臺灣高雄地方法院民事判決 96年度保險字第41號原 告 乙○○訴訟代理人 張標全律師被 告 安泰人壽保險股份有限公司法定代理人 甲○○訴訟代理人 李昌明律師
丁○○上當事人間給付保險金事件，本院於民國98年4 月23日言詞辯論終結，判決如下：
主 文被告應給付原告新台幣參拾萬壹佰參拾元，及其中新台幣貳拾肆萬元，自民國96年6 月14日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息；其中新台幣陸萬壹佰參拾元，依同上起迄日按年息百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用新台幣柒仟陸佰元由原告負擔百分之五十五；餘由被告負擔。
本判決所命給付部分得假執行，但被告如預供擔保新台幣參拾萬壹佰參拾元，得免為假執行。
事實及理由
一、被告法定代理人翟健已更易為甲○○，茲據其具狀聲明承受訴訟，並提出經濟部函及被告公司變更登記卡為證（本院卷第182 頁）。又原告請求被告給付新台幣35萬元部分，利息原請求自95年7 月2 日起算；給付25萬元、3 萬7500元部分，利息各請求自94年12月17日起算，嗣均請求自起訴狀繕本送達翌日起算（同卷第80、97、109 頁），核屬減縮應受判決事項之聲明，均核無不合，應予准許，合先敘明。
二、原告主張：原告於民國92年9 月2 日向被告投保員工自費團體保險：包括（一）安泰人壽團體一年定期人壽保險（GTL）、（二）安泰人壽團體一年定期重大疾病保險（GDDB）、
（三）安泰人壽意外傷害團體保險（GADD）、（四）安泰人壽團體一年定期失能保險（GDI） 、（五）安泰新限期繳費終身壽險、（六）安泰保險費豁免附約條款等（下合稱系爭保險契約）。詎原告於保險期間內之92年12月3 日下午3時50分許，駕駛車牌號碼00 -0000號自用小客車，在高雄市○○區○○○路○○○ 號對面車道，遭訴外人施仲陽駕駛牌照號碼2S-1893 自用小客車，因過失不讓原告車先行，兩車發生碰撞，造成原告受有「第五頸椎後棘突骨折併頸椎受傷」、「左胸挫傷」傷害，雖經高雄市小港醫院、阮綜合醫院及高雄市立聯合醫院急救轉診治療，仍造成「頸髓損傷併四肢麻痺」，原告殘障程度已達上開保險金給付表第1 級第7 項所謂：「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助之程度」。為此原告前曾向本院對被告起訴請求給付保險金，經本院94年度保險字第44號判處被告應給付原告1450萬元本息，被告不服向台灣高等法院高雄分院（下稱高雄高分院）提起上訴（96年度保險上字第4 號判決，下稱另案保險金事件），本件則以同一事故，依系爭保險契約請求被告應給付一年定期失能保險金35萬元、新限期繳費終身壽險保險金25萬元、全殘扶助保險金3 萬7500元及依保險費豁免附約條款應退還之保險費6 萬130 元（各項請求詳如附表），爰依保險法律關係起訴，聲明：（一）被告應給付被告應給付原告63萬7500元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。（二）被告應給付原告6 萬130 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
三、被告則以：原告於發生上開車禍後，被告已依約給付意外傷害保險金，原告雖另執高雄市聯合醫院93年6 月2 日開立之勞工保險殘廢診斷書，向被告申領殘廢保險金，然因被告向相關醫療機構調閱後，發現被告病情有再予確認之必要，遂依契約條款要求原告與被告聯繫以辦理相關檢驗事宜3 次，均經置之不理。又依另案保險金事件審理所附高雄長庚紀念醫院病歷其上載明原告「擬似偽裝症」，原告是否有該病情已非無疑，且高雄高分院承辦另案保險金事件，曾令原告至國軍退除役官兵輔導委員會高雄榮民總醫院（下稱高雄榮民總醫院）鑑定結果，原告僅輕度頸椎神經病變，神經肌力檢查4 分（正常5 分），而該肌力檢查結果，以原告受傷後醫治診療經歷之時程，不可能改善至肌力檢查4 分之情形，是原告應先就其身體因系爭事故之發生致保險契約所稱之完全殘廢為舉證，否則原告及無給付保險金之義務，此由另案保險金事件業經高雄高分院廢棄原判決，改駁回原告於原審之請求可徵。又原告於經過2 年後，始為本件請求，已罹於時效，被告亦得拒絕給付，原告請求為無理由等語資為抗辯。
答辯聲明：原告之訴駁回，併陳明如受不利判決，願供擔保請求免為假執行宣告。
四、兩造不爭執及爭執事項：
（一）不爭執事項：
1、原告於92年9月2日向被告投保系爭保險契約，有各該契約書可證（本院卷第10至25頁）。
2、原告於92年12月3 日下午3 時50分許，駕駛車牌號碼00-0
000 號自用小客車，在高雄市○○區○○○路○○○ 號對面車道，遭訴外人施仲陽駕駛牌照號碼2S-1893 自用小客車，因過失不讓原告車先行，兩車發生碰撞，造成原告受有「第五頸椎後棘突骨折併頸椎受傷」、「左胸挫傷」傷害，經台灣高雄地方法院檢察官對施仲陽聲請簡易判決處刑，後因原告撤回告訴，經本院94年度交易字第15號判決公訴不受理（同卷第26至30頁）。為此，原告前曾依保險契約向被告起訴請求給付保險金一年定期人壽保險金450 萬元、一年定期重大疾病保險金100 萬元、意外傷害團體保險金600 萬元、傷殘扶助金300 萬元本息，經本院另案判決原告全部勝訴，被告不服提起上訴，經高雄高分院判決原告敗訴尚未確定（原判決廢棄，駁回被上訴人在第一審之訴）。
3、原告曾以同一事故向勞工保險局請求職業傷害傷病給付，經勞工保險局拒絕後，提起訴訟被駁回，所提行政訴訟，亦經台北高等行政法院95年度訴字第1795判決，以不能證明執行職務中受傷而原告之訴駁回確定（同卷第68至73頁）。
4、高雄市立聯合醫院大同院區於93年6 月2 日出具原告勞工保險殘廢診斷書（下稱聯合醫院診斷書），原告於96年6月4 日提起本件訴訟，有該證明書及起訴狀為證（同卷第
4 、31頁）。
5、如認原告請求有據，其各項請求金額為：（一）失能保險金35萬元、（二）安泰新限期繳費終身壽險「完全殘廢保險金」25萬元、「全殘扶助保險金」3 萬7500元、（三）應退還之豁免保費6 萬130 元，共69萬7630元，及自起訴狀繕本送達翌日即96年6 月14日起至清償日止，其中6 萬
130 元按週年利率百分之五；其餘按週年利率百分之十之利息。
（二）兩造爭執事項：
1、原告是否符合系爭保險契約所約定之全殘理賠要件？
2、被告抗辯時效消滅是否有據？
3 、如被告應給付保險金，數額若干？分述如下：
五、原告是否符合系爭保險契約所約定之全殘理賠要件？
（一）按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2 項雖定有明文。惟解釋契約，固應探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探討者，即不得反捨契約之文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例參照）。依系爭限期繳費保險契約保險單條款第10條第1 項載明：「被保險人於本契約有效期間內，致成附表所列完全殘廢程度之一者，本契約即行終止，本公司按本契約保險金額給付完全殘廢保險金」（本院卷第17頁）。又依該完全殘廢程度第7 項約定之殘廢程度係指：「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活動，全須他人扶助者（註4 ）。」，另該表備註4 亦載明「為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者，係指食物攝取，大小便始末，穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需他人加以扶助之狀態。」（同上卷第20頁反面）。觀其文意，應指被保險人因系爭意外事故所受傷害，致「終身」不能從事任何工作，其食物攝取、大小便始末、穿脫衣服起居、步行、入浴等「皆不能自己為之」，經常需他人加以扶助之狀態。（最高法院98年度台上字第102 號裁判要旨參照）。惟此所謂終身，乃指依言詞辯論終結時之醫療水準為斷，即以被保險人之身體依言詞辯論時之醫療水平已達於表列第7 項情事，至往後是否因醫療水準之提高而有回復可能則非所問。此因既已超過該言詞辯論時仍無改善可能，則已合於雙方訂約前之認知共識，否則何時方合於該保險事故之發生即陷於往後醫療水平之提昇而難以（甚或無從）確定，有違保險契約及時填補損害及分擔危險之簽訂旨趣與雙方當事人之真意（如定有醫療觀察期者，更須超過該期間）。本件被上訴人執前揭系爭保險契約第10條約定請求，則於言詞辯論終結前即應合於該殘廢程度始得請求保險金自明。次按法院固得就鑑定人依其特別知識觀察事實，加以判斷而陳述之鑑定意見，依自由心證判斷事實之真偽。然就鑑定人之鑑定意見可採與否，則應踐行調查證據之程序而後定其取捨。倘法院不問鑑定意見所由生之理由如何，遽採為裁判之依據，不啻將法院採證認事之職權委諸鑑定人，與鑑定人僅為一種調查證據之方法之趣旨，殊有違背（最高法院79年台上字第540 號判例參照）。
（二）原告主張其因系爭意外事故，受有第5 頸椎後棘突骨折併頸椎受傷、左胸挫傷之傷害，經送醫治療仍造成頸髓損傷併四肢麻痺等情，固據提出聯合醫院93年6 月2 日出具之殘廢診斷書、身心障礙手冊（按該手冊載明：障礙類別、等級為極重度肢障、鑑定日期為93年12月6 日，發證日為
93 年12 月20日，重新鑑定日期為97年1 月）各1 份為證（另案原審卷第19頁、第26頁）。並主張其所受傷害之程度已達系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表所列殘廢程度云云，然為被告以上情所否認。經查：
1、原告於92年12月3 日下午3 時50分許，因本件交通意外事故受傷後，由其親友自行帶往高雄市立小港醫院急診。於同日轉院至阮綜合醫院，並於92年12月4 日入住阮綜合醫院，嗣於同年月12日辦理出院（另案原審卷第192 頁背面、第131 頁）。嗣於同年月15日入住聯合醫院（大同院區），並於93年1 月11日出院（同上卷第166 頁、第167 頁、第181 至184 頁），其間，原告曾於92年12月19日至高雄醫學大學附設中和紀念醫院做磁振掃描，並於93年4 月
1 日、5 日至高雄長庚醫院門診治療（同上卷第309 頁）及於93年4 月6 日至94年7 月7 日陸續至高雄醫學大學附設中和紀念醫院就診（同上卷第100 至103 頁）。另於93年3 月19日至94年12月9 日陸續至高雄榮民總醫院門診治療（同上卷第107至121頁）此有上開各醫院函覆之原告病歷資料附卷足憑。
2、依原告於系爭意外事故受傷後，在上開醫院就診之病歷資料以觀，係由其親友自行帶往高雄市小港醫院急診，於同日轉診至阮綜合醫院，經檢驗結果為「⒈第6、7頸椎狹窄，⒉第5頸椎棘突骨折」（同上卷第135頁背面、阮綜合醫院診斷證明書」。然原告於該醫院住院期間已可自行下床活動。且原告所受之傷害並無殘廢可能等情，有原告在該院之住院病歷可參（同上卷第143 頁背面、第144 頁、第
135 頁）。且經證人即於該醫院為原告診治之醫師許明男於另案高雄高分院證稱: （當時被上訴人【指本件原告，下同】有無四肢癱瘓的狀況？）沒有，除了左上肢無力、麻痺、前胸部疼痛、活動肌力左邊為3/5 、右邊為5/5 以外，其餘病歷表沒有記載，如果有癱瘓，我們的病歷表就會記載。」、「（提示同上卷第135 頁背面診斷證明書所載：『⒈第5 、6 頸椎和第6 、7 頸狹窄。⒉第5 頸椎突骨折』是否會影響四肢？）不會，因為如脊椎切面圖，只有單純棘突骨折，並沒有影響到中間頸椎神經，縱使有碰撞、震動，也只是短暫麻痺，並不會造成永久性癱瘓。」、「我有看過MRI 影片，看了結果（頸椎）是有狹窄，但絕對不會造成四肢癱瘓。」、「剛才所言之『四肢癱瘓』改成『四肢麻痺』，其情形亦相同」等語（高分院卷【一】第260 、262 頁）。另證人即高雄長庚醫院為原告診治之醫師何治軍於高雄高分院證稱：「當時（即93年4 月1日）乙○○是由他的家屬，包含他的太太用推床將他推進我的診間，他告訴我，在92年初（按應係92年12月3 日）有發生車禍，車禍以後就四肢癱瘓，他說他有去阮綜合醫院看診，他說他的頸圈戴了2 個半月（通常是3 個月），可是我當時看他穿一件白色長袖內衣，看起來他的四肢肌肉很強壯，張力也很強，也沒有氣切，呼吸也很正常，而且沒有痰，也沒有大、小便失禁的尿騷味，也沒有導尿管，身上也沒有長期臥床褥瘡，我當時就懷疑他有問題，他說他受傷的時候，在阮綜合醫院有做頸椎磁振造影，我就要求他將磁振造影的片子帶來給我看，我看片子上一點受傷的痕跡都沒有，因為如果受傷的時候，組織會水腫、會出血，甚至還會骨折，但他這些都沒有，因為我們的脊髓在神經管腔裡面，它的周圍都有腦脊髓液包圍，如果有腫脹，脊髓液會被壓迫而不見，此在磁振造影很容易看出來。可是他的磁振造影片子看起來脊椎周邊的脊髓液都很清楚，沒有被壓縮的痕跡，完全沒有頸椎受傷的現象，所以我就在病歷表上最後一行加上一句『擬似偽裝症』（RULE0U T）」、「（病患有無可能在受傷後幾天仍可下床活動，後來又變成四肢癱瘓的情形？）」這只有一種狀況，就是他受傷很嚴重，他的脊椎骨架有骨折不穩，他沒有接受手術的固定，因而造成二度脊椎損傷才有可能。但本件依照他在阮綜合醫院的磁振造影，不可能有這種情形，因為他的脊椎骨如有受傷不穩的話，他的軟組織會受傷更嚴重，因為這是牽涉到外力作用的問題。」等語（高分院卷【一】第171 、172 頁）。又原告嗣於92年12月15日至高雄市立聯合醫院門診後，係「經門診由服務人員陪同步行入六西病房」住院，於住院期間，亦可「下床活動」等情，有該醫院護理記錄表在卷可稽（另案原審卷第181 頁）。又依證人即於高雄市立聯合醫院為原告診治之黃祖源醫師於高雄高分院證稱：「系爭勞工保險殘廢診斷書所載『頸髓損傷併四肢麻痺』等語，因該診斷書已載明肌力程度為2分 、3 分，所以不是完全喪失，如果完全喪失，肌力程度應該是零。」、「當時我開立診斷書的時候，是在受傷半年後，肌力只剩2 分、3 分，而以後要恢復到在街上自由行走的程度之機率很少。」等語（高分院卷【二】第94、95頁）。參以原告因系爭意外事故受傷後，雖經被告派員訪視，然因原告不在，致未能會晤。嗣經被告依系爭保險契約第20條第2 項規定，函請配合檢驗，亦經原告置之不理等情，有被告函、存證信函各1 份在卷可憑（另案原審卷第51至53頁）；此外原告以系爭勞工保險殘廢診斷書向勞工保險局申請殘廢給付案，經該局94年2 月14日以保給字第09460065021 號函請原告複檢，惟原告迄未補送相關複檢證明資料，故不予給付等情，亦有該局94年3月30日保給殘字第09460178160 號函在卷可佐（另案原審卷第223 頁）。按原告既投保各該保險，且已知依該事由請求保險給付，茲依上開病歷及就醫資料以對，既有如上之疑點，則對於保險人請求其補檢或複檢，藉以確定是否合於保險事故而為保險金之給付，果確合於完全殘廢程度，衡情當無拒絕或置之不理，此與常情有違，其是否因系爭意外事故而導致完全殘廢之程度，即非無疑。
3、又本院另案於95年5月9日檢送原告之病歷資料影本、X 光片、CT函請高雄榮民總醫院以肌電圖、神經電氣等檢查鑑定原告當時之四肢情形，雖經該院95年5 月25日高總管字第0950005352號函附病歷資料查詢函覆表載明：「⒈乙○○目前仍有四肢麻痺及癱瘓、95年5 月15日肌電圖檢查顯示頸脊髓病變與四肢癱瘓相符。⒉92年12月3 日發生車禍，其頸椎受損可能造成四肢麻痺、癱瘓。⒊目前手腳肌力為2 至3 分。⒋上述殘廢可符合系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表所列第1 級第6 、7 項之殘廢程度」等語（另案原審卷第289 至291 頁）。另證人即進行上開鑑定之盧玉強醫師雖於原審到庭證稱：「他（即原告）親自來看我的門診，他是坐輪椅來的，我發現他四肢都無力。」、「（問：榮民總醫院95年5 月25日之回函資料上所載，目前手腳肌力為2 至3 分，係代表何意？）手可稍微抬起來，可以握東西，但握不緊，無法吃飯及寫字。腳部的情形是沒有辦法站立，但是可以坐著，勉強抬起。」、「當初我看到病人的情形，生病3 年了，已有肌肉萎縮現象，所以不用再做誘發電位檢查，所以只有開肌電圖及神經傳導檢查。」、「依醫學上的判斷，經過3 年的復健，仍然有肌肉萎縮的情形，就表示此復健無效或效果有限，而有足夠可判斷為殘障。」等語（同上卷第396 至399 頁），然原告再經高雄高分院命於96年6 月4 日至高雄榮民總醫院鑑定，經該醫院96年6 月13日高總管字第0960006560號函附病歷資料查詢函覆表則載明：「乙○○於96年6 月4 日來本院神經內科作肌電圖及神經誘發電位檢查，顯示輕度頸椎神經病變。神經肌力檢查4 分（正常5 分），病人在扶持下可站立，肌電圖及誘發電位檢查結果，病人也許在92年12 月3日受傷、頸髓受外傷，但是現在已經明顯進步，在扶持下可站立，目前頸部病變屬輕度病變，與95年5月15日肌電波檢查比較，明顯進步。依病人病情之經過，外傷性頸髓病變是可以經治療而康復的。」等語（高雄高分院卷第53頁）。又依證人何治軍醫師於該院所證述：「（病患有無可能於95年5 月15日經鑑定為四肢癱瘓，但於96年6 月再鑑定為輕度病變而可以經過治療而康復之情形？）這種情形在本件是絕對不可能發生的，因為他（即原告）受傷在92年12月，我們通常神經受傷的恢復，都是以年作觀察，而且從第1 年就可以看出他將來可以恢復的狀況，所以不可能在癱瘓好幾年，突然就變好了。」等語（高分院卷【一】第172 頁），亦足認原告於系爭意外事故發生後是否已達於契約附表即完全殘廢程度第7 項，確有疑問。
4、至原告雖以其並未自阮綜合醫院申請MRI 之影片拷貝，自不可能於赴高雄長庚醫院門診時，提出MRI 影片拷貝供何治軍醫師參酌，何治軍醫師上開證述不實云云。然查原告確有於92年12月12日下午15時53分許，向阮綜合醫院申請
MRI 影片拷貝5 張等情，已據證人即阮綜合醫院放射科書記余翠貞及醫療事務課主任張淳茜於高雄高分院中證述無訛，並有阮合醫院97年2 月20日院醫教字第0970000072號函1 份在卷可佐（高分院卷【一】第236 至240 頁、第26
3 至265 頁）。本院參以阮綜合醫院與高雄榮民總醫院雖屬同業，但彼此有業務競爭壓力，要無刻意配合偽造文書之動機，另亦無證據足任證人余翠貞、張淳茜與何治軍具特殊關係，衡情要無甘冒偽造文書或偽證罪，而刻意出具不實資料、或為虛偽證詞以迴護證人何治軍或被告之理？又原告雖質疑何治軍與被告勾串，然所提各節，業經阮綜合醫院函文或余翠貞、張淳茜證述如前，亦顯難憑以證明二者間有勾串之情，況原告身體如已因系爭意外事故導致完全殘廢，則透過不同醫療院所檢查，更得及早確定實情，要無迴避檢查之必要，此外，原告復未能舉證，其因系爭意外事故之發生，已導致契約附表完全殘廢程度表第7項之情形，則其依安泰新限期繳費終身壽險第10條請求該約定請求保險給付25萬元，及全殘扶助保險金3 萬7500元，即非有據，不應准許。按原告此部分請求既無理由，則被告所為時效抗辯，爰不贅論，併此敘明。
六、原告是否符合失能保險契約第5 條、豁免附約條款第2 章第
2 條約定之理賠要件？
（一）失能保險給付部分：
1、依兩造所訂失能保險契約第2 條約定，本契約所稱「失能」，是被保險人在本契約有效期間內遭受意外傷害，自意外傷害事故發生之日起一百八十天內，經醫師診治後，依照被保險人當時的身體狀況，確實不能從事其原來工作且無法獲致報酬者，為失能。被保險人因前項情形受領保險金達二年後，則「失能」之定義變更為：「依照被保險人當時的身體狀況，不能從事依其教育程度、技能訓練或經驗所得從事之工作以獲致報酬之情形」，亦即根據醫師診治結果及當時的身體狀況，被保險人雖仍然不能從事其原來工作，但卻有能力從事依其教育程度、技能訓練或經驗所得從事之其他工作以獲取報酬時，則不論其是否去從事，即已不屬本契約所稱之失能，有該契約附卷可憑（本院卷第38頁）。查原告固未能舉證其於系爭意外事故發生後導致身體完全殘廢業如前述，然因所謂失能之定義，尚與前揭完全殘廢之定義不同，是不能僅因其非完全殘廢遽指其非失能，然被告既否認原告已失能，且為時效抗辯，則原告仍應就該有利事實舉證。
2、 查原告於92年12月3 日下午3 時50分許，因系爭意外事故
受傷後，先至高雄市立小港醫院急診，同日轉院至阮綜合醫院，並於92年12月4 日入住阮綜合醫院，嗣於同年月12日辦理出院（另案原審卷第192 頁背面、第131 頁）。再於同年月15日入住聯合醫院（大同院區），並於93年1 月11日出院（同上卷第166 頁、第167 頁、第181 至184 頁），其間，原告曾於92年12月19日至高雄醫學大學附設中和紀念醫院做磁振掃描，並於93年4 月1 日、5 日至高雄長庚醫院門診治療（同上卷第309 頁）及於93年4 月6 日至94年7 月7 日陸續至高雄醫學大學附設中和紀念醫院就診（同上卷第100 至103 頁）。另於93年3 月19日至94年12月9 日陸續至高雄榮民總醫院門診治療（同上卷第107至121 頁）。第依證人即當初為原告診治之許明男醫師於另案高雄高分院證稱: （當時被上訴人【指本件原告，下同】有無四肢癱瘓的狀況？）沒有，除了左上肢無力、麻痺、前胸部疼痛、活動肌力左邊為3/5 、右邊為5/5 以外，其餘病歷表沒有記載，如果有癱瘓，我們的病歷表就會記載。」、「（提示同上卷第135 頁背面診斷證明書所載：『⒈第5 、6 頸椎和第6 、7 頸狹窄。⒉第5 頸椎突骨折』是否會影響四肢？）不會，因為如脊椎切面圖，只有單純棘突骨折，並沒有影響到中間頸椎神經，縱使有碰撞、震動，也只是短暫麻痺，並不會造成永久性癱瘓。」、「我有看過MRI 影片，看了結果（頸椎）是有狹窄，但絕對不會造成四肢癱瘓。」、「剛才所言之『四肢癱瘓』改成『四肢麻痺』，其情形亦相同」等語（高分院卷【一】第260 、262 頁）業如前述。顯見原告於系爭意外事故發生後，病情雖未致契約所定完全殘廢程度，但確有上開四肢麻痺、無力情事，此亦有高雄榮民總醫院95年6 月23日之診斷書（本院卷第49）、被告立證之高雄醫學院附設中和紀念醫院93年6 月29日診療摘要、聯合醫院93年7 月診療摘要可稽（本院卷第63、64頁），參以被告對於原告起訴主張曾受領6 個月之失能保險給付一節（本院卷第7 頁起訴狀）並未爭執，及原告係從事保險工作，以當時身體狀況，確有不能從事原來保險工作以獲致報酬，自合於失能定義而得請求失能保險給付，否則原告豈會給付6 個月失能保險金。準此，原告自事故發生日即92年12月3 日起即得以其身體無從為原來工作而請求失能給付自明，然為被告以時效抗辯。
3、 原告雖主張其於94年12月2 日、95年6 月27日均曾向被告
請求給付保險金，係因被告理賠人員戊○○、丙○○表示公司已在處理中，核屬承認該債權存在，故時效中斷應重行起訴，況「失能保險給付」係按月給付，則於請求前已到期之部分，時效並未消滅云云。然查證人戊○○係結證：「（在94年12月2 日向安泰公司申請，申請以後是否每隔1 、2 月就打電話向你請教理賠金何時可以下來？）是否每隔1 、2 個月我已沒有印象，但確實有打電話向我問」、「（當時你是否有跟原告說該案件尚在申請中？）我當時有跟原告說案件在總公司，訴訟案件不在高雄處理。」、「（上開證言與譯文中你所說在96年5 月案件才送到台北去的，以前都是在你那邊處理不符合？）124 頁的問答是疑問句，所以我當時回答的是問號。126 頁的回答是文件我已經轉到台北，不在我手上，與文件是否在我手上跟案件是否還在我處理是二回事。」、「（根據原告與證人通話內容第4 頁審判長打勾部分，你在電話中說原告有段時間聯絡比較頻繁，是否就是表示案件還在你手中，原告才會時常找你處理？）因為案件還是在我們公司，我不能拒絕接電話，我認為申請文件是94年收的，所以原告會撥電話給我詢問進度。」等語（本院卷第142 頁反面至14
3 頁）。另證人丙○○亦結證：「（當時原告是因為你是接手戊○○辦理這件事而與你聯絡？）我不清楚陳先生為何打電話來的用意是什麼，但我查電腦資料的時候，該案件在訴訟中，所以我告訴他目前在訴訟中，總公司法務部處理中。」、「（案子在訴訟中，是否電腦可以表示出來這個案子何時送往台北？）電腦可以看出來在訴訟中，但電腦不會顯示出何時送台北。」、「（當時你是否告訴原告，案子在處理中，你回答對的？）譯文是如此，但是在接到這通電話前，我未曾跟原告就該案子接觸過，包括由總公司交給找或戊○○交給我，我是由電腦上看出這案件訴訟中，所以針對該案件目前訴訟中來回答原告，當時我有表達該案件由台北法務處理中，但是原告還是要問我問題，我跟他說好就我所知道的回答他」等語（本院卷第
143 頁反面）。依上證言既有因同一事故所生保險金訴訟存在於前，承辦人員又已知悉，當不致任意為同意與否之答覆，是原告既不能證明被告於時效完成後有承認債權存在或其他時效中斷等情事，主張時效應重新起算即非可採。是以原告所主張之原有工作之失能保險給付，自92年12月3 日意外發生時起至94年6 月3 日止，被告已為時效抗辯，此部分請求即無所據。
4、 至原告身體如未改善，且時效未消滅時雖得請求失能保險
給付，然仍以其身體合於變更後之失能定義，即「依照原告當時的身體狀況，不能從事依其教育程度、技能訓練或經驗所得從事之工作以獲致報酬之情形」為限（較之意外事故發生時起2 年內之失能，係以無法從事「原來」之工作為條件嚴格）。茲被告已為時效抗辯，復無時效中斷等情事如上，則原告如能證明其自94年6 月3 日（96年6 月
4 日起訴回溯2 年）起尚有變更後之失能情形，自得依約請求失能保險給付。查原告於95年5 月15日曾至高雄榮民總醫院作鑑定（另案原審卷第289 至291 頁），此經證人即當時幫其鑑定之盧玉強醫師於另案原審證稱：「他（即原告）親自來看我的門診，他是坐輪椅來的，我發現他四肢都無力。」、「（問：榮民總醫院95年5 月25日之回函資料上所載，目前手腳肌力為2 至3 分，係代表何意？）手可稍微抬起來，可以握東西，但握不緊，無法吃飯及寫字。腳部的情形是沒有辦法站立，但是可以坐著，勉強抬起。」、「當初我看到病人的情形，生病3 年了，已有肌肉萎縮現象，所以不用再做誘發電位檢查，所以只有開肌電圖及神經傳導檢查。」、「依醫學上的判斷，經過3 年的復健，仍然有肌肉萎縮的情形，就表示此復健無效或效果有限，而有足夠可判斷為殘障。」等語（同上卷第396至399 頁）。雖其中有關原告身體已完全殘廢之鑑定尚與事實不合，已如前述，但就其中原告當時身體現況「前手腳肌力為2 至3 分，表示手可稍微抬起來，可以握東西，但握不緊，無法吃飯及寫字，腳部的情形是沒有辦法站立，但是可以坐著，勉強抬起。」等狀況，實難期原告仍得從事與其教育程度、技能訓練及經驗之其他工作，藉以獲致報酬，自符合變更後之失能情事。
5、基上，原告自94年6 月3 日起至起訴時即96年6 月3 日止，每月可請求1 萬元失能給付，故原告請求被告給付24萬元，及自起訴狀繕本送達翌日即96年6 月14日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息，為正當有據，應予准許；逾此部分之請求尚非有據，不應准許（至原告於96年6 月4 日雖曾至高雄榮民總醫院再度鑑定，其情是否仍得請求失能保險給付係另一問題）。
（二）保險費豁免附約部分：
1、原告主張兩造簽訂之安泰保險費豁免附約條款第2 章第2項約定：「被保險人在本附約有效期間，因疾病或意外傷害而喪失從事一切工作之能力，且不能經由工作以獲得報酬（下稱失能），如失能狀況持續超過一百八十日未能治癒，於失能期間，本公司將溯自失能診斷確定之日起，豁免下列二款之保險費。一、保險費到期日在失能診斷確定之日起一百八十日內者，本公司退還已收保險費與被保險人。二、保險費到期日在失能診斷確定之日起一百八十日之後者，且由在失能狀況持續中，本公司免收該期日應繳保險費，前項保險費包括主契約、本附約及附加於主契約之其他附約的保險費。原告既於93年6 月2 日確定全殘，爰依該約定請求被告返還自93年6 月4 日（應繳保險費日）起至96年5 月3 日止（共35個月），被告每月仍向原告收取1718元，計6 萬130 元之保險費（1718元×35＝6013
0 元）等情，業經其提出被告不爭之該契約附卷可憑（本院卷第23頁），且被告對每月收取1718元並不爭執（本院卷第141 頁反面），然為被告以原告身體狀態並非「失能」，即無豁免保險費之適用等語抗辯（同上卷第153 、15
4 頁）。
2、兩造所訂契約就完全殘廢與失能之定義並不相同已如前述，且本件有關保險費豁免附約條款第2 章第2 條之約定條文雖夾雜「喪失」從事一切工作之能力，與『（下稱失能）』等可能為不同解釋之用語（本院卷第23頁），然被告既特別以（下稱失能）之方式略之，且兩造又簽有失能保險契約如前，為免解釋歧異，參與上開契約條款為被告所擬訂供原告及不特定人簽訂，自應作有利於原告之解釋，是原告身體狀況如合於失能狀態，即有該約定之適用，先此敘明。
3、經查原告之身體因系爭意外事故之發生，自93年6 月2 日起至96年5 月3 日止呈失能狀態持續中（雖非完全殘廢如前，且96年6 月4 日才再行至高雄榮民總醫院檢查而有改善情事），則原告依保險費豁免附約第2 章第2 條約定，請求返還保險費6 萬130 元（1718元×35＝60130 元），及自起訴狀繕本送達翌日即96年6 月14日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息，亦屬正當，同應准許。
七、綜上所述，原告主張其與被告簽訂失能保險契約，因系爭意外事故導致失能，自得依失能保險契約請求24萬元本息；另其因身體失能依豁免保費附約，亦得請求被告返還已繳之保險費6 萬130 元本息等語，為信而有徵；至其主張因系爭意外事故已完全殘廢，自得依新限期繳費終身壽險請求保險金25萬元、全殘扶助保險金3 萬7500元本息云云，已因被告為時效抗辯或不具完全殘廢要件而不可信。從而，原告依失能保險契約及保險費豁免附約請求被告給付如主文第1 項所示之本息，為有理由，應予准許；逾此部分之請求，即非有據，自不應准許。又本件所命給付未逾50萬元，應依職權宣告假執行，另依被告聲請，酌定相當金額免為假執行之宣告。
至兩造其餘攻擊、防禦方法（含原告所引高雄高分院97年度保險上字第3 號判決理由，因該判決未審酌原告另於96年6月4 日再度至高雄榮民總醫院鑑定結果，證據資料已有不同，故不參酌該案有關完全殘廢之認定），於訴訟結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。
八、據上論結：本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第79條、第389 條第1 項第5 款、第392 條第2 項，判決如主文。
中 華 民 國 98 年 4 月 6 日
民事第一庭法 官 黃國川正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後10日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 98 年 4 月 6 日
書記官 陳掌珠附表┌───┬───────┬──────────────────┬────────┐│請求 │安泰人壽團體 │ 安 泰 新 限 期 繳 費 終 身 壽 險 │ 被告已收35個月 ││項目 │一年定期失能 ├────────┬─────────┤ 保險費 ││ │保險金 │ 1.完全殘廢金 │ 2.全殘扶助保險 │ ││ │ │ │ 金 │ ││ │ │ │ │ │├───┼───────┼────────┼─────────┼────────┤│請求 │93/6/2-96/5/2 │ 250,000元 │ 37,500元 │ 60,130元 ││給付 │，每月10,000元│ │ │ ││ │共350,000元 │ │ │ │├───┼───────┼────────┼─────────┼────────┤│請求 │失能保險契約第│ 契約第10條 │ 擴大保險附加條款│ 安泰保險費豁免 ││根據 │5條 │ │ 第3條 │ 附約條款第 2章 ││ │ │ │ │ 第2條 │├───┼───────┼────────┼─────────┼────────┤│利息 │ │ │ 保險金額250000 │ 1718 ×35個月 ││計算 │ │ │ 元 ×5％ ×3周 │ ＝60130 ││ │ │ │ 年日＝37500 │（93/6/4-96/5/3 ││ │ │ │ │） ││ │ │ │ │ │├───┼───────┴────────┴─────────┴────────┤│備註 │原告所有請求，其利息部分均減縮自起訴狀繕本送達之翌日起算。 ││ │ │├───┼───────┬──────────────────┬────────┤│名 │一、 │ 1.中樞神經系統機能或胸、腹部臟器 │ ││ │1.所謂失能，指│ 機能極度障害，終身不能從事任何工 │ ││詞 │被保險人在本契│ 作，為維持生命必要之日常生活活動 │ ││ │約有效期間內遭│ ，全需他人扶助者。 │ ││定 │受意外傷害，自│ 2.為維持生命必要之日常生活活動， │ ││ │意外傷害事故發│ 全需他人扶助者係指食物攝取、大小 │ ││義 │生之日起一百八│ 便始末、穿脫衣服、起居、步行、入 │ ││ │十天內，經醫師│ 浴等，皆不能自己為之，經常需要他 │ ││ │診治後，依照被│ 人加以扶助之狀態。 │ ││ │保險人當時的身│ │ ││ │體狀況，確實不│ │ ││ │能從事其原來工│ │ ││ │作且無法獲致報│ │ ││ │酬者。 │ │ ││ │2.被保險人因前│ │ ││ │項情形受領失能│ │ ││ │保險金達二年後│ │ ││ │，則失能之定義│ │ ││ │變更為：依照被│ │ ││ │保險人當時之身│ │ ││ │體狀況，不能從│ │ ││ │事依其教育程度│ │ ││ │、技能訓練或經│ │ ││ │驗所得從事之工│ │ ││ │作以獲致報酬之│ │ ││ │情形。亦即根據│ │ ││ │醫師的診治結果│ │ ││ │雖仍然不能從事│ │ ││ │其原來工作，但│ │ ││ │確有能力從事依│ │ ││ │其教育程度、技│ │ ││ │能訓練或經驗所│ │ ││ │得從事之其他工│ │ ││ │作以獲致報酬時│ │ ││ │，則不論其是否│ │ ││ │去從事，即已不│ │ ││ │屬本契約所稱之│ │ ││ │失能。 │ │ ││ │3.被保險人在本│ │ ││ │契約有效期間內│ │ ││ │遭受意外傷害事│ │ ││ │故，自意外傷害│ │ ││ │事故發生之日起│ │ ││ │一百八十天以內│ │ ││ │致成附表所列九│ │ ││ │項殘廢程度之一│ │ ││ │者，視為失能，│ │ ││ │且其失能狀態視│ │ ││ │為持續至要保人│ │ ││ │選定之失能保險│ │ ││ │金最高給付期限│ │ ││ │為止，不受前二│ │ ││ │項失能定義之限│ │ ││ │制。 │ │ ││ │4.被保險人身故│ │ ││ │，非屬本契約所│ │ ││ │稱之失能。 │ │ ││ │（以上出自上開│ │ ││ │契約第2條） │ │ ││ │二、 │ │ ││ │1.被保險人失能│ │ ││ │時，本公司自免│ │ ││ │責期間終了之翌│ │ ││ │日起，於其失能│ │ ││ │狀態持續中，每│ │ ││ │月按保險金額給│ │ ││ │付失能保險金，│ │ ││ │未滿一個月之期│ │ ││ │間，按一個月三│ │ ││ │十日比例計算之│ │ ││ │。 │ │ ││ │2.失能保險金的│ │ ││ │給付分二十年與│ │ ││ │至被保險人終身│ │ ││ │兩種，由要保人│ │ ││ │擇一投保。 │ │ ││ │（以上出自上開│ │ ││ │契約第5條） │ │ │└───┴───────┴──────────────────┴────────┘