臺灣高雄地方法院民事判決 99年度保險簡上字第5號上 訴 人 莊淑音訴訟代理人 宋錦武律師被 上訴人 中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽訴訟代理人 陳怡儒
范振東張瑾雯上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國99年5 月27日本院99年度雄保險簡字第15號第一審判決提起上訴，經本院於
100 年3 月17日言詞辯論終結，判決如下：
主 文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人起訴主張：伊於民國96年4 月2 日，以伊為被保險人，向保誠人壽保險股份有限公司（於98年6 月19日讓與被上訴人，並經被上訴人於原審承當訴訟，下稱被上訴人）投保保誠人壽新康寧終身醫療保險（下稱終身醫療保險），附加新住院醫療限額給付保險附約（下稱附約保險），保單號碼為00000000號（下合稱系爭保險契約）。嗣伊於97年2 月22日保險期間，因不慎自高雄市○○區○○路○○號之大樓（下稱系爭大樓）墜樓，導致受有頸椎骨折併脊髓神經損傷、四肢癱瘓等傷害，經送往高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高雄醫學院）急救，於加護病房治療至97年3 月21日轉往一般病房，並於97年3 月28日出院。出院後，伊僅身體癱瘓，意識仍然清楚而安置在「中心護理之家」，期間於97年7月22日至同年月28日曾至中國醫藥大學附設醫院住院治療7日。伊所受上開傷害符合系爭終身醫療保險第5 條及附約保險第10條之保險範圍，被上訴人自應負理賠責任。其理賠之金額及項目如下：（一）住院保險金：伊住院期間為97年2月23日至同年3 月28日及97年7 月22日至同年月28日，共計42天，每日住院保險金為新臺幣（下同）500 元，則被上訴人應給付住院保險金21,000元；（二）加護病房費用保險金：伊於加護病房之期間為97年2 月23日至同年3 月21日，共計28天，加護病房費用保險金為每日500 元，此部分被上訴人應給付14,000元；（三）重大疾病保險金：伊受有上開傷害，屬終身醫療保險第2 條第2 項第6 款之重大疾病，依該契約第16條約定，被上訴人應按住院保險金日額之300 倍給付之，即住院保險金每日500 元乘以300 倍，應給付重大疾病保險金150,000 元；（四）附約保險之住院醫療費用保險金及住院前後門診醫療費用保險金：伊住院期間共計42天，依附約保險契約第13條、第14條約定，請求住院醫療費用保險金及住院前後門診醫療費用保險金，並以第17條第1 項第
2 款方式，以伊實際住院日數42天乘以一般病房期間之每日病房費用保險金限額500 元，共計21,000元。綜上，應給付之保險金總計206,000 元。伊於事發後即向被上訴人聲請理賠，被上訴人於同年4 月23日告知拒絕給付保險金。爰依系爭保險契約之法律關係提起本訴，並聲明：（一）被上訴人應給付伊206,000 元，並自97年4 月24日起至清償日止，按週年利率10％計算之遲延利息；（二）願供擔保聲請准予假執行之宣告。
二、被上訴人則以：上訴人係由其所居住大樓之12樓公共空間之窗台墜落至隔壁大樓之加蓋鐵皮屋頂上，依據上訴人居住在10樓，及該窗台高度有97公分，上訴人身高166 公分，窗台高度已高於上訴人身高一半以上，且窗戶外尚有紗窗，上訴人不可能橫坐在大樓公共空間之窗戶而不慎失足墜落，及上訴人之精神狀況處於連續不穩定之狀態，之前多次服安眠藥或割腕自殺，事發當日凌晨有與其男友爭吵之情形，足認上訴人係自行上到12樓，並打開窗戶及其外之紗窗，自行跳落，屬故意跳樓導致本件保險事故發生，依保險法第29條及系爭終身醫療保險契約、附約保險契約條款第19條約定，伊自不負給付保險金之責等語，資為抗辯。並聲明：（一）請求駁回上訴人之訴；（二）如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、原審就上訴人之聲明請求為全部敗訴之判決，上訴人不服提起上訴，除援用原審之主張及陳述外，並補陳其係因喝醉酒導致無意識而墜樓，且墜樓後呈現「臉朝上、身體呈大字狀」，與故意自殺應呈現「臉朝下」之情狀不符，並非故意跳樓，故被上訴人應給付保險理賠金等語，並聲明：（一）原判決廢棄；（二）被上訴人應給付上訴人206,000 元，及自97年4 月24日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息；
（三）願供擔保，聲請准予假執行之宣告。被上訴人除援用原審之主張及陳述外，並陳稱：上訴人於事發前2 個小時，意識仍清楚且神態正常，於救護當時及救護車到院時昏迷指數為13分，即除眼睛在呼叫時方張開外，可正常言語，足見事故發生後上訴人意識清楚。縱如上訴人所言，其於事故發生前已酒醉而無意識，而屬自陷於無意識狀態下所為之行為，與保險契約之目的相違，不能請求保險給付等語。並聲明：上訴人之上訴駁回。
四、兩造不爭執之事項如下：
（一）上訴人於96年4 月2 日，以其為被保險人，向被上訴人投保系爭終身醫療保險，附加系爭附約保險，保單號碼為00000000號。
（二）上訴人於97年2 月22日，因從高處墜樓，導致受有頸椎骨折併脊髓神經損傷、四肢癱瘓等傷害。
（三）上訴人因本事故分別於97年2 月22日至同年3 月28日及97年7 月22日至同年月28日住院治療，其中97年2 月23日至同年3 月21日於加護病房住院。
（四）上訴人所投保之系爭終身醫療保險契約約定意外傷害事故之每日住院保險金為500 元、每日加護病房費用保險金為
50 0元、重大疾病保險金為15萬元。而系爭附約保險契約約定，一般病房每日病房費用保險金為500 元。
五、本院判斷：上訴人主張其於保險期間內，因意外事故受有前揭傷害，被上訴人應負給付保險金之責，然被上訴人否認系爭事故係出於意外，並以前揭情詞置辯。是以本院首應審究者為：系爭墜樓事件是否屬上訴人之故意行為而有保險理賠除外責任之適用？
（一）按保險人對於由不可預料或不可抗力之事故所致之損害，負賠償責任。但保險契約內有明文限制者，不在此限；保險人對於由要保人或被保險人之過失所致之損害，負賠償責任。但出於要保人或被保險人之故意者，不在此限。保險法第29條定有明文。保險所擔當者為危險，在客觀上係「不可預料或不可抗力之事故，在主觀上為「對災害所懷之恐懼，及因災害而受之損失」，故危險之發生不僅須不確定，非故意，且危險及其發生須為適法。而保險契約，乃最大之善意契約，首重善意，以避免道德危險之發生，凡契約之訂立及保險事故之發生，有違背善意之原則者，保險人即得據以拒卻責任或解除契約（最高法院86年台上字第2141號判決意旨參照）。又系爭終身醫療保險契約及附約保險契約條款第19條第1 項均約定有保險人之除外責任：「被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而接受診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）。二、被保險人之犯罪行為。三、被保險人因非法吸食或施打麻醉藥品。」是若上訴人係因故意行為導致保險事故發生，則被上訴人不負給付保險金之責。
（二）經查，據證人即系爭大樓之管理組長江偉源證稱：上訴人當時是住在10樓之18號，10樓及12樓公共空間之格局是一樣的，事發當晚晚班的管理員有在12樓公共空間窗台旁邊之地上撿到一串鑰匙，當時12樓窗戶紗窗是打開的，平常是會關上；那串鑰匙貼有房間號碼10樓18號之標籤，後來有通知上訴人男友將鑰匙拿回去；隔天早上我值班，在巡邏時只有發現12樓紗窗沒有關，平常紗窗是都關上的，不知道上訴人墜樓當時10樓的紗窗有無打開等語（見原審卷第268 至269 頁）；證人即案發時到場處理之警員熊端偉稱：我從上訴人墜樓的位置往上看，系爭大樓有一層樓的窗戶有打開（見原審卷第267 頁），及系爭大樓之公共空間即位於上訴人墜樓處上方，堪認當時開啟之紗窗及窗戶係位在12樓之公共空間窗戶。再參以上訴人居住在系爭大樓10樓，其住所鑰匙於事發時竟遺留在12樓，及隔日早班管理員巡邏時仍僅12樓之紗窗未關閉等情，可認上訴人實際墜樓之地點應為12樓。又系爭大樓公共空間之窗台離地面97公分，有現場勘驗筆錄可稽（見原審卷第267 頁），以上訴人身高16 6公分，該窗台之高度已達其身高一半以上，又窗戶加裝之紗窗平時均為關閉，如非上訴人本於自主決定將紗窗打開，並跨越窗台，要無意外墜樓之可能。
（三）上訴人固於本院陳述：其於事發前因為想家，所以才喝酒，已喝酒一天一夜，故精神狀態不佳、意識不清，不可能故意跳樓；係無意識下之墜樓意外云云。然據證人江偉源證稱：事發當日早上10時許有遇到上訴人要出門，中午12時許上訴人回家還向伊打招呼，下午2 時許又外出1 次，回來時又有向伊打招呼，那時上訴人神態正常，沒有飲酒跡象，誰知道過2 個小時就發生墜樓這件事等語（見原審卷第268 頁），江偉源與上訴人間既無故舊親疏關係、亦無嫌隙，其證詞應可採信。又高雄醫學院99年3 月5 日高醫附行字第0990000802號函覆略以：上訴人97年2 月22日當日17時57分由119 救護車送至本醫院急診求診；上訴人當日於急診曾接受血液酒精濃度檢驗，檢驗結果為281mg/DL（換算約相當於警方所使用呼氣檢測之1.4 毫克/ 公升），上訴人當日雖然血液酒精濃度頗高，但119 救護紀錄顯示救護當時及救護車到院時昏迷指數為13分，意指除眼睛在呼叫時方張開外，可正常言語，到診後於急診室入口檢傷記錄與醫師診察當時，亦皆記載為「意識清楚」或昏迷指數滿分（神智清楚）（見原審卷第283 至284 頁）。
足證上訴人至多係於事故前2 小時內飲酒，且並非完全無意識能力。上訴人另以證人熊端偉之證詞：當時消防人員搬動上訴人時，我有聽到輕微之呻吟聲，我看到上訴人呈現昏迷狀態等語（見本院卷第59-2頁），而主張其於墜樓時已陷意識不清，並非故意跳樓等語置辯。然衡之常情，任何人於高處墜落下，方經歷下墜及撞擊地面等衝擊，難認神智可處於清楚狀態，是尚難以之為有利上訴人之認定。
（四）上訴人曾於94年4 月1 日、96年1 月5 日、96年1 月12日因服藥過量送醫急診，97年2 月19日因割腕送醫急診，為兩造所不爭，並有高雄醫學院98年1 月23日高醫附行字第0980000272號函檢附之上訴人病歷影本在卷可參（見原審卷第89至113 頁）。依上訴人之病歷記載觀之，其因與男友間有所爭執，曾分別有於96年1 月5 日、同年月12日過量服藥，及97年2 月19日割腕自殺之紀錄，且只要心情不佳即有酗酒之習慣（見原審卷第102 、106 、108 頁、11
0 頁）。而本件案發當日（即97年2 月22日）凌晨，上訴人亦與其男友爭執，且經人報警處理，業據證人熊端偉證述綦詳（見原審卷第267 頁），及依前開高雄醫學院99年
3 月5 日高醫附行字第0990000802號函覆內容（見原審卷第283 至284 頁），顯見上訴人在墜樓之際為飲酒狀態，且血液酒精濃度相當高。則上訴人既得預見其情緒不佳即會酗酒並有自殺意念，其於酗酒後可能發生之自殘行為。仍在上訴人決意飲酒之時即得預期並為防範，竟仍任意為之，且上訴人飲酒後尚可爬至12樓公共空間，打開窗戶及紗窗，堪認尚非無意識狀態，並致墜樓之結果，自其前後因果觀之，仍應認出於上訴人之故意行為所致，是亦難以上訴人墜樓前曾飲酒為由，而為其有利之認定。
（五）至上訴人雖辯以：其墜樓後，身體仰躺並呈現大字形之狀態，並非身體正面朝下，故非故意跳樓行為，係以後仰方式失足墜樓云云。然查，上訴人係自該大廈12樓墜落，墜落過程身體是否因驚嚇發生掙扎、翻轉等情狀，不得而知，故亦難以上訴人以仰躺方式落地，即推論其係過失墜樓。
六、綜上，應認被上訴人就上訴人係故意自殺導致本件墜樓事故之發生，已盡舉證責任；上訴人就其墜樓之原因另爭執係酒醉無意識狀態下發生，則未能舉證證明，尚不足為其有利之認定。是被上訴人依保險法第29條規定及系爭保險契約第19條第1 項第1 款之約定抗辯不負給付保險金之責，核屬有據。從而，上訴人依系爭保險契約請求被上訴人給付206,000元及遲延利息，為無理由，應予駁回。原審為上訴人敗訴判決，尚無違誤，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回其上訴。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與判決結果不生影響，爰不逐一論駁，併此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436 條之1第3項 、第449 條第1 項及第78條規定，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 3 月 31 日
民事第一庭 審判長法 官 謝肅珍
法 官 譚德周法 官 林岳葳正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 100 年 3 月 31 日
書記官 簡文清