臺灣高雄地方法院民事判決 94年度保險字第45號原 告 乙○○○訴訟代理人 徐文彬律師被 告 國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 甲○○訴訟代理人 李明益律師
凃啟夫律師當事人間退還保險費事件，本院於民國95年2 月23日言詞辯論終結，判決如下：
主 文被告應給付原告新台幣壹佰貳拾貳萬零壹佰參拾捌元，及自附表所示之利息起算日起至清償日止，按年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新台幣肆拾萬元供擔保後得假執行，但被告如以新台幣壹佰貳拾貳萬零壹佰參拾捌元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1項第3 款定有明文。原告起訴時聲明請求被告就本金部分應給付新台幣（下同）1,220,958 元，嗣於本院審理時，減縮請求被告應給付1,220,138 元，依上開法條規定，原告所為之訴之減縮，應予准許。
二、原告主張：原告曾於民國83年5 月18日，以自己為被保險人，向被告投保「國泰添福增額終身壽險」保險契約（保單號碼為：0000000000），保險金額新台幣（下同）200 萬元，並附加家庭型傷害保險附約200 萬元、家庭型住院醫療日額給付附約1200元、傷特死殘保險附約200 萬元，保險期間自83年5 月18日起至終身，保險費用每年135,856 元，採年繳制。詎原告於86年5 月21日發生車禍，致眼部嚴重受創，經
6 個月以上之治療，兩眼視野不到10度，兩眼10度視野以外之之視力均為0 ，永久無法恢復，經臺灣高等法院高雄分院92年度保險上更㈠字第2 號民事判決、最高法院以94年度台上字第1809號民事判決認定原告之視野障礙屬上開保險契約所應理賠之殘廢，被告應依保險金額之56.25%給付保險金。
原告之視野障礙雖因可歸責於被告之疏忽而漏列其殘廢等級，惟仍屬上開保險契約應予賠償之殘廢項目，而依上開保險契約之殘廢程度與保險金給付表所載，第2 級殘廢之保險金給付比例為75 %，第3 級殘廢之保險金給付比例為50% ，原告獲理賠之比例為56.25%，自應屬第3 級以上之殘廢，依上開傷害保險附約第9 條之約定，原告自受傷翌日起，即無庸再行繳納上開保險費，惟被告仍向原告收取自86年5 月22日起至94年度之保險費，屬無法律上之原因而受有利益，致原告受有損害，爰依民法第179 條、第182 條第2 項之規定，聲明請求被告給付原告1,220,138 元及自如附表所示之利息起算日起至清償日止，按年利率5%計算之利息，並陳明願供擔保請准宣告假執行等語。
三、被告則以：原告之視野障礙並非上開保險契約殘廢程度與保險金給付表所列第2 級或第3 級殘廢項目，且上開保險契約條款均係參酌財政部傷害保險單示範條款而為訂定，並經財政部審核奉准，被告未將視野障礙列入承保並無疏失可言。
又依對價平衡原則，視野障礙非上開保險契約承保範圍，被告並未將此項風險列入評估予以計算保險費，故要保人並未繳交此部分之保險費，保險人自無保費聚集之保險金可得給付，從而被告無給付保險金之義務。再者，依契約自治原則，上開保險契約既未約定被告就視野障礙須予以理賠，若契約當事人一方得於事後片面自行創造理賠依據，將導致契約自治原則崩解，對他造造成突襲，徒增糾紛。綜上，原告之訴為無理由，爰聲明請求駁回原告之訴及假執行之聲請，如受不利判決願供擔保請准宣告免為假執行等語資為抗辯。
四、兩造不爭執之事項：㈠原告於83年5 月18日，以自己為被保險人，向被告投保「國
泰添福增額終身壽險」保險契約，保險金額200 萬元，並附加家庭型傷害保險附約200 萬元、家庭型住院醫療日額給付附約1200元，傷特死殘保險附約200 萬元，保險期間均自83年5 月18日起至終身，保險費採年繳制。
㈡原告於86年5 月21日發生車禍，致眼部嚴重受創，經6 個月
以上之治療，兩眼視野不到10度，兩眼10度視野以外之之視力均為0 ，已永久無法恢復。
㈢原告於86年度至93年度之保險期間，每年均繳納135,795 元
之保險費，94年度之保險期間則繳納135,266 元之保險費，總計已繳納1,221,626 元之保險費予被告。
五、本件之爭點為：㈠原告之視野障礙是否屬得免繳上開保險契約保險費之殘廢？㈡原告所得請求之金額為何？茲分述本院之判斷如下：
㈠原告之視野障礙是否屬得免繳上開保險契約保險費之殘廢？⒈按確定判決之既判力，固以訴訟標的經表現於主文判斷之事
項為限，判決理由並無既判力。但法院於判決理由中，就訴訟標的以外當事人主張之重要爭點，本於當事人辯論之結果，已為判斷時，其對此重要爭點所為之判斷，除有顯然違背法令之情形，或當事人已提出新訴訟資料，足以推翻原判斷之情形外，應解為在同一當事人就該重要爭點所提起之訴訟中，法院及當事人就該已經法院判斷之重要爭點法律關係，接不得任作相反之判斷或主張，始符民事訴訟上之誠信原則（最高法院73年度台上字第4062號判決意旨參照）。
⒉原告主張其所受視野障礙之傷害，屬上開保險契約承保範圍
，為保險契約殘廢程度與保險金給付表所列第2 級或第3 級殘廢等情，固為被告所否認。然原告所受視野障礙之傷害是否屬上開保險契約承保之傷害及是否屬殘廢程度與保險金給付表所列殘廢等節，已於原告訴請被告給付保險金事件中，經臺灣高等法院高雄分院、最高法院以上開保險契約之殘廢程度與保險金給付表所列28項殘廢程度及給付比例中，雖未將視野障礙列為殘廢等級，惟原告之視覺機能喪失程度已較一目失明嚴重，對其生活所造成之不變遠高於一目失明，依舉重以明輕原則及原告投保之目的以觀，足認被告於推出上開定型化保險契約及制訂附表時，未將較一眼失明更嚴重之視野障礙情形列入，屬契約有漏洞，且為作成定型化契約之被告之疏失，此疏失既係可歸責於被告，為維護消費者權益及達成締約目的，此契約漏洞自應以補充解釋之方法予以填補；而原告之視覺功能喪失程度遠高於一目失明之情形，一目失明既經列入殘廢等級而應受理賠，依被保險人締約之真意，實無排除該保險事故而不欲受保障之可能，惟因保險契約皆為定型化契約，且因此契約擬定之高度技術性，被保險人鮮少有此締約知識，依經驗法則，實際上亦不可能依其個人要求變更契約，故在當事人就契約內容爭執而有疑義時，應作有利於被保險人之之解釋，故被告未將視野障礙列入系爭保險契約之殘廢等級，應屬契約漏列，認定原告之視野障礙屬上開保險契約殘廢程度與保險金給付表所列殘廢等情，有臺灣高等法院高雄分院92年度保險上更㈠字第2 號、最高法院以94年度台上字第1809號民事判決書各1 份在卷可稽，並經本院調取該民事事件卷宗查核無訛。原告之視野障礙是否屬上開保險契約殘廢程度與保險金給付表所列殘廢一節，固非上開原告訴請被告給付保險金之訴訟標的範圍而無既判力，惟乃為當事人訴訟標的以外最重要之爭點，經當事人予以辯論並為法院所確定判斷，且該判斷經本院審閱上開卷宗結果認無顯然違背法令之情形，而被告於本件訴訟中復以前詞置辯而未能提出足以推翻原判斷之新訴訟資料，則依上開說明，就此業經法院判斷之重要爭點法律關係，被告自不應再為相反之主張始符誠信，是被告所為上開抗辯不足採信，原告主張其視野障礙屬上開保險契約之承保範圍，屬殘廢程度與保險金給付表所列殘廢等情，應堪採信。
⒊按被保險人於本特約有效期間內遭遇第3 條約定的意外傷害
事故，並此以意外傷害事故為直接且單獨原因，自意外傷害事故發生之日起180 日以內致成附表所列第2 級或第3 級殘廢時，免繳未到期相當於本特約保險金額的主契約及本特約的保險費，為兩造簽訂之上開家庭型傷害保險附約條款第9條所明定，而原告之視野障礙屬上開保險契約殘廢程度與保險金給付表所列殘廢一節，業已認定如前，是本件所應審究者即在於原告之視野障礙之殘廢程度為何。經查：
①原告之視野障礙情形，經臺灣高等法院高雄分院於92年度
保險上更㈠字第2 號民事事件審理中送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果，認為「依據美國醫學會2001年度
5 版Guide tothe Evaluation of Permanent Impairment記載，視力方面：一眼失明，另演完好的功能視覺指數為80% ；視野方面；兩眼均僅中央10度視野的功能視覺指數為50% 。本案病患兩眼中心視野小於10度，較一眼失明更為嚴重（視覺功能剩餘50% ，而一眼失明，另一眼完好的視覺功能有80%）。 」，有行政院衛生署94年1 月7 日衛署醫字第0930221486號函所檢送之行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書附於上開民事事件卷宗可稽（見該民事事件卷㈡第3 至5 頁）。
②又被保險人所受殘廢程度與被告所應給付之保險金數額成
正比一節，觀之上開保險契約殘廢程度與保險金給付表自明，而依此殘廢程度與保險金給付表所載，一目失明（即喪失視覺功能程度為20%）時 ，被告應給付30% 之保險金，雙目失明時，被告應給付100%之保險金，則依此比例計算，於原告因視野障礙視覺功能喪失50% 之情形下，被告所應給付之保險金比例應為56.25%〔假設理賠比例為X，計算式：100:X:30=100:50:30，即(100-X):(X-30)=(100-50):(50-30)，X=56.25 〕，則依此被告所應給付之保險金比例與殘廢程度與保險金給付表所列載之殘廢等級相對照下，原告所受之殘廢程度應介於第2 級與第3 級殘廢間。
③依兩造簽訂之上開家庭型傷害保險附約條款第9 條之約定
，被保險人受有殘廢程度與保險金給付表所列第3 級殘廢時，即屬免繳未到期之保險費之情形，而原告所受視野障礙之殘廢程度較殘廢程度與保險金給付表所列第3 級殘廢程度嚴重，則舉輕以明重，原告之視野障礙自應屬上開約定條款所稱免繳未到期保費之殘廢情形。
⒋綜上，原告主張其所受之視野障礙屬殘廢程度與保險金給付
表所列第3 級以上之殘廢，屬兩造所簽訂之上開家庭型傷害保險附約條款第9 條所約定免繳保費之情形等情，堪信屬實，則其依上開家庭型傷害保險附約第9 條之約定及民法第17
9 條之規定，請求被告返還其所繳納之86至94年度保險費暨利息，即屬有據。
㈡原告所得請求之金額為何？
原告主張其於86年5 月21日發生車禍後，即受有視野障礙之傷害，依約自同年月22日起即得免繳保險費等情，為被告所否認，並以殘廢須經醫師診斷始能確定，故保險事故發生日應以醫師診斷確定殘廢時為準，即以要保人所提出之診斷證明書所載開立日期為保險事故發生日，自該時起要保人始能免繳保險費等語資為抗辯。經查：
⒈按保險契約率皆定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更
契約之餘地；又因社會之變遷，保險市場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為推求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋（保險法第54條第2 項參照），以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險市場之正常發展（最高法院92年度台上字第2710號判決參照）。兩造所簽訂之上開家庭型傷害保險附約條款第
9 條約定：「被保險人於本特約有效期間內遭遇第3 條約定的意外傷害事故，並此以意外傷害事故為直接且單獨原因，自意外傷害事故發生之日起180 日以內致成附表所列第2 級或第3 級殘廢時，免繳未到期相當於本特約保險金額的主契約及本特約的保險費。」等語，該條款僅規定被保險人於因意外事故致成第2 級或第3 級殘廢時，免繳未到期之保險費，對於以何時為免繳保險費之始點，並未明確規定，自應探求當事人之真意，並本諸保險之本質、機能及誠信原則而為解釋。
⒉依兩造所簽訂之上開家庭型傷害保險附約條款3 條、第8
條約定：「被保險人於本特約有效期間內，因遭遇外來、突發的意外傷害事故，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照本特約的約定給付保險金。」、「被保險人於本特約有效期間內，蒙受第3 條約定的傷害，並以此傷害為直接原因，自傷害之日起180 日內致成附表所列14項殘廢程度之一者，本公司按該表所列給付金額，給付殘廢保險金。」，足認於被保險人因遭受意外傷害事故而受傷、殘廢或死亡時，即屬保險事故已發生，被告負有給付保險金之義務，至殘廢部分之「自傷害之日起180 日內」之期間約定，僅係用以限縮此殘廢須屬自傷害之日起180 日內所發生者，以避免過於擴張被告之承保範圍，並以此期間被保險人之殘廢程度作為被告給付殘廢保險金額之依據，是以，保險事故發生日仍應依被保險人受傷日、因傷害致殘廢日或死亡日而為認定。而同保險附約條款第9 條有關免繳保險費之約定，用文遣字均與上開第8 條款相同，則解釋上自應作相同之解釋，且參以給付保險費與給付保險金分屬要保人與承保人依保險契約所負最重要之義務，承保人既係因保險事故之發生而負有給付保險金之義務，則有關要保人免繳保費始日之認定，亦應以保險事故發生日為依據，始能符合契約解釋之一致性。況且，依上開保險契約殘廢程度與保險金給付表之記載，第二級殘廢之情形有兩上肢或兩下肢，或一上肢及一下肢，各有三大關節中兩關節以上機能永久完全喪失者，及十手指缺失者，第三級殘廢之情形有一上肢腕關節以上缺失或依上之三大關節全部機能永久完全喪失者、一下肢踝關節以上缺失或一下肢三大關節全部機能永久完全喪失者、十手指機能永久完全喪失者及十足趾缺失者，均屬對勞動能力有重大影響且顯可能因此加重經濟負擔之身體損傷情形，兩造約定於被保險人發生上述殘廢情形時免繳未到期保費，無非係顧慮要保人於該保險事故發生後，勞動能力、經濟狀況已有重大改變，繼續繳納保險費將對要保人、被保險人之日後生活將造成重大負擔，為使保險發揮最大效益，乃為免繳保險費之約定，故就此保險附約條款第9 條何時免繳保險費之認定，實應以保險事故發生日為認定依據，始符合此條款之約定目的。
⒊原告於86年5 月21日發生車禍，致眼部嚴重受創，經6 個
月以上之治療，兩眼視野不到10度，兩眼10度視野以外之之視力均為0 ，已永久無法恢復等情，為兩造所不爭執，堪信為真實。原告之視野障礙既係於發生車禍時即已發生，則本件保險事故發生日為86年5 月21日，依兩造所簽訂之上開保險附約條款9 條之約定，原告就自86年5 月22日起之未到期保險費，即無繳納之義務。惟被告仍於附表所示之收取日向原告收取自86年5 月22日（即86保險年度保險費之第5 日）起至94年度之保險費，屬無法律上之原因而受有利益，原告則因此受有損害，故其請求被告返還此利益總計1, 220,138元（計算式：135,795 ×361/ 365＋135, 795×7 ＋135, 266＝1,220,138 ，元以下四捨五入）及自被告受領翌日起之利息，自屬有據。
六、綜上所述，原告所受之視野障礙為殘廢程度與保險金給付表所列第3 級以上之殘廢，屬兩造所簽訂之上開家庭型傷害保險附約條款第9 條所約定免繳保費之情形，且原告依該條款之約定，自86年5 月22日起即無庸再行繳納保險費，惟被告仍向原告收取之，屬無法律上之原因而受有利益，致原告受有損害，從而，原告依上開家庭型傷害保險附約第9 條之約定及民法第179 條、第182 條第2 項之規定，請求被告給付1,220,138 元及自被告收受日之翌日起即如附表所示之利息起算日起至清償日止，按年利率5%計算之利息，為有理由，應予准許。
七、兩造均陳明願供擔保，聲請宣告假執行及免為假執行，核無不合，爰分別酌定相當擔保金額准許之。
八、結論：原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第390 條第2 項、第392 條第2 項，判決如主文。
中 華 民 國 95 年 3 月 9 日
民事第五庭法 官 黃悅璇正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後10日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 95 年 3 月 9 日
書記官 董明惠附表
┌──┬──────┬───────┬─────┬─────┐│編號│繳納保費年度│被告應退還金額│被告收取日│利息起算日│├──┼──────┼───────┼─────┼─────┤│1 │86 │134,307元 │86.08.30 │86.08.31 │├──┼──────┼───────┼─────┼─────┤│2 │87 │135,795元 │87.08.15 │87.08.16 │├──┼──────┼───────┼─────┼─────┤│3 │88 │135,795元 │88.08.20 │88.08.21 │├──┼──────┼───────┼─────┼─────┤│4 │89 │135,795元 │89.08.15 │89.08.16 │├──┼──────┼───────┼─────┼─────┤│5 │90 │135,795元 │90.08.15 │90.08.16 │├──┼──────┼───────┼─────┼─────┤│6 │91 │135,795元 │91.08.31 │91.09.01 │├──┼──────┼───────┼─────┼─────┤│7 │92 │135,795元 │92.08.31 │92.09.01 │├──┼──────┼───────┼─────┼─────┤│8 │93 │135,795元 │93.08.31 │93.09.01 │├──┼──────┼───────┼─────┼─────┤│9 │94 │135,266元 │94.08.31 │94.09.01 │└──┴──────┴───────┴─────┴─────┘