臺灣高雄地方法院行政訴訟判決 106年度簡字第87號
107年7月10日辯論終結原 告 梁小鳳被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 石發基訴訟代理人 張嘉宏
魏碧雲上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國106年9月1日勞動法訴字第1060015292號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
被告對於原告105年12月16日之普通傷病失能給付申請，應依勞工保險失能給付標準附表第7-36項之規定，作成核定第三等級之普通傷病失能給付之行政處分。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告為高雄市餐飲業職業工會被保險人，於105年12月16日以「神經性膀胱」申請普通疾病失能給付。案經被告依據該局特約專科醫師醫理見解及相關資料審查，認原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表（下稱系爭附表）第7-4項第7等級，於106年3月3日以保職核字第105031031642號函（下稱原處分）核定發給440日普通疾病失能給付計新臺幣（下同）321,200元（按診斷永久失能當月起前6個月平均月投保薪資21,900元。平均日投保薪資730元）。原告不服申請審議，經審定駁回，提起訴願，亦經訴願決定駁回，仍表不服，遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張：㈠原告因脊椎手術而致神經性膀胱，於105年12月16日檢具失
能診斷書向被告申請普通疾病失能給付。被告依所聘專科審查醫生提供之醫理見解，認原告脊椎手術後，致神經性膀胱，需以導尿管引流尿液，定期更換導管，可符合第7-4項第7等級等為由，核定原告屬系爭附表第7-4項之第7等級失能。
惟上開醫理見解並未釋明認定失能之標準何在，且診治原告之國軍高雄總醫院泌尿科專門醫師，自103年9月份起即治療原告至今，對於原告之失能程度最為清楚，伊於105 年12月15日所出具之診斷書中，勾選膀胱機能完全喪失，此項醫療判斷顯與被告上開特約審查醫師之見解相悖，被告獨採取未解釋理由之特約審查醫師之醫理見解，卻未說明何以不採取國軍高雄總醫院醫師之醫理見解，即有違行政程序法9 條「行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情形，一律注意。」。
㈡鈞院函詢國軍高雄總醫院查詢原告失能狀態結果，該院以10
7 年5 月22日醫雄企管字第1070003334號函覆結果，其中內容二「一般所指膀胱功能指的是儲尿及排尿功能，依104 年11月23日之尿路動力檢查結果，膀胱儲尿容量不到147 ML，膀胱逼尿最大收縮力僅有22cmH20 ，故其膀胱功能喪失為排尿功能喪失」及內容四「且梁女士手術後之尿路動力檢查，均顯示膀胱逼尿肌無反應，故判定喪失排尿機能」等語，可見原告之排尿機能確已完全喪失，雖有部分之儲尿功能，但因尿液若儲存於膀胱中，因原告無法自行排出，恐將造成更嚴重感染問題，故參酌歷年立法修正膀胱失能態樣（97年12月25日修正第7-36項、99年10月8 日增設7-36-1項、100 年10月17日修訂7-36項），可知：當膀胱機能喪失有裝置永久性人工膀胱者為第7 等級；而膀胱機能喪失無裝置永久性人工膀胱者為第3 等級。原告明顯屬上開第3 等級。被告僅就其特約專科醫師之審查意見，即認屬7-4 項第7 等級，實有違反法律賦予行政機關之裁量權。應由被告給付原告系爭附表7-36項第3 等級失能給付，理賠日數應為840 日，然被告僅給付系爭附表第7-4 項第7 等級理賠日數為440 日，兩者相差計為400 日，以原告永久失能之當月起前六個月平均月投保薪資21,900元（平均日投保薪資730 元）計算，第3 等級與第7 等級之差額，即須由勞保局給付原告730 元×400日計為新台幣292,000 元等語，並聲明求為判決：㈠撤銷訴願決定、爭議審定及原處分。㈡被告應給付原告第3 等級與第7 等級失能給付差額計為292,000 元，及自繕本送達之日起至給付之日止，依週年利率5 ％計算之遲延利息。
三、被告則以：㈠原告於105年12月16日（本局收文日期）因神經性膀胱申請
勞保普通疾病失能給付案，前經被告將所送國軍高雄總醫院附設民眾診療服務處105年12月15日出具之勞工保險失能診斷書及相關病歷資料併全卷送請被告特約專科醫師審查表示：「此案例脊椎手術後，致神經性膀胱，需以導尿管引流尿液，定期更換導管，可符合第7-4項第7等級。」據此，原告於104年3月3日診斷永久失能時，失能程度符合系爭附表第7-4項第7等級，被告乃核定發給440日普通疾病失能給付計321,200元。原告不服申請審議，經勞動部於106年5月26日以勞動法爭字第1060007735號審定書審定駁回，理由略以：「本部為求審慎，再將全案資料送請本部特約專科醫師審查表示，依國軍高雄總醫院附設民眾診療服務處105年12月15日出具之失能診斷書記載，申請人無自行解尿功能，需長期放置導尿管並定期更換。申請人因神經性膀胱無法自行解尿，需長期放置導尿管，但並非膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱，尚不符合第7-36項第3等級失能；以其需長期置入導尿管，僅能從事輕便工作，勞工保險局依第7-4項第7等級失能核付為合理，有醫師審查意見表附卷可稽。綜上，本案經勞工保險局及本部特教專科醫師審查，咸認申請人所患神經性膀胱，失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第7-4項第7等級，故原核定並無違法或不當，申請審議應予駁回。」等語，可見原處分核定之失能給付等級，經勞動部再次囑託特約審查醫師審查結果，並無違誤。
㈡本案原告係因脊椎手術致遺存神經性膀胱，依前揭失能給付
標準附表「神經」及「胸腹部臟器」失能審核原則規定，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會r 生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級，而非僅以失能診斷書所記載之失能部位狀況，作為失能等級認定之唯一依據。又本案先後已經被告及勞動部特約專科醫師綜合審查，認原告為神經性膀胱無法自行解尿，需長期放置導尿管，但並非膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱，尚不符合同附表第7-36項「膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱」第
3 等級之失能項目。至原告稱「長期放置導尿管導尿至體外之尿袋，即膀胱機能已無任何功能可言」乙節，查人體的膀胱主要之功能為「貯存」和「排出」尿液，依原告上開所述僅有排出尿液障礙，膀胱並未切除，仍有貯存尿液之功能，膀胱機能並未完全喪失。據上，本案被告按勞工保險失能給付標準附表第7-4 項第7 等級支援核定，並無不當，且本於職權範圍內就原告有利及不利之情形，一律注意，依法認定事實，亦無違反行政程序法第9 條規定等語，並聲明原告之訴駁回，訴訟費用由原告負擔。
四、本件如事實概要欄所載事實，除後列爭點外，為兩造所不爭執，並有原告保險失能給付申請書、原處分書、爭議審定及訴願決定在卷可查，洵堪認定。本件爭點為：原告之失能程度是否屬於被告主張之系爭附表第7-4項第7等級或原告主張之第7-36項第3等級？或為其他等級？
五、本院之判斷：㈠按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞
工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(Ｘ光照片)及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」第53條第1項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」。又勞工保險失能給付標準附表（即系爭附表）失能種類2「神經」失能審核基準規定略以：「一、神經失能等級之審定基本原則：……審定時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生
活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。……四、中樞神經系統病變產生的症狀，若僅存在於單一失能種類，則按其影響部位所定等級定之，例如因言語損傷所致之表達性失語症，準用言語機能失能審定之。……九、『脊髓失能』等級之審定，依其損傷之程度發現四肢等之運動失能、感覺失能、腸管失能、尿路失能、生殖器失能等，依失能審核一之原則，綜合其症狀選用合適等級。……」同附表失能種類7「胸腹部臟器」失能項目7-4失能狀態規定：「胸腹部臟器機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者。」失能等級為第7等級，給付標準440日。同附表失能項目7-36失能狀態規定：「膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱者。」失能等級為第3等級，給付標準840日。同附表失能種類7「胸腹部臟器」失能審核基準規定略以：「……二、胸腹部臟器失能等級之審定：胸腹部臟器機能遺存失能須將全部症狀綜合衡量，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動之狀態及需他人扶助之情況，綜合審定其等級。……」，合先敘明。
㈡經查，被告向國軍高雄總醫院調閱原告病歷及診斷證明書送
請特約審查醫師審查後，依據審查醫師之醫理見解，認為原告脊椎手術後，致神經性膀胱，需以導尿管引流尿液，定期更換導管，可符合附表第7-4 項第7 等級失能情形等情，而以原處分核定上開失能等級，原告不服原處分，提出審議後，勞動部再將全案資料送請本部特約專科醫師審查表示，依國軍高雄總醫院附設民眾診療服務處105 年12月15日出具之失能診斷書記載，申請人無自行解尿功能，需長期放置導尿管並定期更換。申請人因神經性膀胱無法自行解尿，需長期放置導尿管，但並非膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱，尚不符合第7-36項第3 等級失能；以其需長期置入導尿管，僅能從事輕便工作，勞工保險局依第7-4 項第7 等級失能核付為合理等語，有醫師審查意見表二份附卷可稽，固非無見，然本院為求審重，經函詢國軍高雄總醫院原告病情結果，該醫院覆稱：「. . . 二、一般所指膀胱功能，有儲尿及排尿功能，而梁女士（即原告）104 年11月23日之尿路動力檢查果，膀胱儲尿容量不到147ML ，膀胱逼尿肌最大收縮力僅有22CMH20 ，故其膀胱功能喪失為排尿功能喪失。三、所指人工膀胱係用大腸或小場製作之儲尿曩袋，腸道不具排尿功能，病人需使用負壓出力輔助解尿，而原告均坐輪椅就診，住院期間亦大部分時間臥床，依其行動不便之情形，如置換人工膀胱會造成感染的機會。四、且原告手術後之尿路動力檢查，均顯示膀胱逼尿肌無反應，故判定喪失排尿機能」，此有該院107 年5 月22日醫雄企管字第1070003334號函1 份在卷可查（見本院卷36頁）。可知，原告之膀胱已完全喪失排尿機能。
㈢次查，膀胱之機能雖分為儲尿及排尿機能，但膀胱儲尿機能
在於儲存一定數量尿液後（通常儲量為000-000ML)，通常達000-000ML 即會有尿意感，此時人體而進行排尿或憋尿，故儲尿機能是為輔助排尿機能而存在。惟倘膀胱無儲尿、排尿機能，則腎臟產生尿液後即隨時經由輸尿管、尿道口自動排出。又倘膀胱完全無排尿功能，不論膀胱有無儲尿功能，人體仍無法憑己意控制尿液之排放，而需裝設人工膀胱或導尿管排出體外，此由97年12月25日修正之勞工保險失能給付標準表第7-36項規定，明確地將膀胱喪失機能定義為：膀胱機能完全喪失必須永久性自體表排尿者（包括永久性迴腸導管、寇克氏囊與輸尿管造口術），可知排尿機能是否完全喪失方為判斷膀胱主要機能是否喪失之依據。上開97年12月25日修正之系爭附表第7-36項規定，於100 年10月17日修訂為：
「膀胱機能完全喪失且無裝置人工膀胱者」為第3 等級；第7-36-1項規定「膀胱機能完全喪失裝置永久性人工膀胱者」為第7 等級，可見對於所謂膀胱機能喪失之等級，主要仍係以排尿功能是否完全喪失為據，否則即無區別有無裝置人工膀胱之必要。況診治原告之國軍高雄總醫院醫師，於105 年12月15日所出具之失能診斷書亦載明原告膀胱機能完全喪失，前開該院函文亦載明原告病況不適合裝置人工膀胱，而未裝置人工膀胱，可見原告膀胱縱有147ML 儲尿功能，但已喪失全部之排尿功能，且無裝置人工膀胱，揆諸前開儲尿、排尿機能之說明及系爭附表7-36項、7-36-1項之立法沿革，堪認原告膀胱已機能完全喪失且未裝置永久性人工膀胱，而屬系爭附表第7-36項第3 等級之失能。
㈣綜上所述，原告之膀胱確屬機能完全喪失且原告未裝置永久
性人工膀胱，應屬系爭附表第7-36項第3 等級之失能程度，被告自應依該等級之相關失能給付標準核給保險理賠金。被告基於判斷餘地核定原告失能等級，固係依據特約醫師之醫理見解，然該裁量權之行使，純以膀胱機能數據為考量，未依論理及經驗法予以審酌，已違反行政程序法第36條「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」及43條「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」之規定，被告以系爭附表第7-4 項第7 等之給付標準核算理賠金，即有上開適用法令之違法，原審定及訴願決定未予糾正，實有未合。原告請求撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，為有理由，應予准許。至原告另請求被告應給付原告第3 等級與第7 等級失能給付差額計為292,000 元，及自繕本送達之日起至給付之日止，依週年利率5 ％計算之遲延利息部分，因事涉被告核算之決定權，依行政訴訟法200條第4 款規定意旨，本院應命被告依照本院判決之法律見解，對於原告申請案件，作成符合系爭附表第7-36項第3 等級之失能給付，且被告依本院法律見解重新核定失能給付時，並無遲延問題，原告請求遲延利息，於法亦屬無據。是原告此部分之請求，應予駁回。又本件事證已臻明確，其餘攻擊防禦方法，均核與本件判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，爰依行政訴訟法第104條、民事訴訟法第79條，判決如主文。
中 華 民 國 107 年 7 月 31 日
行政訴訟庭 法 官 吳文婷上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本，如未按期補提上訴理由書，則逕予駁回上訴），並應繳納上訴裁判費新臺幣3,000 元。
中 華 民 國 107 年 8 月 6 日
書記官 鄒秀珍