressa藥品施行治療者，雖無須申請事前審查，惟仍須先以書面說明電傳保險人報備後，始得先行使用治療，並應事後備齊文件補件審查，否則保險人得依程序審查不支付費用。是以，病人趙德蔓於105年3月14日、同年月22日自費施用系爭Iressa藥品為治療時，國軍高雄總醫院未依藥物支付標準第65規定，以書面說明電傳方式向上訴人報備，依前揭規定及說明，上訴人依藥物支付標準第66條第1項規定，自得依程序審查不支付費用。從而，原判決謂「只要符合情況緊急醫師即得用Iressa藥品，而本件……確實係因基因突變符合健保給付Iressa藥品之規定，是醫院未以傳真方式備查，亦不影響被上訴人配偶可請求健保署給付Iressa藥品之保險給付」等語為由，而將訴願決定、爭議審定與原處分均撤銷，並判命上訴人應作成准予核付被上訴人上開自費使用Iressa藥品費用之行政處分，核已違反藥物支付標準第65條、第66條第1項規定，而有判決不適用法規之違法。
(五)被上訴人雖主張藥物支付標準第66條第1項、醫療審查辦法第25條第3項規定，均為保險人「得」不予支付費用，而非「應」不予支付費用，可見國軍高雄總醫院雖未依藥物支付標準第65規定以書面說明電傳方式為報備，亦非絕對不支付費用云云。按立法者基於社會事實、公共事務多元複雜，無法預見所有個案可能發生情形，在法制設計上，賦予行政機關某種程度之裁量空間，以落實個案正義。藥物支付標準第66條第1項、醫療審查辦法第25條第3項規定之文義，分別為「『得』依程序審查不支付費用」、「保險人『得』不予支付費用」，即係就該當規定構成要件時，在法律效果之選擇上，賦與保險人有選擇是否決定不支付費用之裁量權。故上訴人行使其裁量權之結果，決定不支付被上訴人自費使用上開特殊藥品之費用，據以作成原處分，既無裁量怠惰或裁量濫用之情形，自難指為違法。被上訴人此部分主張，並無可採。
(六)綜上所述，上訴人以原處分核定不予支付被上訴人申請健保給付病人趙德蔓105年3月14日、同年月22日自費使用系爭Iressa藥品之費用並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。原判決既有如上所述之違法，且違法情事復足以影響判決結果，上訴人指摘原判決違背法令，求予廢棄，即有理由，且依原審確認之事實，本院已可自為判決，爰將原判決廢棄，並駁回被上訴人在第一審之訴。
七、據上論結，本件上訴為有理由。中 華 民 國 109 年 11 月 30 日
高雄高等行政法院第三庭
審判長法官 吳 永 宋
法官 黃 堯 讚法官 孫 奇 芳以上正本係照原本作成。
不得上訴。
中 華 民 國 109 年 11 月 30 日
書記官 宋 鑠 瑾