臺灣高雄地方法院行政訴訟判決 101年度簡字第4號原 告 賴李桂花被 告 勞工保險局代 表 人 羅五湖訴訟代理人 張光宇
陳秋玉傅育奇上列當事人間給付勞工保險費事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國101年8月9日勞訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項︰本件原告賴李桂花經合法通知未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決，合先敘明。
二、事實概要：原告為高雄縣縫紉業職業工會被保險人，以因直腸癌併多處肝轉移，檢據申請失能給付。案經被告審查，以原告所患失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第7-5項第12等級，乃於100年12月16日以保給核字第000000000000號函核定發給普通傷病失能給付100日計新臺幣80,000元。
原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經審議駁回。原告復不服，提起訴願，遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：依國軍高雄總醫院附設民眾診療處所開具之勞工失能診斷書，其中第一大點第8小點記載：被保險人大腸切除20％、第六大點項下關於工作能力記載：被保險人終身僅能從事輕便工作及第十大點項下記載：已多處肝轉移。據該醫學專業判斷，可認原告應係符合失能給付標準表規定第7-4項胸腹部臟器機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者第07等級，被告應發給失能給付440日352,000元。然被告不採納原告主治醫師本其專業知識所為之專業判斷，逕以原告及勞工保險監理委員會特約醫師憑間接、偶然與書面所為之判斷，而認原告僅符合失能給付標準表第7-5項胸腹部臟器遺存失能者第12等級，發給100日80000元之失能給付。原告不服原處分，爰提起本件行政訴訟，並聲明：（一）訴願決定、爭議審定書及原處分均撤銷。（二）原告於100年9 月間申請之直腸癌併多處肝轉移失能給付，勞工保險局應以失能給付標準表第7-4項第7等級，發給440日352,000元，扣除原已核付之80,000元，勞工保險局應補為給付272,000元。
四、被告則以：依勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片 (Ｘ光照片)及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」第53條第1項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」第56條規定：「保險人於審核失能給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」勞工保險失能給付標準附表「胸腹部臟器」失能審核一規定：「胸腹部臟器遺存失能須經治療六個月以上，始得認定；如經手術，須最後一次手術後六個月以上，始得認定；未經手術而以放射或化學治療者，於放射或化學治療終止後六個月以上，始得認定。但個別臟器有不同之合理治療期間者，從其規定，另器質性失能項目或慢性腎衰竭需長期透析治療之患者，應於器官切除出院之日或初次接受透析治療（洗腎）之日審定等級。」同附表第7-4項「胸腹部臟器機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者」為第7等級，第7-5項「胸腹部臟器遺存失能者」為第12等級。被保險人之傷病及失能症狀認定常涉及醫理專業領域，非被告或勞工保險監理委員會之一般承辦人員所能逕予認定。從而，行政院勞工委員會101年8月9日勞訴字第0000000000號決定書決定，勞工保險局或勞工保險監理委員會乃於審核保險給付或審議爭議事項時，除就被保險人或受益人所檢附之保險資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦應另行徵詢專科醫師之醫理見解或實地派員訪查以瞭解實情。職是，法令明文規定勞工保險局或勞工保險監理委員會得調查相關文件，得另行指定醫院或醫師複檢，亦得通知出具診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷等；即雖以專門醫師出具之診斷證明為依據，但於必要時，尚須審酌相關病歷資料、檢查報告、訪查紀錄及特約專科醫師所提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在原處分機關，如其審查無任何違法或不當之處，自應予尊重。揆諸前述，本案經被告及勞工保險監理委員會特約專科醫師審查，咸認原告所患直腸癌已於100年2月11日接受切除手術，並於術後接受化學治療，失能程度符合前述附表第7-5項第12等級。故被告原核定尚無不當。另原告所患於最後一次手術後經治療6個月以上或放射或化學治療終止後六個月以上，如失能程度再加重且符合相關法令規定，得再檢具失能給付申請書及給付收據、失能診斷書與相關檢查報告，另行提出申請，併予敘明。綜上，原告提起本件訴訟為無理由，應予駁回。
五、上開事實概要欄所述之事實，有原告100年9月23日勞工保險殘廢給付申請書暨給付收據、國軍高雄總醫院附設民眾診療服務處100年9月15日失能診斷書及相關病歷資料等件分別附原處分卷可稽，為可確認之事實。本件爭點為：被告核給原告依失能給付標準表第7-5項胸腹部臟器遺存失能者第12等級給付，是否合理。經查：（一）按「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」勞工保險條例第53條第1項定有明文。又勞工保險之失能等級共分15等級，其中第12等級之給付標準，接平均日投保薪資100日計算，此有勞工保險失能給付標準第5條之規定可資依據。又按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」同條例第28條及第56條亦分別定有明文。次按「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，應備下列書件：一、失能給付申請書及給付收據。二、失能診斷書。三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片。保險人審核失能給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或醫師複檢外，並得通知出具失能診斷書之醫院或診所檢送相關檢查紀錄或診療病歷。」勞工保險條例施行細則第68條定有明文。（二）經查，本件原告因直腸癌併多處肝轉移，檢據申請失能給付，其所附失能診斷書中經醫師勾選：腸：切除20%，意識狀態：正常，呼吸狀態：呼吸正常，行動能力：可自力行走，臥床狀態：起臥正常，工作能力：終身僅能從事輕便工作，攝食狀態：自行進食，嗣經被告向上開醫院調取原告相關病歷影本，併全案送請被告特約專科醫師審查意見略以：「綜合其失能症狀尚未達終身僅能從事輕便工作之程度，僅符合第7-5項第12等級，原因為直腸癌併多處肝轉移經切除手術後，現化療中，遺存之失能症狀符合7-5項12 等級」等語，此有特約審查醫師審查意見表附於原處分卷可按。據此，被告乃於100年12月16日以保給核字第000000000000號函核定原告為失能給付標準表第7-5項第12等級，發給100日普通傷病失能給付計80000元。（三）復按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」行政程序法第36條及第41條第1項分別定有明文。本件被告係勞工保險之保險人，於向其提出勞工保險各項給付申請時，被告固須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務；惟被保險人之失能症狀程度常涉醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人；另按勞工保險條例第28條、勞工保險條例第56條及勞工保險條例施行細則第76條亦明定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定自明。準此，被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，或以勞保監理會專業醫師之審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，自屬被告之法定職權。本件被告依原告所提出之失能診斷書及調閱原告相關之病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後，認原告尚未達終身僅能從事輕便工作之程度，核給殘廢給付標準表第7-5項第12等級之失能給付，於法尚無違誤。是原告主張醫師未詳加觀察，且審議認定不合理，本件實應為7-4項第7等級，並發給440日352,000元，扣除原已核付之80,000元，應補為給付272,000元云云，核屬無據，自不足採。
六、綜上所述，被告核定原告為失能給付標準表第7-5項第12 等級之程度，給付標準為100日之失能給付，計80000元，於法並無違誤；爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。從而原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，並命被告重新核定補為給付之處分，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段、第236條、第218條，民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 102 年 3 月 14 日
行政訴訟庭 法 官 林俊寬
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 102 年 3 月 14 日
書記官 邱秋珍