臺灣高雄地方法院民事判決 八十八年度重訴字第八六○號
原 告 中央健康保險局法定代理人 蔡魯訴訟代理人 侯永福律師
陳旻沂律師複 代理人 葉美利律師被 告 甲○○○○○訴訟代理人 郭清寶 律師右當事人間返還溢付款事件，本院判決如左：
主 文被告應給付原告新台幣壹仟壹佰捌拾柒萬玖仟壹佰柒拾玖元整，及自八十八年十月十三日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決第一項於原告以新台幣叁佰玖拾陸萬元供擔保後，得假執行；但被告如於假執行程序實施前，以新台幣壹仟壹佰捌拾柒萬玖仟壹佰柒拾玖元為原告預供擔保，得免為假執行。
事 實
甲、原告方面：
一、聲明：
（一）被告甲0000000應給付原告新台幣（下同）壹仟壹佰捌拾柒萬玖仟壹佰柒拾玖元整，暨自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
（二）訴訟費用由被告負擔。
（三）原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、陳述：
（一）原告與被告甲0000000簽立「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，（以下簡稱健保契約）約定被告為原告之特約醫事服務機構，並於上開合約第二十條約定：「乙方（即被告）申請之醫療費用，甲方（即原告）應於收到申請文件之日起六十日內完成申請費用之核付。前項申報案件，須補件或更正資料者，其核付日期自補件或更正資料送達之日起算。乙方如採電子資料申報者，甲方未能如期於上述期限核付時，應全額暫付。俟審核完峻如有溢付，甲方得於乙方申報之醫療費用逕予追扣」。
（二）被告自八十四年三月份至八十五年十二月份止，所申報門診醫療費用業已審核完峻，經結算原告共溢付一千一百八十七萬九千一百七十九元，經原告發函催討仍不獲清償。被告未實際看診而領取上開金額之醫療費並觸犯詐欺等罪之事實，業經台灣高等法院台南分院八十六年度上易字第一八三九號刑事判決認定在案（該刑事案認定之金額為一千一百九十五萬六百六十七元，本件之請求未逾該金額）。
（三）上開溢付款不論依上開合約第二十條之約定，或依民法第一百七十九條（不當得利）、第一百八十四條、第一百九十七條第二項（侵權行為或不當得利）及民法第二百二十六條（債務不履行）等規定，均應給付本件金額予原告，請鈞院擇一判決原告勝訴。
三、對被告抗辯所為之陳述：
（一）依兩造系爭合約書第十九條規定，原告撥付醫療費用，均採轉帳方式辦理，而被告亦依該條文規定申報伊設於中國農民銀行仁德分行00000000000000號之帳戶以供轉帳，且原告亦已將八十四年三月份起至八十五年十二月止合計一千一百八十七萬九千一百七十九元之費用轉帳至該帳戶（各付款日期及金額詳如證二所示），並開立扣繳憑單予被告，顯見原告確已支付本件之款項。
（二）被告辯稱其合法購藥，藥事費及檢查費等部分，原告不得請求云云，惟查被告既未實際看診（此係刑事判決認定之事實），則如何而能交付藥品？又如何而能實施檢查？換言之，被告既無合法或合乎契約看診之事實，何來「合法購藥、藥事費及檢查費」之有？再者，未具醫師資格且與原告無契約關係存在之侯水木看診期間，縱有「看診」、「檢查」、「交付藥品」之外觀行為，但均屬實質上違法之行為，非依債之本旨（具醫師資格）提出之給付，故不僅對病患不能有所請求，而且對原告亦不能有所主張。是則被告辯稱應扣除部分金額云云，殊不足採。
（三）按被告所辯稱其合法購藥、藥事費及檢查費等部分，其得以請領之前提，乃係須經合法之醫師提供合法、合乎契約之看診，亦即須有合法、合乎契約之看診後，才會有合法、合乎契約之交付藥品（藥費及藥事服務費）及檢查（診療費）而得以請領藥費、藥事服務費或診療費，非謂民眾一有「患病」而「拿藥」，不論有無經醫師看診，均可請領上開費用，否則醫師養成及證照制度豈不蕩然無存？本件被告既未依法及依契約而實際看診，而係由未具醫師資格之侯水木假裝「看診」，則自不得向原告主張請領上開或其他任何費用。
（四）被告不應向原告請領任何費用，惟原告在尚不知情之狀況下仍予付款，自屬溢付及不當得利，從而原告自得依系爭合約第二十條之約定請求返還溢付款，並得依民法第一百七十九條之規定請求返還不當得利。又被告既有共同詐欺致使原告陷於錯誤而給付本件款項之犯罪行為（刑事確定判決所認定），自應依民法第一百八十四條就本件金額負損害賠償之費，且縱有短期時效之問題，依民法第一百九十七條第二項之規定，原告仍得依不當得利之規定請求本件之金額。再者，縱退步認被告有權受領本件之金額，惟查原告付出本件金額，卻因可歸責於被告未實際看診之事由而無法給付提供全民診治照護之服務及契約目的，顯有受到本件金額之損害，則原告仍得依民法第二百二十六條（債務不履行）之規定，請求被告賠償本件之金額。
（六）按醫事服務機構欲申請與原告訂立特約時，依「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」（下簡稱為「管理辦法」）第七條規定，應檢具醫師執照、開業執照及醫事服務機構之基本資料表，所有資料皆須正本；且依同條文第二項規定，上述之基本資料表，應經當地衛生主管機關查驗核章。抑有進者，訴外人侯水木向被告「借牌」在台南縣○○鄉○○街○○○號執行醫療業務時，被告本人亦在場掩護侯某，有台灣高等法院台南分院八十六年度上易字第一八三九號刑事判決可稽。足証從與原告訂立特約至申請醫療給付，被告均參與其事，是被告辯稱伊遭侯水木冒用名義乙節，顯不足取。
（七）被告出名與原告締約，實際上是由侯水木看診之事，除據病患黃秀英、張陳春花於前開台南調查站調查中指述外，另台南調查站亦派員至協和診所暗訪，攝得侯水木正在看診之畫面，且侯水木亦於本案刑事第一審中供稱伊並無醫師資格，以及伊確有自八十四年五月一日開始在協和診所看診、包藥、開處方、聽診，被告均知情等語，均足證被告確實容留未具醫師資格之侯水木於協和診所從事醫療行為。
（八）被告本人與侯水木皆已於調查局台南調查站調查中供稱與原告簽訂健保契約者為被告本人，而向原告請領之給付係存入協和診所於農民銀行仁德分行之帳戶內。
（九）「保險醫事服務機構，有下列情事之一者，保險人應扣罰其二倍之醫療費用‧‧‧‧未經醫師診斷逕行提供醫療服務者。‧‧‧」、「保險醫事服務機構，有下列情事之一者，應予終止特約‧‧‧容留未具醫師資格人員為保險對象診療或處方者。‧‧‧」為管理辦法第三十三條第二款、第三十五條第四款所明定。茲本案被告容留未具醫師資格之侯水木為保險對象診療、處方，自是違反上開規定。依兩造所訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十六條第一項第六款規定，原告自得就已核付之醫療費用，加以追扣。而所指之「醫療費用」，參照全民健康保險醫療辦法第二十條規定：「診所得提供下列服務項目：診察。檢查（驗）。處方藥或處箋之給予。治療材料之給予。‧‧‧」自包括藥費及藥事服務費在內。而依同合約第十三條規定：「乙方對保險對象之醫療服務不符合健保法及有關規定者，其費用由乙方自行負責。」足証由不具醫師資格之人員所提供之處方藥及藥事服務，乃不合債之本旨之給付，應由被告自行負責，故原告自得於核付後再追扣之。
三、證據：提出合約書、溢付款計算明細、催繳函文、戶籍謄本、扣繳憑單明細清單、轉帳資料卡、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、被告申請特約時所提出之醫療機構開業執照影本各一份、醫事服務基本資料表二件、扣繳憑單三紙為證，並聲請調閱中國農民銀行仁德分行戶名協和診所，帳號000-00-00000-0活期存款帳戶，自八十四年五月份起至八十六年六月份止之存款明細，以及原告是否已將扣繳憑單明細清單實付金額欄所示款項匯入協和診所於中國農民銀行仁德分行之帳戶內。
乙、被告方面：
一、聲明：
（一）原告之訴駁回。
（二）訴訟費用由原告負擔。
（三）如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
二、陳述：
（一）原告主張「全民健保特約醫事服務機構合約」為請求權基礎，唯被告並非協和診所之實際負責人：
（1）被告非協和診所之實際負責人，業經刑事判決所確認，而被告更因此而被判徒刑，在該判決書台灣高等法院台南分院八十八年上易字第一八三九號判決第八頁載明：「本院經查「協和診所」乃由被告侯水木實際開設」第十頁：「被告侯水木未取得合法醫師資格，僱用合格醫師范治祥開設「協和診所」作為掩護，擅自執行醫療業務，目無法紀。．．．」
（2）準此而言，契約當事人，應存在原告與侯水木之間，被告僅是受僱之被害者。依債之相對性而言，原告應向侯水木請求。況且協和診所之金錢均由侯水木及其配偶負責處理，被告均不知情。
（3）又原告提出之單據及明細表，被告均不清楚，且原告提出之單據數字與刑事判決之數字亦有出入。
（4）協和診所之印文為真正，但是侯水木去辦的，並非被告所蓋。
（二）按民法一七九條規定之「無法律上原因受有利益而致他人受有損害者，應返還其利益」，其要件為：（１）無法律上原因。（２）被告受有利益。（３）致原告受有損害。唯基於前面之說明，契約存於原告與侯水木之間，則受有利益者為侯水木，原告亦應向侯水木求償本筆金額，方屬允當。
（三）原告請求之金額，不應如包裹式說明，亦不能有前後不一之情。
（四）侵權行為部分，該侵權行為發生時間為民國八十五年，刑事判決於八十六年八月三十日宣判，距原告八十八年十月一日起訴與八十八年十二月十日追加侵權行為均已逾二年，被告除不同意追加外，並為時效抗辯。
（五）被告合法購藥，藥事費與檢查費部分應予扣除，原告僅能請求侯水木違法診療部分之診療費。
三、證據：提出刑事判決二份，聲請傳訊證人侯水木。
丙、本院依原告聲請閱中國農民銀行仁德分行戶名協和診所，帳號000-00-00000-0活期存款帳戶，自八十四年五月份起至八十六年六月份止之存款明細，以及原告是否已將扣繳憑單明細清單實付金額欄所示款項匯入上開帳戶內，並依職權函中國農民銀行仁德分行查上開帳戶之開戶資料。
理 由
甲、程序方面：原告於起訴狀繕本送達被告後，復就其主張之事實，追加侵權行為損害賠償請求權為其請求權基礎，被告雖已表示反對，惟按，請求之基礎事實同一者，原告得為訴之變更或追加，民事訴訟法第二百五十五條第一項第二款定有明文，原告主張被告有侵權行為所依據之事實，與原告於本件中所主張之基礎事實並無二致，揆諸前開規定，原告依法自得為此訴之追加，毋庸經被告同意，合先敘明。
乙、實體方面：
一、本件原告起訴主張兩造間訂有健保契約，惟被告竟未實際看診，任由未具醫師資格之侯水木看診，而仍自八十四年三月份至八十五年十二月份止，向原告請領醫療給付，原告共給付一千一百八十七萬九千一百七十九元，均匯入協和診所於農民銀行仁德分行之帳戶，經台灣高等法院台南分院八十六年度上易字第一八三九號判決，以共同詐欺取財罪判處被告有期徒刑一年確定，惟被告既未依約提供醫療服務，上開金額均屬溢付，原告自得依健保契約第二十條、不當得利、侵權行為、債務不履行請求被告如數返還並加計遲延利息；被告則以協和診所之實際負責人為訴外人侯水木，與原告訂約、請領醫療給付、實際取得醫療給付者均為侯水木，健保契約應存在於侯水木與原告間，原告並未獲有利益，侵權行為則已超過二年之時效等語，資為抗辯。
二、原告主張協和診所為原告之健保特約診所，且協和診所之開業執照上所載之負責醫師為被告范治祥，然被告范治祥並未實際看診，由不具醫師資格之侯水木從事醫療行為，經台灣高等法院台南分院八十六年度上易字第一八三九號判決，以共同詐欺取財罪判處被告有期徒刑一年確定，然協和診所仍向原告請領醫療給付，原告自八十四年三月份至八十五年十二月份止共計匯款一千一百八十七萬九千一百七十九元（以下簡稱系爭款項）進入中國農民銀行仁德分行戶名協和診所，帳號000-00-00000-0之活期存款帳戶（以下簡稱系爭帳戶），經原告催討被告並未返還之事實，業據原告提出合約書、溢付款計算明細、催繳函文、戶籍謄本、扣繳憑單明細清單、轉帳資料卡、被告醫療機構開業執照影本各一份、醫事服務基本資料表二件、扣繳憑單三紙為證，復經本院依原告聲請向中國農民銀行仁德分行函查屬實，有該行（八九）農仁（營）字第0036號函、第0134號函在卷可證，且為被告所不爭執，自堪信為真正。
三、原告主張健保契約係由原告與被告簽訂，原告亦將系爭款項匯入被告之系爭帳戶，且自與原告訂立特約至申請醫療給付，被告均參與其事，並提出合約書、溢付款計算明細、轉帳資料卡、被告申請特約時所提出之醫療機構開業執照影本各一份、醫事服務基本資料表二件、扣繳憑單三紙為證，被告則辯稱為協和診所之實際負責人為訴外人侯水木，與原告訂約、請領醫療給付、實際取得醫療給付者均為侯水木，健保契約應存在於侯水木與原告間，原告並未獲有利益，並提出刑事判決二份為證，聲請訊問證人侯水木，經查：
（一）醫事服務機構欲申請與原告訂立特約時，依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第七條規定，應檢具醫師執照、開業執照及醫事服務機構之基本資料表，本件協和診所申請與原告締約時，確曾提出上開證件資料，業據原告提出醫療機構開業執照、醫師執照、醫事服務機構基本資料表各一份為證，被告亦自承健保契約上協和診所之印章為真正，顯見協和診所與健保局締結健保契約之事，確係出自被告范治祥之真意，蓋被告范治祥身為醫師，且為協和診所列名之負責醫師，當無不知醫療機構開業執照、醫師執照、診所印章係重要證件、印章，需妥善保管之理，若被告未曾將上開證件印章交付予侯水木，侯水木何能輕易取得被告之上開重要證件印章，持以與原告締約？是以縱如被告所辯，實際簽訂健保契約之人為侯水木而非被告，亦應認為侯水木係出自被告之授權，而代被告簽訂該健保契約，僅係代被告為意思表示之使者，契約仍存在於兩造之間，被告辯稱健保契約之當事人應為侯水木與原告，自非有據，合先敘明。
（二）再者，原告確曾自八十四年三月起至八十五年十二月份止，依兩造之健保契約，將被告請領之醫療給付匯入中國農民銀行仁德分行戶名協和診所，帳號000-00-00000-0之活期存款帳戶，匯款金額合計為一千一百八十七萬九千一百七十九元，已如前述。而上開帳戶確係協和診所所指定原告匯款之帳戶，此有蓋有協和診所與被告印章之全民健康保險醫事服務機構費用劃撥轉帳資料卡一份在卷可證。依兩造健保契約第十九條，原告撥付醫療費用，均採轉帳方式辦理，被告應以其開業執照名稱在原告委託收付業務之金融機構開立帳戶後，主動通知原告，顯見系爭帳戶之開設確為訂立健保契約所必要之手續，否則協和診所將無從取得醫療給付。被告既有與原告締約之真意，則無論銀行帳戶之開設，縱如被告所辯，係訴外人侯水木所為，亦應認為屬被告授權侯水木代為辦理之事項之一。經本院依職權函中農民銀行仁德分行查上開帳戶之開戶資料，上開帳戶開設時曾出具被告范治祥之身分證、醫療機構開業執照，留存之印鑑為「協和診所」與「范治祥」，其式樣與健保契約及上開全民健康保險醫事服務機構費用劃撥轉帳資料卡上之印文式樣一致，益證系爭帳戶之開設縱非原告本人親自辦理，亦必係經原告授權，否則第三人何能輕易持原告之證件印章開設此一帳戶，從而，系爭帳戶自應認為係被告范治祥之帳戶，交易相對人匯入此一帳戶內之金錢即應認為已係被告范治祥所得支配使用，亦即被告范治祥已受有匯入款項之利益，至被告范治祥實際上究係自行掌控此一帳戶之金錢，或將其交由他人掌控，即屬被告范治祥與該他人間之內部關係，被告范治祥應依其與該他人之補償關係向該他人請求，不得執以對第三人主張伊並未受有此筆利益。故被告辯稱協和診所之金錢均由侯水木及其配偶負責處理，被告均不知情等語，殊無足採。
（三）依兩造健保契約第二條，保險對象就醫時，被告應依醫學專業知識及專長予以細心診治，妥善照顧，而未取得醫師資格，擅自執行醫療業務，則為醫師法第二十八條所明文處以刑罰之行為，顯見被告依約自應由具有醫師資格之醫師為病患提供醫療服務，始得謂已依約提供醫療服務，亦始得向原告請領醫療給付。次按，依健保契約第十三條規定：「乙方（即被告）對保險對象之醫療服務不符合健保法及有關規定者，其費用由乙方自行負責。」；契約第二十六條第一項第六款則規定，有可應歸責於被告之事由者，原告得就已核付之醫療費用，加以追扣。而所指之「醫療費用」，參照全民健康保險醫療辦法第二十條規定：「診所得提供下列服務項目：診察。檢查（驗）。處方藥或處箋之給予。治療材料之給予。‧‧‧」，即包括診療費、藥費及藥事服務費在內，顯見由不具醫師資格之人員所提供之診療、處方藥及藥事服務，依兩造之健保契約，均非原告所需給付之項目，被告辯稱其仍得領取藥費與藥事服務費云云，要無可採。
（四）協和診所實際上係由侯水木執行醫療業務一節，為被告所自承屬實，且業據病患黃秀英、張陳春花亦於調查局台南縣調查站調查中指述甚詳，台南縣調查站亦派員至協和診所暗訪，亦攝得侯水木正在看診之畫面，有自錄影帶翻拍之照片二紙附於法務部調查局台南縣調查站偵查卷宗內可證，台灣高等法院台南分院八十六年度上易字第一八三九號刑事判決亦同此認定。
四、按無法律上原因受有利益而致他人受有損害者，應返還其利益，民法第一七九條規定甚明。據上所述，本件原告確已給付醫療費用一千一百八十七萬九千一百七十九元，匯入被告之帳戶，被告自已受有此筆利益，原告亦因而受有損害，然被告並未由具醫師資格者提供醫療服務，其據以領得原告上開醫療給付（包括診療、處方藥及藥事服務等費用），均無法律上原因，從而，原告自得依不當得利之規定請求被告如數返還，並加計自起訴狀繕本送達翌日即八十八年十月十三日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，即屬有據，應予准許。
五、兩造陳明願供擔保請為宣告假執行或免為假執行，經核均與規定相符，爰分別酌定相當之擔保金額予以宣告。
六、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張陳述及所提之證據，均毋庸再予審酌，附此敘明。
七、據上論斷：原告之訴為有理由，並依民事訴訟法第七十八條、第三百九十條第二項、第三百九十條第二項，判決如主文。
中 華 民 國 八十九 年 九 月 十六 日
臺灣高雄地方法院民事第一庭~B法 官 陳怡雯右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後廿日內，向本院提出上訴狀。
中 華 民 國 八十九 年 九 月 十九 日~B法院書記官 鄭淑華