臺灣高雄地方法院行政訴訟判決 108年度簡字第21號原 告 禹志霖（兼禹俊良、禹俊豪、禹韻雅之被選定人）被 告 衛生福利部中央健康保險署代 表 人 李伯璋訴訟代理人 張瑞卿訴訟代理人 黃璽螢上列當事人間核退醫療費用事件，原告不服衛生福利部中華民國108年1月31日衛部法字第1070031344號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文訴願決定、爭議審定與原處分均撤銷。
被告應作成准予核付原告於民國105年3月14日及同年3月22日之IRESSA藥品自費費用之行政處分。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告之配偶趙德蔓於民國105年3月3日在國軍高雄總醫院確診為肺腺癌第4期，於105年3月8日取得重大傷病資格，在醫師建議下簽署IRESSA標靶藥物自費同意書後進行療程，於105年3月14日與105年3月22日自費施用IRESSA藥品，其後半年由健保署給付IRESSA用藥。因同年3月23日檢驗報告出爐趙德蔓確實罹有基因突變，而據IRESSA藥物之治療，屬於健保給付範圍，然全民健康保險藥物給付項目及支付標準第83條之規定，該藥物僅在病患罹患肺腺癌第4期且同時有EGFR基因突變之情形下使用才有效果，因而規定只能於病患經檢查有該基因突變並由醫院檢具資料經事前審查通過後才能給付該部分醫療費用，除有例外緊急情況才不須事前審查。該國軍醫院於105年4月7日始向健保署申請用藥，於同年4月12日經健保署同意用藥等情。
二、原告主張：原告配偶趙德蔓經確診為肺腺癌第4期，是從105年2月22日住院到105年3月14日，我太太是住院中於105年3月3日，經切片檢查驗出有癌細胞，已經認定是第4期，醫生來病房告訴我們。出院3月14日當天還有3月22日有用標靶用藥，在3月3日確診以後到出院都沒有做化療，直到標靶治療無效後才做化療，大約是半年以後才做化療，我太太是於106年4月23日過世。基因檢測是確診4期後來告訴我們要做基因檢測。基因檢測試於3月23日報告出來確定是基因突變，但是醫院在4月7日才向健保署申請用藥，經健保署4月12日核准用藥。當時我們住院當中，在105年3月8日就取得重大傷病，要用什麼治療方式，醫生也沒跟我們講用什麼藥，我們也不知道他是用什麼藥，直到3月14日出院時，醫生說依我們切片的檢體，要使用標靶IRESSA用藥來治療，叫我們填自費同意書後帶藥回家，我確實有填兩張，是出院時醫師叫我填完志願書再到藥局拿藥，他是開完藥方後才叫我自費的，事先都沒有跟我商量。第一次3月14日吃了有用，我們回診後醫生評估有用，所以3月22日再開第二次的標靶自費用藥。3月14日叫我自費，我就覺得不合理，我就直接到健保局櫃臺查，健保局人員說他們還沒有報上來，我在健保局打電話給主治醫師，主治醫生查電腦回答我說他們還沒有報健保局，醫生覺得醫院報的比較慢，覺得不好意思，才送我10顆的標靶治療藥等語。
三、被告主張：
(一)緣原告為已故眷屬趙德蔓女士罹患肺腺癌於國軍高雄總醫院（下稱該院）治療期間兩次自費使用抗癌瘤藥物IRESSA，分別為105年3月14日11,168.9元、同年3月22日29,318元，合計4萬486.9元，於107年2月22日首次向本署高屏業務組反映收取之自費合理性，該院說明兩次抗癌瘤藥物IRESSA自費情形，係因尚未經健保事前審查審核通過前，經趙女士及家屬自行要求且同意於核定前自費使用抗癌瘤藥物IRESSA，並簽立自費同意書；經查本署高屏業務組於105年4月7日受理藥物之事前審查、105年4月12日核定同意使用，本署107年5月10日函復依全民健康保險藥品給付規定，本項抗癌瘤藥需經事前審查核准後方可由健保給付費用，故未通過前該院依病患本人(趙德蔓女士)訴求自費使用尚符規定。
(二)原告於107年5月16日申請複審，反映趙德蔓女士105年3月3日確診肺癌第4期，兩次自費使用日期係於3月8日取得重大傷病資格之後，符合IRESSA使用適應症；該院說明因需有EGFR基因突變呈陽性反應始符合健保給付條件，該項檢測報告完成日為105年3月23日，是以105年3月14日及22日二次使用抗癌瘤藥物IRESSA時間是在EGFR基因突變檢測報告完成時間前，爰不符健保給付該藥品之規定，已向家屬說明健保申請流程及抗癌瘤藥物使用規定，該院依家屬意願，於簽立該藥物使用自費同意書後，給予抗癌瘤藥物IRESSA治療。本署依複審結果於107年6月26日函覆原告：患者確診為肺腺癌，醫院即予辦理重大傷病証明，因肺腺癌患者EGFR基因突變之機率約50-60%，對於無EGFR基因突變者，使用IRESSA也不會有重大成效，故健保規定需有EGFR基因突變方給付，故趙女士於EGFR檢測報告完成前於105年3月14日及3月22日自費使用之抗癌瘤藥物IRESSA不符健保給付規定。原告不服本署107年6月26日健保高字第1076096123號函覆審之核定，申請爭議審議駁回後，復申請訴願亦經衛生福利部以衛部法字第1070031344號訴願決定駁回。
(三)依據全民健康保險法第1條第2項規定：「本保險為強制性之社會保險，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付」，又同法第40條第1項規定：「保險對象發生疾病、傷害事故或生育時，保險醫事服務機構提供保險醫療服務，應依第2項訂定之醫療辦法、第41條第1項、第2項訂定之醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準之規定辦理」，次依全民健康保險藥物給付項目及支付標準第62條規定：「對於高危險、昂貴或易浮濫使用之特殊材料及藥品，保險人應依本標準規定辦理事前審查」，再依同支付標準第66條第1項說明：「依規定應事前審查項目，保險醫事服務機構未於事前提出申請或報備，或未經保險人核定即施予者，得依程序審查不支付費用」，綜上，系爭藥品未依本保險藥品給付規定第9節抗癌瘤藥物Antineoplastics drugs 9.24.Gefitinib（如Iressa）之給付規定，於事前審查核定前即採自費用藥與上開規定不符，隨卷檢送藥品給付規定供參。
(四)有關原告為已故眷屬趙德蔓女士因尚未於事前審查核定前自費使用抗癌瘤藥物IRESSA申請行政訴訟，病患雖於105年3月8日因肺腺癌取得本保險重大傷病資格（查本署核定重大傷病資格起日為105年3月7日，主診斷病名為「下葉之右支氣管或肺惡性腫瘤」），惟使用抗癌瘤藥物IRESSA仍應符合相關規定，又國軍高雄總醫院依據105年3月23日EGFR基因突變分析報告確認後，於同年4月7日向本署高屏業務組提出使用抗癌瘤藥物IRESSA之申請，本署於同年4月12日核定同意，故105年3月14日及3月22日未經事前審查核定即自費使用之抗癌瘤藥物IRESSA與該藥品之健保給付規定不符，另該院於趙女士診斷為肺腺癌後，已向家屬說明系爭藥品之健保申請流程及抗癌瘤藥物使用規定，該院依病患趙德蔓女士於3月14日及同月22日簽立該藥物使用自費同意書後，給予抗癌瘤藥物IRESSA治療，事前已充分告知病患及家屬，爰本署依據「全民健康保險藥物給付項目及支付標準」相關規定核定合於法有依據。
(五)而全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第25條規定，「應事先審查項目，除情況緊急，保險醫事服務機構未經保險人核定即施行時，保險人得不予支付費用。」，緊急狀況是指如果是緊急情況，不用事前審查就可以用IRESSA。但緊急情況的話，醫療院所必須要傳真到健保署，由我們登載傳真資料，這案件醫療機構沒有傳真作這樣的申請。
(六)綜上所述，查本件原告為已故眷屬趙德蔓女士因尚未於事前審查核定前自費使用抗癌瘤藥物IRESSA確與藥品給付規定不符，本署依相關規定審查核定，系爭原處分及訴願決定認事用法均無違誤，為此，特狀請鈞院鑒核，請駁回原告之訴。
四、本院判斷：
(一)原告禹志霖、禹俊良、禹俊豪、禹韻雅為趙德蔓之繼承人，具狀依行政訴訟法第29條規定聲請選定禹志霖為當事人，經依同法第32條通知被告機關，合乎選定當事人之規定，合先敘明。
(二)原告之配偶趙德蔓確實於105年3月3日在國軍高雄總醫院確診為肺腺癌第4期，在醫師建議下簽署IRESSA標靶藥物自費同意書後進行療程，於105年3月14日與105年3月22日自費施用IRESSA藥品，其後半年由健保署給付IRESSA用藥，趙德蔓於同年3月23日檢測基因突變，並於106年4月23日過世之事實，為兩造所不爭，並有診斷證明書、自費同意書、死亡證明書、醫療費用收據等附卷可參，堪信為真。原告主張醫院於105年3月14日時，醫生告訴我們切片的檢體，要使用標靶IRESSA用藥治療，第一次吃了有用，我們回診後醫生評估有用，於同年3月22日再開第二次的標靶用藥，我覺得叫我們自費不合理，就直接到健保局櫃台查健保局人員說醫院還沒有報上來，醫生覺得醫院報的比較慢，覺得不好意思，才送我10顆的標靶治療藥等語，被告則主張使用IRESSA要經過事先審查核准以後才會給付，重大傷病核可是治療相關疾病時屬於免部分負擔，至於使用藥品還是要回歸到藥品給付規定，所以要按照IRESSA的給付規定來作審查。另依照全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第25條規定，「應事先審查項目，除情況緊急，保險醫事服務機構未經保險人核定即施行時，保險人得不予支付費用。」，所謂緊急情況是指經醫師認定，要先傳真事前審查申請單，向本署報備後可以用藥，這件醫生並沒有作緊急報備等語。是本件之爭點在於(1)健保署與被保險人間就全民健康保險所訂立是否屬行政契約，健保署拒絕給付用藥是否屬行政處分？(2)肺腺癌第4期，尚未經健保署事前審查核定，如有緊急情況，是否可不經事前審查而給付IRESSA藥品。
(三)健保署與被保險人間就全民健康保險所訂立是否屬行政契約？健保署拒絕給付用藥是否屬行政處分？按全民健康保險法第1條規定：「為增進全體國民健康，辦理全民健康保險，以提供醫療服務。本保險為強制性之社會保險，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，依本法規定給與保險給付。」，所以全體國民必須強制參加健康保險，國家為達到提供全民醫療之行政任務，以法律規定強制訂立保險契約，以契約達到行政之目的，故健保契約屬行政契約性質，而保險人於被保險人保險事故發生請求保險給付，而拒絕保險給付時，理論上應屬行政契約權利義務之履行，惟健保行政契約是法律強制規定所訂定，而有關保險給付項目，則由全民健康保險法與全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法等相關法令所規範，故保險人有關拒絕保險給付之請求，係適用公法對外具有法效性之意思表示，應屬行政處分性質，故本件原告聲明提起課予義務訴訟，應屬合法，合先敘明。
(四)肺腺癌第4期，尚未經健保署事前審查核定，如有情況緊急，是否可不經事前審查而給付IRESSA藥品？按「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」第25條第3項規定：「應事前審查項目，除情況緊急，保險醫事服務機構未經保險人核定即施行時，保險人得不予支付費用。」，「行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準」第66條第1項規定：「依規定應事前審查項目，保險醫事服務機構未於事前提出申請或報備，或未經保險人核定即施予者，得依程序審查不支付費用。」，「行為時全民健康保險藥物給付項目及支付標準」第83條附件6第9節抗癌瘤藥物1.限單獨使用於(1)具有EGFR-TK基因突變之局部侵犯性或轉移性(即第ⅢB期或第Ⅳ期)之肺腺癌病患之第一線治療。(100/6/1)2.需經事前審查核准後使用：(1)用於第一線用藥：檢具確實患有肺腺癌之病理或細胞檢查報告，及EGFR-TK基因突變檢測報告。(100/6/1)。顯見依上開規定，要用IRESSA藥品，須經事前審查，其立法目的，無非是出於資源利用之有限性，避免浪費醫療資源之藥品，但如果經醫師認情況緊急，必須用IRESSA藥品，則並無浪費醫療資源，即符合上開規定可用IRESSA藥品，查，原告之配偶於105年3月3日確診為肺腺癌第4期，依一般醫療常識報導肺腺癌第4期已經屬於嚴重情形，若未經治療病患可能於三個月內死亡，對於病患而言，任何可能救治之方式都會屬情況緊急，況本件依原告所陳述，醫院於105年3月3日確診以後都沒有做化療，直到標靶治療無效後才做化療，大約半年以後才做化療，則醫師當時判斷原告之配偶於105年3月14日用標靶藥品後有用，於105年3月22日再開第二次標靶藥品，之後半年都用標靶藥品，顯見當時於醫師之判斷上，有情況緊急而須用標靶藥品之情形，雖然本院函國軍總醫院，經函復原告配偶出院時並於同年月22日門診複診時病患生命徵象亦為穩定，故於門診開立口服藥物後返家治療，並無情況緊急之情形等情（見本院卷第271頁），惟上開法令所規定情況緊急，是指用藥之情況緊急，而非生命徵象之情況緊急，是上開醫院之函復尚難作為情況緊急之認定依據。再者，被告所述本件醫院並未先以傳真方式備查，惟，只要符合情況緊急醫師即得用IRESSA藥品，而本件原告之配偶，確實係因基因突變符合健保給付IRESSA藥品之規定，是醫院未以傳真方式備查，亦不影響原告配偶可請求健保署給付IRESSA藥品之保險給付，被告此部分之陳述，尚難採酌。至於原告已簽立自費同意書部分，查，原告之配偶符合健康給付IRESSA藥品之保險給付，已如前所述，自不因簽立自費同意書，而讓被告免除保險給付之義務，併此敘明。再者，在立法者之立場下，醫療資源之有限性運用，當然是值得肯定，但在生命權之保障下，全民健保法立法目的為增進全民健康下，於本件確有基因突變，符合保險給付用藥，而情況緊急，應可例外適用而無須事前審查，否則以本件105年3月3日確診，至105年4月12日核准用藥，已相隔1月又9日，而肺腺癌第4期，未用藥，約3個月會過世之情況下，應可認屬情況緊急，始符合全民健康保險法為增進全民健康之立法目的，且本件實質上亦未造成資源浪費之情形。
(五)綜上所述，原告之配偶確實符合情況緊急而須用IRESSA藥品，被告自應依全民健康保險法規作出保險給付，被告未依行政程序法第36條「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意」之規定，即有不適用法規之違法，原審定及訴願決定未予糾正，實有未洽，原告請求撤銷原處分、爭議審定及訴願決定，為有理由，應予准許，爰判決應命被告依照本判決之法律見解，對於原告申請案件，作成符合如主文所示之行政處分。
五、據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第104條、民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 108 年 12 月 12 日
行政訴訟庭 法 官 沈建興上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本，如未按期補提上訴理由書，則逕予駁回上訴），並應繳納上訴裁判費新臺幣3,000元。
中 華 民 國 108 年 12 月 12 日
書記官 王翌翔