臺灣高雄地方法院行政訴訟判決 105年度簡字第138號
106年3月30日辯論終結原 告 黃忠護被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 羅五湖訴訟代理人 黃曦琴上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服被告中華民國105 年11月8 日勞動法訴字第1050012915號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告為高雄市鐵工業職業工會被保險人，於民國
104 年8 月4 日在收帳途中發生車禍事故致「左肘及右肩挫傷、右腕擦傷、左肩一足趾挫裂傷」，並經診斷有「腸胃道出血、貧血、高血壓、糖尿病」，原告乃檢據向被告申請10
4 年8 月4 日至104 年11月7 日期間職業傷害傷病給付。經原告依據特約專科醫師醫理見解及相關資料審查，以105 年
1 月15日保職簡字第104021233863號函核定（下稱原處分），原告所患「左肘及右肩挫傷、右腕擦傷、左肩一足趾挫裂傷」按職業傷害辦理，自其不能工作之第4 日即104 年8 月
7 日起給付至104 年8 月20日止計14日即新臺幣（下同）14,340元，餘所請期間不予給付；至所患「腸胃道出血、貧血、高血壓、糖尿病」核定按普通疾病辦理，自其住院之第4日即104 年9 月15日（當日出院）給付1 日即732 元。原告不服，申請審議，經勞動部於105 年4 月21日以勞動法爭字第0000000000號審定書審定申請審議駁回後，原告仍不服，提起訴願亦經決定駁回，遂提本件行政訴訟。
二、本件原告主張：104 年8 月4 日因收帳途中發生車禍，經原告認定為職災，只賠我14日，原告為機械零件加工者，零件大多是重物，工作時常碰到很痛，因傷到「筋骨」無力工作，那段時間也有胃出血，被告應給付自104 年8 月7 日至10
4 年11月7 日期間共93日職業傷害傷病給付94,208元，原告只給我14,340元，故還欠我79,868元等情，並聲明：訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。被告應給付原告79,868元。
三、被告則以：被告於審核保險給付時，除以被保險人檢附之診斷書等相關書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險條例（下稱勞保條例）第28條及同條例施行細則第6 條第2 項規定，被告為審核保險給付，得委請相關科別之醫師或專家協助甚明，若被保險人所患經醫學見解審定已具工作能力，惟未返回工作，或雖有工作事實惟未從事原有工作或工作份量不如從前，均不符上開條例「不能工作」之法定要件。據此，被告依原告所提出之診斷書及調閱相關之病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意見，綜合審查於法應無不合。本案既經被告及勞動部共2 位特約專科醫師就原告就診之病歷資料及全案詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認原告因104 年
8 月4 日事故所患「左肘及右肩挫傷、右腕擦傷、左肩一足趾挫裂傷」經休養給付至104 年8 月20日止共14日已為合理，是被告所為原處分於法並無違誤等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。
四、前揭事實概要欄所載事實，為兩造所不爭，有原告104 年11月27日勞工保險傷病給付申請書、診斷證明書、傷病給付受理審核清單、原處分、爭議審定書、訴願決定書（訴願卷第
1 至5 、16至18、26、30至34頁）等件可稽，堪予認定。本件兩造爭執者為原告以「左肘及右肩挫傷、右腕擦傷、左肩一足趾挫裂傷」、「腸胃道出血、貧血、高血壓、糖尿病」為由，104 年8 月7 日至104 年11月7 日期間職業傷害傷病給付，被告作成原處分僅核定104 年8 月7 日起給付至104年8 月20日止計14日之職業傷害傷病給付，所患「腸胃道出血、貧血、高血壓、糖尿病」核定按普通疾病辦理，自其住院之第4 日即104 年9 月15日（當日出院）給付1 日，而否准其餘所請之職業傷害傷病給付，認事用法有無違誤？
五、本院判斷如下：
（一）按勞保條例第28條規定「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」第33條規定「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」第34條規定略以：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」又按改制前行政院勞工委員會89年6 月9 日臺勞保三字第0022720號函釋略以：「1.依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者……。」同會100 年4 月6 日勞保3 字第1000008646號函亦說明：「勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之『合理治療期間（含復健）』及該期間內有無『工作事實』綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定」，上開函釋與上開勞工保險例規定無違，均應予適用。職業傷病給付在於填補被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，正在治療中，而未能取得原有薪資之損失，基於有損失始有補償之法理，所稱「不能工作，以致未能取得原有薪資」當指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始足當之。如其傷病經治療後，已具足原有工作所需之能力條件，無礙於回復工作，自不能謂其尚因職業傷病而受有損失，而得依上開規定請求補償（最高行政法院99年度判字第1353號判決意旨參照）。再者，被保險人依勞工保險條例第34條規定請領傷病給付者，固應按勞工保險條例施行細則第57條規定，備齊傷病診斷書或應診醫院開具載有傷病名稱及入出院日期之證明文件以供審查，但被保險人所受職業傷病經治療後，其不能工作之合理期間，被告仍須實質審查，非徒以被保險人提出之診斷證明文件為據，且關於工作能力之審查，涉及專業性、經驗性之判斷，本於權力分立原則，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地。易言之，若行政機關就專業事項所為之判斷，無恣意濫用及其他違法情事，法院應予尊重；亦即行政機關所為之專業判斷，若無：1.行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或不完全之資訊。
2.法律概念涉及事實關係時，其涵攝有無明顯錯誤。3.對法律概念之解釋有無明顯違背解釋法則或牴觸既存之上位規範。4.行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。5.行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6.行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。7.作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。8.行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則等，則無由撤銷或變更。
（二）經查，原告提出本件傷病給付申請後，案經原告向葉旭謨骨科診所調閱原告原診療病歷影本，連同該診所及高雄醫學大學附設中和紀念醫院所出具之診斷證明書等相關資料一併送該局特約專科醫師審查意見略以：「依就醫紀錄，其於104 年8 月4 日下午於工作中受傷（全身多處挫、擦傷) ，但自述則為車禍受傷（送貨途中），依一般挫傷，原則休養2 週內較為合理（所請期間過長，另有高血壓、糖尿病…等為自身疾病）」。原告不服原核定，申請審議，經勞動部特約專科醫師依據全件相關資料審查以為：「依葉旭謨骨科診所病歷，申請人104 年8 月4 日之工傷為挫、擦傷，並無骨折或肌腱斷裂，僅門診即回家，以挫、擦傷而言，原核付2 週職災已為合理；其後104 年9 月9日於高雄醫學大學附設中和紀念醫院就診之胃出血、高血壓及糖尿病均為普通傷病，與工傷無關，不予給付為合理」，亦有上開特約醫師審查意見表影本附卷可稽（訴願卷第21、38頁）。是以，上開2 次醫理見解均經原告傷病之專科醫師，審視原告傷病之全部病歷資料與卷證，已踐行相關程序，且2 次醫理見解均一致專業認定合理給付2 週，並已敘明其判斷認定理由，並無違法之處。故被告就上開原告申請傷病給付，經囑請特約醫師審查後，綜合衡量原告因工作所致之傷病程度及其從事工作之性質，據以核定104 年8 月7 日起給付至104 年8 月20日止計14日之職業傷害傷病給付，所患「腸胃道出血、貧血、高血壓、糖尿病」核定按普通疾病辦理，自其住院之第4 日即104 年
9 月15日（當日出院）給付1 日，而否准其餘所請職業傷害傷病給付，核無違背法定程序，亦未悖離專業判斷應遵守之一般法律原則，難謂有違法之情形，行政法院自應予以尊重。原告之主張，並無證據動搖上開醫理見解之認定，尚難為有利之斟酌。
六、綜上所述，原處分尚無不法，爭議審定及訴願決定予以維持，並無不合，原告訴請撤銷，及請求被告應對其作成准予核付自104 年8 月7 日至104 年11月7 日職業傷害傷病給付差額79,868元，均為無理由，應予駁回。
七、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98 條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 106 年 4 月 28 日
行政訴訟庭 法 官 黃奕超
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 106 年 5 月 1 日
書記官 王翌翔