臺灣高雄地方法院刑事判決 103年度勞安易字第1號公 訴 人 臺灣高雄地方法院檢察署檢察官被 告 煒聯科技股份有限公司被 告兼 代表人 陳源和上二人共同選任辯護人 林石猛律師
蔡坤展律師上列被告等因違反勞工安全衛生法案件，經檢察官提起公訴（10
2 年度調偵字第1773號、103 年度偵字第5000號），本院判決如下：
主 文煒聯科技股份有限公司違反雇主對防止氣體、缺氧空氣等引起之危害，應有符合標準之必要安全衛生設備之規定，致發生死亡職業災害，科罰金新臺幣拾萬元。
陳源和違反雇主對防止氣體、缺氧空氣等引起之危害，應有符合標準之必要安全衛生設備之規定，致發生死亡職業災害，處有期徒刑陸月，如易科罰金，以新臺幣壹仟元折算壹日。
事 實
一、陳源和為煒聯科技股份有限公司（下稱煒聯公司）之登記暨實際負責人，均屬（修正前）勞工安全衛生法（現修正更名為職業安全衛生法，惟本件應適用修正前勞工安全衛生法暨相關法規，詳後述）所規定之雇主。煒聯公司於民國99年5月21日開始，承攬葡萄王生技股份有限公司（下稱葡萄王公司，址設桃園縣中壢市○○路○ 段○○號）之廢水處理工程。
歐陽萬軒則自101 年5 月25日起受僱於煒聯公司，在葡萄王公司廠區與吳宏鴻一同擔任操作員，其直接上級主管暨工作場所負責人為歐俊豪（經本院103 年度原勞安訴字第1 號另行審結）。身為操作員之歐陽萬軒、吳宏鴻，職司葡萄王公司廠區之調配化學藥劑、抄寫水錶工作，另當該廠區廢水處理設備中之生物調整池（下稱系爭調整池）發生沉水馬達故障之情形時，渠等亦須負責該馬達之初步檢查及簡易之障礙排除。
二、煒聯公司暨陳源和知悉系爭調整池內有廢水處理過程中所產生之硫化氫等有毒氣體，造成該池內環境缺氧，入內作業將有中毒之虞，屬於局限空間及缺氧危險場所，故渠等應於現場置備符合標準之全罩式空氣呼吸器等必要安全衛生設備，供勞工或救援人員於進入系爭調整池時使用，惟煒聯公司暨陳源和竟未為設置。嗣於101 年10月11日上午11時許，系爭調整池內沉水馬達發生故障，當班之操作員吳宏鴻遂電請歐陽萬軒前來協助處理。詎吳宏鴻及歐陽萬軒疏未注意相關安全規範，在進入系爭調整池前，未依規定先通報煒聯公司暨主管、葡萄王公司，未就系爭調整池施予通風換氣，無以四用氣體偵測器確認池內氣體濃度，且在未輔以全罩式空氣呼吸器等設備之狀況下，由歐陽萬軒逕行進入系爭調整池，欲鬆開池內馬達之法蘭螺絲，將該故障馬達拉上地面進行初步檢查。然因池內環境缺氧，歐陽萬軒於下至系爭調整池後1分鐘，即昏迷不醒沉入該池污水中溺水，吳宏鴻連忙呼叫葡萄王公司員工陳奕辰、梁景勳一同前來救援，而歐陽萬軒送醫後仍不治身亡。
三、案經歐陽曾盛訴由臺灣高雄地方法院檢察署檢察官偵查起訴。
理 由
壹、證據能力部分
一、按被告以外之人於審判外向法官所為之陳述，得為證據，刑事訴訟法第159 條之1 第1 項定有明文。查本件證人莊譯智於本院103 年度原勞安訴字第1 號案件審判中經具結之證述，為被告以外之人於審判外向法官所為之陳述，揆之上開說明，有證據能力。
二、復按：㈠刑事訴訟法第159 條之1 第2 項規定：「被告以外之人於偵
查中向檢察官所為之陳述，除顯有不可信之情況者外，得為證據」，故被告以外之人於偵查中向檢察官所為之陳述，其性質要屬傳聞證據。但依該項立法理由之說明，現階段刑事訴訟法規定檢察官代表國家偵查犯罪、實施公訴，依法其有訊問被告、證人及鑑定人之權，且證人、鑑定人須具結；而實務運作時，偵查中檢察官向被告以外之人所取得之陳述，原則上均遵守法律規定，不致違法取供，其可信性極高，為兼顧理論與實務，在除顯有不可信之情況者外，被告以外之人於偵查中向檢察官所為之陳述，得為證據。所謂「顯有不可信之情況」，係指陳述是否出於供述者之真意，有無違法取供情事之信用性而言，是應就偵查筆錄製作之原因、過程及其功能等加以觀察其信用性，據以判斷該項陳述是否有顯不可信之情況，並非對其陳述內容之證明力如何加以論斷（最高法院94年度台上字第629 號判決要旨參照）。
㈡刑事被告之詰問權，係指訴訟上被告有在審判庭盤詰證人之
權利；偵查中檢察官訊問證人，旨在蒐集被告犯罪證據，以確認被告嫌疑之有無及內容，與審判中透過當事人之攻防，經由詰問程序調查證人以認定事實之性質及目的有別。偵查中辯護人僅有在場權及陳述意見權，此觀刑事訴訟法第245條第2 項前段即明，檢察官訊問證人並無必須傳喚被告使其在場之規定；同法第248 條第1 項前段雖規定：「如被告在場者，被告得親自詰問」，亦僅賦予該在場被告於檢察官訊問證人時得親自詰問證人之機會而已，被告如不在場，殊難期有親自詰問之可能。此項未經詰問之被告以外之人於偵查中向檢察官所為之陳述，依刑事訴訟法第159 條第1 項、第
159 條之1 第2 項之規定，除有顯不可信之情況外，原則上為「法律規定得為證據」之傳聞例外，依其文義解釋及立法理由之說明，並無限縮於檢察官在偵查時訊問證人之程序中，已給予被告、辯護人對該證人行使反對詰問權者，始有證據能力之可言。為保障被告之反對詰問權，並與現行法對傳聞例外所建構之證據容許範圍求其平衡，證人在偵查中雖未經被告之詰問，倘被告於審判中已經對該證人當庭及先前之陳述進行詰問，即已賦予被告對該證人詰問之機會，則該證人於偵查中之陳述即屬完足調查之證據，而得作為判斷之依據（最高法院97年度台上字第405 號判決要旨參照）。
㈢綜上，在偵查中訊問證人，被告、辯護人對該證人雖未行使
反對詰問權，依刑事訴訟法第159 條之1 第2 項之規定，原則上屬於法律規定為有證據能力之傳聞證據，於例外之顯不可信情況時，始否定得為證據；亦即，得為證據之被告以外之人於偵查中向檢察官所為之陳述，因其陳述未經被告詰問，應認屬於未經合法調查之證據，但非為無證據能力（最高法院96年度台上字第4365、3923號、97年度台上字第356 號判決要旨參照）。
㈣查本件二位被告暨辯護人對證人陳奕辰、梁景勳偵查中經具
結之證詞表示無意見，而抗辯證人吳宏鴻、莊譯智於偵查中之具結證述無證據能力等語（審勞安易卷第44及背面頁）。
然而，渠等始終未就證人吳宏鴻、莊譯智之部分釋明有何顯不可信之情況，本院亦查無其他打擊該二證人憑信性之證據，揆諸上開說明，證人陳奕辰、梁景勳、吳宏鴻及莊譯智之證詞俱有證據能力。又上開4 位證人業於本院審理時到庭具結，並進行交互詰問，已賦予本件二被告、辯護人對質詰問之機會，則該四位證人於偵查中之陳述即屬完足調查之證據，而得作為判斷之依據，至為灼然。
三、再按，被告以外之人（包括證人、鑑定人、告訴人、被害人及共同被告等）於審判外之陳述雖不符刑事訴訟法第159 條之1 至之4 等4 條之規定，而經當事人於審判程序同意作為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認為適當者，得為證據。而當事人、代理人或辯護人於法院調查證據時，知有前項不得為證據之情形，而未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前項之同意，刑事訴訟法第159 條之
5 定有明文。查證人歐俊豪於警詢中之陳述，及本判決後述所引用之書面陳述，性質上固均屬傳聞證據，然本件二位被告暨辯護人未於言詞辯論終結前聲明異議，檢察官則同意有證據能力（審勞安易卷第44背面頁、勞安易卷三第62頁），本院審酌該等陳述無證據證明有何遭變造或偽造情事，又皆與待證事實具有關聯性，作為本案之證據亦屬適當，依前揭條文規定，該等陳述均具有證據能力。
四、「除前三條之情形外，下列文書亦得為證據：... 二、除顯有不可信之情況外，從事業務之人於業務上或通常業務過程所須製作之紀錄文書、證明文書。」，刑事訴訟法第159 條之4 第2 款定有明文。查被害人歐陽萬軒之林口長庚紀念醫院診斷證明書，係依病歷所轉錄之證明文書，記錄時亦無預見日後將作為證據之偽造動機，虛偽之可能性較小，且如讓製作者以口頭方式在法庭上再重述過去之事實或數據，實際上有其困難，具有一定程度之不可代替性，本院復查無其他顯不可信之情況，依上開規定，該診斷證明書應得作為證據。
貳、實體部分
一、訊據被告陳源和暨煒聯公司固坦承被害人歐陽萬軒有於前揭時地進入系爭調整池而意外死亡之事實，惟矢口否認有何違反（修正前）勞工安全衛生法犯行，均辯稱：進入系爭調整池將故障之沉水馬達拿出一事，不在歐陽萬軒職務範圍內，且斯時並非歐陽萬軒當班時間，被告煒聯公司亦未發給派工令，歐陽萬軒僅需將馬達故障一事通知被告煒聯公司，被告煒聯公司自會處理後續維修工作。況事故現場有備用馬達，原沉水馬達故障時，直接將備用馬達投入池內即可，根本無庸下至系爭調整池內，解開法蘭螺絲拉出損壞之馬達；縱真有拆卸法蘭螺絲之需求，此事項亦可以趴在地面，僅將手臂伸入池中之動作完成，不需進入系爭調整池。被告煒聯公司暨陳源和已在現場配置送風機、送風口罩、氣體偵測器、安全帶、救生索等設備完善，均放在比鄰事故現場之操作室內，被告煒聯公司內部亦已按規定設置勞工安全衛生管理員、缺氧作業主管，對員工施以安全衛生教育訓練，並制定相關安全作業規範，從未遭受主管機關裁罰。在進入系爭調整池前，依規定應通報公司暨主管，獲准後在主管監督下，再使用排風設備、氣體偵測器及送風口罩等設備進行池內作業，惟歐陽萬軒未遵循該等SOP 程序，即逕行進入池子，肇致本件事故發生，自不能歸責於二位被告。末現代企業多採分工設職、逐級管理原則，被告陳源和擔任被告煒聯公司負責人，事故現場之安全維護非其職責所在，本件意外實與二位被告間無因果關係云云。
二、經查，被告陳源和為被告煒聯公司之登記暨實際負責人，於99年5 月21日起承包葡萄王公司之廢水處理工程，被害人歐陽萬軒則自101 年5 月25日開始受僱於被告煒聯公司，派駐葡萄王公司廠區，與證人吳宏鴻一起擔任操作員之職，本件二被告均屬（修正前）勞工安全衛生法所規定之雇主乙情，有被告煒聯公司和葡萄王公司間之廢水處理工程BOO 案合約書、被告煒聯公司基本資料查詢、排班表及被害人歐陽萬軒之人事資料卡暨打卡資料在卷可參（相卷一第31-44 頁、臺灣桃園地方法院檢察署102 年度偵字第2172號卷【下稱偵一卷】第67-68 、75-77 頁、臺灣高雄地方法院檢察署【下稱雄檢】102 年度偵字第8260號卷【下稱偵三卷】第98頁），且為二位被告所不爭執，應無疑義。
三、其次：㈠證人即案發時在場之操作員吳宏鴻結證：當天早上其係當班
人員，約11時許，其發現系爭調整池內沉水馬達故障，遂打電話請休班之歐陽萬軒來幫忙。歐陽萬軒到場後，自願進入系爭調整池鬆開故障馬達之法蘭螺絲，使該馬達得以拉上來檢查故障原因。歐陽萬軒第一次下去2-3 分鐘，鬆開1 顆法蘭螺絲後，上來對其說池中味道不好，其表示那就不要再下去，但歐陽萬軒說要再試試看，休息2-3 分鐘後，歐陽萬軒又進入系爭調整池，背靠洞口、手抓梯子約1 分鐘，就突然往下滑落掉進池內。其見狀連忙找葡萄王公司員工梁景勳、陳奕辰來幫忙，因為池內水有攪動，時而可以看到歐陽萬軒接近洞口，咬緊牙齒，眼睛往上吊，嘴角有血，時而歐陽萬軒又被水流帶走，陳奕辰因此身綁繩子下去系爭調整池拉被害人，可是一直拉不起來，最後也昏倒在池中，其和梁景勳即把陳奕辰拉上來。後來救護人員到場，戴氧氣罩進入系爭調整池內，才把歐陽萬軒救起來等語綦詳（相卷一第80 -83頁、偵三卷第32背面-33 頁，勞安易卷一第179 背面-180頁），並有排班表、被害人歐陽萬軒之人事資料卡暨打卡資料附卷可稽（偵一卷第67-68 、75-77 頁）。
㈡案發當天吳宏鴻因歐陽萬軒跌落系爭調整池而前來求救，到
池邊後有看到歐陽萬軒神情渙散，黑眼球往上，還吐了一口血，好像中毒了，梁景勳怕危險就要求陳奕辰不要下去系爭調整池。惟斯時情況危急，陳奕辰仍將繩子綁在身上進入系爭調整池拉歐陽萬軒，卻拉不上來，最後陳奕辰也因吸入池內氣體而昏迷，梁景勳旋把陳奕辰拉起來做CPR 等情，亦經證人陳奕辰、梁景勳證稱一致（相卷一第57-58 、60-62 頁、勞安易卷一第108-110 、125 、127 、129 頁），且與上開證人吳宏鴻之證詞若合符節。
㈢再參以法務部法醫研究所之解剖報告書、鑑定報告書（偵三
卷第15-25 頁），內容略以：歐陽萬軒在系爭調整池內失去意識、沉入污水中，施救人員進入該池亦有昏迷狀況，研判池中烷類（尤其是甲烷）、二氧化碳等沼氣成分排除氧氣，使系爭調整池成為低氧環境，且池中尚有具毒性之硫化氫，故認歐陽萬軒係因系爭調整池內環境缺氧（尚無法完全排除有硫化氫中毒的可能性），導致昏迷及沉入污水中溺水窒息死亡等節，此外並有林口長庚紀念醫院診斷證明書暨被害人病歷、天晟醫院之被害人病歷、102 年4 月25日之相驗屍體證明書及現場照片在卷可憑（相卷一第6 、28-30 、86-98、104-177 頁、偵三卷第53頁）。
㈣職是，被害人歐陽萬軒為協助當班之證人吳宏鴻拉起系爭調
整池內故障之沉水馬達，而進入池內解開法蘭螺絲，進而因吸入池中氣體（氧氣不足或有毒硫化氫）昏迷落水，且急救未果，最終發生不幸死亡之職業災害等事實，洵堪確認。
四、復證人即負責本件意外勞動檢查之承辦人葉沛杰（案發時任職於行政院勞工委員會北區勞動檢查所，職稱為技正）結稱：基本上廢水處理過程中都會產生硫化氫，因廢水裡面有硫化物，而自然界中有所謂「硫酸還原菌」，硫酸還原菌在如系爭調整池之密閉空間下，就會把硫還原成硫化氫等情（勞安易卷四第24頁）。而系爭調整池內有有毒之硫化氫，濃度低時有臭味，使人感到噁心，造成呼吸困難，濃度高則會無色無味，一吸入就會昏倒，失去呼吸心跳乙節，經證人即被害人歐陽萬軒之直接上級主管暨工作場所負責人歐俊豪，及證人陳奕辰、吳宏鴻均證述明確（相卷一第12-14 、58、80-83 、182-184 頁、偵一卷第7-9 、10-11 頁、勞安易卷一第106-120 頁）。再酌以前述被害人歐陽萬軒之死因，及證人陳奕辰為搭救被害人歐陽萬軒，甫進入系爭調整池即昏迷之事實，因認葡萄王公司廠區之廢水處理過程中，確產生有毒氣體硫化氫，而漫佈於系爭調整池內，造成池內環境缺氧無訛。本件二被告自承經營廢水處理事業已長達20餘年，承攬中鋼、百事食品等多家公司之廢水轉化流放工程，有處置污水之專業，此見渠等提出之公司目錄即明（勞安易卷第83-113頁），是就系爭調整池內缺氧、有硫化氫一事，渠等自然知之甚詳。
五、再者：㈠所謂局限空間，指非供勞工在其內部從事經常性作業，勞工
進出方法受限制，且無法以自然通風來維持充分、清淨空氣之空間；置放污水之儲槽屬缺氧危險場所，在其內部從事缺氧危險作業者，應適用缺氧症預防規則。（修正前）勞工安全衛生設施規則第19條之1 、（修正前）缺氧症預防規則第
2 條第2 項第11款分別定有明文。觀諸系爭調整池之現場照片、示意圖及被告煒聯公司與葡萄王公司間之廢水處理工程
BOO 案合約書（相卷一第28-30 、31-40 頁、相卷二第34-3
5 頁），系爭調整池乃一在地面以下、存放廢水之密閉儲槽，洞口尚有鐵板覆蓋，無法與外部空間保持充分通風，且該調整池中具有毒氣體硫化氫，已如前述。因此，若欲在系爭調整池內進行作業者，當應遵守（修正前）勞工安全衛生法、（修正前）缺氧症預防規則，及（修正前）勞工安全衛生設施規則中與局限空間相關之規定，甚為明灼。
㈡進入系爭調整池作業之標準程序，據證人葉沛杰結證如下（勞安易卷四第9-29、46頁）：
⒈系爭調整池屬於地下式的廢水處理池，若要進入作業，須先
使用軸流式通風設備（如審勞安易字卷第51頁下方照片）通風，由送風馬達連接蛇管，將新鮮空氣強送進入池子內部；作業前一小時就要開始通風，通風時間約半小時至1 小時不等，視環境大小而定。通風完畢後，因類此之污水處理池內會含有的有害氣體多為硫化氫或一氧化碳，故應使用四用氣體偵測器，同時偵測氧氣、一氧化碳、硫化氫及可燃性氣體的濃度；如檢測結果係氧氣濃度大於百分之18，硫化氫濃度小於10PPM ，一氧化碳濃度小於35PPM ，可燃性氣體濃度低於爆炸下限的百分之30，才可以進入池中作業。
⒉依規定，作業現場應備置呼吸防護具（缺氧症預防規則第25
、27、28條，【修正前】勞工安全衛生法第5 條第3 項參照）。諸如本件系爭調整池之環境，應使用全罩式呼吸面罩，即面體可以把整個臉，包括眼、口、鼻全部罩住；而該呼吸面罩之空氣來源有兩種，一種是使用者自己背空氣鋼瓶，另一種則是利用空氣壓縮機，從遠端把新鮮空氣打進面罩內以供呼吸，這種裝備簡稱空氣呼吸器。承上述，若系爭調整池經過通風、偵測氣體後，氣體濃度在合格範圍內，作業人員不須配戴空氣呼吸器即得進入池中，空氣呼吸器在現場預備急救使用即可，一旦意外發生，救援人員則勢必利用之；惟若池內氣體濃度不合格，又有立即入池作業之必要時，操作者須配戴空氣呼吸器後，始得進入系爭調整池。
⒊系爭調整池不能使用半罩式或四分之一罩面的呼吸面罩，因
為池中的硫化氫成分易溶於水，如果沒有使用全罩式，硫化氫會溶解在眼球表面的組織液，侵蝕眼睛，將有妨害作業及救援之虞。在類此廢水處理作業現場應使用全罩式空氣呼吸器一事，主管機關都有宣導，缺氧作業主管訓練之教材內也有介紹，被告煒聯公司在葡萄王公司廠區設有缺氧作業主管乙職（陳憲斌，偵一卷第10、23-24 頁參照），理應知悉系爭調整池須備置全罩式空氣呼吸器。
㈢曾接受勞工安全衛生管理員訓練之證人即葡萄王公司工安環
保業務承辦人邱萬順、證人陳奕辰亦皆為與證人葉沛杰相同之證述，稱：系爭調整池屬於局限空間，若要下池內作業，應通報被告煒聯公司及葡萄王公司，再依局限空間之作業規定辦理。池中之硫化氫成分比空氣重，故進入系爭調整池前要用送風機打空氣進去，把硫化氫擠出來，如只打開蓋子通風，是沒有意義的。接著用氣體偵測器檢測氣體濃度，若濃度符合標準，不須戴呼吸面罩，反之若濃度不合格，因池內有硫化氫，會刺激眼睛，所以要用可以罩住眼睛（即全罩式）的呼吸面罩，且須綁上繩子。該等流程在勞工安全管理員訓練時會加以強調，而100 年5 月間有一份被告煒聯公司和葡萄王公司間之廢水會議紀錄（偵三卷第75頁參照），雙方已言明系爭調整池屬於局限空間，應遵守相關作業規定，須有缺氧作業主管，入池前要報備、施以通風換氣及測定氣體濃度等，故被告煒聯公司對此應有相當程度之了解等語（偵三卷第75頁、勞安易字卷一第114-120 、200-204 背面、
205 背面-207頁，同字號卷四第34-35 頁）。㈣按與本件系爭調整池內作業相關之法規條文如附表所示。被
告煒聯公司暨陳源和身為（修正前）勞工安全衛生法所規定之雇主，迭陳：公司內部有缺氧作業主管、勞工安全管理員、廢水處理專責人員之設置（勞安易字卷三第62-73 頁參照，其中陳憲斌為本件案發地點之合格缺氧作業主管，現場負責人歐俊豪則領有乙級廢水處理專責人員證照），且明暸系爭調整池為局限空間，有一定作業規範，亦因此對員工施以安全衛生教育訓練（偵一卷第17、88-89 、110-112 之被告煒聯公司公告、人員報到教育訓練程序表/ 課程表、被告煒聯公司之葡萄王廢水處理廠局限空間作業標準/ 作業許可單/ 局限空間作業前檢點表，審勞安易卷第56-57 頁之告示牌，勞安易卷一第74-75 頁之局限空間作業通報程序/ 作業程序參照）等節，渠等又知悉系爭調整池內具毒性氣體硫化氫，有缺氧之虞，已如前述。從而，本件二位被告依附表所示之法律規範，應於葡萄王公司廠區配置全罩式空氣呼吸器，供系爭調整池作業或急救時使用。
六、本案二位被告固以被害人歐陽萬軒於案發時並非值班人員，被告煒聯公司亦未發予派工令，且被告人歐陽萬軒之職務不含處理系爭調整池內之沉水馬達，不須進入系爭調整池內鬆開馬達之法蘭螺絲；縱有必要，該法蘭螺絲距離池口非遠，操作者只需趴在地上，僅手臂進入池中即可拆開法蘭螺絲（勞安易卷三第38-39 頁照片參照）等詞置辯。然而：㈠證人吳宏鴻、證人莊譯智（即吳宏鴻、歐陽萬軒之前手操作
員）俱結稱：渠等在葡萄王公司廠區任職廢水處理工程之操作員時，工作內容為調配化學藥劑加入污水中，處理後污水會流進系爭調整池，池內的馬達再將水打上去活性污泥池。除調藥、抄水錶外，渠等亦須負責排除工作上遇到的障礙，若系爭調整池中沉水馬達發生故障，渠等須進入系爭調整池，站在樓梯上拆開法蘭螺絲，將馬達吊起來檢查，類此情形可能是馬達塞住，塞住可以簡單解決，再把馬達裝回去；也有可能是馬達壞掉，若無法排除障礙，才會把備用馬達投入池內，最後再將結論回報公司。之前有東西壞掉時，歐俊豪和渠等俱曾進去系爭調整池等語屬實（偵三卷第32反面-36頁、雄檢102 年度調偵字第1773號卷【下稱偵四卷】第22-2
3 頁、勞安易一卷第83-105、131-135 、179-188 、197-19
9 、205 及背面頁）。又證人葉沛杰證稱：意外隔天其有就歐俊豪製作筆錄，歐俊豪表示如果系爭調整池有維修上之問題係現場工程師（即操作員）可以解決者，工程師就自行處理等情在案（勞安易卷四第46頁、同字號卷三第201 頁）。
足證當系爭調整池內馬達故障時，進入池中鬆開法蘭螺絲，復拿起馬達初步檢查，找出問題點後再回報公司，乃葡萄王公司廠區操作員職務之一部。
㈡證人葉沛杰復結證：歐陽萬軒原欲拆卸之法蘭螺絲，經其到
場測量，距離洞口為110 公分（相卷二第34頁示意圖參照），依當時目測，應無法以半身在外之方式鬆開法蘭螺絲乙節（勞安易卷四第25頁）。證人莊譯智亦證稱：雖然人在地面，可以用手搆到法蘭螺絲所在位置，但不方便，要整個人下去系爭調整池中，會比較好拆等語（本院103 年度勞安訴字第1 號案件於104 年2 月4 日之審判筆錄第87-88 頁），且證人吳宏鴻結稱：為鬆開法蘭螺絲須下系爭調整池乙情在卷（勞安易卷一第205 頁）。再觀諸本件二被告所提供之勞安易卷三第38-39 頁照片，操作人員固可以趴在地面伸手之方式扭開法蘭螺絲，惟此等姿勢費勁，該人員須胸部以上軀幹（含頭部）及兩手全臂皆進入池內方能搆到法蘭螺絲。因認被害人歐陽萬軒及證人吳宏鴻、莊譯智為求省力及作業方便，以全身直接進入系爭調整池之方式拆卸法蘭螺絲一事，尚稱合理且與經驗法則相符。
㈢另葡萄王公司廠區只有兩個操作員互相輪班乙節，此為本件
二位被告所不爭執（偵一卷第75頁排班表參照），故兩操作員間不待公司發落，不問是否當班，在業務執行上相互協助，自屬事理之常。綜上所述，被害人歐陽萬軒於案發時雖非值班人員，當班者即證人吳宏鴻發現系爭調整池內沉水馬達故障，基於職責，應將馬達吊上來檢查，遂電聯被害人歐陽萬軒到場幫忙，兩人協調由被害人歐陽萬軒下池拆卸法蘭螺絲，凡此種種，均與常情無悖，亦無逸脫操作員之職務範圍。被告前揭所辯，皆無所憑取。
七、又進入系爭調整池作業之標準流程，已詳述如前，惟查：㈠證人吳宏鴻證稱：其甫派駐葡萄王公司廠區時，先由歐俊豪
，後由莊譯智帶領其學習現場工作，類似師徒制。之前也有遇過與本案相似之馬達故障情形，身為操作員必須要下系爭調整池將馬達拿起來找出原因，若只是馬達塞住，可簡單排除障礙後再把馬達裝回去，當時歐俊豪、莊譯智都是未穿戴任何裝備（氧氣面罩、安全繩等）、未偵測氣體濃度就直接下池，也沒有特別說要通報公司，其即如法炮製。其知道系爭調整池屬於局限空間，若進入應遵守通報、排風換氣、偵測氣體濃度等相關程序，惟因前手歐俊豪、莊譯智都沒有依規定行事，歐俊豪亦只有說過下池之前要先把系爭調整池蓋子打開通風，如果覺得不對勁就別下去，沒有特別提及其他安全措施，公司方面則無強力要求或在違反時予以罰責。故案發時其和歐陽萬軒才想進入系爭調整池拆卸法蘭螺絲，先把故障馬達吊起來看看，沒有想到在第一時間就使用備用馬達等語（相卷一第80-83 頁、偵三卷第32背面-36 頁、偵四卷第22-23 頁、勞安易卷一第179-188 、197-199 、205 及背面頁）㈡葡萄王公司廠區的操作員都是由資深者帶新人學習，像是師
徒制。如遭遇馬達故障之情形，操作員會依歐俊豪所叮嚀者，先把蓋子打開通風，無不對勁的情形就可以直接下系爭調整池，沒有交代要通報，未硬性規定要戴面罩及安全繩，也沒有用送風機和偵測氣體，如果在池內呼吸困難，才用呼吸面罩；將故障之馬達拿起找出問題點後，確認無法排除障礙，才回報公司，並將備用馬達投入池中。歐俊豪過去曾到葡萄王公司廠區視察操作員作業，應該知道操作員沒有通報公司和做氣體偵測，即逕行進入系爭調整池作業等情，經證人莊譯智證述在卷（相卷一第78-80 頁、勞安易卷一第83-105、131-135 頁），與上開證人吳宏鴻所言互核相符。
㈢又本件案發時，被害人歐陽萬軒僅到職4 月餘，衡情職場新
手往往會遵循前輩所指導之作業流程，斯時尚有較資深之證人吳宏鴻在旁，其應不致擅憑己意即決定下系爭調整池拆卸法蘭螺絲。而最終被害人歐陽萬軒為鬆開法蘭螺絲以吊起故障馬達，竟未通報公司、未施以通風換氣及偵測氣體濃度，並未配戴空氣呼吸器，逕下系爭調整池，過程與上開二證人證詞內容完全相同，顯見葡萄糖公司廠區操作員慣習之作業模式－至少自證人歐俊豪任職該處開始即屆屆傳承－係在未依規定為任何安全措施之狀態下即進入系爭調整池，備用馬達則是在確認原有馬達無法馬上修復時方使用之。
㈣另證人邱萬順、陳奕辰均結稱：之前也有馬達故障之情形，
惟葡萄王公司從未接到被告煒聯公司之操作員要下去系爭調整池維修或更換馬達的通報乙節（勞安易字卷一第200-203頁、偵三卷第75頁），證人梁景勳則結證：其曾看過被告煒聯公司之人員沒有綁安全繩，亦未戴任何安全器具即下池等語明確（相卷第61頁），益證前揭被告煒聯公司派駐葡萄王公司廠區之操作員，進入系爭調整池之作業程序違規且有失允當乙情，乃屬信而有徵。
八、再查：㈠證人葉沛杰證稱下情綦詳（勞安易卷第11-12 、16、19、25
-27 頁），並以行政院勞工委員會北區勞動檢查所101 年12月11日勞北檢衛字第0000000000號函所附之職業災害檢查報告書為佐（相卷二第21-36 頁）：
⒈關於勞工作業的安全設施，雇主/ 事業主的責任不只在於要
確實設置，重點是還要讓勞工去使用，而勞工會否使用，則係管理手段的問題。只要有做教育訓練，讓勞工知悉作業之危險性所在，再加上現場督導，勞工自然願意使用該等安全設施，否則光有安全設施存在，仍屬不足，還是違反勞工安全衛生之相關法律規定。主管機關平時就會宣導上開觀念，缺氧作業主管訓練時亦有提及，且會定期抽檢各事業單位有無依規定備妥安全設施，一旦有職業災害發生，主管機關亦係以此作為勞動檢查之重點。
⒉其於本件意外當天前往葡萄王廠區檢查時，系爭調整池現場
沒有空氣呼吸器，案發時在場之吳宏鴻亦表示歐陽萬軒進入系爭調整池前未通風、未偵測氣體濃度、未使用空氣呼吸器。復根據其意外隔天所見，及被告煒聯公司嗣後所提出之異議資料，被告公司在鄰近系爭調整池之操作室內有放置4 分之1 面體的呼吸面罩（如審勞安易卷第50頁下方照片），不僅非上述之全罩式空氣呼吸器，且歐陽萬軒根本未予使用。依前揭說明，被告煒聯公司提供之呼吸面罩不合格，勞工又不會使用，縱該呼吸面罩所在之操作室與案發地點距離相近，仍屬違法，故其在勞動檢查報告內註記被告煒聯公司有未備置空氣呼吸器之違規事項。
㈡被告煒聯公司暨陳源和既擔任雇主角色，當有設置符合標準
、合格堪用之空氣呼吸器之責，此見附表各條文規定即明（尤其係編號8-10）。參以本件二被告提出之呼吸面罩照片（審勞安易卷第50頁下方，勞安易字卷三第130-133 頁【彩色】），案發之葡萄王公司廠區的確僅有非全罩式之呼吸面罩，渠等疏未放置全罩式空氣呼吸器，不但勞工無從戴用，類如本件之意外發生時，救援人員亦不能在第一時間配戴入池施救，自與法有違，至為灼然。
九、準此，本院認本案事故起因應有二：其一，證人歐俊豪擔任葡萄王公司廠區之工作現場負責人，明知派駐該處之操作員長久以來均未遵守進入系爭調整池作業之正規程序，卻未為任何糾正，或要求改進，致被害人歐陽萬軒在全無安全措施之狀態下貿然入池；其二，被告煒聯公司暨陳源和身為事業主，卻未依法在現場備置全罩式空氣呼吸器供現場操作員即被害人歐陽萬軒、證人吳宏鴻，與前來救援之證人陳奕辰、梁景勳使用，而不能阻止、搶救本死亡事故之發生。足認本件二被告無於葡萄王公司廠區設置全罩式空氣呼吸器一事，與被害人歐陽萬軒之死亡職業災害間有因果關係。
十、另證人葉沛杰證稱：勞工安全衛生法規定若沒有使用標準呼吸防護具被檢查到，第一次違反係通知改善，沒改善才有行政罰，本次煒聯公司是第一次接受勞動檢查發現違規，因此僅要求改善，沒有行政罰之問題等語（勞安易卷四第16、24頁）。簡言之，被告煒聯公司暨陳源和未依規定設置全罩式空氣呼吸器乙情，不致受有行政處罰，而此與渠等是否有刑事責任無關，難據此為有利於被告之認定。
、綜上，本件事證明確，二位被告前揭辯詞皆無可採；渠等違反雇主對防止氣體、缺氧空氣等引起之危害，應有符合標準之必要安全衛生設備（全罩式空氣呼吸器）之規定，致發生死亡職業災害之犯行均堪以認定，應予依法論科。
、新舊法比較㈠按行為後法律有變更者，適用行為時之法律。但行為後之法
律有利於行為人者，適用最有利於行為人之法律，刑法第2條第1 項定有明文。查本件二位被告行為後，勞工安全衛生法已於102 年7 月3 日修正公布名稱為「職業安全衛生法」及全文55條，其中除第7 至9 、11、13至15、31條條文定自
104 年1 月1 日施行外，其餘條文則定自103 年7 月3 日施行。
㈡修正前勞工安全衛生法第31條第1 項規定：違反第5 條第1
項或第8 條第1 項之規定，致發生第28條第2 項第1 款之職業災害者，處3 年以下有期徒刑、拘役或科或併科新臺幣15萬元以下罰金；而修正後之職業安全衛生法第40條規定：違反第6 條第1 項或第16條第1 項之規定，致發生第37條第2項第1 款之災害者，處3 年以下有期徒刑、拘役或科或併科30萬元以下罰金。
㈢對照修正前勞工安全衛生法第5 條第1 項，雇主依該條文應
符合之必要安全衛生設備項目計有11項，然此於修正後之職業安全衛生法第6 條第1 項規定中，雇主所應符合之項目則為14項。是以，修正後職業安全衛生法於第6 條第1 項（相對於修正前勞工安全衛生法第5 條第1 項）增加雇主應符合必要安全衛生設備及設施之項目，且於40條第1 項（相對於修正前勞工安全衛生法第31條第1 項）加重併科罰金之額度，核屬擴張處罰範圍及加重刑罰。經比較新舊法之結果，以修正前之勞工安全衛生法規定對本件二被告較為有利，應依刑法第2 條第1 項前段規定，適用渠等行為時即修正前勞工安全衛生法第31條第1 項之規定（併整體適用修正前勞工安全衛生法相關規定）論處。
、論罪科刑㈠核被告煒聯公司、陳源和所為，均因違反（修正前）勞工安
全衛生法第5 條第1 項第7 款規定，致發生死亡之職業災害，而分別犯同法第31條第2 項、第1 項之罪。其中被告煒聯公司部分應科以同法第31條第1 項之罰金刑。
㈡爰審酌本件二被告為雇主，應確實依附表所示相關規定，在
案發地點設置全罩式空氣呼吸器供現場操作員或救援人員使用，防止相關人等於系爭調整池內因缺氧或硫化氫等有毒氣體而受有危害，詎渠等疏未為之，造成被害人歐陽萬軒死亡之職業災害，進而使被害人家屬承受莫大喪親苦痛，所為實有不該，復考量渠等均無刑事前科（臺灣高等法院被告前案紀錄表參照），且非肇致本件事故之唯一原因，再斟酌渠等就賠償金額尚未與被害人家屬達成合意，兼衡以渠等之犯後態度、智識程度及家庭、健康、經濟狀況等一切情狀（因涉及當事人隱私，茲不予詳述，勞安易卷四第72-73 頁參照），各量處如主文所示之刑，並就被告陳源和部分諭知易科罰金之折算標準，以資懲儆。
據上論斷，應依刑事訴訟法第299 條第1 項前段，（修正前）勞工安全衛生法第31條第1 項、第2 項，刑法第11條前段、第2 條第1 項、第41條第1 項前段，判決如主文。
本案經檢察官劉淑慧到庭執行職務。
中 華 民 國 104 年 8 月 21 日
刑事第八庭 法 官 黃右萱以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受判決後10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由。其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書(均須按他造當事人之人數附繕本)「切勿逕送上級法院」。
中 華 民 國 104 年 8 月 21 日
書記官 胡美儀┌──┬──────────┬────────────────────────┐│編 │法條 │內容 ││號 │ │ │├──┼──────────┼────────────────────────┤│1 │（修正前）勞工安全衛│①雇主對左列事項應有符合標準之必要安全衛生設備：││ │生法第5 條第1 項第7 │七、防止原料、材料、氣體、蒸氣、粉塵、溶劑、化學││ │款、第3 項 │物品、含毒性物質、缺氧空氣、生物病原體等引起之危││ │ │害。 ││ │ │②前二項必要之設備及措施等標準，由中央主管機關定││ │ │之。 │├──┼──────────┼────────────────────────┤│2 │（修正前）缺氧症預防│為防止缺氧危險作業引起之危害，依勞工安全衛生法第││ │規則第1 條 │五條規定，訂定本規則。 │├──┼──────────┼────────────────────────┤│3 │（修正前）缺氧症預防│①本規則適用於從事缺氧危險作業之有關事業。 ││ │規則第2 條第1 項、第│②前項缺氧危險作業，指於下列缺氧危險場所從事之作││ │2 項第11款 │業： ││ │ │十一、置放糞尿、腐泥、污水、紙漿液或其他易腐化或││ │ │分解之物質之儲槽、船艙、槽、管、暗渠、人孔、溝、││ │ │或坑井等之內部。 │├──┼──────────┼────────────────────────┤│4 │（修正前）缺氧症預防│雇主使勞工從事缺氧危險作業時，應置備測定空氣中氧││ │規則第4 條 │氣濃度之必要測定儀器，並採取隨時可確認空氣中氧氣││ │ │濃度、硫化氫等其他有害氣體濃度之措施。 │├──┼──────────┼────────────────────────┤│5 │（修正前）缺氧症預防│雇主使勞工從事缺氧危險作業時，應予適當換氣，以保││ │規則第5 條 │持該作業場所空氣中氧氣濃度在百分之十八以上。但為││ │ │防止爆炸、氧化或作業上有顯著困難致不能實施換氣者││ │ │，不在此限。 ││ │ │雇主依前項規定實施換氣時，不得使用純氧。 │├──┼──────────┼────────────────────────┤│6 │（修正前）缺氧症預防│雇主使勞工於缺氧危險場所或其鄰接場所作業時，應將││ │規則第15條 │下列注意事項公告於作業場所入口顯而易見之處所，使││ │ │作業勞工周知： ││ │ │一、有罹患缺氧症之虞之事項。 ││ │ │二、進入該場所時應採取之措施。 ││ │ │三、事故發生時之緊急措施及緊急聯絡方式。 ││ │ │四、空氣呼吸器等呼吸防護具、安全帶等、測定儀器、││ │ │換氣設備、聯絡設備等之保管場所。 ││ │ │五、缺氧作業主管姓名。 ││ │ │雇主應禁止非從事缺氧危險作業之勞工，擅自進入缺氧││ │ │危險場所；並應將禁止規定公告於勞工顯而易見之處所││ │ │。 │├──┼──────────┼────────────────────────┤│7 │（修正前）缺氧症預防│雇主使勞工從事缺氧危險作業時，應於每一班次指定缺││ │規則第20條 │氧作業主管從事下列監督事項： ││ │ │一、決定作業方法並指揮勞工作業。 ││ │ │二、第十六條規定事項。 ││ │ │三、當班作業前確認換氣裝置、測定儀器、空氣呼吸器││ │ │等呼吸防護具、安全帶等及其他防止勞工罹患缺氧症之││ │ │器具或設備之狀況，並採取必要措施。 ││ │ │四、監督勞工對防護器具或設備之使用狀況。 ││ │ │五、其他預防作業勞工罹患缺氧症之必要措施。 │├──┼──────────┼────────────────────────┤│8 │（修正前）缺氧症預防│雇主使勞工從事缺氧危險作業，未能依第五條或第九條││ │規則第25條 │規定實施換氣時，應置備適當且數量足夠之空氣呼吸器││ │ │等呼吸防護具，並使勞工確實戴用。 │├──┼──────────┼────────────────────────┤│9 │（修正前）缺氧症預防│雇主使勞工從事缺氧危險作業時，應置備空氣呼吸器等││ │規則第27條 │呼吸防護具、梯子、安全帶或救生索等設備，供勞工緊││ │ │急避難或救援人員使用。 │├──┼──────────┼────────────────────────┤│10 │（修正前）缺氧症預防│雇主應於缺氧危險作業場所置救援人員，於其擔任救援││ │規則第28條 │作業期間，應提供並使其使用空氣呼吸器等呼吸防護具││ │ │。 │├──┼──────────┼────────────────────────┤│11 │（修正前）勞工安全衛│本規則所稱局限空間，指非供勞工在其內部從事經常性││ │生設施規則第19條之1 │作業，勞工進出方法受限制，且無法以自然通風來維持││ │ │充分、清淨空氣之空間。 │├──┼──────────┼────────────────────────┤│12 │（修正前）勞工安全衛│雇主使勞工於局限空間從事作業時，因空間廣大或連續││ │生設施規則第29條之4 │性流動，可能有缺氧空氣、危害物質流入致危害勞工者││ │ │，應採取連續確認氧氣、危害物質濃度之措施。 │├──┼──────────┼────────────────────────┤│13 │（修正前）勞工安全衛│雇主使勞工於有危害勞工之虞之局限空間從事作業前，││ │生設施規則第29條之5 │應指定專人檢點該作業場所，確認換氣裝置等設施無異││ │ │常，該作業場所無缺氧及危害物質等造成勞工危害。 ││ │ │前項檢點結果應予記錄，並保存三年。 │└──┴──────────┴────────────────────────┘修正前勞工安全衛生法第31條違反第5 條第1 項或第8 條第1 項之規定，致發生第28條第2 項第1 款之職業災害者，處3 年以下有期徒刑、拘役或科或併科新臺幣15萬元以下罰金。
法人犯前項之罪者，除處罰其負責人外，對該法人亦科以前項之罰金。