臺灣高雄地方法院行政訴訟判決 108年度簡字第36號
109年2月5日辯論終結原 告 陳長青訴訟代理人 呂帆風律師被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 鄧明斌訴訟代理人 許倖慈
彭淑嬌上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國108年1月29日勞動法訴字第1070028745號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：原告起訴後，被告代表人於民國（下同）108年7月16日變更為鄧明斌，業據其具狀聲明承受訴訟（卷第99頁），於法核無不合，應予准許。
二、事實概要：原告為訴外人震宇保全股份有限公司投保勞工保險之被保險人，曾以於106年8月24日執勤務時被機車壓到右腳（下稱系爭保險事故），致「右遠端腓骨骨折併韌帶傷害」，已領取106年9月15日至107年2月28日期間共141日職業傷害傷病給付在案。之後以同一保險事故致「右遠端腓骨骨折併關節攣縮」繼續申請107年3月1日至107年4月30日期間職業傷害傷病給付。案經被告依據特約專科醫師醫理見解及相關資料審查，於107年7月2日以保職簡字第107021085909號函（下稱原處分）核定不予給付。原告申請審議，經勞動部於107年10月16日以勞動法爭字第1070018835號審定書審定申請審議駁回後，復提起訴願仍遭決定駁回。原告不服，遂提起本件行政訴訟。
三、原告主張：㈠原告於106年8月24日值勤中發生系爭保險事故，因機車壓到
右腳，導致「右遠端腓骨骨折併韌帶傷害」，雖已向被告領取106年9月15日至107年2月28日期間共141日之職業傷害傷病給付在案。惟原告於治療期間因傷未癒，影響步行能力，於107年2月9日至財團法人高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）就診，診斷結果為「右遠端腓骨骨折併關節攣縮」，並陸續於門診追蹤治療及復健。原告於107年5月2日至高醫就診取得之診斷證明書，關於病情及有無併發症之記載為「現仍留有症狀，影響步行」，且醫師囑言「建議繼續復建治療」等語，足見原告傷後恢復癒合狀況不好，雖已依醫師建議積極進行復健及看診，仍對於原告步行能力有影響。而原告擔任大樓保全員，工作本即包含巡邏大樓，原告因執行職務即巡邏時發生滑倒致傷，是原告步行能力有影響，且經醫囑認有復健之必要，足認原告有不能工作之情事。
㈡原告於106年8月24日受傷後，就診情形說明如下：
1.原告於106年8月25日至108年3月11日間至上禾診所門診38次、復健201次，並經醫師吳博輝建議至高醫醫院就診，此有病歷摘要證明。
2.原告於107年2月9日至108年3月22日間至高醫醫院復健科就診共26次、復健150次，此有診斷證明書證明。
3.原告於107年3月24日至108年4月7日間至弘恩中醫診所就診共56次，此有診斷證明書暨醫療費用收據證明單證明。
4.原告於107年4月9日至108年3月26日間至高醫醫院中醫部就診共38次，此有診斷證明書證明。
5.原告於107年12月11日、108年1月9日、108年2月20日、108年4月10日、108年4月22日、108年4月25日入院開刀、108年5月6日、108年5月25日間至高醫醫院骨科就診共8次，此有診斷證明書證明。
6.原告申請失能給付後經勞工局指示於108年2月15日起至108年3月8日間至國軍高雄總醫院左營分院復健科就診6次，此有病歷紀錄單證明。
7.各申請失能給付後經勞工局於108年3月4日起至108年4日間至國軍高雄總醫院復健科就診9次，此有病歷紀錄證明。
㈢被告認定原告不符合不能工作，無非以理由攔第四點：「
…(略）醫師審查意見略以，依上禾診所病歷及覆函，申請人工傷僅為遠端腓骨線性骨折，並無移位僅石膏固定即回家，不須住院或手術治療，原核付141日職災已足以骨之癒合，若有孿縮造成永久活動障礙，可另行申請職災失能給付，不再核付職災傷病為合理」等語，然原告有不能工作之情事如前所述甚詳，則另行申請職災失能給付，顯然與是否得以申請傷病給付無關，足認被告於與本件無關之考量，有判斷違反不當連結之禁止之違法。另依社會通念及一般公認之價值判斷標準，原告主要治療過程都在高醫醫院進行，由醫師親身接觸原告，相較於採取書面審之被告特約醫師，高醫醫師對於原告身體狀況應知之最詳，具有高度參考價值，如果對於高醫的診斷有疑慮，或認定歧異，即應加以調查並說明理由；可是被告向來審查職業病的流程，只是僵化地適用勞工保險條例第28條規定，在收受人民申請書後，便進行書面、醫師匿名審查程序，最後作成處分，人民在行政程序中只是漫長的等待，無從得知是哪位醫師審查，也沒有機會在醫師審查過程中表示意見，被告固然符合依法行政原則，但在這種單向、片面的行政程序中，即為滋生不信任的溫床，同時也容易產生恣意的疑慮。
㈣綜上，原告自受傷害後手術痊癒期間約2年約700多天，期間
就診及復健次數高達532次，幾乎天天到醫院報到，足認原告非常積極治療，是被告辯稱原告並未積極治療導致病情未能改善云云，顯不足採。又原告非醫學專業，僅能聽從醫師及勞保局指示到處就診，如醫院醫療方向不正確，原告也只能聽從醫師指示繼續就診，然勞保局之處分僅憑先前之診斷證明書，經審查意見認定原告為職業病僅「141日」之不能工作期間；未對高醫診斷書所載「目前病情尚未穩定，宜持續休養復健約3個月等語」乙節說明理由，並未調查原告實際上持續治療之原因，足見被告逕予援用上開審查意見作成原處分及爭議審定，其認定事實對原告有利之證據，並未採納，已有違反行政法上有利不利一律注意原則之瑕疵可指等語。並聲明：訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。被告並應作成給付原告新臺幣29,902元之行政處分。
四、被告則以：㈠原告訴稱略以：「原告於107年2月9日至高雄醫學大學附設
中和紀念醫院就診，診斷結果為『右遠端腓骨骨折併關節攣縮』，107年5月2日診斷書記載『現仍留有症狀，影響步行』，且參酌醫師囑言『建議繼續復健治療』等語，足見原告傷後恢復癒合狀況不好。原告擔任大樓保全，工作包含巡邏大樓，雖已依醫師建議積極復健及看診，仍對於原告步行能力有影響，且經醫囑認有復健之必要，原告於107年3月1日至107年4月30日期間不具有原有工作所需之能力條件，足認有不能工作之情事。被告認定原告不符合不能工作，無非以（訴願決定書）理由四:『…（本部特約專科）醫師審查意見略以，依上禾診所病歷及覆函，申請人工傷為遠端腓骨線性骨折，並無移位，僅石膏固定即返家，不需住院或手術治療，原核付141日職傷已足敷骨之癒合，後續所請不另核付；如若真有攣縮致永久活動障礙，可另行申請職災失能給付』等語，然原告有不能工作之情事，則可另行申請職災失能給付，顯然與是否得以申請傷病給付無關，足認被告於與本件無關之考量，有判斷違反不當連結之禁止之違法。」㈡惟查，依勞工保險條例第34條規定，職業傷病給付係以因傷
病致「不能工作」為給付要件，「復健治療」非為不能工作。又所稱「不能工作」係指勞工因遭遇職業傷病，無法從事工作之客觀狀態。此涉及醫理專業領域，須依客觀診療事實及醫學專業認定，而非由被保險人主觀認定，蓋個人主觀感受不一，且無法證實，其能否繼續工作，與個人工作意願與否亦有相關，不能僅憑被保險人主觀感受即認定「無法從事工作」，基於勞工保險公平給付之目的，自應以勞工遭遇職業傷病治療後之客觀狀態作為保險給付之要件，始符保障勞工生活，促進社會安全之目的。故被告於審核給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關病歷等診療紀錄，並徵詢專科醫師之專業意見，以作為行政裁量之基礎，此觀勞工保險條例第28條及同條例施行細則第6條規定甚明。若被保險人所患經醫學見解審定已具工作能力，惟未返回工作，或雖有工作事實惟未從事原有工作或工作份量不如從前，均不符上開條例「不能工作」之法定要件，非僅以不能從事原有工作判定。
㈢綜上，本案既經被告及勞動部多位特約專科醫師就原告申請
書件、診斷證明書及相關醫療紀錄等資料為全部事實基礎詳予審查，並敘明醫理判斷、認定理由，咸認原告因106年8月24日事故所患「右遠端腓骨骨折併韌帶傷害」、「右遠端腓骨骨折併關節攣縮」給付至107年2月28日已為合理，自107年3月1日可恢復工作，是被告依法定審查程序所為處分於法並無違誤。至原告主張被告於本件之判斷違反不當聯結之禁止一節，查勞工保險傷病給付與失能給付為不同保險給付種類，適用法規、請領要件與給付標準均不同，有關勞動部特約專科醫師之審查意見乃認本案原核付141日職業傷病給付已合理，如若原告確有攣縮致永久活動障礙，經診斷為永久失能，並符合失能給付請領要件，得另外申請職災失能給付，是被告之判斷實無不當聯結之情事，顯為原告之誤解等語資為抗辯，並答辯聲明：原告之訴駁回。
五、本院之判斷㈠按勞工保險條例第34條規定：「（第1項）被保險人因執行
職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．（第2項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」，上開條文所稱「不能工作」，係指勞工因遭職業傷病致不能從事工作，此涉及醫理專業領域，須依客觀診療事實及醫學專業認定，非保險人或監理會之一般承辦人員所能逕予認定，亦非由被保險人主觀認定。蓋個人主觀感受無法證實，且對疼痛忍受程度不一，能否從事工作，與個人意志力或工作意願亦有相關，自不能僅憑被保險人主觀感受即認定「無法從事工作」，而認與上引勞工保險條例第34條第1項之請求補償要件相符。
㈡又按勞工保險被保險人之傷病症狀常涉及醫理專業領域，非
投保單位、被保險人、目擊者、勞工保險局及監理會之一般承辦人員等所能逕予認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，為核保險給付，得調查有關之文件，得另行指定醫師複檢等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項、勞工保險條例第28條、第56條規定甚明；因而勞工保險給付之最終審查核定權限仍為被告。故關於原告職業傷害傷病補償費給付為何，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，否則本院應予尊重。
㈢上述「職業傷病審查」之認定職權，涉及專業性、經驗性之
判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查；在判斷餘地範圍內，行政法院只能就行政機關判斷時，有無遵守法定之正當程序、有無基於錯誤之事實或資訊認定、有無遵守一般有效之價值判斷原則、有無夾雜與事件無關之考慮、作成判斷之行政機關之組織是否合法且有判斷權限、是否違反相關法治國家應遵守之原理原則等因素審查，其餘有關行政機關之專業認定，行政法院應予尊重，合先敘明。
㈣經查，原告發生本件職業傷病後，已領取106年9月15日至
107年2月28日期間共141日職業傷害傷病給付在案。原告再以系爭保險事故致「右遠端腓骨骨折併關節攣縮」為由，向被告繼續申請107年3月1日至107年4月30日期間職業傷害傷病給付，經被告洽調原告於就診之上禾診所病歷影本併全案資料送該局特約專科醫師審查，其醫師審查意見略以：「其傷勢為：遠端腓骨撕裂性骨折，已休養141日，續申請不合理，107年3月1日起可工作。」，此有該特約專科醫師審查
意見表影本附原處分卷可稽（該卷42頁）。原告不服被告裁處否准後，申請審議。經勞動部將全案資料送請該部特約專科醫師審查結果，其醫理見解略以，「依上禾診所病歷及覆函，申請人工傷僅為遠端腓骨線性骨折，並無移位僅石膏固定即回家，不需住院或手術治療，原核付141日職災已足以骨之癒合，以其僅線狀骨折無手術，不致造成關節孿縮，若真有孿縮造成永久活動障礙，可另行申請職災失能給付，不再核付職災傷病為合理。」此有該醫師審查意見附卷可稽（勞動部保險爭議審議案件卷第11頁），而予審定駁回。原告不服提起訴願後，被告將全案資料及高醫107年10月29日開具「右遠端腓骨骨折併韌帶損傷、右踝關節攣縮」之診斷書送專阿醫師審查結果，亦認為「依所附資料，陳君於107年2月9日X光顯示右遠端腓骨骨折處骨折癒合。踝關節間隙正常，無脫臼變形，無創傷性關節病變。不至於造成關節攣縮。不同意續申請之傷病給付」，此有該審查意見附於原處分卷第48頁可稽，是以綜合上開3位審查醫師之醫理見解，俱認原告歷經106年9月15日至107年2月28日期間共141日之診療及休養，骨折已癒合，且踝關節無攣縮現象，原告續申請傷病給付並不合理，不應給付。
㈤原告雖主張其於106年8月24日受傷後，於106年8月25日至
108年3月11日間至上禾診所門診38次、復健201次，並經醫師吳博輝建議至高醫醫院就診、於107年2月9日至108年3月22日間至高醫醫院復健科就診共26次、復健150次、於107年3月24日至108年4月7日間至弘恩中醫診所就診共56次、於107年4月9日至108年3月26日間至高醫醫院中醫部就診共38次，於107年12月11日、108年1月9日、108年2月20日、108年4月10日、108年4月22日、108年4月25日入院開刀、108年5月6日、108年5月25日間至高醫醫院骨科就診共8次、原告申請失能給付後經勞工局指示於108年2月15日起至108年3月8日間至國軍高雄總醫院左營分院復健科就診6次、各申請失能給付後經勞工局指示於108年3月4日起至108年4日間至國軍高雄總醫院復健科就診9次云云，固提出病歷紀錄等為證，惟查，依據上禾診所106年10月5日之診斷證明書所載原告病名為端腓骨骨折併韌帶損傷（見訴願卷第36頁），並無踝關節攣縮之病名。原告於107年5月2向被告提出本件傷病給付後，所提出高醫於107年5月2日之勞工保險傷病診斷書（處分卷第2頁）、107年7月16日、107年7月27日、107年9月22日、107年10月29日出具之診斷書等雖大多載明原告有踝關節攣縮之病名（見訴願卷第39至42頁），但在108年3月22日、108年4月7日所出具之診斷證明書，則未記載原告有踝關攣縮病名，即連原告於本院審理時，亦自承不知有無踝關節攣縮（見本院108年8月28日言詞辯論筆錄，卷第96頁）。
本院審酌上情，認為原告病症經上開3名特約專科醫師審查後，均認為原告之X光片顯示原告腓股為線性骨折，骨折處已癒合，原告並無右踝關節攣縮現象，141之休養已足夠等已如前述，所為審查意見有客觀之X光片可稽，且原告於107年3月6日接受高醫黃茂雄醫師診察時，疼痛評估為0分，不痛；於107年4月9日接受黃茂雄醫師診察時，疼痛評估為2分，輕度疼痛；於107年5月2日接受蔡玉麟醫師診察時，疼痛評估為2分輕度疼痛，亦有高雄醫學大學附設中和紀念醫院病歷資料附於原處分卷可查（第7、9、10頁），核與上開3名特約專科醫師之審查結果（痊癒）大致相符，足認前開特約醫師之審查意見堪可採信。原告所持之前開高醫診斷證明書所載踝關節攣縮既無法證明屬實，其因而認為影響原告步行，應需續予休養之診察意見自不足採。原告雖聲請函詢高醫醫師原告病症情形及有無不能工作情形，惟高醫上開診斷證明書關於踝關節攣縮之記載，無法證明屬實，縱係屬實亦難認係本件保險事故所引致（本件系爭保險事故引致之傷病為腓股線性骨折與韌帶損傷），故無函詢之必要。
㈥綜上所述，被告調閱原告之就診病歷資料後委請專科醫師審
查，並採納渠等之專業見解，認為原告之傷勢依就診之病歷資料及醫理判斷，被告核付原告141日職業傷病給付後，原告於107年3月1日起已回復工作能力，而以原處分對原告申請107年3月1日至107年4月30日之職業傷害傷病給付核定不予給付，洵非無據，於審查程序及判斷餘地上亦無可非難之處，監理會及訴願機關予以維持，亦無不合，原告請求( 1)原處分、審議決定及訴願決定均撤銷(2)被告應作成給付原告29,902元之行政處分，均無理由，應予駁回。
六、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論駁，併此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第
1 項前段，判決如主文。中 華 民 國 109 年 2 月 26 日
行政訴訟庭 法 官 吳文婷上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本，如未按期補提上訴理由書，則逕予駁回上訴），並應繳納上訴裁判費新臺幣3,000 元。
中 華 民 國 109 年 2 月 26 日
書記官 洪嘉慧