臺灣高雄地方法院行政訴訟判決 106年度簡字第6號
106年3月23日辯論終結原 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋訴訟代理人 林家祺律師複代理人 程映瑋律師被 告 劉麗珍即新民診所上列當事人間返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下︰
主 文被告應給付原告新臺幣拾柒萬壹仟伍佰陸拾柒元及自一百零五年十一月十六日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、程序事項：被告經合法通知，無正當理由而未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第236 條、第218 條準用民事訴訟法第386 條所列各款情形，爰依到場原告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、事實概要：被告劉麗珍即新民診所（劉麗珍為新民診所之負責人）於民國103 年2 月12日與原告簽立「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，成為原告之特約醫事服務機構。嗣被告向原告申報105 年1 月份之醫療費用，原告於收受被告之申請後即依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法（下稱審查辦法）第6 條之規定辦理暫付，並給付醫療費用新臺幣（下同）263,300 元予被告，後經原告通知被告應依審查辦法第11條第2 項規定檢送抽審之病歷資料予原告以供辦理醫療費用之核付，詎被告遲未辦理檢送，原告遂依審查辦法第11條第2 項規定逕行辦理被告之醫療費用點數核定，將被告所申報105 年1 月份之醫療費用全數核減，並將核定結果於105 年4 月29日以健保桃字第1053020828號函通知被告，惟被告迄未就上開醫療費用核定結果提起複審。經原告扣除104 年12月西醫基層第一階段品質保留款10,850元及104年10月西醫基層第一階段品質保留款132,023 元，並加計10
5 年1 月點值調整數51,140元，原告尚應向被告請求溢付之醫療費用共計171,567 元，因被告於105 年1 月後皆無申報醫療費用，已無後續醫療費用可資抵扣，從而被告對上開溢領款項即有欠缺法律上原因而受有利益情事，已構成公法上不當得利，經原告向被告催繳未果，遂提起本件一般給付訴訟。
三、本件原告主張：被告顯有溢領醫療費用之情事，該溢領款項亦屬欠缺法律上原因而受有利益之情事，原告自得依兩造間契約關係、全民健康保險法相關規定及公法上不當得利之法律關係，請求被告給付原告171,567 元及法定利息等情，並聲明求為如判決
主文所示。
四、被告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，亦未提出書狀作何聲明及答辯。
五、本院之判斷
（一）按中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，自屬公法上爭訟事件，司法院釋字第533 號解釋闡釋甚明。次按簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約之特約醫院，依該合約第1 條第1 項之規定，簽約之雙方應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及雙方間之合約約定辦理全民健保醫療業務。再按我國之全民健康保險制度，依全民健康保險法第60條至63條之規定，採總額預算支付制度。每一保險年度之醫療給付費用總額，由主管機關於年度開始6 個月前擬訂其範圍，報請行政院核定，其醫療費用之支付標準及藥價基準，由保險人（指中央健康保險署）及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。又依全民健康保險特約醫事服務機構合約第5 條規定，乙方（指原告）辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守主管機關核定之本保險醫療給付費用協定及分配。而全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法係全民健康保險法第63條第3 項所授權訂立者，保險醫事服務機構辦理醫療費用申請、暫付、核付等事宜，亦應符合其規定。依該審查辦法第3 條規定，保險醫事服務機構向保險人申報醫療費用，應檢具完整之醫療費用申報表單；保險人應予審核並依同辦法第6 條、第7 條規定辦理醫療服務點數暫付事宜。至申請之醫療服務點數完成審查後，如發現核定金額低於暫付金額時，依同辦法第6 條第4 款之規定，保險人得於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如不足抵扣，保險人應予追償。審查辦法第11條第2 項則規定「保險人依第3 條第3 項規定，通知保險醫事服務機構檢送病歷或診療證明文件等資料，保險醫事服務機構應於接獲通知日起7 日內（不含例假日）完成；逾7 日完成者，依其補件送達日起60日內辦理核付；逾60日未完成者，保險人得逕行辦理醫療費用點數核定，並予以核付」。
（二）查本件新民診所為被告所獨資設立，由被告擔任負責醫師，並以新民診所名義與原告簽立「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，成為原告之特約醫事服務機構，合約期間自103 年1 月24日起至106 年1 月23日止。因被告向原告申報105 年1 月份之醫療費用，原告於收受被告之申請後即依全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第6 條之規定辦理暫付，並給付醫療費用263,300 元予被告，後經原告通知被告應依審查辦法第11條第2 項規定檢送抽審之病歷資料予原告以供辦理醫療費用之核付，然被告遲未辦理檢送，原告遂依審查辦法第11條第2 項規定逕行辦理被告之醫療費用點數核定，將被告所申報105年1 月份之醫療費用全數核減，並將核定結果於105 年4月29日以健保桃字第1053020828號函通知被告，惟被告迄未就上開醫療費用核定結果提起複審。經原告扣除104 年12月西醫基層第一階段品質保留款10,850元及104 年10月西醫基層第一階段品質保留款132,023 元，並加計105 年
1 月點值調整數51,140元，被告尚溢領醫療費用共計171,
567 元等情，有原告提出之全民健康保險特約醫事服務機構合約、門診醫療費用付款通知書、衛生福利部中央健康保險署105 年2 月16日健保桃費二字第1053604800號函、
105 年3 月9 日健保桃字第1053020679號函、105 年3 月17日健保桃字第1053020708號函、105 年4 月19日健保桃字第1053020792號函、105 年4 月29日健保桃字第1053020828號函暨醫療費用欠費計算明細、醫療費用付款通知書、未沖銷明細表、衛生福利部中央健康保險署送達證書等在卷可稽（本院卷第10至33頁），均堪憑信。
（三）按人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同，行政訴訟法第8 條第1 項定有明文。次按行政契約，本法未規定者，準用民法相關之規定，行政程序法第149 條亦有明定，民法不當得利相關之規定自在準用之內。查依原告依兩造間之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」及審查辦法計算後，被告對於上開溢領部分即屬欠缺法律上原因而受利益，致原告受損害，已構成公法上不當得利，應予返還。從而，原告本於公法上不當得利之關係，請求被告給付171,567 元，即屬有據。
（四）末按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力。遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之5 ，民法第229 條第2 項、第
233 條第1 項前段及第203 條規定甚明。前揭民法請求遲延利息之規定於本件公法上不當得利返還請求權之案件，亦在準用之內。原告訴請被告給付171,567 元及自105 年10月21日健保桃字第1053021342號函限原告於15日內繳回上開款項，並由被告於105 年11月1 日親收（本院卷第33頁），原告請求自送達後15日即同年月16日起至清償日止，按年息5%計算之遲延利息，為有理由，應予准許。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果均無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第236條、第195 條第1 項、第98條第1 項前段、第218 條、民事訴訟法第385 條第1 項前段之規定，判決如主文。
中 華 民 國 106 年 4 月 14 日
行政訴訟庭 法 官 黃奕超
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 106 年 4 月 17 日
書記官 王翌翔