臺灣高雄地方法院民事判決 八十八年度保險字第六十二號
原 告 中央健康保險局高屏分局法定代理人 甲○○訴訟代理人 洪耀臨律師
乙○○律師被 告 丙○○○○○○訴訟代理人 蔡鴻杰律師
林夙慧律師樓嘉君律師右 一 人複 代理人 陳新律師右當事人間返還不當得利事件，本院判決如左：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實
甲、原告方面：
一、聲明：
（一）被告應給付原告新台幣（下同）陸佰肆拾參萬柒仟參佰貳拾陸元及自民國八十八年十月十六日起至清償日止按年息百分之五計算之利息。
（二）訴訟費用由被告負擔。
（三）請准供擔保後宣告假執行。
二、陳述：
（一）緣中央健康保險局（以下簡稱健保局）與被告依全民健康保險法第五十五條第二項所訂定「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」於民國八十四年二月二十八日簽定「全民健康保險特約醫事服務機構合約」（以下簡稱健保契約），嗣因被告於八十六年六月十七日辦理歇業，兩造合意自上開期日終止合約。
（二）被告違反醫師法案件，業經台灣高等法院高雄分院八十七年度上易字第二二九六號刑事判決有罪確定，爰請求返還違法溢領醫療費用，又上揭刑事判決所載金額乃怡慈牙醫診所向原告提出申請之總額，未含原告審核扣扺款項，合先敘明。
（三）依健保契約第二十條第一項規定：「乙方（即被告）申請之醫療費用，甲方應於收到文件之日起六十日內完成申請費用之核付。」同條第二項規定：「．．
．甲方未能如期於上述期限核付時，應全額暫付。俟審核完竣如有溢付，甲方得於乙方申報之醫療費用內逕予追扣」。實際作業程序上，因與健保局簽約之特約醫院診所甚多，健保局在實務上均難以在六十日內依申請文件逐一審核完竣，故健保局通常均依前揭約定先暫付全額，而在嗣後審核完竣後，再將溢付金額予審竣後之月份所申報之醫療費用內逕予追扣抵。如附表八十四年三月份、四月份，原告均依被告申請全額給付；八十四年五月至八十五年十二月份，附表「虛報金額」欄所列則係原告依被告申請金額依前揭合約第十八條規定審核扣抵後實際給付被告之金額。另在八十六年一月至四月份，原告在各該月斯時均依被告申請全額給付，有醫療費用簽付單四紙可稽，上開簽付單各月雖均有應核減金額，惟因原告審核該期間醫療費用完竣時被告前已在八十六年六月十六日因歇業與原告解約，故該四個月份應核減之金額已無從在嗣後月份追扣，故此四個月份原告實際上均依被告申請全額暫付。以上二點所述即附表底Ａ＋Ｂ之意。另八十六年五月份之醫療費用，因被告已在八十六年六月自行解約，故被告雖有提出申請，然原告實際上並無給付該月醫療費用，此徵諸醫療費用簽付單自明。故實際上原告自八十四年三月至八十六年五月間給付被告醫療費用之金額共計新台幣六百四十三萬七千三百二十六元正。
（四）全民健康保險法第七十二條規定：「以不正當行為．．．而領取保險給付或申報醫療費用者．．．其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除」。被告因將牙醫師執照租借無醫師資格之他人為密醫行為，案經台灣高等法院高雄分院八十七年度上易字第二二九六號以違反醫師法判處被告有刑徒刑一年二月、緩刑三年確定，有判決書在卷可稽，核被告上揭行為即屬全民健康保險法第七十二條所稱「不當行為」，應屬灼然，否則無異變相鼓勵密醫行為，置全民大眾之健康於罔顧。被告自始即以不當行為租借醫師執照供無資格者開業（即俗稱借牌），依上開規定，所領取之醫療費用自應全部返還，亦即被告並無保有系爭款項金額之法律上原因，當屬民法第一百七十九條所稱無法律上之原因受有利益，致原告受有損害，被告自應負返還責任。故原告自得依全民健康保險法第七十二條、民法第一百七十九條規定，請求被告應返返還上揭金額，並以原告最後催繳函限日（即八十八年十月十五日）之次日為利息起算日。
（五）徵諸卷附第一商業銀行潮州分行八十九年三月九日一潮字第九四號復函：「．．開戶係由該診所負責人陳雅慧本人親簽（本行核對開戶人身份證，以確認其身份）．．．。」，且銀行開戶亦不可能以身分證影本開戶，顯見被告一再辯稱係遭他人冒名開戶，渠均不知情云云，顯係卸責之托詞，不足採信。
（六）健保契約雖由健保局總局與被告簽訂，然原告提起本件訴訟係基於中央健康保險局組織條例第二十八條立法授權而訂定之以下有關分局職掌之規定，當事人適格並無疑義。
（七）怡慈牙科於八十三年十二月九日即已開業，全民健保於八十四年三月一日經行政院令頒施行，被告於八十四年二月二十一日申請加入全民健保，故被告於全民健保施行後並非尚在籌設之診所。
（八）引用刑事卷之事實認定與其證據。
三、證據：提出全民健康保險事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險特約醫事服務機構合約、醫事機構開業執照、醫事服務機構基本資料表、被告因歇業終止合約申請書、八十六年六月二十五日健保高醫字第八六０一五七七一號同意終止函、溢付款項明細表、告催繳函三件（八十八年六月二十五日健保高門字第八八０二０八八九號、八十八年八月十六日健保高費字第八八０一四一九０號、八十九年九月二十九日健保高費一字第八八０二一二三七號及回執）、台灣高等法院高雄分院八十七年度上易字第二二九六號刑事確定判決、八十六年一月至五月醫療費用簽付單共五紙、扣繳憑單三紙、匯款資料四十九份、行政院令一份、全民健康保險特約診所申請書一份、中央健康保險局組織條例、中央健康保險局辦事細則。
乙、被告方面：
一、聲明：
（一）原告之訴駁回。
（二）訴訟費用由原告負擔。
（三）如受不利判決願供擔保請准宣告免為假執行。
二、陳述：
（一）對於刑事所認定之事實不爭執。原告僅有借牌，並未與胡瑞芬、林江山共同詐欺健保局。
（二）被告並未開設怡慈牙醫診所，該診所係由訴外人胡瑞芬、林江山所開設，被告並不知情。本件事實經過為：
（1）訴外人姚漢坤為被告之學長，八十三年十二月間向被告表示要開設大型牙醫聯合診所，欲聘用被告，並表示帶全部籌設妥當，即會通知被告工作，底薪為每月十五萬元，籌設期間每月先預支四萬元，將來於月薪中扣除，被告不疑有他，乃將牙醫師證書、身分證影本、照片等交付予姚漢坤，姚漢坤則自八十三年十二月起按月匯款四萬元予被告。
（2）數月後，被告向姚漢坤要求返還證件，然姚漢坤一再推託，且先後僅二次寄來怡慈牙醫診所之健保卡，即未再予被告聯絡，被告因不知怡慈牙醫診所之地址，亦不知姚漢坤係以何身分為被告投保乃一再打電話找姚漢坤，但姚漢坤僅表示不會害被告，等醫院籌設好一定通知被告上班，此後再打電話，對方即表示此處不姓姚，姚漢坤自八十六年一月起音訊全無，薪資亦僅支付至八十五年十一月。
（3）八十六年五月間，被告經友人曾致維告知牙醫執照四遭人使用，要求被告南下確認，被告因不認識林江山，亦無法聯絡姚漢坤，然仍覺不妥，乃於八十五年五月底打電話至怡慈牙醫診所確認，電話中林江山表示要北上拜訪被告，不久林江山即要求被告與其合作，被告當場拒絕，並要求返還證書，林江山雖同意，但要求給予時間善後，並詢問原告姚漢坤有無付錢給被告，於知悉姚漢坤數月未付錢後，表示欲代為支付，被告仍予拒絕，並表示不可再以被告名義執業，然詢及報稅與健保局相關核減事宜，林江山聲稱回去算清楚後，願先匯款給被告，並於八十六年五月二十八日匯款十二萬元至被告戶頭內。
（4）八十六年六月十二日，怡慈牙醫診所遭健保局查獲，胡瑞芬要求被告南下幫忙駐診，被告拒絕並要求返還證書，胡瑞芬不肯，翌日被告請求林江山、胡瑞芬辦理歇業，伊等始同意，被告即於六月十四日首次至怡慈牙醫診所取回證書與印章辦理歇業。
（三）被告確實不知姚漢坤將證書交給林江山、胡瑞芬開業，且被告收到之健保卡亦為姚漢坤寄來。向中央健保局高屏分局、銀行及牙科公會分別辦理簽訂全民健康保險醫療業務契約、開戶與入會、開會之人均為胡瑞芬而非被告，且所有給付均由林江山、胡瑞芬領取，林江山於刑庭中亦供稱怡慈牙醫診所與健保局之契約係胡瑞芬代被告簽名用印，健保局每月將醫療給付匯入被告在第一銀行潮州分行之帳戶內，該帳戶係由胡瑞芬持被告之身分證開戶，存摺印章由林江山掌管（八十六年八月十九日調查筆錄）。被告只有使用台中第六信用合作社帳號000-000-0000000-0號帳號，一銀潮州分行之帳戶並非被告開設，被告亦從未使用，自未受有利益，原告不得依不當得利請求。
（四）土銀與一銀雖函覆稱係由被告親自開戶，但由開戶筆跡可知並非被告親自開戶，係由胡瑞芬自行前往，開戶印章亦為胡瑞芬偽刻，被告並不知情。被告於八十三年交付給姚漢坤之身分證影本上只有二個選舉章印文，被告即係利用此身分證影本於銀行開戶。
（五）林江山於刑庭亦表示，被告並不知辦理健保給付之事，姚漢坤則於刑庭表示並未告知被告借牌與林江山之事，被告之兄陳志昇則於刑庭證稱，八十三年十二月姚漢坤至家中向被告拿執照，他說有北醫之朋友差三個月，陳志昇有強調不可借密醫，也認為同學六年，姚漢坤不可能騙伊，並言明三個月就需歸還，姚漢坤與陳志昇為同學，與被告差一屆等語。均足證被告不認識林江山、胡瑞芬，並未借牌給林江山使用，自無開戶供其使用之理。
三、證據：提出存摺影本、身分證影本、開戶筆跡影本、所得稅申報書影本、合約筆跡影本、安麗直銷契約影本、醫療機構開業執照各一份、筆錄影本三份一為證。
丙、本院依職權調閱台灣高等法院高雄分院八十七年度上易字第二二九六號卷宗全卷、函第一銀行潮州分行、土地銀行高雄分行調閱被告帳戶往來明細、依原告聲請函第一銀行潮州分行、土地銀行高雄分行查被告帳戶開戶情況並調閱開戶資料、函中區國稅局調閱被告八十四年至八十七年所得稅申報與核定資料。
理 由
一、本件原告起訴主張兩造間於八十四年二月二十八日簽定「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，嗣因被告於八十六年六月十七日辦理歇業，兩造合意自上開期日終止合約。惟嗣後原告發現被告乃係借牌與密醫執業，並未自行看診，刑事部分亦以被告違反醫師法，由台灣高等法院高雄分院以八十七年度上易字第二二九六號刑事判決被告有罪確定，爰依全民健保法第七十二條、與不當得利之法律關係，請求被告返還違法溢領醫療費用陸佰肆拾參萬柒仟參佰貳拾陸元並加計遲延利息；被告則以借牌之事係訴外人姚漢坤與被告接洽，被告並不知姚漢坤將執照借予密醫即訴外人林江山、胡瑞芬，健保合約係胡瑞芬冒被告之名簽訂，健保給付所匯入之土銀與一銀帳戶亦為胡瑞芬冒被告之名開設，被告均不知情，亦不認識胡瑞芬、林江山二人，實際上健保給付亦係此二人領去，被告並未受有利益等語，玆為抗辯。
二、原告主張被告與健保局依全民健康保險法第五十五條第二項所訂定「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」於民國八十四年二月二十八日簽定「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，嗣因被告於八十六年六月十七日辦理歇業，雙方合意自上開期日終止合約。嗣後發現，被告並未親自看診，而係與未取得合法牙醫師資格之姚漢坤、林江山及胡瑞芬（二人均經原審判處罪刑，緩刑肆年確定在案）夫婦等人基於共同犯意聯絡，於民國八十四年二月間，林江山及胡瑞芬夫婦透過姚漢坤居中聯繫，以每月新台幣五萬五千元之代價（八十五年五月八日調整為六萬元）向被告租借得牙醫師執照，被告則因姚漢坤居間扣除，每月實拿四萬元，林江山、胡瑞芬夫婦向被告租借得牙醫師執照後，即在屏東縣○○鎮○○路○○號開設怡慈牙醫診所，擅自執行牙科醫療業務，其間林江山、胡瑞芬另基於意圖為自己不法所有，並基於概括之犯意，未經被告之同意，於八十四年二月二十八日，由胡瑞芬假冒被告名義與中央健康保險局簽訂為健保特約醫事服務機構，自同年三月一日起辦理全民健康保險醫療業務，惟被告未曾在怡慈牙醫診所從事醫療業務，而實際上由林江山負責為不特定病人診治牙疾而擅自執行醫療業務，胡瑞芬則負責掛號及收費工作，並僱用某張姓不詳男子從旁協助牙醫業務，胡瑞芬為求掩飾，對外大都以被告陳雅慧本人名義自居，連續自八十四年三月起至八十六年五月止，共向中央健保局詐領醫療費用，致中央健保局陷於錯誤，共給付七百零九萬四千五十六元（不含成本計算之金額），足生損害於中央健保局及投保大眾之權益，台灣高等法院高雄分院並以八十七年度上易字第二二九六號判決，以違反醫師法第二十八條判處被告有期徒刑一年二月確定在案，以及刑事判決所認定之金額乃尚未扣除原告審核扣扺款項前之數額，經原告扣抵後，實際溢付之金額為，原告最後催繳函限被告應返還上揭金額之日期為八十八年十月十五日之事實，業據原告提出全民健康保險特約醫事服務機構合約、醫事機構開業執照、醫事服務機構基本資料表、終止合約申請書、八十六年六月二十五日健保高醫字第八六０一五七七一號同意終止函、溢付款項明細表、催繳函三件（八十八年六月二十五日健保高門字第八八０二０八八九號、八十八年八月十六日健保高費字第八八０一四一九０號、八十九年九月二十九日健保高費一字第八八０二一二三七號及回執）、台灣高等法院高雄分院八十七年度上易字第二二九六號刑事確定判決、八十六年一月至五月醫療費用簽付單共五紙、扣繳憑單三紙、匯款資料四十九份為證，並經本院依職權調閱台灣高等法院高雄分院八十七年度上易字第二二九六號卷宗全卷、第一銀行潮州分行、土地銀行高雄分行中被告帳戶往來明細審核屬實，復為被告所不爭執，自堪信為真正。
三、原告請求被告返還已受領之醫療給付陸佰肆拾參萬柒仟參佰貳拾陸元並加計遲延利息，係以全民健康保險法第七十二條與民法第一百七十九條為據，茲先就前者論述。按全民健康保險法第七十二條係規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按期領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」，觀其法條文意，除前段係有關刑事責任與行政處罰之規定，與本件無涉外，後段僅規定原告得在被告之申報應領費用內扣除，並未進一步賦予原告得向被告另為請求之依據，換言之，若健保機構發現特約醫療院所有不正當行為時，若該醫療院所仍有申報應領之費用，法律為求程序簡便，避免健保機構仍須先為給付再請求返還，或須一一主張抵銷之煩瑣，乃授權健保機構固得逕行扣除，僅就其餘額給付之，然若該醫療院所已無申報應領費用可資扣除，該條並未另行授予健保機構得向該醫療院所請求返還之權源，健保機構仍須依其他法律關係請求返還，不得僅執該條授權逕行扣抵之規定，擴張解為得向醫療院所請求返還之獨立請求權基礎，從而，縱原告所述全部屬實，原告依全民健康保險法第七十二條請求被告返還已受領之醫療給付陸佰肆拾參萬柒仟參佰貳拾陸元並加計自民國八十八年十月十六日起至清償日止按年息百分之五計算之遲延利息，仍屬無據，應予駁回。
四、次按，民法第一百七十九條規定，無法律上原因而受利益，致他人受損害者，應返還其利益。觀此條文可知，得行使不當得利返還請求權者，應以其受損害係因被告之受利益所致者，始得向被告請求返還其利益，於不當得利請求權係基於給付行為所生之情況，即須係因被告獲利之同一事實而受有損害者，始得請求，否則縱被告受領給付確無法律上原因，亦難認為被告應將其所受領之利益返還予原告。本件原告行使不當得利返還請求權，無非以被告獲有系爭醫療給付為據，故本件係屬給付型之不當得利，殆無疑義。惟本件縱依原告所述，被告曾簽訂健保契約，該健保契約亦係存在於被告與健保局總局而非兩造之間，此由卷附之系爭健保契約係由「中央健康保險局」與「怡慈牙醫診所」雙方具名簽訂可知，換言之，縱契約存在，依約應給付醫療費用者亦為健保局總局而非被告。系爭醫療給付陸佰肆拾參萬柒仟參佰貳拾陸元，縱係由原告所撥發，然原告既自承係因被告係健保特約醫療機構，向其請領醫療給付，伊始予以核發，顯見原告亦係基於為健保局總局清償其對特約醫療院所應為之醫療給付之意思，而非基於清償自己債務之意思，始撥發此筆醫療給付，被告一旦受領此筆給付，健保局對被告之債務即歸於消滅，被告既不得再得向健保局總局請領醫療給付，原告亦不得主張其與被告間未訂有任何契約，故其給付無法律上原因，請求被告返還云云。至於原告何以須為健保局總局清償此筆醫療給付，則係原告與健保局總局間之內部關係，然於對外之請求權行使上，仍應由健保局總局向被告請求返還，原告再依其與健保局總局之內部關係向健保局總局請求，不得逕由原告以其自己之名義請求被告返還。原告雖主張其依中央健康保險局辦事細則第十九條規定，應有當事人適格云云，然查，該條規定係「分局承保組設承保課，其執掌如下：.... （一二）有關保險費、滯納金、利息及罰鍰之催收及強制執行事項。（一三）協助辦理醫療費用訴追作業及醫事服務機構罰鍰強制執行案件之委任律師事項。... 」，此條固將醫療費用之訴追係劃歸原告執掌，然此僅係健保局與其分局間內部職務分配之規定，充其量僅得證明醫療費用之訴追係原告之業務範圍，從而原告於醫療費用訴追方面具有當事人適格，惟此並不足以改變當事人間之法律關係，原告並不因此條規定即取得健保局總局對被告之不當得利請求權，換言之，原告縱有當事人適格，仍欠缺為訴訟標的之法律關係。從而，原告依不當得利之法律關係，請求被告返還陸佰肆拾參萬柒仟參佰貳拾陸元並加計自民國八十八年十月十六日起至清償日止按年息百分之五計算之利息，於法未合，應予駁回。
五、原告受敗訴判決，其假執行之聲請即失所依據，應併予駁回。
六、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，均毋庸再予審酌，附此敘明。
七、據上論斷：原告之訴為無理由，並依民事訴訟法第七十八條判決如主文。中 華 民 國 八十九 年 九 月 二十六 日
臺灣高雄地方法院民事第一庭~B法 官 陳怡雯右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後廿日內，向本院提出上訴狀。
中 華 民 國 八十九 年 九 月 二十六 日~B法院書記官 鄭淑華