臺灣高雄地方法院民事判決 八十八年度訴字第一二一號
原 告 中央健康保險局高屏分局法定代理人 甲○○訴訟代理人 蔡錫欽律師
許再定律師許登科律師送達代收人 蔡錫欽律師 住高雄市○○區○○○路○○○號十五樓之四被 告 乙○○ 住訴訟代理人 郭國益律師右當事人間返還溢付款事件，本院判決如左：
主 文被告應給付原告新台幣壹佰肆拾萬伍仟貳佰捌拾捌元，及自民國八十七年九月十七日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事 實
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決如主文所示。
二、陳述：
（一）、被告之被繼承人何炳榮獨資經營朝春診所，於民國八十四年十二月二十一日
與原告訂立「全民健保特約醫事服務機構合約」（下簡稱健保特約），由其擔任全民健康保險特約診所，依法提供第三人基層醫療服務，並定期向原告請求醫療費用。嗣於八十六年間，何炳榮因違反容留未具醫師資格人員施行醫療行為，違反全民健康法第七十二條規定，經原告於八十六年十月二十七日以健保醫字第八六Ｏ三Ｏ一五二號函通知何炳榮，原健保特約自八十六年十二月十六日終止。
（二）、查自終止健保特約止，原告共溢付何炳榮新台幣（下同）一百四十萬五千二
百八十八元，為此原告已於八十七年六月十五日以健保高門字第八七Ｏ一二六六Ｏ號函催何炳榮返還，詎何炳榮置之不理，原告為此乃提起本件訴訟。
（三）、依系爭健保特約第二十二條規定：「乙方對醫療服務案件審查結果有異議時
，得於核定通知到達之日起六十日內，列舉理由申請複審，並以一次為限，逾期以自願放棄論」，何炳榮若對核付結果有爭議，應於限期內申請複審，逾期視為放棄異議，承認核付結果，查何炳榮從未對核付結果表示異議，依據前開約定，視為同意該核付結果，則渠不得另於訴訟中濫加否認。
（四）、依民法第一百七十九條規定，無法律上原因而受利益，致他人受損害者，應
返還其利益。何炳榮收受原告溢付之醫療費用，係無法律上原因而受利益，致原告受損害，而何炳榮已於八十七年十二月十三日死亡，其法定繼承人長子何懷東、次子何懷西、三子何懷南、四子何約瑟、五子何約白、六子何約德（民國七十九年十一月十二日死亡）之長女何矜詩、何矜怡、次女何媽利均於八十八年一月二十五日向鈞院為拋棄繼承之意思表示，並經鈞院准予備查在案，惟何炳榮之三女乙○○並無拋棄繼承，應為何炳榮之法定繼承人，是被告乙○○應繼承被繼承人何炳榮之一切債務及債權，則本件訴訟即應由被告乙○○承受訴訟，是被告依繼承之法律關係，將何炳榮所受利益併利息返還予原告。
（五）、又保險醫事服務機構與中央健保局（下稱健保局）訂立全民健康保險特約醫
事服務機構特約時，保險醫事服務機構就有關醫療費用之申請程序及方式應以知悉，且就相關規定如非定入契約條款內容，就是發函通知相對人，抑或於全民健康保險之相關法規有詳細之說明。凡此，均構成保險醫事服務機構與健保局間契約之內容，對此，原告和何炳榮間於本件爭執法律關係之認定和適用，當然亦不例外。
（六）、就有關核減金額之計算（亦即溢付給何炳榮之金額）為以下之說明：
１、健保局就保險醫事服務機構醫療服務之審查，分為行政審查與專業審查，而行政審查有保險對象之資格、保險醫事服務機構之資格、保險給付範圍之核對、申報項目及點數正確性之核對等共十項，詳見「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第四條第一項，同條第二項規定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，經前項審查發現有違反本保險相關法令規定者，應核減其費用。」該核減費用即所謂行政核減；至於專業審查，是由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之；此為同辦法第五條第一項所規定，專業核減部分則規定於第六條。
２、依全民健康保險醫療費用專業審查抽樣作業要點第二點：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，其抽樣作業依門診、及住院案件分別辦理。」故保險醫事服務機構所申報之醫療服務案件，有列入抽樣審查者，有不列入抽樣審查者（同作業要點第三點）；而列入抽樣審查案件（即所謂抽樣母體）接者再由其中依隨機等距抽樣方式抽出樣本進行專業審查（抽樣方法及抽樣件數詳見同作業要點第五、六點），在這專業審查中，找出應核減部分，再將該核減部分放入回推公式，得出總核減金額，所謂「回推」係因無法就保險醫事服務機關所申請之案件一一為審查，故僅就隨機抽樣取得之樣本進行審查後，再以一定比率去估算可能之核減金額。
３、依健保特約第十八條至二十條規定，原告已依規定將應給付之金額支付予被告，此有醫療費用轉帳清單可參，惟因被告申請金額與核定金額有出入，而自八十四年十二月二十一日雙方訂立健保特約，至因被告違法容留未具醫師資格人員施行醫療行為而健保局於八十六年十二月十六日終止契約止，原告共溢付一百四十萬五千二百八十八元，故被告所受領溢付款之利益，即為原告所受之損失，且被告並無受有系爭溢付款之法律上原因，易言之，原告得依民法第一百七十九條請求被告返還該利益。
４、查健保局就保險醫事服務機構所申請之案件為審查時，分為行政審查及專業審查，如於審查時發現有違反全民健康保險相關法令規定者，應核減其費用，此可參看全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第三條至第九條之規定。訴外人楊世真之臺灣高雄高等法院刑事判決中附表所示之醫療費用金額，僅係附表所列之人「就診之不實記錄」，該部分應為行政審查項目之一，而非據此為朝春診所之全部核減金額，蓋核減金額為行政及專業審查後，因違反全民健康保險法及其相關法令時，應核減之金額，核減金額非僅「就診不實記錄」而已，故該附表所列金額應屬核減金額之一小部分，實不應據以刑事判決附表所列金額，為原告所請求溢付款之金額。
三、證據：提出全民健康保險特約醫事服務機構合約、中央健保局健保醫字第八六Ｏ三Ｏ一五二號函、健保高門字第八七Ｏ一二六六Ｏ號函、何炳榮繼承系統表、戶籍謄本、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、全民健康保險醫療費用專業審查抽樣作業要點、中央健康保險局門診醫療費用暨核減清單、中央健康保險局醫療費用轉帳清單、朝春診所八十五年一月至八十六年九月門診醫療費用支付統計表、台灣高等法院高雄分院八十八年度上易字第一二九一號刑事判決書影本一份、門診醫療費用訟核作業程序書為證。並聲請訊問證人吳耀仲。
乙、被告方面：被告未於最後言詞辯論期日到場，據其之前到庭之聲明及陳述如下：
一、聲明：原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
（一）、按依不當得利之法則，請求返還不當得利，以無法律上之原因而受利益，致
他人受有損害為其要件，故其得請求返還之範圍，應以對方所受之利益為限，非以請求人所受損害若干為準。最高法院六十一年度台上字第一六九五號判例可循。
（二）、依鈞院八十七年度訴字第一四九六號刑事判決所示，被告之先父即何炳榮與
楊世真共同詐欺原告之醫療費用，何炳榮與楊世真所受之利益，全部僅有一萬八千四百八十元而已，此有刑事判決附表所載詐取金額可證，申言之，原告所得請求返還之範圍，僅上開不法所受之利益。
（三）、依全民健康保險法第七十二條規定之意旨，得自所申報應領費用內扣除者，
亦祇限於以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而取得保險給付或申報醫療費用。是以所應扣除者，即係因詐欺而所得之金額一萬八千四百八十元。
三、證據：引用本院八十七年度訴字第一四九六號偽造文書刑事卷宗、台灣高等法院高雄分院八十八年度上易字第一二九一號偽造文書刑事卷宗。
丙、本院依職權向最高法院調閱本院八十七年度訴字第一四九六號偽造文書刑事卷宗及台灣高等法院高雄分院八十八年度上易字第一二九一號偽造文書刑事卷宗。
理 由
壹、程序方面：
一、本件被告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第三百八十六條各款所列情形，爰依原告聲請，由其一造辯論而為判決。
二、按當事人死亡者，訴訟程序在有繼承人、遺產管理人或其他依法令應續行訴訟之人承受其訴訟以前當然停止。又承受訴訟人於得為承受時應即為承受之聲明。他造當事人亦得聲明承受訴訟。民事訴訟法第一百六十八條、第一百七十五條分別定有明文。
三、經查，本件原被告何炳榮係於起訴（民國八十七年八月十八日）後之八十七年十二月十三日死亡，此有除戶戶籍謄本一紙在卷可稽，而其法定繼承人即長子何懷東、次子何懷西、三子何懷南、四子何約瑟、五子何約白、六子何約德（民國七十九年十一月十二日死亡）之長女何矜詩、何矜怡、次女何媽利均於八十八年一月二十五日向本院為拋棄繼承之意思表示，並經本院准予備查在案，惟何炳榮之三女乙○○並無拋棄繼承，應為何炳榮之法定繼承人，此經本院調閱八十八年度繼字第九三號拋棄繼承權卷宗查證屬實，是原告聲明乙○○承受本件訴訟，於法並無不合，應予准許。
貳、實體方面：
一、本件原告起訴主張：被告之被繼承人何炳榮獨資經營朝春診所，於八十四年十二月二十一日與原告訂立健保特約，由其擔任全民健康保險特約診所，依法提供第三人基層醫療服務，並定期向原告請求醫療費用。嗣於八十六年間，何炳榮因違反容留未具醫師資格人員楊世真施行醫療行為，違反全民健康法第七十二條規定，經原告於八十六年十月二十七日以函通知何炳榮，原健保特約自八十六年十二月十六日終止。而自終止健保特約止，原告共溢付何炳榮一百四十萬五千二百八十八元，而何炳榮於八十七年十二月十三日死亡，其法定繼承人長子何懷東、次子何懷西、三子何懷南、四子何約瑟、五子何約白、六子何約德（民國七十九年十一月十二日死亡）之長女何矜詩、何矜怡、次女何媽利均於八十八年一月二十五日向鈞院為拋棄繼承之意思表示，並經鈞院准予備查在案，惟何炳榮之三女乙○○並無拋棄繼承，應為何炳榮之法定繼承人，是被告乙○○應繼承被繼承人何炳榮之一切債務及債權，則本件訴訟即應由被告乙○○承受訴訟，是被告依繼承及不當得利之法律關係，請求被告應將何炳榮所受利益併利息返還予原告等語。
二、被告則以：依鈞院八十七年度訴字第一四九六號刑事判決所示，被告之先父即何炳榮與楊世真共同詐欺原告之醫療費用，何炳榮與楊世真所受之利益，全部僅有一萬八千四百八十元而已，此有刑事判決附表所載詐取金額可證，是原告所得請求返還之範圍，僅上開不法所受之利益。且依全民健康保險法第七十二條規定之意旨，得自所申報應領費用內扣除者，亦祇限於以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而取得保險給付或申報醫療費用。是以所應扣除者，即係因詐欺而所得之金額一萬八千四百八十元等情置辯。
三、經查，原告主張之上揭事實，業據提出全民健康保險特約醫事服務機構合約、中央健保局健保醫字第八六Ｏ三Ｏ一五二號函、健保高門字第八七Ｏ一二六六Ｏ號函、何炳榮繼承系統表、戶籍謄本、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、全民健康保險醫療費用專業審查抽樣作業要點、中央健康保險局門診醫療費用暨核減清單、中央健康保險局醫療費用轉帳清單、朝春診所八十五年一月至八十六年九月門診醫療費用支付統計表、台灣高等法院高雄分院八十八年度上易字第一二九一號刑事判決書影本一份、門診醫療費用訟核作業程序書為證。且證人吳耀仲即中央健保局承審員工亦到庭證述：「我們要請求之溢付額是自八十五年一月一日到八十六年九月三十日。我們是用制式之表格來計算其溢付之金額，我們是以何醫師每天看多少病人來計算，例如何（炳榮）醫師每天看十個病人，就以十人來計算，每人給付診查費二百三十元、藥事服務費三十元（之後有變動地區醫院為三十二元）、藥費一天三十五元，二天七十元，三天一百元、材料費例如打針時，每支有三到七元，再扣掉自付額五十元，故核算出每人每天約二百五十幾元（二天之藥份），若有手術的話，就會再開診療費，此亦有計算標準。所以我們對本件是以每天十個病人，每人約三百元，每月以二十六日計算，故我們將八十五年一月一日起至八十九年九月三十日止，全部給付給朝春醫院之金額扣掉上述核算應給何炳榮之部份，就是本件之溢付額（即楊世真從事密醫行為所溢領之金額）」等語，此有本院八十九年八月三十日言詞辯論筆錄在卷可稽，且楊世真之臺灣高雄高等法院刑事判決中附表所示詐得之醫療費用金額，僅係附表所列之人「就診之不實記錄」，該部分應為行政審查項目之一，而非據此為朝春診所之全部核減金額，是被告抗辯應已上揭判決附表所示之詐得金額為不當之利得，顯不足採。是原告之主張，堪信為真實。
四、綜上，何炳榮收受原告溢付之醫療費用共計一百四十萬五千二百八十八元，係無法律上原因而受利益，致原告受損害，而何炳榮已於八十七年十二月十三日死亡，其法定繼承人為被告乙○○，已詳述如前，自應繼承被繼承人何炳榮之一切債務及債權，從而，原告依據民法不當得利及繼承之法律關係，訴請被告應給付原告一百四十萬五千二百八十八元，及自本件支付命令送達之翌日起即八十七年九月十七日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，為有理由，應予准許。
五、結論：原告之訴為有理由，依民事訴訟法第三百八十五條第一項前段、第七十八條，判決如主文。
中 華 民 國 八十九 年 九 月 二十二 日
臺灣高雄地方法院民事第二庭
法 官 朱玲瑤右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後廿日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後十日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 八十九 年 九 月 二十二 日
法院書記官 張乃昇