高雄高等行政法院判決111年度訴字第26號民國111年6月7日辯論終結原 告 宋蓮只
宋蓮有宋秀蓮被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 陳琄訴訟代理人 葉慧敏
楊景棋上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服勞動部中華民國110年11月18日勞動法訴一字第1100011776號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下︰
主 文
一、原告之訴駁回。
二、訴訟費用由原告負擔。事實及理由
壹、程序方面原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
貳、實體方面
一、爭訟概要：原告之胞弟宋明山係屏東縣勞動力服務人員職業工會之被保險人，其於民國109年11月27日以其罹患肝硬化及肝癌向被告申請普通疾病失能給付後，旋於同年月29日死亡。案經被告審查結果，認定宋明山於109年10月14日接受最後一次化學治療至109年11月27日診斷失能時未滿6個月，與勞工保險條例第53條及勞工保險失能給付標準附表「胸腹部臟器」失能審核基準一規定不符，乃以109年12月23日保職失字第10913038040號函（下稱原處分）核定不予給付。原告不服，向勞動部申請審議，經勞動部以110年5月18日勞動法爭字第1100006076號爭議審定書（下稱爭議審定）駁回。原告仍不服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴主張及聲明︰
（一）主張要旨︰原告為勞工保險被保險人宋明山之姊妹，宋明山因肝硬化及肝癌於109年11月27日申請勞工保險普通疾病失能給付，宋明山於同年月29日死亡，案經被告核定不予給付，原告不服申請爭議審議、訴願均遭駁回而提起本件訴訟。
（二）聲明︰
1、訴願決定、原審定、原處分均撤銷。
2、被告應作成給付原告被保險人宋明山申請失能給付一次金，並由原告宋秀蓮受領。
三、被告答辯及聲明︰
（一）答辯要旨︰
1、宋明山已於109年11月29日死亡，依勞工保險條例第63條第1項規定，需為「受宋明山扶養之兄弟姊妹」始得請領宋明山之失能給付。據原告宋秀蓮於110年1月21日（被告收文日期）申請宋明山死亡給付於110年1月18日所出具之切結書記載，宋明山死亡未遺有符合勞工保險條例第63條及第65條規定之遺屬津貼受益人（配偶、子女、父母、內外祖父母及受其扶養之兄弟姊妹、孫子女），且其已領取10個月勞工保險喪葬津貼給付在案。另據財政部南區國稅局提供宋明山98年至108年綜合所得稅籍資料，並無相關事實證據顯示原告受宋明山扶養，故原告並非適格之受益人。本案既無適格之受益人符合可請領條件，自不得請領失能給付。
2、失能給付之申請需以被保險人所患傷害或疾病經治療後無法痊癒或復原為前提，即被保險人所患應經合理治療期間終止後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果且經診斷永久失能，方得以該診斷永久失能當日之失能狀態審定失能等級。縱原告符合適格之受益人條件，經被告據全卷資料審查，宋明山所患肝硬化及肝癌，與失能部位相關之最後一次化學治療日期為109年10月14日，迄109年11月27日診斷永久失能時，亦未符合胸腹部臟器失能審核基準一所定，最後一次化學治療終止後6個月以上始得認定失能程度之請領規定。
（二）聲明︰原告之訴駁回。
四、爭點︰
（一）原告是否為適格之申請人？被告作成原處分駁回其勞工保險失能給付之申請，是否適法？
（二）原告訴請被告作成准予發給失能給付一次金之行政處分，有無理由？
五、本院之判斷︰
（一）本件爭訟概要欄所載事實，業經兩造陳明在卷，並有勞工保險被保險人投保資料表（見原處分卷第1頁至第4頁）、勞工保險老年給付申請書及給付收據（見原處分卷第5頁）、死亡證明書（見原處分卷第31頁）、戶籍資料（見原處分卷第39頁至第52頁）、原處分（見本院卷第57頁至第58頁）、爭議審定（見本院卷第60頁至第62頁）及訴願決定（見本院卷第17頁至第25頁）附卷可稽，自堪認定。
（二）應適用之法令：
1、勞工保險條例第53條第1項、第4項：「（第1項）被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。……（第4項）本條例中華民國97年7月17日修正之條文施行前有保險年資者，於符合第2項規定條件時，除依前2項規定請領年金給付外，亦得選擇一次請領失能給付，經保險人核付後，不得變更。」
2、勞工保險條例第63條第1項、第2項第5款、第3項：「（第1項）被保險人在保險有效期間死亡時，除由支出殯葬費之人請領喪葬津貼外，遺有配偶、子女、父母、祖父母、受其扶養之孫子女或受其扶養之兄弟、姊妹者，得請領遺屬年金給付。（第2項）前項遺屬請領遺屬年金給付之條件如下：……五、兄弟、姊妹符合下列條件之一：（一）有第54條之2第1項第3款第1目或第2目規定情形。（二）年滿55歲，且每月工作收入未超過投保薪資分級表第一級。
（第3項）第1項被保險人於本條例中華民國97年7月17日修正之條文施行前有保險年資者，其遺屬除得依前項規定請領年金給付外，亦得選擇一次請領遺屬津貼，不受前項條件之限制，經保險人核付後，不得變更。」
3、勞工保險條例第63條之1第1項、第2項：「（第1項）被保險人退保，於領取失能年金給付或老年年金給付期間死亡者，其符合前條第2項規定之遺屬，得請領遺屬年金給付。（第2項）前項被保險人於本條例中華民國97年7月17日修正之條文施行前有保險年資者，其遺屬除得依前項規定請領年金給付外，亦得選擇一次請領失能給付或老年給付，扣除已領年金給付總額之差額，不受前條第2項條件之限制，經保險人核付後，不得變更。」
4、勞工保險條例第65條第1項、第2項：「（第1項）受領遺屬年金給付及遺屬津貼之順序如下：一、配偶及子女。二、父母。三、祖父母。四、孫子女。五、兄弟、姊妹。（第2項）前項當序受領遺屬年金給付或遺屬津貼者存在時，後順序之遺屬不得請領。」
5、勞工保險失能給付標準第3條：「前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療機構層級如附表。」附表-失能種類7「胸腹部臟器」失能審核基準：「一、胸腹部臟器遺存失能須經治療6個月以上，始得認定；如經手術，須最後一次手術後6個月以上，始得認定；未經手術而以放射或化學治療者，於放射或化學治療終止後6個月以上，始得認定。但個別臟器有不同之合理治療期間者，從其規定，另器質性失能項目或慢性腎衰 竭需長期透析治療之患者，應於器官切除或移植出院之日或初次接受透析治治療（洗腎）之日審定等級。」
（三）原告均非屬可受領遺屬津貼之受益人：
1、按「勞工保險係國家為實現憲法第153條保護勞工及第155條、憲法增修條文第10條第8項實施社會保險制度之基本國策而建立之社會福利措施，為社會保險之一種，旨在保障勞工生活，促進社會安全。社會保險所提供之保障，依國際公約及各國制度，通常分為兩類：金錢補助及福利服務。金錢補助係為補償被保險人因為老年、殘障、死亡、疾病、生育、工作傷害或面臨失業情況喪失所得時所為之金錢給付，此類金錢給付分別具有所得維持、所得替代之功能；社會福利服務則指直接提供諸如住院照護、醫療服務、復健扶助等，學理上稱為『實物給付』。負擔上述各項給付及服務之社會保險基金，其來源初不限於被保險人所繳納之保險費，我國現行勞工保險制度亦同。依勞工保險條例第4章規定對於被保險人或其受益人所提供之保險給付，計有生育、傷病、醫療、殘廢、老年、死亡等項，勞工保險之保險費，則依同條例第15條所定之比例，由被保險人、投保單位分擔及中央政府與直轄市政府補助。」「保險事故發生時被保險人或其受益人所受領之保險給付，係由勞工保險創立時政府一次撥付之金額、當年度保險費及其孳息之收入與保險給付支出之結餘、保險費滯納金、基金運用之收益等所形成之勞工保險基金支付之（勞工保險條例第66條參照），可知保險給付所由來之保險基金並非被保險人私有之財產。被保險人死亡，同條例第63條規定之遺屬所得領取之津貼，乃勞工保險機構出於照護各該遺屬所為之設計，用以避免其生活無依，故遺屬津貼有別於依法所得繼承之遺產，上開遺屬之範圍與民法第1138條所定遺產繼承人亦有不同。」此觀司法院釋字第549號解釋理由書闡釋甚詳，足見勞工保險被保險人或其受益人所受領之保險給付，其性質上並非純係被保險人之私有財產，其給付要件仍受相關法律規範。從而，勞工保險條例不但以被保險人、受益人領取各種勞工保險給付之權利乃該被保險人、受益人一身專屬之權利，而於該條例第29條規定該權利不得讓與、抵銷、扣押或提供擔保；就被保險人因符合法定年齡、一定保險年資等條件而得請領之老年給付，亦係以被保險人本人請領為原則；例外則於被保險人於未領取老年給付前死亡者，同條例第63條之1第3項、第4項規定得由遺屬選擇一次請領老年給付，但仍受同條例第63條第1項所定條件之限制。亦即：被保險人之配偶、子女、父母、祖父母係基於倫常關係而得請領；其孫子女、兄弟姊妹則須有受被保險人扶養之事實，始能受領給付。蓋勞工保險條例第63條第1項之立法目的在於照顧遺屬，以避免遺屬於勞工死亡後生活無依。又勞工保險條例及其相關法規雖未明定「扶養」之定義，然依勞工保險條例第1條規定，勞工保險條例未規定者，適用其他有關法律，從而，勞工保險條例有關「扶養」之定義應依民法第1117條第1項規定，受扶養權利者，以不能維持生活而無謀生能力者為限。
2、查被保險人宋明山於109年11月27日以其罹患肝硬化及肝癌而向被告申請一次領取普通疾病失能給付，旋於同年月29日死亡；被告查得被保險人宋明山死亡之事實後，於109年12月23日以原處分核定不予給付等情，有勞工保險老年給付申請書及給付收據（見原處分卷第5頁）、死亡證明書（見原處分卷第31頁）及原處分（見本院卷第57頁至第58頁）附卷可稽，足見被保險人宋明山係於被告就其申請作成准駁之行政處分前即已死亡，則其所申領之失能給付於死亡前尚未經被告核定應予給付，被保險人宋明山請領失能給付之權利即無從轉為具有金錢性質之遺產，自非得由其繼承人據以向保險人即被告請求給付。此外，依前揭說明，被保險人之遺屬依同條例第63條之1第1項、第2項規定就被保險人所得請領失能年金或老年年金給付固得選擇一次請領失能給付，然被保險人之遺屬仍受同條例第63條第1項所定請領資格條件之限制。被保險人宋明山於98年至108年間均未將原告3人申報為其所扶養之親屬等情，此觀宋明山98年度至108年度綜合所得稅各類所得清單、102年度至108年度綜合所得稅稅籍資料清單及最新全國財產稅總歸戶財產查詢清單（見原處分卷55頁至第73頁）即明。對照原告宋秀蓮於110年1月21日（被告收文日期）向被告申請被保險人宋明山死亡給付時於110年1月18日所提出切結書之記載，宋明山死亡未遺有符合勞工保險條例第63條及第65條規定之遺屬津貼受益人（配偶、子女、父母、內外祖父母及受其扶養之兄弟姊妹、孫子女）等情，有該切結書（見原處分卷29頁）在卷可稽，更見被保險人宋明山死亡確未遺有符合勞工保險條例第63條之遺屬。且依民法第1117條第1項規定，受扶養權利者，以不能維持生活而無謀生能力者為限，原告亦未檢附受被保險人生前扶養相關具體證明，自無事實證據足以認定原告等3人受被保險人宋明山扶養。故被告抗辯原告並非適格之受益人，應屬有據。
（四）被告作成原處分駁回系爭勞工保險失能給付之申請，核屬適法，原告訴請被告作成准予發給失能給付一次金之行政處分，並無理由：
1、依前揭勞工保險條例第53條第1項規定，對照行為時勞工保險失能給付標準第3條附表（109年10月21日修正發布）「胸腹部臟器」項目失能審核基準一規定：「胸腹部臟器遺存失能須經治療6個月以上，始得認定；如經手術，須最後一次手術後6個月以上，始得認定；未經手術而以放射或化學治療者，於放射或化學治療終止後6個月以上，始得認定。但個別臟器有不同之合理治療期間者，從其規定，另器質性失能項目或慢性腎衰竭需長期透析治療之患者，應於器官切除出院之日或初次接受透析治療（洗腎）之日審定等級。」（見本院卷第102頁）足見胸腹部臟器遺存失能之被保險人，其未經手術而以放射或化學治療者，須於放射或化學治療終止後6個月以上者，始得據以申請認定而請領失能給付。
2、查被保險人宋明山以其罹患肝硬化及肝癌向被告申請普通疾病失能給付，然其與該失能部位相關之最後一次化學治療日期為109年10月14日，迄109年11月27日診斷永久失能時尚未滿6個月等情，有阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院出具之109年11月27日勞工保險失能診斷書（見原處分卷第7頁至第10頁）在卷可稽，依前揭說明，顯然不符前揭行為時勞工保險失能給付標準第3條附表「胸腹部臟器」項目失能審核基準一「未經手術而以放射或化學治療者，於放射或化學治療終止後6個月以上，始得認定」之規定，故被告作成原處分核定所請失能給付不予給付，於法無違。爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。從而，原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，並請求被告應作成給付被保險人宋明山申請失能給付一次金之行政處分，並由原告宋秀蓮受領，均乏其據，自無可採。
六、綜上所述，原告均非屬可受領遺屬津貼之受益人，且被保險人宋明山不符合前揭行為時勞工保險失能給付標準第3條附表「胸腹部臟器」項目失能審核基準一規定，被告作成原處分核定所請失能給付不予給付，於法無違；爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，並請求被告應作成給付被保險人宋明山申請失能給付一次金之行政處分，並由原告宋秀蓮受領，為無理由，應予駁回。
七、本件為判決基礎之事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提訴訟資料，核於本件判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。
八、結論︰原告之訴為無理由。中 華 民 國 111 年 6 月 30 日
高雄高等行政法院第二庭
審判長法官 孫 國 禎
法官 林 韋 岑法官 曾 宏 揚以上正本係照原本作成。
一、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
二、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
三、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）得不委任律師為訴訟代理人之情形 所 需 要 件 （一）符合右列情形之一者，得不委任律師為訴訟代理人 1.上訴人或其法定代理人具備律師資格或為教育部審定合格之大學或獨立學院公法學教授、副教授者。 2.稅務行政事件，上訴人或其法定代理人具備會計師資格者。 3.專利行政事件，上訴人或其法定代理人具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 （二）非律師具有右列情形之一，經最高行政法院認為適當者，亦得為上訴審訴訟代理人 1.上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親具備律師資格者。 2.稅務行政事件，具備會計師資格者。 3.專利行政事件，具備專利師資格或依法得為專利代理人者。 4.上訴人為公法人、中央或地方機關、公法上之非法人團體時，其所屬專任人員辦理法制、法務、訴願業務或與訴訟事件相關業務者。 是否符合（一）、（二）之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出（二）所示關係之釋明文書影本及委任書。中 華 民 國 111 年 6 月 30 日
書記官 林 幸 怡