臺灣高雄地方法院行政訴訟判決110年度簡字第85號原 告 羅玉娟訴訟代理人 洪清吉被 告 勞動部勞工保險局代 表 人 陳琄訴訟代理人 吳佩樺上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部民國110 年8月6 日勞動法訴一字第1100009137號訴願決定，提起行政訴訟，本院於 111年3 月1日言詞辯論終結，判決如下： ：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序事項：
一、原告因勞工保險爭議事件，不服被告民國109年11 月17日保職簡字第109021157443號函、勞動部110年3月18日勞動法爭字第1100001551號保險爭議審定書及勞動部110 年8 月6 日勞動法訴一字第1100009137號訴願決定書，提起行政訴訟，經查原告乃對被告否准其申請職業傷害給付共計新臺幣(下同)256,809元之處分不服(見本院卷第29頁)，核屬於行政訴訟法第229 條第2 項第3 款所定其他關於公法上財產關係之訴訟，其標的之金額或價額在 40萬元以下之行政訴訟事件，應適用行政訴訟法第2 章規定之簡易訴訟程序，合先敘明。
二、本件原告起訴時，被告代表人原為鄧明斌，嗣於訴訟進行中變更為陳琄，有勞動部110 年12 月28日勞動人字第1100101312號函（見本院卷第197 頁）存卷可參，並由被告之新任代表人陳琄具狀聲明承受訴訟( 見本院卷第125 頁) ，核無不合，應予准許。
貳、實體事項：
一、事實概要：原告為訴外人鴻安西藥房之勞工保險被保險人，原告於103年11月14日公出途中發生車禍，致受有「第三四五頸椎狹窄併脊髓損傷、臉部挫傷、頸椎神經根炎、腰椎第二節壓迫性骨折、頸椎椎間盤突出、頸椎受傷，右手無力，肌力三分、右肩挫傷合併旋轉袖損傷，併發冰凍肩、頸脊髓損傷」等症，已分別領取103年11月17日至104年11月16日、106年5月29日至106年6月11日期間共379日職業傷害給付。
嗣原告再以同一傷病為由，於109年9月7日向被告申請107年8月18日至108年10月29日期間職業傷害給付。案經被告審查，據醫理見解認原給付已合理，乃於109年11月17日以保職簡字第109021157443號函核定不予給付(下稱原處分)。原告不服，申請審議，經勞動部於110年3月18日以勞動法爭字第1100001551號保險爭議審定書審定駁回後(下稱爭議審定)，復提起訴願，經勞動部於110 年8 月6 日以勞動法訴一字第1100009137號訴願決定書駁回訴願( 下稱訴願決定) 。原告仍表不服，遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴主張：原告確因103年11月14日公出途中發生車禍事故，被119救護人員護頸送至阮綜合醫療社團法人阮綜合醫院(下稱阮綜合醫院)急診，經急診主治醫師作核磁共振造影等詳細診察，判斷需即刻住院開刀治療，惟原告因害怕術後癱瘓等後遺症，且須花費百萬元而卻步，堅持不開刀，故醫囑建議採內科治療。被告特約專科醫師提供醫理見解認為原告所患「第三四五頸椎狹窄及頸椎神經根炎」，為原有退化性病變，此提供醫理見解有待商榷，蓋原告因車禍於阮綜合醫院住院後轉高雄市立大同醫院住院治療，後續並接受門診治療，經臨床專科主治醫師以精密儀器檢驗結果，阮綜合醫院腦神經外科醫師及高雄市立大同醫院腦神經內科醫師出具診斷書之病名分別為「第三四五頸椎狹窄併脊髓損傷，臉部挫傷」、「頸椎脊髓損傷」，另高雄市立中醫醫院於104年11月9日針灸科出具病名：「車禍挫傷之後期影響(頸部受傷、雙大指根部刺痛、右左1.2.3.指麻、腰痠痛、偶右左足底痛、左〉右小腿易抽筋、腹脹氣)。醫囑：宜多休養及繼續治療。」原告於車禍前在前開三大醫院均無就醫病歷，亦從未因頸椎脊髓相關疾病就醫(包括勞保健保)，且原告於診察期間檢查骨質密度正常，並無老化及由於造骨細胞再生速慢，而易造成骨質鬆弛症狀，足認上開病症確實乃車禍引起無誤。綜上，原告傷害確屬重大，至今仍持續治療，且經主治醫師診斷審定勞工於傷病期間不能從事工作，則依勞工保險條例第34條及第36條規定，職業傷害傷病給付之最高給付期限為2年(即730日)，為確保原告之權益，被告應速依法給付後續第二年共351日傷病給付256,809元，原處分、爭議審定及訴願決定自有違誤等語。並聲明：原處分、爭議審定、訴願決定均撤銷。
三、被告答辯略以：㈠依照勞工保險條例第28條規定，保險人為審核保險給付或勞
工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。同條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。第36條規定，職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。同條例施行細則第6條第2項規定，保險人為審核保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。及依照勞動部改制前行政院勞工委員會89年6月9日台89勞保3字第0022720號函示略以，所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。100年4月6日勞保3字第1000008646號函示略以，勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之「合理治療期間(含復健)」及該期間內有無「工作事實」綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。
㈡原告以於103年11月14日公出途中發生車禍致「第三四五頸椎
狹窄併脊髓損傷、臉部挫傷、頸椎神經根炎、腰椎第二節壓迫性骨折、頸椎椎間盤突出、頸椎受傷，右手無力，肌力三分、右肩挫傷合併旋轉袖損傷，併發冰凍肩、雙手正中神經損傷、頸脊髓損傷、頸部其他特定部位挫傷之後續照顧」等症，已領取103年11月17日至104年11月16日、106年5月29日至106年6月11日期間共379日職業傷害傷病給付。嗣於109年9月7日(被告收文日期)以同一傷病續請107年8月18日至108年10月29日期間職業傷害傷病給付。案經被告將原告就診之阮綜合醫院病歷、高雄市立大同醫院病歷，併全案送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解，續請期間病況穩定，無併發症、無再進階侵入治療，所續請傷病給付無理由。據此，依據上開醫理見解及相關資料審查，原告因103年11月14日事故所致傷病續請107年8月18日至108年10月29日期間職業傷害傷病給付，被告核定不予給付，並於109年11月17日以保職簡字第109021157443號函核定在案。原告不服，申請審議，復經勞動部以特約專科醫師審查表示，「依阮綜合醫院病歷載，申請人103年11月14日急診入院，經保守治療，103年11月21日出院，核磁共振檢查為第3節至第7節頸椎輕微椎間盤突出，並無骨折或滑脫，其腰椎骨折及頸椎損傷不需手術，僅保守治療；其後右手正中神經壓迫，106年5月29日行神經鬆弛手術。申請人頸椎損傷應為退化病變，旋轉肌袖、腰椎損傷均未手術，自103年11月17日給付至104年11月16日止已充足；正中神經壓迫亦應為退化病變，自106年5月29日給付至106年6月11日止已足夠，勞保局不再核付為合理。」於110年3月18日以爭議審定審定駁回。原告仍不服，續提起訴願，經勞動部於110年8月6日以訴願決定予以決定駁回。
㈢原告訴稱略以：「車禍迄今仍然持續治療中，醫師囑言:建議
需體外震波治療及持續復健，現無法從事工作和運動，如今仍完全符合勞工保險條例第36條規定職業傷害傷病給付之最高期限2年的條件。」惟查，依勞工保險條例第34條規定，傷病給付係以因職業傷病致「不能工作」為請領要件，所稱「不能工作」係指被保險人於傷病醫療期間不能從事工作而言，如被保險人所患經醫學見解審定已具工作能力，縱仍持續接受治療，即已不符該條例之給付要件，合先敘明。次查，被告辦理勞工保險給付，應就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故及保險給付之請領要件做實質審查外，有關被保險人傷病後有無工作能力，涉及醫理專業之判斷，須有客觀就診病歷資料為憑，並經由醫師審查認定，原處分係被告依勞工保險條例第28條及同條例施行細則第6條第2項規定，洽調被保險人就診之相關病歷資料送請特約專科醫師審查，並參酌醫師見解後，綜合判斷所為。本案既先後經被告及勞動部特約專科醫師就全案及病歷資料詳予實質審查，並提具專業醫理見解，認原告因103年11月14日事故給付至106年6月11日共379日已屬合理，是被告所為處分於法並無違誤等語。
㈣並聲明：原告之訴駁回。
四、本件應適用之法令及本院之判斷：㈠本件應適用之法令：
⒈勞工保險條例第19條規定：「（第1 項）被保險人於保險效
力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。……。」第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4 日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」第34條規定：「（第1 項）被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作
，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第
4 日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。職業病種類表如附表一。（第2 項）前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」第35條規定：「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1 次，以6 個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1 年者，增加給付6 個月。」第36條規定：「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付一次；如經過一年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1 年為限。」第39條規定：「醫療給付分門診及住院診療。」第42之1 條第1 項規定：「被保險人罹患職業傷病時，應由投保單位填發職業傷病門診單或住院申請書（以下簡稱職業傷病醫療書單）申請診療；投保單位未依規定填發者，被保險人得向保險人請領，經查明屬實後發給。」⒉勞工保險條例施行細則第6 條第2 項規定：「保險人為審核
保險給付，得視業務需要委請相關科別之醫師或專家協助之。」第59條規定：「（第1 項）保險人辦理職業災害保險醫療給付，得經中央主管機關核准，委託衛生福利部中央健康保險署（以下簡稱健保署）辦理。其委託契約書由保險人會同健保署擬訂，報請中央主管機關會同中央衛生福利主管機關核定。（第2 項）保險人依前項規定委託健保署辦理職業災害保險醫療給付時，被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病應向全民健康保險特約醫院或診所申請診療。除本條例及本細則另有規定外，保險人支付之醫療費用，準用全民健康保險有關規定辦理。」⒊勞工保險條例第34條第2 項規定授權訂定之「勞工保險被保
險人因執行職務而致傷病審查準則」（即審查準則）第3 條規定：「（第1 項）被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。……」。
㈡又關於上開勞工保險事故是否因執行職務所致而屬職業傷害
（上開審查準則）（或職業病），甚或其傷病是否已達失能程度，常涉及醫理專業判斷，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，尚得調查有關文件、另行指定醫院或醫師複檢、通知出具診斷書之醫院診所檢送相關紀錄或診療病歷，及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據（參照上開勞工保險條例第28條、第56條及同條例施行細則第68條第2 項等規定即明），由於審查核定之法定權限在於勞工保險局（即本件被告），且涉及專業性、經驗性之判斷，行政法院原則上承認行政機關就此等事項之決定有判斷餘地，除非其審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事，法院均應予以尊重，參照最高行政法院96年度判字第1868號、102年度判字第620號判決、107 年裁字第895號裁定即採相同且一貫之意旨。
㈢本院之判斷：
⒈經查，上開事實概要欄所載事實有原告109年9月7日傷病給付
申請書、阮綜合醫院病歷、高雄市立大同醫院病歷、專科醫師審查意見、原處分、爭議審定、訴願決定等件在卷可稽(原處分卷第31至269頁)，堪認為真實。另查，被告將原告於阮綜合醫院、高雄市立大同醫院病歷併全案送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解略以：「續請期間病況穩定，無併發症、無再進階侵入治療，所續請傷病給付無理由」(原處分卷第253頁)，被告因此否准原告職業傷害給付之申請；原告不服，申請審議，復經勞動部以特約專科醫師審查表示，「依阮綜合醫院病歷載，申請人103年11月14日急診入院，經保守治療，103年11月21日出院，核磁共振檢查為第3節至第7節頸椎輕微椎間盤突出，並無骨折或滑脫，其腰椎骨折及頸椎損傷不需手術，僅保守治療；其後右手正中神經壓迫，106年5月29日行神經鬆弛手術。申請人頸椎損傷應為退化病變，旋轉肌袖、腰椎損傷均未手術，自103年11月17日給付至104年11月16日止已充足；正中神經壓迫亦應為退化病變，自106年5月29日給付至106年6月11日止已足夠，勞保局不再核付為合理。」(訴願卷第51至52頁)，勞動部乃駁回其審議申請。查上開醫理見解並無審查程序明顯違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事。是以，徵諸上開醫理見解，足認原告因103年11月14日車禍事故所受傷勢而不能工作之期間應截至106年6月11日為止；至於原告另向被告申請自107年8月18日起至108年10月29日止該段期間職業傷害給付，因無積極證據足證與原告前揭車禍事故所致傷勢有何關聯及必要性，且經醫師審查意見認為無併發症、無再進階侵入治療，頸椎損傷應為退化病變，正中神經壓迫亦應為退化病變，故而被告依該醫理見解否准原告上開期間之職業傷害給付申請，於法自無不合。
⒉雖原告提出高雄市立大同醫院109年8月20日診斷證明書記載
：「病名：⒈頸椎椎間盤突出⒉頸椎受傷，右手無力，肌力三分⒊右肩挫傷合併旋轉袖損傷，併發冰凍肩⒋雙手正中神經損傷。醫師囑言：……建議需體外震波治療，及持續復健，現無法從事工作或運動」(本院卷第89頁)，然查上開病症核與原告103年11月14日因車禍事故前往阮綜合醫院急診科就診而經醫師診斷「第三四五頸椎狹窄併脊髓損傷、臉部挫傷」之病症有所不符；且該高雄市立大同醫院開立診斷證明書日期距離原告發生車禍事故時點已相距近6年之久，則上開高雄市立大同醫院所載全部病名是否均與車禍事故相關，已非無疑。況且，本案於爭議審定程序經勞動部送請特約專科審查醫師審查後，該醫師專業判斷結論為頸椎損傷及正中神經壓迫均應為退化病變一情，已如前述，則原告提出前開診斷證明書，尚難採為有利於原告認定之證據。另原告所提高雄市立中醫醫院104年11月9日診斷證明書固記載：「病名：挫傷之後期影響(頸部受傷、雙大指根部刺痛、右左1.2.3.指麻、腰痠痛、偶右左足底痛、左〉右小腿易抽筋、腹脹氣)。醫囑：……宜多休養及繼續治療。」等語(本院卷第65頁)，然查，該診斷證明書開立日期距離原告申請職業傷害給付期間(即107年8月18日起至108年10月29日止)相距已長達約3到4年之久，且該診斷證明書並未提及原告因此病症是否有不能工作之情事存在，則原告據此主張其可申領107年8月18日起至108年10月29日止該段期間之職業傷害給付，自屬無據。
⒊雖原告主張其於車禍前在前開三大醫院均無就醫病歷，亦從
未因頸椎脊髓相關疾病就醫(包括勞保健保)，且原告於診察期間檢查骨質密度正常，並無老化及由於造骨細胞再生速慢，而易造成骨質鬆弛症狀，足認上開病症確實乃車禍引起無誤云云；然老化過程乃循年紀增長而漸次發生或惡化之過程，縱然原告於車禍前並無因頸椎脊髓相關病症就醫之紀錄，亦難遽而推論原告日後經醫師診斷頸椎、腰椎、脊髓等相關病症，均非自然老化所造成。故原告上開主張，委無可採。
五、綜上所述，被告綜合審酌相關卷證資料，以原處分駁回原告職業傷害給付之申請，於法並無違誤。爭議審定及訴願決定遞予維持，亦核無不合。原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，為無理由，應予駁回。
六、本案事證已明確，兩造其餘攻擊及防禦方法，均與本件判決結果不生影響，爰不一一論駁，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98 條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 111 年 3 月 31 日
行政訴訟庭 法 官 謝琬萍以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中 華 民 國 111 年 4 月 1 日
書記官 林麗文