臺灣高雄地方法院民事判決 97年度保險字第31號
原 告 甲○○訴訟代理人 萬維堯律師被 告 國華人壽股份有限公司法定代理人 乙○○訴訟代理人 丙○○上列當事人間給付保險金事件，本院於民國97年10月7日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：訴外人即其夫楊志旺自民國79年11月間起至94年間止，陸續向被告投保如附表所示保險，並均指定其為受益人；楊志旺於94年12月13日在高雄縣岡山鎮發生車禍，受有頭部外傷併顱內出血等傷害，經治療後，因腦部受傷而罹有「器質性精神病」，性情大變，無法辨識親屬，走路失去平衡感常跌倒，大小便失禁，經聲請本院95年度禁字第138 號宣告禁治產；楊志旺於96年5 月27日發生病變，送醫不治後死亡。楊志旺車禍受傷後之身心狀態，已達上開保險契約所定之全殘程度，詎其向被告申請理賠保險金，被告就附表1所示保單號碼C0000000之附加傷害特約保額新台幣（下同）60萬元、附表2 所示保單號碼KGI-000000-000000-0000之團保意外險保額500 萬元，僅給付部分殘廢之理賠金48萬元、
400 萬元；就附表3 所示保單號碼DB026697之重大疾病終身附約保額100 萬元、長期安養終身附約保額180 萬元，則全數拒予理賠；爰依上開保險契約之約定請求被告給付保險金。並聲明㈠被告應給付392 萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈡願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：就附表編號1 保單號碼C0000000、附表編號2 保單號碼KG I -000000-000000-0000等2 件保險契約部分，因被告公司所屬理賠人員親自探視楊志旺，及醫療顧問評估相關理賠申請文件後，認為楊志旺當時狀況顯與上開契約約款「殘廢程度與保險金給付表」所訂項目1 項次1-1 -1「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者」之全殘不符，原告改以部分殘聲請，經核定依項目1 項次1-1-3 「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者」，給付投保金額80% 之部分殘保險金，原告歷時近2年均無異言，現始以核賠與約款不符，有違常情；至附表編號
3 保單號碼DB0266 97 關於附加新重大疾病附約部分，依該附約第2 條約定，所謂重大疾病係指罹患「心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術、腦中風慢性腎衰竭、癌症、癱瘓、重大器官移植手術」等重大疾病，惟原告所提證據，與約款中所列重大疾病之「腦中風」全無相關，被告自毋庸給付；另關於長期安養終身附約部分，包含完全殘廢安養保險金、完全殘廢扶助保險金，而完全殘廢安養保險金需以被保險人達於全殘程度為給付條件，依前揭說明，楊志旺未達全殘，與保險契約約定不符；況原告曾於96年5 月3 日，以楊志旺左眼神經萎縮為由，申請部分殘廢安養金給付525, 00 0 元，被告於同年6 月22日核定給付，原告現又主張楊志旺全殘，豈非自相矛盾；又關於長期安養終身保險附約部分，其中150 萬元需完全殘廢始得請領、扶助保險金30萬元部分需以被保險人於附約有效期間內且於90天後每屆保單週年日仍生存者為條件，惟楊志旺並未達於全殘，已如前述，且其於96年5 月27日即告身故，未屆保單週年日96年9 月21日（訂約日為93年
9 月21日），故原告請求亦無理由等語為抗辯。並聲明㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執及爭執事項：不爭執事項：
㈠兩造就楊志旺與被告訂有如附表內容之保險契約，並均指定
原告為受益人，及被告已理賠金額及原告主張有理由時所列得請求之金額並不爭執；惟被告其後另於96年5 月3 日再給付附表編號3 保險契約約定之殘廢安養金525,000 元，不在上開已給付範圍，如原告本件請求為有理由時，被告不爭執應自3,92 0,000元範圍內予以扣除。
㈡楊志旺於94年12月13日中午11時45分許在高雄縣○○鎮○○
路發生車禍，受有頭部外傷併顱內出血、左側鎖骨骨折、左足踝開放性骨折及左足踝開放性傷口，經治療後遺有器質性精神病，經本院裁定宣告楊志旺為禁治產人；其後楊志旺於96年5 月27日上午10時20分許因血栓性肺栓塞、左足踝開放性骨折、頭部外傷併顱內出血等因而死亡；有診斷證明書、本院95年禁字第138 號民事裁定、相驗屍體證明書等為證。
㈢如楊志旺已達於保險契約約定之全殘程度時，被告就原告請
求上開附表編號1 之12萬元、編號2 之100 萬元及編號3 其中長期安養終身附約應給付之150 萬元部分不爭執。
爭執事項：
㈠楊志旺是否已達於保險契約所約定之全殘程度？㈡楊志旺是否達於附表編號3重大疾病終身附約約定之重大疾
病之程度，原告此部分請求100萬元保險金有無理由？㈢附表編號3 長期安養終身附約完全殘廢安養保險金150 萬元
及完全殘廢扶助保險金每年給付30萬元約定之保單週年日係何時 (原爭點整理誤為每月30萬元)？ 楊志旺是否仍存活而得請求給付該部分30萬元保險金？
四、楊志旺是否已達於保險契約所約定之全殘程度？㈠兩造就附表編號1 、2 保險契約約款「殘廢程度與保險金給
付表」所訂項目1 項次1-1 -1、6-1-1 分別就所謂全殘係約定「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者」「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者」等事實並不爭執，並有國華人壽定期終身壽險保險單、附加傷害特約契約條款及殘廢程度與保險金給付表約款等可參（卷第43頁以下）；故附表編號1 、2 保險契約所約定之殘廢項目及其各項內容，即應以上開關於殘廢項目之約款內容，作為楊志旺之身體狀況是否符合保險契約所約定殘廢保險金給付條件之判斷標準。
㈡楊志旺於車禍後經義大醫院診斷為遺有器質性精神病，原告
因而於95年5 月2 日聲請宣告楊志旺為禁治產人；經本院95年禁字第138 號禁治產事件法官會同原告及鑑定人即財團法人義大醫院 (下稱義大醫院)醫 師楊志偉鑑定楊志旺狀況，當場「被禁治產人 (即楊志旺)目 前在義大醫院門診內，坐在椅子上，叫其姓名被禁治產人則以眼睛注視，問其旁邊之人為何，可以答出其為太太，也知道家裡有二個小孩，也知道自己的名字叫楊志旺，家裡的其他事情及以前做何工作，搖頭說不清楚」，鑑定人並以「被禁治產人因出車禍頭部外傷接受治療，以前有水腫，在4 月20日做心理治療，車禍之後腳功能受損，日常事務須他人照顧，目前智商為中下程度，.. 」 「被禁治產人目前需要他人協助，已達精神耗弱程度，無法處理自己事務，腦傷將來回復可能性不大，不要惡化就很好了」等情，有上開禁治產宣告事件95年8 月30 日鑑定筆錄可參；另義大醫院經於95年4 月25日鑑定後，就行為觀察與會談結果以「.... 目 前他 (即楊志旺)因 為車禍後功能退化，家人無法照顧，平時於安養中心讓人照顧，因為他曾有逃跑記錄，現在大多被約束，自我照顧方面因大小便失禁，目前以包尿布因應，吃飯可自理，但常忘記已經吃過；洗澡及穿衣需他人協助」、結論及建議則以「個案是一位42歲的男性，家屬及安養中心人員表示他自車禍後功能受損，目前日常生活功能，仍需他人協助，情緒及精神症狀則以藥物治療，人、時、地定向感差。個案此次測得的語智商為89，操作智商為72，總智商為80，百分等級為九，屬於中下偏邊緣智能程度。」，亦有原告於上開禁治產事件提出之義大醫院心理衡鑑報告可參；是依上開鑑定結果，足認楊志旺於車禍事故發生後除大小便失禁而需他人協助外，尚能自行吃飯，並曾有自安養中心逃跑之紀錄，且尚能認得其家人，是其雖因本件車禍而確實受有中樞神經系統機能障害終身不能從事任何工作之後遺症，惟其程度是否已達於經常需醫療護理或專人周密照護者之全殘程度，則不無疑義。
㈢再者，楊志旺於車禍事故發生後仍於95年4 月27日起至95年
7 月26日止，因違背安全駕駛交通危險罪判刑3 月確定，遭台灣高雄地方法院檢察署檢察官通緝到案並發監執行，有該署95年執緝字第1446號卷內95年4 月27日調查筆錄為憑，且楊志旺自95年4 月27日至95年5 月18日止在台灣高雄第二監獄服刑期間，生活作息正常，除曾因足踝腫脹申請監內公費看診外，並無其他戒護外醫紀錄等情，亦有該監97年9 月16日高二監衛字第0970004005號函足稽，是楊志旺既能自己一人在監獄中服刑而無任何異狀，亦無需特別由人看護，且於95年5 月18日移送高雄監獄後亦繼續執行刑期至95年7 月27日始刑滿出獄，亦有其前案紀錄表可參，足認楊志旺既可獨自一人在監獄中受徒刑之執行3 月而至刑滿始出監，顯未達於經常需醫療護理或專人周密照護之程度；況楊志旺之徒刑係屬可易科罰金之刑罰，如楊志旺之受傷程度已達全殘生活完全無法自理而顯無法自行入監服刑3 月之程度時，原告既為楊志旺之妻，何以從未曾以書面或其他方式向執行檢察官聲請易科罰金之理、又楊志旺於執行檢察官發監執行前訊問時亦未表示有執行困難，僅表示「家裡有小孩，國小二年級，分三期，我沒錢」，楊志旺並於家屬通知書上填載不通知家屬等語，而檢察官於訊問後亦未認為有何異狀而即將楊志旺發監執行，原告雖於本院審理時表示曾請警察向地檢署聲請保外就醫，但沒有准等語 (97年8 月5 日言詞辯論筆錄)，惟上開執行卷內並無原告聲請楊志旺保外就醫之紀錄等情，亦均有台灣高雄地方法院檢察署95年執緝字第1446號執行卷足憑；足認楊志旺因車禍所受傷之程度並未達於兩造契約約定中樞神經系統、胸腹部臟器機能機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護之全殘程度甚明。
㈣楊志旺於96年5 月27日於家中死亡後，經檢察官會同法醫相
驗解剖後，函請法務部法醫研究所鑑定結果則以「楊志旺因機車車禍事故，致頭部外傷、併右側硬腦膜下腔出血及瀰漫性大腦水腫、左側鎖骨骨折、右側第八肋骨骨折、及左側足踝開放性骨折，並衍生器質性精神病及左眼視神經萎縮，日常活動全需他人協助，致引發下肢之深層靜脈血栓之生成，終致大量血栓性肺栓塞而致延遲性死亡。死亡方式屬意外」，有法務部法醫研究所 (96) 醫鑑字第0961100810號鑑定報告書96年5 月27日附於台灣高雄地方法院檢察署96年相字第
957 號相驗卷可參，亦僅能證明楊志旺於車禍後確有活動不自如及左眼視神經萎縮而需他人扶助之情形，不能因而判斷楊志旺已達於經常需醫療護理或專人周密照護之之全殘程度；況楊志旺於95年禁字第138 號宣告禁治產事件中亦有自行站立且以手拿取茶柸之照片可參 (上開卷內第29頁照片)；至原告提出楊志旺自95年1 月16日起至95年4 月26日止在聖翁護理之家受看護之證明，亦僅記載楊志旺因意識混亂，行動不便，日常生活須人照顧，亦未能證明楊志旺之受傷情形已達於保險契約約定全殘程度；是楊志旺之受傷程度確實未達於保險契約所約定全殘程度甚明。
㈣綜上足認楊志旺未達於附表編號1 、2 保險契約約定之全殘
程度，被告因而依保險契約「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，日常生活尚能自理」之約定，給付80% 殘之保險金，應認已合於契約約定；原告不得再依全殘給付標準請求被告附表編號1 、2 所示尚未給付部分之保險金共1,120,00 0元。
五、楊志旺是否達於附表編號3 重大疾病終身附約約定之重大疾病之程度，原告此部分請求100 萬元保險金有無理由？查附表編號3 重大疾病終身附約條款第2 條就重大疾病係指包括「心肌梗塞、冠狀動脈繞道手術、腦中風、慢性腎衰竭、癌症、癱瘓及重大器官移植手術」等項，而原告係以楊志旺罹有腦中風之重大疾病為由聲請給付附表編號3 之保險金，又所謂之腦中風係指「因腦血管的突發病變導致腦血管出血、栓塞致永久性神經機能障礙者」，則為兩造所不爭執，是應係指支配腦部組織之血管發生破裂、血栓、血管硬化，或從腦部血管以外而來的栓塞，皆會使該血管所支配的腦組織，產生「缺氧」的現象，由於腦部細胞缺乏足夠的氧氣及養分，使得腦細胞變性而壞死，而產生各種中樞神經障礙，如語言障礙、運動障礙，甚至半身不遂等而言；而楊志旺係因車禍致受有頭部外傷併顱內出血等傷害，經治療後，因腦部受傷而罹有「器質性精神病」及中樞神經系統機能遺有障礙之事實，亦經原告陳明，且為被告所不爭執，則楊志旺所受傷害並非因腦中風疾病所引起甚明，被告拒絕理賠附表編號3重 大疾病終身附約約定之重大疾病險之100 萬元保險金，於法並無不合。
六、附表編號3 長期安養終身附約完全殘廢安養保險金150 萬元及完全殘廢扶助保險金每年給付30萬元約定之保單週年日係何時？楊志旺是否仍存活而得請求給付該部分保險金？兩造就附表編號3 長期安養終身附約完全殘廢扶助保險金係第9條 約定「被保險人於本附約有效期間內致成下列各款完全殘廢經診斷確定，且於九十天後仍生存者，本公司按保險金給付完全殘廢安養保險金，本附約即行消滅」及第10條第
1 項約定「被保險人於本附約有效期間內致成第九條所列各款完全殘廢並經診斷定，且於九十天後每屆保單週年日仍生存者，本附約雖然已經消滅，本公司仍按保險金額的百分之二十給付完全殘廢扶助保險金」；而其中中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者，且所謂為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助者係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態，始符合完全殘廢之要件，有原告所提國華殘障安養終身保險附約條款可參，被告亦未爭執，自應認為真實；而楊志旺依上開所述於車禍事故發生後除大小便失禁而需他人協助外，尚能自行吃飯，並曾有自安養中心逃跑之紀錄，且尚能認得其家人、又自行於95 年4月27日起至95年7 月26日止，在監獄中執行有期徒刑3 月等情，應認其受傷程度並未達於附表編號3 長期安養終身附約完全殘廢安養及完全殘廢扶助約定全殘之程度，故被告並無給付此部分保險金各150 萬元及每年30萬元之義務、而被保險人亦已於96年5 月3 日以左眼神經萎縮申請部分殘廢安養金525,000 元，亦已經被告給付完畢之事實，亦為兩造所不爭執，是應認被告已履行應給付之保險金義務，原告再請求附表編號3 所示之完全殘廢安養保險金150 萬元及完全殘廢扶助保險金每年30萬元，並無理由。
七、綜上所述，被保險人楊志旺所受傷害程度未達於兩造契約約之全殘程度，原告就附表編號1 、2 、3 所示保險契約，分別請求如原告得請求金額欄所示之保險金，於法均無理由，應予駁回；又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所依附，應併予駁回。
八、據上論結：本件原告之訴為無理由，爰依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 97 年 10 月 21 日
民事第五庭 法 官 林玉心正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後10日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 97 年 10 月 21 日
書記官 鄭淑華附表┌──┬──────┬────┬────────┬────┬─────┬─────┬────────┐│ │ 投保日期│保單號碼│保險契約內容 │保額(新 │應理賠金額│已理賠金額│原告得請求之金額││編號│ │ │ │台幣) │ │ │ │├──┼──────┼────┼────────┼────┼─────┼─────┼────────┤│ 1 │89年11月13日│C0000000│定期終身壽險 │10萬元 │ 10萬元 │ 10萬元 │ ││ │ │ │安心住院醫療日 │10計劃 │ │ │ ││ │ │ │附加傷害特約 ( │60萬元 │ 60萬元 │ 48萬元 │ 120,000 元 ││ │ │ │意外險) │ │ │ │ │├──┼──────┼────┼────────┼────┼─────┼─────┼────────┤│ 2 │91年11月22日│KGI-0343│ 意外險(團保) │500 萬元│ 500萬元 │ 400萬元 │ 100萬元 ││ │ │00-00000│ │ │ │ │ ││ │ │7-5867 │ │ │ │ │ │├──┼──────┼────┼────────┼────┼─────┼─────┼────────┤│ 3 │93年09月21日│DB026697│新終身壽險 │50萬元 │ 50萬元 │ 50萬元 │ ││ │ │ │重大疾病終身附約│100萬元 │ 100萬元 │ │ 100萬元 ││ │ │ │長期安養終身附約│150萬元 │ 180萬元 │ │ 180萬元 ││ │ │ │(完 全殘廢扶助保│ │ │ │ ││ │ │ │險金給付每年30萬│ │ │ │ ││ │ │ │元) │ │ │ │ │├──┴──────┼────┴────────┴────┴─────┴─────┴────────┤│ 合計 │如原告主張有理由時,原告共得請求之金額為392萬元。 │└─────────┴───────────────────────────────────────┘