臺灣高雄地方法院民事判決 八十九年度保險字第七九號
原 告 甲○○被 告 新光人壽保險股份有限公司法定代理人 吳東進訴訟代理人 蔡慶龍
林巧琪右當事人間請求給付保險金事件，本院判決如左：
主 文被告應給付原告新臺幣貳佰萬元及自民國八十八年九月一日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣陸拾柒萬元供擔保後，得假執行；但被告於假執行實施前以新台幣貳佰萬元為原告預供擔保後，得免為假執行。
事 實
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決如主文第一項所示，並願供擔保請准為假執行之宣告。
二、陳述：
（一）、原告於八十六年二月十五日以父親楊習為被保險人向被告公司投保長樂終
身壽險，保額新台幣（下同）六十萬元，並附加平安意外傷害保險附約保額二百萬元。被保險人於保險期間內之八十八年三月八日因職業重大意外災害受傷，致右大腿股骨骨折並持續治療中，然於八十八年五月十三日突發病情急速惡化，送醫急救仍因呼吸衰竭死亡。保險事故發生後，原告即向勞工保險局申請職業災害補償及向國泰人壽保險股份有限公司申領意外身故保險金，經該二單位調查詳盡，均以職災意外致身故認定而完成補償及理賠，但原告於八十八年五月間向被告公司申請意外身故理賠時，竟遭拒絕，其理由略以死亡證明書載死亡種類不詳、死亡原因為『甲、休克。
乙、呼吸衰竭。』及就診醫院病例摘要載：意識障礙，吃中飯時發生，認被保險人之死亡非因意外事故所致云云，而拒絕理賠，原告一再請求並透過財團法人中華民國消費者文教基金會調解，被告仍以同一理由拒絕給付保險金。
（二）、依財政部保險司於八十五年九月十日以財政部台財保第00000000
0號函修正示範條款：被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故，並自八十六年一月一日起實施，依該新修正意外傷害保險契約示範條款之保險範圍觀之，已揚棄所謂意外傷害事故須為直接且單獨造成被保險人身體受傷害或死亡之原因，方得請領保險金之錯誤規定，亦即祇須被保險人因意外傷害事故，致身體受有傷害或致殘廢或致死亡時被保險人即得依契約關係請求給付保險金，明顯已改採因果關係理論。本件被保險人楊習並無任何重大疾病或高血壓病史，且年僅五十四歲，於受傷前從事機械起重工作，身體狀況非常良好，亦無任何重大疾病住院紀錄，如非此次意外受傷當不致於死亡，雖急救之高雄市立小港醫院所開立之死亡證明書記載死亡原因為：甲、休克；乙、呼吸衰竭，但此記載僅係說明死亡當時之狀態，而對於究由何種原因所引致死亡則無說明，蓋意外事故發生，並非一定會在短時間內死亡，如因意外事故引起體傷，即會因此項突發外來事故而造成人肢體傷害致器官功能異常，漸進地造成身體內部存有障礙及變化，雖外觀上則無明顯可視之症狀，俟其症狀發生即生死亡之結果。故『休克；呼吸衰竭』係身體內部器官因突發外來事故而立即或漸進造成人肢體傷害致功能異常發生之狀態，其造成死亡之直接原因即主力近因仍係該意外事故傷害，本件事故即屬此類情形。換言之，本案被保險人生前高處摔落深坑致右股骨骨折雖未立即致死，但在別無其他原因下，右股骨骨折是否有漸進於身體內部產生變化而造成休克呼吸衰竭死亡之可能，厥為本案爭執關鍵，而詳查由于博芮、葉莉莉等譯，文軒出版事業有限公司出版之臨床內外科護理手冊，第五六七頁至五七三頁、第六０四頁至六０五頁；陽明醫學院及榮民總醫院醫師所著、華視出版社出版之骨骼肌肉系統，第十三頁；陳宗瀛所著之急性肺動脈栓塞症之診斷與治療，刊載於臨床醫學月刊第十四卷第三期；國立台灣大學護理學士胡月娟編譯，由合記圖書出版社發行之臨床骨科護理學，第一九一頁，相關醫學文獻可悉，股骨骨折合併發症即為血栓，成因乃漸漸形成，症狀群即為呼吸困難、休克等；顯見本件被保險人股骨骨折與死亡間在別無其他反證之情形，確具有因果關係存在，復參酌行政院衛生署醫事審議委員會鑑定意見，亦持相同見解。
（三）、況觀諸該平安意外傷害保險附約條款第九條：被保險人於本附約有效期間
遭受第三條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內死亡者，本公司按本附約之保險金額給付意外身故保險金。民國八十五年九月十日台財保字第八二三七００六八號函修正之約定，關於意外傷害事故發生，係以一百八十日以內死亡為其給付意外身故保險金之標準，此項約定係為考量意外傷害事故發生後，並不當然即生死亡之結果，而需顧及此意外傷害事故所致之併發症狀，亦足以引起死亡結果，而其併發症狀之發生是否因意外傷害事故所致，常有不明，故而訂明之，以免滋生爭議。即就本件言，被保險人楊習年僅壯年，於受傷前從事機械起重工作，身體狀況非常良好，亦無任何重大疾病住院紀錄，此次受到意外傷害，尚未痊癒仍在治療中，傷勢有無可能惡化、產生併發症，究非以一般之常識得為正確判斷，故被保險人死亡之日距受傷之日雖已有二月，但參諸前揭條款，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內死亡者之約定及前揭說明，應仍屬意外身故之保險範圍內。
（四）、又遲延之債務以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延
利息，民法第二百三十三條第一項定有明文。民法第二百零三條雖規定應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律可據者，週年利率為百分之五，惟按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額，無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第三十四條有特別規定。是本件原告於保險事故發生後即於八十八年五月間申請理賠，惟遭被告公司八十八年八月底回覆拒不理賠保險金。是以保險法關於遲延利息之利率計算既有特別規定，爰依其規定請求自八十八年九月一日起至清償日止之按年息百分之十計算之利息。
（五）、本件依雙方長樂壽險保險單條款第二十六條及平安意外傷害保險附約條款
第二十五條約定因契約涉訟係以要保人之住所所在地法院為管轄法院，原告之住所地為高雄市，屬鈞院轄區，本件訴訟應由鈞院管轄審理。
三、證據：提出新光長樂壽險契約要保書、中鋼公司協力廠商職業災害調查報告、二聖醫院診斷證明書、死亡證明書、勞工保險現金給付收據、國泰人壽保險股份有限公司要保書、國泰人壽萬代二一一終身壽險契約基本要項、國泰人壽理賠金支票、被告公司八十九年四月十二日函消基會文、醫學著作文獻影本各乙份。
乙、被告方面：
一、聲明：
（一）、原告之訴駁回。
（二）、如受不利判決，願供擔保請准免為假執行宣告。添
二、陳述：
（一）、本件原告主張系爭契約之被保險人楊習，因意外事故致死請求給付保險
金係屬有利於己之事實，依民事訴訟法第二百七十七條規定「當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責」，自應就該部分事實負舉證責任，，即應就致死之原因係出於意外負舉證之責。
（二）、系爭平安意外保險契約第三條第一款對「意外傷害事故」有明文約定，
即「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡者」、「前款所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」。因此所謂意外傷害事故需有下述構成要件始足：
１、需為外來的：意即限定引起事故之原因係出於自身以外外在環境（包括他人之行止）之變化，故內發疾病所導致之結果應排除在外。
２、需為突發的：意即外在環境之變化係急速的以致不可預期或出乎預料之外，故自然原因（例如，年老自然衰竭死亡）或因故意行為所致成之傷害結果應排除在外。
（三）、由高雄市立小港醫院八十九年二月三日所開立之死亡證明書，上載被保
險人楊習死亡原因為『甲、休克。乙、呼吸衰竭。』此明確表示引致被保險人之死亡原因係出於內在疾病，並不符合上述意外傷害事故外來的要件。且高雄市立小港醫院於八十八年五月十四日亦曾開立另一紙死亡證明書，上載被保險人楊習死亡種類為病死或自然死，更足稽本案被保險人楊習非因意外傷害而身故。而原告所列舉一些文獻資料，然此只能說明某症狀之併發症可能是如何，並不能證明本案被保險人楊習是因右股股骨折意外傷害而致死。雖系爭平安意外保險附約第九條約定，被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內死亡者，本公司按本附約之保險金額給付「意外身故保險金」。此規定雖無明文表示被保險人需因所發生之意外事故於一百八十日『致』死，然從同一附約第十條第一項規定，被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內『致』成附表所列二十八項殘廢程度之一者，本公司給付意外殘廢保險金。即明白表示意外傷害事故發生之後，雖不盡然即刻導致殘廢、死亡結果，然此殘廢、死亡結果亦須由先前之意外傷害事故所致。並非只要被保險人曾發生意外事故，於一百八十日以內有死亡之結果，保險公司即需給付意外身故保險金，尚需意外事故與死亡之結果有因果關係，保險公司才需給付保險金。否則被保險人只要發生輕微之意外傷害（例如擦傷），嗣後不幸於一百八十日內死亡，保險公司即需理賠意外身故保險金，此與系爭保險契約之原意不符。故本案被保險人係由內在疾病所引起致死，原告復不能舉證被保險人係因意外事故致死，被告拒絕保險金之給付，並非無據。
（四）、行政院衛生署醫事審議委員會編號９０２６１號鑑定書（下稱鑑定書）
之鑑定意見一、稱「病患楊習的病史及其凝血功能極強，其最可能的死亡原因為嚴重的急性肺栓塞。此病是股骨骨折可能發生的併發症。雖然發生在骨折後二個月，但此時病患骨折仍未長好，肢體活動時會有酸痛感，導致病患不敢活動患肢，如果再加上有容易凝血之體質，則很容易發生下肢深部靜脈之血栓，導致發生急性肺栓塞。」等語，所謂『病患骨折仍未長好，肢體活動時稱「本案例在醫學上無法排除病患之死因與股骨骨折無因果關係會有酸痛感，導致病患不敢活動患肢。』等語，明顯表示鑑定意見用的是「推測」等語，所謂『無法排除』無因果關係，並不意謂『絕對』無因果關係之詞，病患必須是骨折未長好，且肢體活動時還要會有酸痛感，而導致病患不敢活動患肢，只有病患自己知道，且從二聖醫院九十（文理）字第０３２號復函說明二「……於八十八年三月十七出院，至八十八年五月七日間陸續於本院追蹤治療，於門診期間傷口癒合情形良好，無其他主訴…」，即知病患於二聖醫院追蹤治療期間傷口癒合情形良好，與鑑定書之鑑定意見一、稱病患骨折仍未長好，並不符合；且病患於治療期間若肢體活動時會有酸痛感，也一定會跟主治醫師講，然依前揭復函知病患並無其他主訴其肢體活動時會有酸痛感，因此，鑑定書之鑑定意見一、稱「病患骨折仍未長好，肢體活動時會有酸痛感，導致病患不敢活動患肢」等語，已被二聖醫院之前揭復函所否定，因鑑定意見用的是推測之詞，然免會跟實際情況有所出入。又鑑定意見二、稱「本案例在醫學上無法排除病患之死因與股骨骨折無因果關係」等語，所謂『無法排除』無因果關係，並不意謂『絕對』無因果關係；此即檢察官常謂「無法排除他殺」時，仍需調查其他證據方可確定是否為他殺或其他意外、自殺等諸多原因。因此，本案例應更進一步鑑定病患之死因與股骨骨折『有或無』因果關係，方能事理明瞭。故行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定意見，其用詞僅是推測之意，並不符合事實，且不能確定病患之死因與股骨骨折有因果關係。
三、證據：提出高雄市立小港醫院八十八年五月十四日開立死亡證明書、二聖醫院九十（文理）字第０３２號復函影本各乙份為證。
丙、本院依兩造聲請向二聖醫院及高雄市立小港醫院調取楊習之病歷資料各一份；向中央健康保險局調閱健保特約院所就診記錄；並函請行政院衛生署定鑑定「被保險人楊習發生大腿骨骨折事故嗣約二個月後死亡」在醫學上是否能排除其因果關係。添理 由
一、本件原告主張：原告父親楊習為被保險人向被告公司投保保額六十萬元之長樂終身壽險，並附加保額二百萬元之平安意外傷害保險附約。被保險人於保險期間內之八十八年三月八日因職業重大意外災害受傷，致右大腿股骨骨折，嗣後於八十八年五月十三日突發病情急速惡化休克，送醫急救仍因呼吸衰竭死亡，然原告於八十八年五月間向被告公司申請意外身故理賠時，竟以被保險人非意外死亡為由，拒絕給付保險金，原告自得依據平安意外傷害保險附約條款第九條與保險法第三十四條請求給付保險金及遲延利息等語。被告則以：被保險人楊習雖曾發生右股骨骨折之意外傷害，然被保險人楊習是否因右股骨骨折之意外傷害而致死，尚有疑義。原告所列舉一些文獻資料，僅能說明某症狀之併發症可能是如何，並不能證明被保險人右股骨骨折之意外傷害與死亡間之因果關係。況且，由高雄市立小港醫院八十九年二月三日所開立之死亡證明書，記載被保險人楊習死亡原因為『甲、休克。乙、呼吸衰竭。』此明確表示引致被保險人之死亡原因係出於內在疾病，並不符合需具備外來性、突發性之意外傷害事故要件，原告復不能舉證被保險人係因意外事故致死，故被告拒絕給付保險金，並非無據等語置辯。
二、原告主張其父楊習向被告公司投保長樂終身壽險，並附加平安意外傷害保險附約及被保險人楊習右大腿股骨骨折與死亡之事實，業據其提出之新光長樂壽險契約要保書、中鋼公司協力廠商職業災害調查報告、二聖醫院診斷證明書、死亡證明書為證，且為被告所不爭執，堪信為真。惟原告主張被保險人係因右大腿股骨骨折之意外傷害致死等情，為被告所否認，並以前揭情詞置辯。是以本件兩造之爭點在於：被保險人是否因右股骨骨折之意外傷害致死，亦即該意外傷害與被保險人死亡間是否有因果關係，茲就此爭點說明本院之判斷意見如後：
（一）、經查：本件原告之父楊習即被保險人於八十八年三月八日摔傷致右股骨中
段骨折，而骨折之合併症，通常有：１、休克；２、脂肪栓塞之情形，此有原告提出之醫學文獻，在卷可參。復參酌行政院衛生署就被保險人楊習之醫療疑義所函覆之鑑定意見：「一、病患楊習的病史及其凝血功能極強（活性部份凝血時間為正常人的６０％），其最可能的死亡原因為嚴重的急性肺栓塞。此病是股骨骨折可能發生的併發症。雖然發生在骨折後二個月，但此時病患骨折仍未長好，肢體活動時會有酸痛感，導致病患不敢活動患肢，如果再加上有容易凝血之體質，則很容易發生下肢深部靜脈之血栓，導致發生急性肺栓塞。二、本案例在醫學上無法排除病患之死因與股骨骨折無因果關係。」此有行政院衛生署九十年十二月五日衛署醫字第０九０００七四一四二號函，附卷足憑。被告雖辯稱被保險人傷口癒合情形良好，與鑑定意見一之情形不符，惟查：被保險人陸續於二聖醫院治療至八十八年五月七日，該日至同年五月十三日其死亡時，僅間隔五日，可知被保險人之骨折傷害雖癒合情形良好，但未痊癒，故仍可能發生下肢深部靜脈之血栓，導致發生急性肺栓塞之情形。是以從醫學之專業判斷而言，被保險人之死亡與骨折之意外傷害間存有因果關係，被保險人楊習於八十八年三月八日因意外事故，致大腿股骨骨折確為其於同年五月十三日因休克呼吸衰竭死亡之主力近因。
（二）、又依據經驗法則，意外事故發生，並非於短時間必導致死亡，可能因意外
事故引起體傷，而此外在之肢體傷害將導致器官功能異常，漸進地造成身體內部存有障礙及變化，雖外觀上則無明顯可視之症狀，俟其症狀發生即生死亡之結果，因而被告依據被保險人之死亡證明書上記載死亡原因為休克、呼吸衰竭，而推定被保險人非屬意外死亡之抗辯，亦不足採。
（三）、依中央健康保險局函復本院有關被保險人楊習之門診就醫記錄明細表，自
八十八年三月八日起至五月十三日被保險人病逝於小港醫院為止，被保險人並未有至其他醫院診所診療之紀錄。被告雖抗辯被保險人曾在大林莆診所、新高鳳醫院、永順診所及梅振英耳鼻喉科診所就診過，上開就醫日期均發生在八十八年三月八日之前，且給付之項目均屬４、普通疾病，被告聲請調閱上述四家醫院有關被保險人之病歷資料後，併送台大醫學院鑑定云云，本院認被保險人發生骨折之意外傷害與死亡間確有因果關係，業經行政院衛生署予以鑑定說明詳實，復核被保險人上開之就診紀錄均發生在本件意外事故之前，且僅屬普通疾病，本院認已無再調閱上述四家醫院有關被保險人之病歷資料送鑑定之必要。
（四）、況勞工保險局及國泰人壽保險股份有限公司，亦均以職業災害意外致身故
認定且完成補償與理賠程序，此有勞工保險現金給付收據、國泰人壽萬代二一一終身壽險契約基本要項、國泰人壽理賠金支票影本各一份，在卷可稽。
綜上所述，被保險人楊習之死亡與發生右股骨骨折意外事故間，確有因果關係。
被告以原告無法證明兩者間有因果關係而拒絕給付保險金之抗辯，顯不足採。
三、按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第三十四條定有明文。依上所述，被保險人之死亡與骨折之意外傷害間，既無法排除其因果關係，被告以前述理由拒絕給付保險金，顯屬可歸責於被告之事由而拒絕給付。
從而，原告依據兩造間之平安意外傷害保險附約條款第九條與保險法第三十四條請求給付保險金二百萬元及自八十八年九月一日起至清償日止之法定遲延利息，為有理由，應予准許。
四、兩造均陳明願供擔保，分別聲請宣告准為假執行及免為假執行，核無不合，爰分別酌定相當金額准許之。
五、兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，於本判決結論不生影響，爰不一一加以論述，附此敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第七十八條、第三百九十條第二項、第三百九十二條，判決如主文。
中 華 民 國 九十一 年 一 月 十六 日
臺灣高雄地方法院民事第二庭~B法 官 陳建中右為正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀。
中 華 民 國 九十一 年 一 月 十六 日~B法院書記官 林佳蓉