臺灣高雄地方法院民事判決 100年度保險簡上字第11號上 訴 人 李友琮訴訟代理人 蘇姿妃被上訴人 旺旺友聯產物保險股份有限公司法定代理人 洪吉雄訴訟代理人 侯勝昌律師
陳正男律師朱淑娟律師上當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國100 年6 月14日本院高雄簡易庭100 年度雄保險簡字第3 號第一審判決提起上訴，經本院於101 年2 月24日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原判決除確定部分外，關於駁回上訴人後開第二項之訴部分，暨訴訟費用之裁判廢棄。
被上訴人應再給付上訴人新台幣肆拾參萬壹仟元，及自民國九十九年四月一日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
第一審（除確定部分外）、及第二審訴訟費用，由被上訴人負擔。
事實及理由
一、按於二審為訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之。但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第446 條第1 項但書、第255 條第1 項但書第3 款定有明文。經查，本件上訴人於原審係起訴請求被上訴人給付新台幣（下同）469,000 元（含殘廢保險金400,000 元、加護病房費用慰問金15,000元、住院保險金14,000元、未住院傷害醫療給付40,000元）及自民國99年4 月11日起至清償日止按年息百分之之十計算之利息，嗣於提起上訴時，另就原本請求之殘廢保險金400,000 元部分擴張金額為431,000 元（見本院卷第5 頁），此係屬擴張應受判決事項之聲明，乃合於上開規定，自應准許。
二、上訴人起訴主張：伊前於97年2 月5 日，以自己為被保險人，向被上訴人投保日常生活責任保險附加傷害保險，約定身故、殘廢及重大燒燙傷之保險金為2,000,000 元、傷害住院醫療給付每日2,000 元、傷害住院加護病房慰問金每日3,00
0 元，保險期間為1 年（下稱系爭保險契約），嗣伊於98年
1 月11日凌晨4 時20分許，在高雄市○○區○○路1 之1 號停車場內，遭訴外人丁啟耕、高英旋等人分持鋁棒共同毆打頭部、背部、胸部及四肢，致受有頭部外傷併顱內出血、顱骨骨折、左脛骨骨折等傷害，經送往財團法人義大醫院（下稱義大醫院）急救，於加護病房治療至98年1 月15日始轉往普通病房，並於同月23日出院，被上訴人自應依兩造間所訂系爭保險契約負理賠之責任，而伊於治療後存有嗅覺全部喪失之殘疾，傷勢符合系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表項目4-1-1 「鼻部缺損，致其機能永久遺存顯著障害者」之障害，殘廢等級為9 ，被上訴人應依約給付保險金20% 即400,000 元之殘廢保險金；又伊受傷治療期間，自98年1 月11日至同月15日止係住於加護病房，於同月15日轉至普通病房迄於同月23日出院，共計在加護病房住院5 日、普通病房住院8 日（起訴狀誤算為7 日），被上訴人應分別給付加護病房慰問金15,000元及住院醫療給付16,000元（起訴狀誤載為14,000元）；另被上訴人就伊脛骨骨折傷勢未住院部分，應依系爭保險契約傷害醫療附加條款第4 條第2 項之規定，以40日乘以傷害醫療保險金日額1/2 即1000元，給付伊40,000元之未住院醫療保險金，合計被上訴人應給付469,000 元，詎伊於99年3 月26日檢具相關資料向被上訴人聲請理賠，竟遭其於同年10月29日發函以伊之申請屬除外責任為由而予拒絕，然伊所受傷勢確係因第三人之故意行為所致，而無從於事前預知，自屬系爭保險契約所定之保險事故，爰依兩造間系爭保險契約之規定，聲明求為判令：被上訴人應給付469,
000 元及自99年4 月11日起至清償日止按年息10% 計算之利息。
二、被上訴人則以：上訴人所提診斷證明書雖記載其嗅覺全失，惟並未有「鼻部缺損致其機能永久遺存顯著障害」之記載，自未符合殘廢程度與保險金給付表第4-1-1 之情形。又本件上訴人係與訴外人丁啟耕、高英旋等人互毆過程中，取出預藏之制式手槍抵住訴外人高英旋頭部，並持槍敲打致訴外人高英旋受傷，訴外人丁啟耕見狀始趨前握住該手槍並以鋁棒毆打上訴人頭部，訴外人高英旋亦持鋁棒毆打上訴人頭部及四肢，其間上訴人復開槍射中訴外人許志偉及戴祺福，上訴人所涉傷害及違反槍砲彈藥刀械管制條例罪嫌均遭判決有罪在案，則上訴人所受傷害顯係因其犯罪行為所致，符合系爭保險契約第8 條第1 項第2 款之不保事項，伊自毋須負給付保險金之責任，爰聲明求為判決上訴人之訴駁回，如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、原審審理結果，認上訴人請求加護病房慰問金12,000元、住院醫療給付16,000元及未住院醫療保險金40,000元部分為有理由，其餘請求金額則無理由，判決被上訴人應給付68,000元及自99年4 月11日起至清償日止按年息10% 計算之利息予上訴人。上訴人不服提起上訴，除援用原審主張及陳述外，並補充：伊於原審本主張嗅覺傷勢合於系爭保險契約殘廢程度與保險金給付表項目4 鼻缺損及機能障害為殘廢等級9 ，被上訴人應給付殘廢保險金400,000 元，惟伊所受頭部外傷併顱內出血、顱骨骨折、左脛骨骨折等傷害，已致伊日後僅能從事輕便工作，另符合上開給付表1-1-4 項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，只能從事輕便工作者」之要件，適用第7 級殘廢等級之給付比例40% ，故被上訴人應給付之殘廢保險金為800,000 元，爰於二審更正就殘廢保險金部分之陳述，並為符合民事訴訟法簡易訴訟程序金額之限制，僅於431,000 元之範圍內為請求，而於本院聲明：㈠、原判決不利於上訴人之部分廢棄；㈡、上開廢棄部分，被上訴人應再給付上訴人431,000 元及自99年4 月11日起至清償日止按年息10% 計算之利息。被上訴人除援用原審之主張外，另補陳：
本件上訴人所受傷害係因其違反槍砲彈藥刀械管制條例及傷害罪等犯罪行為所致，屬於系爭保險契約第8 條第1 項第1、2 款之除外責任；又上訴人所提診斷證明書雖記載其「只能從事輕便工作，多休息」等語，惟其頭暈頭痛情形是否得以治癒或已達不能回復尚非無疑，而義大醫院之函覆亦未具體指明上訴人後遺症為何，上訴人之主張均無理由，爰聲明求為判決上訴駁回。
四、兩造不爭執之事項：
㈠、上訴人前於97年2 月5 日，以自己為被保險人，向被上訴人投保系爭保險契約。
㈡、上訴人於98年1 月11日凌晨4 時20分許，在高雄市○○區○○路1 之1 號停車場內，遭訴外人丁啟耕、高英旋等人分持鋁棒共同毆打頭部、背部、胸部及四肢，致受有頭部外傷併顱內出血、顱骨骨折、左脛骨骨折等傷害，經送往義大醫院急救，於加護病房治療至98年1 月15日始轉往普通病房，並於同月23日出院。
五、本院得心證之理由：
㈠、按「被保險人故意自殺，或因犯罪行為，所致傷害、殘廢或死亡，保險人不負給付保險金額之責任」，保險法第13
3 條訂有明文。又「被保險人因下列原因致成死亡、殘廢或傷害時，本公司不負給付保險金的責任。要保人、被保險人的故意行為。被保險人犯罪行為。……」，系爭保險契約第8 條第1 項亦有明定。本件被上訴人固辯稱上訴人係於與訴外人丁啟耕、高英旋等人互毆過程中先持槍敲打訴外人高英旋頭部，始遭訴外人丁啟耕、高英旋反擊毆打其頭部及四肢，足見上訴人之傷勢係因其犯罪行為所致云云，惟查，事發當日上訴人及其友人係先在高雄市○○區○○○路○○號之「假期KTV 」與訴外人丁啟耕及其友人發生爭執，後訴外人丁啟耕、高英旋等人再持鋁棒前往高雄市○○區○○路1 之1 號上訴人所經營之停車場內欲找上訴人理論，上訴人為控制場面，固持槍抵住訴外人高英旋頭部，經訴外人丁啟耕奪槍、高英旋掙脫後，反遭其
2 人以鋁棒毆打頭部、背部、胸部及四肢等情，業據本院99年度訴字第561 號刑事判決認定在案，而衡以常情，上訴人於持槍壓制訴外人高英旋時，斷無使自己發生受傷結果之故意，且其所受傷勢應係訴外人丁啟耕、高英旋另行起意之傷害行為所致，縱上訴人有持槍之違法行為，惟與其受傷之結果間尚難認有何相當因果關係存在，是本件上訴人所受傷害確屬系爭保險契約所規定之保險事故而應由被上訴人負給付保險金之責任，被上訴人上開所辯，並無可採。
㈡、次按「被保險人於本附加險有效期間內遭受第一條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180 日以內致成附表一所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，金額按該表所列之給付比例計算。但超過180 日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外事故具有因果關係者，不在此限」，系爭保險契約第5 條第1 項亦有明訂。經查，上訴人因上開事故受傷，於98年1 月11日至義大醫院就醫，於同月15日轉至普通病房，同月22日出院，同年6 月15日、12月24日及99年3 月15日門診仍有頭暈頭痛情形，只能從事輕便工作等情，此有上訴人所提診斷證明書附卷可稽（見本院卷第14頁），而經本院再向義大醫院函詢上訴人傷勢程度，亦據覆為：「病患李友琮因右額葉受損，導致判斷力、注意力及專注力減少，故無法勝任需腦力及精密技術之工作，但應能從事較輕便之勞動工作。爰此，其所受傷勢及後續復原情形已達『中樞神經系統機能遺存顯著障害，只能從事輕便工作者』之程度」等語，亦有該院101 年1 月9 日義大醫院字第10100075號函在卷可參（見本院卷第140 頁），是本件上訴人之傷勢已符合系爭保險契約附件一殘廢程度與保險金給付表第1-1-
4 項次「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」之殘廢程度，屬殘廢等級7 ，被上訴人本應依約給付40% 比例之保險金即800,000 元。
㈢、綜上所述，本件上訴人所受傷害並未符合系爭保險契約所定除外責任之事由，被上訴人仍應依約給付保險金，而上訴人所受傷勢已達系爭保險契約附件一殘廢程度與保險金給付表第1-1-4 項次「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者」之殘廢程度，被上訴人依約本應給付保險金40% 即800,000 元，故上訴人於本件僅請求其中431,000 元及自被上訴人收受申請書後15日即99年4月1 日起至清償日止按年息10% 計算之利息，自屬有據。
原審就上開應予准許部分，為上訴人敗訴之判決，尚有未恰，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄，為有理由，爰將原判決此部分廢棄，改判如主文第二項所示。
九、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第436 條之1第3 項、第450條、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 3 月 9 日
民事第四庭審判長法 官 劉 定 安
法 官 賴 文 姍法 官 謝 雨 真正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 101 年 3 月 9 日
書記官 解 景 惠