臺灣高雄地方法院民事判決 95年度重訴字第253號原 告 乙○○訴訟代理人 江雍正律師複 代理 人 黃淑芬律師
吳晉賢律師被 告 甲○○訴訟代理人 張標全律師上列當事人間請求損害賠償事件，經本院於民國97年6 月9 日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實 及 理 由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者，不在此限；民事訴訟法第255條第1 項第7 款定有明文。本件原告起訴時依侵權行為法律關係請求被告損害賠償，嗣於訴訟中追加依委任契約關係及民法第227 條、第227 條之1 規定，請求被告損害賠償。查原告追加之請求權基礎與原請求權基礎，訴訟及證據資料具有同一性或一體性，是無礙被告之防禦及本件訴訟之終結，依首揭規定，自應准許。
二、原告主張：㈠原告於民國91年11月中旬，因牙齒疼痛，前往被告經營之「
鴻榮牙科診所」就診，經被告勸說下，同意委由被告於91年11月29日進行植牙手術，並由原告給付定金新台幣（下同）20萬元，然被告竟隱瞞未具植牙專業資格之事實，且未就手術風險予以評估及盡詳實告知之義務，即植牙有何潛在之危險、人造植牙手術之實施，需視植牙者之年齡及身體狀況、能否一次拔除2 顆以上牙齒及一次植入多支人造牙根座、是否須施打適量抗生素，以防止細菌感染、比對牙根座深淺及神經位置，避免傷及牙床及顏面等神經等，而對於已屆66歲高齡之原告，於手術當日一次同時拔除4 顆牙齒，更直接將15支人造牙根全數植入，整個手術於65分鐘內完成，其後又對原告固有之5 顆牙齒為抽取神經及根管治療等程序，草率施行手術甚為明顯。
㈡原告於植牙手術後，因牙床嚴重腫脹倍感不適，時常發燒，
甚於91月12月8 日突然高燒不退、意識昏迷，經送至阮綜合醫院急診並住院治療，檢查後發現原告係因細菌感染引發猛爆性肝炎，至91年12月20日始行出院。復於91年12月29日，因前揭病症誘發胃潰瘍，再次住院治療。又於92年9 月間，原告陸續出現胸痛現象，經前往行政院國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）診斷，心臟因劇烈冠狀動脈徵候群、冠狀動脈狹窄及自發性心肌病變等病徵，必須接受治療，而於92年10月1 日、92年11月12日、92年11月18日陸續在高雄榮總住院治療，並於93年8 月3 日接受心導管手術。原告本無肝臟或心臟疾病，因被告施行拔牙及植牙手術後未久，即衍生猛爆性肝炎進而傷及胃臟、心臟，致原告為此多次入院治療，是上開病徵係因被告施行拔牙及植牙手術不當所引起。
㈢又自92年1 月間起至94年8 月底止，因被告植牙不當，陸續
出現人造根座鬆動、斷裂或義齒損壞、脫落等現象，不但長期影響原告進食，更導致原告經常性頭痛，期間被告雖持續多次就原告之情形為修補或重製，但均無法改善。原告遂於
94 年9月8 日另委請「維恩牙科診所」洪昭民醫師重新檢查，始發現不但植入之人造牙根座長短不一、外型不一致且牙根座植入過淺等不當情形。
㈣原告請求賠償之項目及金額，分述如下：
⒈醫藥費部分：原告因被告施行之手術不當，造成猛爆性肝炎
並進而傷及胃臟、心臟，而前往阮綜合醫院及高雄榮總治療、住院，並在「維恩牙科診所」就診修補，支出醫藥費計249,770 元。
⒉定金部分：原告委由被告進行植牙手術，兩造間有委任關係
存在，並原告已先行給付定金20萬元，然被告有前揭違背現代醫學知識及常理之行為，而未盡善良管理人注意義務，並有過失，原告依民法第227 條、第256 條、第226 條規定，解除委任契約，並依民法第259 條規定，請求被告返還該定金20萬元。
⒊精神上損害：原告因本件醫療傷害，自91年11月29日植牙起
迄今，不斷進出醫院並需持續治療植牙後所產生之不適及後遺症，更長期忍受口腔破裂、牙齒無法正常咬嚼致進食困難之痛苦，亦因牙齒疼痛而無法正常作息，睡眠之精神上折磨，而原告長期擔任高雄市商業會理事長及多處行政機關之常務理事或顧問，因被告不當植牙導致出席各項正式場合、與人談論公事時，均甚為不便，精神上之痛苦迄今尚無法回復，請求相當於精神上之損害賠償9,550,230 元。⒋綜上所述，原告依侵權行為法律關係、委任契約關係及民法第227 條、第227 條之1 規定，請求被告賠償1000萬元。
㈤並聲明: ⑴被告應給付原告1000萬元，及自起訴狀繕本送達
翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息。⑵願供擔保請准宣告假執行。
三、被告則以：㈠台灣並無植牙專科醫師制度，凡有牙醫師執照、具有植牙技
術者，皆可為植牙手術，而被告具有口腔顎面外科專科醫師執照，當具有進行植牙手術之醫師資格。又於手術前即91年11月21日，被告即為原告拍攝Ｘ光片，向原告評估說明後，始進行植牙手術，並於92年2 月13日為暫時假牙加床，做第二次Ｘ光片拍攝，且於93年12月25日為第二次植牙評估，再為Ｘ光片拍攝，復因原告事後有心臟等疾病問題，被告為安全起見，於94年1 月8 日向高雄榮總借用治療場所，以為安裝第二階段支台柱，是被告確有為全面性評估且盡詳實告知之義務。另被告自91年11月29日起至94年8 月30日止，共為原告治療達22次。
㈡原告自91年11月29日植牙手術後，曾於91年12月5 日回診沖
洗檢查，當時並無發炎異常現象。又原告於91年12月8 日前往阮綜合醫院急診時，腸胃科邱醫師即會診院內牙科林醫師為其口腔檢查，意見為「植牙區沒有感染現象，其肝臟感染與牙科無關，應追蹤其他感染源」，且當時尚有心臟內科廖醫師會診後，認為「頸部沒有腫塊，正常」，表示該疾患與口腔牙科並無關連。況經阮綜合醫院診斷認為，原告急性肝炎乃因沙門氏菌感染所致，故被告植牙手術並無故意或過失不法侵害原告身體。
㈢並聲明: ⑴原告之訴駁回。⑵如受不利益判決，被告願供擔保，請准宣告免為假執行。
四、兩造不爭之事項及簡化之爭點為：㈠兩造不爭執事項：
⒈原告委由被告於91年11月29日進行植牙手術，由原告先行給付定金20萬元，現尚餘854,320元未給付。
⒉原告因猛爆性肝炎、胃潰瘍、心臟等疾病，計支出醫藥費用249,770元。
⒊依現行專科醫師甄審辦法規定，並無植牙專科，又依醫師法
規定，凡具醫師資格者，均得執行各項醫療業務，醫療業務在性質上本為一體，無法嚴格分割，依現行法律，並無限制進行植牙手術的牙醫師之資格，牙醫師進行植牙手術，並無違反醫師法相關規定。
㈡兩造爭執事項：
⒈被告為原告實施植牙手術，有無因故意或過失侵害原告之權
利？並原告之猛爆性肝炎、胃潰瘍及心臟等疾病，與被告所為植牙手術間，有無相當因果關係？⒉原告依委任契約債務不履行請求被告損害賠償，有無理由？
被告是否已盡善良管理人之注意義務？⒊如原告得向被告請求賠償，其金額為何？被告主張未付費用
854,320 元以為抵銷，有無理由？
五、前揭不爭執事項，業據原告提出醫療費用明細表3 紙、阮綜合醫院收據1 份、高雄榮總醫療費用收據1 份、維恩牙醫診所收據1 份、定金收據1 紙、原告植牙手術後口腔照片10張（見本院95年度雄調字第262 號卷第7 至34頁）等為證，並有鴻榮牙科診所病歷1 份、阮綜合醫住院病歷表1 份、高雄榮總出院病歷摘要1 份（見台灣高雄地方法院檢察署95年度他字第1062號偵卷第21至23頁、第63至117 頁、第185 至19
6 頁）在卷可按，且有行政院衛生署96年10月17日衛署醫字第0960044308號函（見本院審卷第78頁）附卷可稽，固堪信為真實。茲就兩造之爭點，析述本院得心證之理由如下：
㈠被告為原告實施植牙手術，有無因故意或過失侵害原告之權
利？並原告之猛爆性肝炎、胃潰瘍及心臟等疾病，與被告所為植牙手術間，有無相當因果關係？⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，
民事訴訟法第277 條前段定有明文。民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實，即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之訴，最高法院17年上字第917 號判例要旨可資參照。又按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任；民法第184條第1 項前段定有明文。據此，一般侵權行為之成立要件有：⑴有侵權行為、⑵侵害他人權利、⑶侵害行為為不法、⑷被害人受有損害、⑸侵害行為與被害人之損害間有因果關係、⑹有故意與過失、⑺侵害行為人有責任能力。又按「侵權行為所發生之損害賠償請求權，以有故意或過失不法侵害他人權利為其成立要件，若其行為並無故意或過失，即無賠償之可言……」，最高法院54年台上字第1523號判例要旨參照。
⒉查，「……⑸針對沙門氏桿菌感染與植牙之關係，目前文獻
上並無人工植牙，或是口腔外科手術導致沙門氏桿菌感染之臨床報告。沙門氏桿菌通常經由食物而導致疾病，感染後之潛伏期約2 至3 天，若細菌累積量足夠又或是病人免疫力不足，常在感染後3 天內出現症狀。根據病人於阮綜合醫院急診就診記錄顯示，病人於91年12月18日主訴：我昨天開始發燒，爾後兩天出現嘔吐與腹瀉等症狀，同時口腔內與頭頸部淋巴結並未發現腫脹或發炎，顯示該次細菌感染之時間應該為12月8 日前3 天左右，與植牙手術之相關性很低。……」，有行政院衛生署97年3 月19日衛署醫字第0970205625號書函暨所附編號第0000000 號鑑定書1 份（下稱系爭鑑定書，見台灣高雄地方法院檢察署96年度偵字第925 號偵卷）在卷可考。準上，原告雖於91月12月8 日因沙門氏桿菌感染引發猛爆性肝炎，並於91年12月29日誘發胃潰瘍，又於92年9 月間，經高雄榮總診斷心臟有劇烈冠狀動脈徵候群、冠狀動脈狹窄及自發性心肌病變等病徵，於93年8 月3 日接受心導管手術；惟查，依原告感染沙門氏桿菌之時間，應為91年12月
8 日前3 日左右，與91年11月29日植牙手術已經過9 日，其感染時間即有未符，且原告前往阮綜合醫院急診時，口腔內與頭頸部淋巴結並未發現腫脹或發炎情形，顯示該細菌感染並非源自於口腔或植牙手術所致，是原告前開猛爆性肝炎及胃臟、心臟等疾病，並無證據證明係因植牙手術所致。從而，原告主張伊本無肝臟或心臟疾病，因被告施行拔牙及植牙手術不當，而衍生猛爆性肝炎進而傷及胃臟、心臟云云，自屬無據。
⒊次查，「⑺……植牙螺絲栓支柱斷裂為人工牙根治療常見併
發症之一，其原因為螺絲栓支柱承受超過負荷咬合力，而義齒與人工牙根各零件所承受之咬合力量大小，除了與病人本身咬力、咀嚼習慣，以及是否有磨牙緊咬現象有關之外，人工牙根數量、軸向、於口內分佈位置、咬合設計等有關整體口腔重建設計都會影響此力量之大小。當支柱斷裂後，義齒與人工牙根之間出現空隙，食物會堆積於其中，牙內也就會腫脹發炎。至於是否引發偏頭痛，則缺乏足夠文獻支持此說」，有前開系爭鑑定書附卷可考。基此，縱如原告所言，植牙後有經常性頭痛現象，然並無任何證據足資認定，原告經常性頭痛之起因，係因本件植牙手術始引起。是原告主張被告植牙手術不當，導致伊經常性頭痛云云，尚難採信。
⒋又查，「所詢牙醫師進行植牙手術是否須具備植牙專科醫師
之資格，按現行專科醫師甄審辦法之規定，並無植牙專科，所詢之植牙專科醫師係由民間學會自行認證所核發之證照。又依醫師法之規定，凡具醫師資格者，均得執行各項醫療業務，醫療業務在性質上本為一體，無法嚴格分割，依現行法律，並無限制進行植牙手術的牙醫師之資格。爰此，牙醫師如無植牙專科醫師資格，進行植牙手術，並無違反醫師法相關規定」，有前開行政院衛生署96年10月17日衛署醫字第0960044308號函（見本院審卷第78頁）在卷可稽。準此，被告既具有口腔顎面外科專科醫師資格，有該專科醫師證書1紙（見本院審卷第14頁）可按，自得為他人進行植牙手術之醫療行為，並無違反醫師法等相關規定。又原告係因牙齒疼痛，前往被告經營之牙科診所就診，經被告勸說下，同意委由被告進行植牙手術，並整個植牙手術費用高達100 餘萬元，衡情原告焉會在被告未予告知醫療行為過程、植牙與否之利弊及相關風險下，遽為同意委由被告進行該植牙手術？是被告應有告知相關醫療訊息，並經原告多方考量後，始同意委任。從而，原告主張被告隱瞞未具植牙專業資格，並未盡詳實告知義務，違反保護他人之法律，應有過失云云，洵屬無據。況原告前開猛爆性肝炎及胃臟、心臟等疾病，並無證據證明係因植牙手術所致，已如前述，是依民法第184 條第2項但書規定，被告亦無須負賠償責任。
⒌綜上，原告為本件植牙手術後，雖罹患猛爆性肝炎及胃臟、
心臟等疾病，然該等疾病並無證據證明係因植牙手術所導致；此外，原告亦未能舉證證明被告有故意過失侵權行為。又經送鑑定結果，亦認「無法明確判定甲○○醫師之植牙行為是否有疏失」。是本件顯與民法第184 條侵權行為之構成要件有間。從而，原告依侵權行為法律關係，請求被告賠償損害，核屬無據。
㈡原告依委任契約債務不履行請求被告損害賠償，有無理由？⒈按民法第227 條及第227 條之1 所謂不完給付，係指債務人
已為給付，因可歸責於債務人之事由，致未依債務本旨而為給付之情形，是原告得否依此主張不完全給付之損害賠償，自須視被告有無可歸責之事由為判斷。又按醫療行為具有其特殊性，因治療方法之多樣化及各病患體質等差異，醫療行為者對病患之診斷及治療方法之認定，常有差異，然其選擇及判斷醫療方法時仍須符合一般醫學水準認為適當之醫療方法，即醫療行為人注意義務之內容，自須事後觀察該醫療行為人診治行為時必須具備專業之醫學技術及知識為標準。
⒉查，「⑴牙齒需保留作為義齒支柱時，並不一定要抽取神經
及根管治療…。而根管治療之療程是否完全，也並非由治療時間與次數來決定，而是由治療後Ｘ光片顯示其根管封填是否足夠以及治療後是否仍有症狀來決定……。⑶醫師對病人進行拔牙及植入人工牙根時，對於手術之範圍、是否分次進行、以及植入人工牙根之數量，的確應該審酌病人年齡、身體狀況，並與病人充分溝通後再做決定。此決定必須是醫師與病人都同意情況下才進行治療。⑷…牙科治療有許多步驟，是無法依時間長短來估量其品質之好壞。由於不知手術醫師對於進行人工牙根手術以及根管治療之經驗有多少，因此無法以治療時間來判斷其行為是否不符醫療常規。此外如前述相關治療並無病歷記載，因此無法得知是否不當。……」，有系爭鑑定書在卷足憑。據此，被告本於專業知識，就原告年齡、身體狀況及病情等綜合考量，而決定手術之範圍、是否分次進行、植入人工牙根之數量、根管治療之時間及次數，以為選擇適宜之醫療方式，並被告為原告進行植牙手術之過程，亦符合一般醫學水準認為適當之醫療方法，是尚難僅以一次拔除4 顆牙齒，並將15支人造牙根全數植入，整個植牙手術於65分鐘內完成，且事後亦對原告固有之5 顆牙齒為抽取神經及根管治療，即認被告草率而未盡善良管理注意義務。
⒊次查，「⑺……義齒發生陶瓷破碎原因有很多，以下為文獻
中常提及的因素：①人工牙根支持之義齒缺乏像自然牙之牙周韌帶緩衝作用，因此當病人咬力較大，或是吃硬食使得上下牙齒撞擊力量較大時就容易使陶瓷破裂（尤其本案病人上下牙弓都做了人工牙根支持之固定義齒，更加沒有緩衝空間）；②當咬合調整不當以及病人喜歡吃硬食、咬牙或有夜間磨牙習慣時，使義齒容易遭受較大咬合力量，陶瓷破碎的機會也就上升；③醫師或技工所設計義齒外型與金屬支架時尺寸拿捏失誤，或是燒瓷時瓷塊中出現氣泡而使得材料強度變弱，也容易使陶瓷破裂。醫師應尋找出陶瓷破碎之原因，並想辦法改善此狀況；若是因病人使用不當造成的話，則應告誡病人，並提供夜間配戴之保護軟墊。……植牙螺絲栓支柱斷裂為人工牙根治療常見併發症之一，其原因為螺絲栓支柱承受超過負荷咬合力，而義齒與人工牙根各零件所承受之咬合力量大小，除了與病人本身咬力、咀嚼習慣，以及是否有磨牙緊咬現象有關之外，人工牙根數量、軸向、於口內分佈位置、咬合設計等有關整體口腔重建設計都會影響此力量之大小…」，有前開系爭鑑定書在卷可查。準此，原告所植入之義齒，雖有人造根座鬆動、斷裂、義齒損壞、脫落等現象（見本院審卷第146 至157 頁），然此情形發生之原因，可能為原告本身咬力、咀嚼習慣、飲食習慣、是否有磨牙緊咬現象、陶瓷義齒製作之精密性、人工牙根數量、軸向、於口內分佈位置、咬合設計等，尚難僅以該人造根座、義齒有損壞等現象，即認定係因被告植牙手術不當所造成。此外，復無證據足以認定該等損壞係因被告之事由所致。從而，原告主張因被告植牙不當，造成人造根座鬆動、斷裂、義齒損壞、脫落等現象云云，尚屬無據。
⒋又查，「⑻人工牙根植入之深度，依照較早期文獻顯示，長
度低於10mm人工牙根似乎成功率也比較低。然而由於各家植體廠商都致力於改進此缺點，以現在能搜尋到之文獻來看，經由特殊表面處理之後，較短人工牙根之成功率也在提升之中。此外，由於人工牙根能植入深度與病人本身之條件有關。如果無法經由補骨手術或鼻竇腔增高術等方法增加齒槽骨高度的話，也就只能植入較短之人工牙根。補救方法是考慮植入較多支人工牙根以分攤咬合力，而這些風險也應在手術前與病人解釋清楚，由病人來決定要採取何種方式治療。醫療常規並未要求植入的人工牙根深度一定要在10mm以上。⑼植入之人工牙根方向與深度或許與病人之本身口腔條件有關，但依據所附資料並無法得知為何植入過淺？而且究竟是植入較淺或是齒槽骨有部分吸收所導致，從Ｘ光片並不易判斷。由於所附Ｘ光片均為二度空間的平面攝影，因此也無法用來判斷人工牙根之間是否平行。義齒裝入後發生經常性鬆動、咬合不順、義齒斷裂、人造牙根螺絲斷裂等情況，如第⑺點所述，其成因有很多，診治醫師應於術前詳實診斷分析，以減少上述問題發生的機會，需於術中遇到問題時分析可能原因並解決之，但這些也無法完全免除病人術後追蹤、診斷、分析及解決問題之需要。而依據所附之病歷或病人所述，無法確認病人是否有如期進行術後追蹤，且所附資料亦無法得知病人之口腔衛生習慣如何，這些因素也可能造成義齒周圍牙齦腫脹發炎」，有系爭鑑定在卷可考。據此，醫療常規並未要求植入之人工牙根深度須達10mm以上，並植入之人工牙根亦可能部分為齒槽骨吸收，是原告主張被告有植入之人造牙根座長短不一、牙根座植入過淺等不完全給付情事云云，仍屬無據。
⒌綜上，被告就原告植牙手術之醫療過程，符合一般醫學水準
而為適當之醫療方法，又雖有人造根座鬆動、斷裂、義齒損壞、脫落等瑕疵情事，然造成該等瑕疵之原因有多種，尚難據此即認定與被告行為間有相當因果關係存在。從而，原告依民法第22 7條、第227 條之1 規定，請求被告損害賠償，即屬無據。
⒍按「解除契約，除當事人間有保留解除權之特別約定外，非
有法律所規定之解除權不得為之。又依民法第254 條至第25
6 條之規定行使解除權，應具備各該法條所規定之要件，非單以違約為由所得逕予行使」（最高法院72年度台上字第2551號判決要旨參照），又按「債務人不完全給付，債權人固得類推適用民法第256 條之規定解除契約，但必以該不完全給付因可歸責於債務人之事由致不能補正，而陷於給付不能者始得為之」（最高法院84年度台上字第2887號判決要旨參照）。本件原告主張依民法第227 條、第256 條、第226 條規定，解除委任契約，並依民法第259 條規定，請求被告返還定金20萬元云云；惟查，本件既無證據證明原告之損害與被告行為間有相當因果關係存在，致有不完全給付而陷於給付不能，已如前述，且亦無約定解除權之情事，是原告主張解除委任契約，請求返還定金20萬元云云，實屬無據。
㈢又本件並無證據證明被告有侵權行為及債務不履行之情事，
已如前述，是本件應無再行探究被告以未付費用854,320 元主張抵銷有無理由之必要，附此說明。
六、綜上所述，原告既不能證明猛爆性肝炎及胃臟、心臟等疾病，係因被告植牙手術所造成，且亦未能舉證說明該不完全給付之情形與被告行為間有何相當因果關係存在。從而，原告依侵權行為法律關係、委任契約關係及民法第227 條、第22
7 條之1 規定，請求被告給付1000萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5 計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，則其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與判決結果無影響，爰不另一一論述，附此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 6 月 23 日
民事第六庭 法 官 洪榮家正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後10日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 97 年 6 月 23 日
書記官 王紀芸