臺灣高雄地方法院民事判決 96年度保險簡上字第1號上 訴 人 國寶人壽保險股份有限公司法定代理人 甲○○訴訟代理人 乙○○
李忠政被上訴人 丙○○訴訟代理人 吳惠玲 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國九十五年八月二十二日本院高雄簡易庭所為九十四年度雄簡字第五一二三號第一審民事簡易判決不服，提起上訴，本院管轄之第二審合議庭於民國九十七年四月二十九日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原判決廢棄。
被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面：按「當事人喪失訴訟能力或法定代理人死亡或其代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人或取得訴訟能力之本人，承受其訴訟以前當然停止。」，「第一百六十八條至第一百七十二條及前條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明。」，民事訴訟法第170 條、第175 條第1 項分別定有明文。經查，本件上訴人國寶人壽保險股份有限公司於原審（即本院94年度雄簡字第5123號）之法定代理人為曾慶豐，俟於原審判決（即95年8 月22日）後之95年9 月7 日已變更為甲○○（於95年9 月19日具狀上訴）．業據上訴人於上訴後陳述明確，並據提出上訴人公司變更事項登記卡及聲明承受訴訟狀在卷（詳本院卷㈠第4 頁至第11頁）。是上訴人法定代理人變更後，業由新任法定代理人依法聲明承受訴訟，揆諸前開說明，其聲明承受訴訟於法尚無不合，核先敘明。
貳、實體方面：
一、被上訴人之主張：㈠被上訴人於原審起訴主張：
被上訴人丙○○於民國90年4 月9 日以自身為被保險人，向上訴人即國寶人壽保險股份有限公司投保永泰終身保險（下稱系爭保險契約），並附加美好人生終身健康保險附約100萬元及防癌終身健康保險附約5 單位（下稱系爭保險附約），約定每次因癌症接受門診治療，上訴人應給付被上訴人每單位500 元、5 單位計2,500 元之「癌症門診醫療保險金」，且上訴人應於收齊文件後15日內給付之，逾期應給付按年息10 %計算之利息。惟被上訴人於90年5 月28日至財團法人高雄醫學院附設中和紀念醫院（下稱高雄醫學院）住院，同年月31日經病理切片診斷得右側乳房罹患乳癌，必須進行切除及重整，於尚未向上訴人申請理賠前，上訴人即因其他原因得知後，旋於90年8 月17日以郵局存證信函通知被上訴人有關兩造間之保險契約無效而拒絕理賠，經被上訴人提起給付保險金之民事訴訟後，業經臺灣高等法院高雄分院以91年度保險上易字第2 號（本院90年度保險字第88號）判決兩造間之保險契約有效勝訴確定，上訴人方給付被上訴人保險金
110 萬元。其後被上訴人另就自93年2 月15日起至93年7 月
8 日止，於財團法人長庚紀念醫院高雄分院（下稱高雄長庚醫院）中醫門診共計20次之門診醫療，向上訴人申請給付「癌症門診醫療保險金」，上訴人固已依保險附約之約定給付完畢；然被上訴人另就自93年7 月15日起至93年12月30日止、自94年1 月6 日起至同年6 月30日止，及自94年7 月1 日起至同年12月29日止（此部分係於95年4 月21日在第一審為訴之加，詳原審卷內第237 頁），於高雄長庚醫院各25次、25次及26次，合計76次之中醫門診醫療部分（下稱系爭醫療事實），分別於93年12月30日、94年7 月5 日及95年1 月5日向上訴人申請系爭保險金理賠時，上訴人竟均拒絕給付。然依前揭保險附約之約定，被上訴人前揭76次之中醫門診治療，上訴人即應給付190, 000元之系爭保險金（計算方式：
500 元×5 單位×76次＝190,000 元）。為此，爰依兩造間保險附約之法律關係，訴請上訴人應給付被上訴人190,000元，及其中62,500元部分自94年1 月15日起至清償日止、其中62,500元部分自94年7 月21日起至清償日止、其餘65,000元部分自95年1 月21日（詳原審卷內第272 頁）起至清償日止，均按年息10 %計算之法定遲延利息，並就上訴人勝訴部分，願供擔保以代釋明，請准宣告得為假執行等語。
㈡對於上訴人上訴意旨之答辯略以：
被上訴人因右側乳房罹患癌症，於90年5 月31日經高雄醫學院進行開刀切除及重整手術與術後化學治療後，因高雄醫學院主治醫師侯明鋒門診量太多、掛號不易，乃自91年12月18日起，改至高雄市私立阮綜合醫院（下稱阮綜合醫院）門診陸續追蹤治療乳癌，俟後因阮綜合醫院不再接收非在該院進行癌症手術之病患繼續追綜治療（至93年2 月16日止），被上訴人不得已自93年2 月26日起改至高雄長庚醫院中醫內科門診繼續追蹤治療（另自93年12月1 日起迄今，尚有至高雄市立小港醫院繼續接受荷爾蒙治療及追綜檢查之紀錄，詳本院卷第35頁，健保局函附之被上訴人門診就醫紀錄表，及本院卷第186 頁被上訴人爭點整理狀所載）。其中自93年2 月15日起（應係93年2 月26日起之誤繕，詳本院卷第35頁，健保局函附之被上訴人門診就醫紀錄表）至93年7 月8 日止，於高雄長庚醫院中醫門診共計20次之門診醫療，向上訴人申請給付系爭保險金，上訴人已依保險附約之約定給付完畢。其後自93年7 月15日起至94年12月29日止，至高雄長庚醫院中醫內科門診追蹤治療共計76次之系爭醫療事實，係輔以中醫藥療法扶持被上訴人之元氣，減少化學治療副作用，提昇免疫及預防癌細胞復發，確屬減少癌症化學治療之毒副反應、改善造血系統之損傷、促進傷口之癒合、預防乳癌術後皮瓣壞死、減少上肢淋巴水腫、增強免疫力、抑制癌細胞增生等，針對罹患乳癌之直接原因及其併發症所為之必要性治療。再被上訴人已因乳癌開刀、化學治療等症狀所苦，甚而罹患情感性精神病（重鬱症，詳本院卷第250 頁診斷證明書）。是以，雖經上訴人於準備程序中要求被上訴人再提出符合系爭保險附約第15條：「以癌症為直接治療原因或癌症所引起之併發症，未住院而接受門診醫療。」約定之相關證明文件，然因被上訴人接受中醫治療後，亦感覺身體不適情況有所改善，是系爭醫療事實確屬必要，被上訴人自得依系爭保險附約之約定，訴請上訴人給付系爭門診醫療保險金190,00
0 元等語。
二、上訴意旨略以：本件被上訴人訴請給付自93年7 月15日起至94年12月29日止，共計76次之系爭醫療事實之系爭保險金190,000 元，依系爭保險附約第15條之約定，應係指「以癌症為直接原因或癌症所引起併發症，未住院而接受門診醫療」之事實，即就被保險人因身體特定部位有病變或異常，接受醫師對該特定部位之病變或異常之治療之行為提出明確證明，並應依系爭保險附約第24條之約定，提出：「一、癌症診斷證明書及病理檢驗報告。二、醫院出具之癌症住院門診醫療證明文件。三、保險申請書。四、受益人之身分證明。」等保險附約約定文件。然被上訴人所提病理檢驗報告單僅記載：「疑似局部復發，建議針對可疑的腋下淋巴結進行切片檢查」，並非證明被上訴人有疑似癌症復發情形，自不符合聲請給付系爭保險金之要件，上訴人自得拒絕給付。原審僅依高雄長庚醫院中醫師片面之陳述，復未要求被上訴人證明係因乳癌術後仍未痊癒或有併發症，遽逕認定被上訴人為直接因癌症接受門診治療，判令上訴人給付19萬元，實難令人甘服等情，爰提起本件上訴，並聲明求為判決：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回等語。
三、兩造爭執及不爭執之事項：㈠兩造不爭執之事項：
⒈被上訴人丙○○於民國90年4 月9 日以其為被保險人，向
上訴人即國寶人壽保險股份有限公司投保「永泰終身保險」契約（主契約保險金額100萬元，保單號碼：000000000
0），並附加「國寶人壽防癌終身健康保險附約保單條款」下稱系爭保險附約條款），而附加美好人生終身健康保險附約100 萬元、安家豁免保險費附約54,070元，及防癌終身健康保險附約5 單位等（下稱系爭保險附約）保險附約。雙方並於系爭保險附約條款第15條約定：「被保險人於本附約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症為直接原因或癌症所引起併發症，未住院而接受門診醫療時，每一投保單位本公司（指上訴人，下同）按實際門診次數乘以每次新臺幣500 元給付『癌症門診醫療保險金』。前項給付每日以一次為限。」。且被告應於收齊文件後15日內給付之，逾期應給付按年息10% 加計之利息。
⒉依系爭保險附約條款第24條約定：「受益人申領『癌症門
診醫療保險金』．．．時，應檢具下列文件：一、癌症診斷證明書及病理檢驗報告。二癌症門診醫療證明文件。三、保險申請書。四、受益人之身分證明。」等語。
⒊被上訴人於90年5 月30日經醫師診斷得知其右側乳房罹患
乳癌，已分別於93年12月30日、94年7 月5 日及95年1 月
5 日向上訴人提出93年7 月15日起至同年12月30日止、94年1 月6 日起至同年6 月30日止及94年7 月1 日起至同年12月29日止，於高雄長庚醫院中醫門診醫療各25次、25次及26次，合計76次之系爭醫療事實，請求上訴人給付系爭保險金合計共19萬元，惟經上訴人拒絕給付在案。
㈡兩造爭執之事項：
被上訴人請求上訴人給付系爭癌症門診醫療保險金，有無理由？
四、被上訴人請求給付系爭癌症門診醫療保險金，有無理由？㈠按「被保險人於本附約保險責任開始後，經醫院診斷確定罹
患癌症，並以癌症為直接原因或癌症所引起併發症，未住院而接受門診醫療時，每一投保單位本公司按實際門診次數乘以每次新臺幣500 元給付『癌症門診醫療保險金』。前項給付每日以一次為限。」；且被告應於收齊文件後15日內給付之，逾期應給付按年息10% 加計之利息」，「受益人申領『癌症門診醫療保險金』．．．時，應檢具下列文件：一、癌症診斷證明書及病理檢驗報告。二、醫院出具之癌症住院門診醫療證明文件。三、保險申請書。四、受益人之身分證明。」，系爭保險附約條款第11條第1 項、第15條、第24條分別定有明文，核先敘明。
㈡經查．癌症為我國十大死因之第一名且已蟬聯數十年，並隨
著社會形態及生活環境之複雜化，民眾罹患癌症比例急遽攀高，而罹患癌症後相關治療所耗費病患及家屬之時間、金錢甚鉅，經常造成癌症患者家庭生活品質降低，甚至可能因無法持續進行完整之治療而喪命，是為民眾願意向保險公司投保癌症保險之重要原因，應為公眾所週知。另於醫學理論上，人體各部位均有發生癌症之機會，是癌症因所發生部位及原因不同，其治療本有手術切除、化學治療、放射線治療等等諸多方式，甚且隨著醫療研究及技術之進步，癌症治療方式更是有多種賀爾蒙治療、標靶治療、基因治療等突破性之發展，要無法期待於系爭保險契約訂立時，即可由兩造預先就各種治療方式予以羅列，此要為系爭保險附約第15條需訂立「以癌症為直接原因或癌症所引起併發症，未住院而接受門診醫療．．．」概括條款之緣由。是有關系爭保險附約第15條所約定內容，所應著重者當在於該種治療方式是否屬於一般癌症治療醫學所承認確係以癌症為直接原因或癌症所引起併發症之治療內容，而非在改善因癌症治療過程中所引起之身體不適或情感性精神病（重鬱症）。
㈢本件被上訴人於發現乳癌時，係屬賀爾蒙依賴型的第二期乳
癌，於經手術治療及化學治療後，即應依照一般乳癌治療原則，持續給予五年之賀爾蒙藥物治療，才可以降低將來轉移、復發之可能性，此係一般賀爾蒙依賴型乳癌的必要治療方式等情，業經證人戊○○醫師即被上訴人於阮綜合醫院之主治醫師到庭證述明確（詳另件本院96年度保險簡上字第3 號民事卷㈠第186 頁至第194 頁準備程序筆錄）。又上訴人係罹患賀爾蒙依賴型之乳癌，為全身性的癌症，且被上訴人於發現進行乳癌手術治療時，已有淋巴轉移的現象，所以被上訴人於高雄醫學院進行手術治療及化學治療後，在標準的治療流程上，即應持續進行最少五年之賀爾蒙治療，此為一般乳癌治療之必要程，並非單純屬於身體保養或防止癌症復發等情，同經證人丁○○醫師即被上訴人於小港醫院（由高雄醫學院特約醫師駐診）之主治醫師到庭證述明確（詳另件本院96年度保險簡上字第3 號民事卷㈡第9 頁至第16頁言詞辯論筆錄）。再者，對於被上訴人所罹患此種第二期且腋下淋巴有癌細胞轉移之動情激素接受體陽性患者，其治療方式本應於化學治療後再加上賀爾蒙治療，係為一般乳癌治療之醫學共識，亦有被上訴人提出之國家衛生研究院有關乳癌治療資料在卷可佐（詳另件本院96年度保險簡上字第3 號民事卷㈠第91頁）。又依據一般乳癌治療之共識，被上訴人所罹患之乳癌，至少應三個月做一次乳癌腫瘤標記追蹤，半年做一次乳癌超音波影像檢查，一年做一次骨頭掃瞄檢查之必要，只要在10年內沒有復發或轉移的現象，就可以認為所罹患之癌症應屬痊癒等情，亦據證人戊○○醫師證述在卷（詳另件本院96年度保險簡上字第3 號民事卷㈡第18 7頁）。堪認一般乳癌病症或其所引起之併發症，其治療醫學所承認之正確方式，應係於手術切除後，再繼之以化學治療及賀爾蒙治療，並須於治療過程中實施必要之腫瘤標記追蹤、乳癌超音波影像檢查、骨頭掃瞄檢查等確認檢查，要堪認定。
㈣本件被上訴人固辯稱：系爭中醫門診治療，係輔以中醫藥療
法扶持被上訴人之元氣，減少化學治療副作用，提昇免疫及預防癌細胞復發，確屬減少癌症化學治療之毒副反應、改善造血系統之損傷、促進傷口之癒合、預防乳癌術後皮瓣壞死、減少上肢淋巴水腫、增強免疫力、抑制癌細胞增生等，針對罹患乳癌之直接原因及其併發症所為之必要性治療等情。
惟查：
⒈被上訴人辯稱其因服用賀爾蒙藥物有身體不良反應等情。
然查，被上訴人於高雄醫學院接受乳癌切除手術及化學治療後，即有持續前往各西醫醫院拿取治療乳癌所用之「TAMOXIFEN 」（泰莫西芬）賀爾蒙藥物迄今未曾中斷，有高雄醫學院、阮綜合醫院、小港醫院之病歷可稽（詳另件本院96年度保險簡上字第3 號民事卷內）。且被上訴人於初次前往小港醫院就診時，即自行向醫師丁○○表示有做賀爾蒙治療，且直接出示處方簽向醫師丁○○指明欲繼續服用「TAMOXIFEN 」（泰莫西芬）之賀爾蒙藥物，並表示並非服用該種賀爾蒙藥物有不良反應，僅是因為離家較近而轉往小港醫院就診，丁○○醫師因而持續給予被上訴人上開賀爾蒙藥物加以治療等事實，業經證人丁○○醫師到庭證述明確（詳另件本院96年度保險簡上字第3 號民事卷㈡第10頁至第16頁言詞辯論筆錄）。堪認被上訴人所稱因服用賀爾蒙藥物有不良反應，因而不得不停止服用賀爾蒙藥物並前往長庚中醫門診進行中醫之癌症治療一事，要與事實不符。
⒉再參以被上訴人於高雄長庚醫院中醫門診所為之治療，多
係被上訴人自述病症為口乾、心悸、胸悶、排便量少、容易疲勞、左下腹悶痛、肩膀酸痛等症狀，有高雄長庚醫院中醫門診病歷附卷可稽（詳原審卷第156 頁至第217 頁）。然被上訴人所採取賀爾蒙治療所可能產生之副作用，一般則多為盜汗、潮紅、皮膚乾及水腫等類似更年期的症狀，有證人戊○○醫師及丁○○醫師到庭證述明確。且被上訴人並曾向丁○○醫師表示服用賀爾蒙藥物沒有不良反應，因而自行指定「TAMOXIFEN 」（泰莫西芬）之賀爾蒙藥品，堪認被上訴人接受上開賀爾蒙藥物治療過程並無產生過度不適之情形。是被上訴人於高雄長庚醫院中醫門診所進行之診療，均係依被上訴人於中醫門診時自述之症狀為之，而此等症狀均與癌症無關，僅係在增強上訴人抵抗力以預防乳癌再發，有證人己○○到庭證述在卷（詳另件本院96年度保險簡上字第3 號民事卷㈠第164 頁準備程序筆錄）。
⒊被上訴人雖又主張其因乳癌復發而有服用中藥之必要，故
乃經由中醫師己○○開立中藥而針對癌細胞加以抑制。惟查，患者是否確定罹患癌症，必以開刀進行病理檢查始得加以確定，尚不得僅以超音波或斷層掃瞄加以斷定一事，業經證人己○○、戊○○、丁○○到庭證述明確，應堪信為真。而被上訴人對於其有乳癌復發一事，於化學治療後迄今均僅有提出長庚外科門診之病歷，而依該等病歷及超音波診斷報告，均僅有乳癌復發之懷疑，並未經病理檢查而確定是否有惡性鈣化之情形，自不能斷定被上訴人確有乳癌復發之事實。是己○○醫師既無法確知被上訴人是否有乳癌復發之情，則其開立予被上訴人服用之中藥縱令有針對癌細胞抑制之作用，亦僅係屬預防被上訴人癌細胞復發之用，尚非針對被上訴人再次罹患癌症所為之治療，當非以癌症為直接原因之治療，自與系爭保險附約第15條所稱之治療有間。況目前中醫對於治療癌症或其併發症，尚無醫學實證明確記載確有療效，亦經臺北市立聯合醫院95年3 月24日北市醫中字第09531149000 號函附於原審卷內（第222 頁）可參，是被上訴人在高雄長庚醫院中醫門診之治療，並無證據足資證明合於以癌症為直接治療原因或癌症所引起之併發症所為之治療行為。
㈤依上審酌，被上訴人於高雄長庚醫院中醫門診所進行之診療
，既非係以癌症為直接原因或癌症所引起併發症而接受之門診必要醫療行為，自不得依系爭保險附約第15條之約定，訴請給付癌症門診醫療保險金，已臻明確。
五、綜上所述，被上訴人自93年7 月15日起至94年12月29日止，於高雄長庚醫院中醫門診看診共計76次之系爭醫療事實，並不符合兩造間系爭保險附約第15條所約定得請求給付門診保險金之內容。從而，被上訴人於原審依兩造間保險附約約定之法律關係，訴請上訴人給付190,000 元，及其中62,500元部分自94年1 月15日起至清償日止、其中62,500元部分自94年7 月21日起至清償日止、其餘65,000元部分自95年1 月21日起至至清償日止，均按年息10 %計算之法定遲延利息等情，於法洵屬無據，所訴自應予以駁回。原審為被上訴人全部勝訴之判決，並依職權為得假執行之宣告，於法尚有未洽；上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，應由本院廢棄原判決，並駁回被上訴人在第一審之訴假執行之宣告。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張、抗辯及所用之攻擊、防禦方法與舉證，核與判決結果不生影響，爰不逐一論駁，併此敘明。
七、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第436 條之1第3項 、第450 條、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 5 月 13 日
民事第五庭 審判長法官 林玉心
法 官 林勇如法 官 柯盛益以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 97 年 5 月 13 日
書 記 官 卓榮杰