臺灣高雄地方法院民事判決 100年度保險字第17號原 告 連富良訴訟代理人 陳建誌律師被 告 三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人 劉中興訴訟代理人 郭憲文律師上當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國101年3月13日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
甲、程序方面本件被告公司之法定代理人陳翔立，於本院審理中由變更為劉中興，法定代理人劉中興具狀聲明承受訴訟（見本院卷三第8 頁），並提出公司變更登記表影本為證，經核於法並無不合，應予准許。
乙、實體方面
一、原告起訴主張：伊於民國88年8 月25日向被告投保「15年繳費祥和增額終身壽險」（主契約）附加個人傷害保險（附約，下稱系爭附約）及其他險種，保單號碼：000000000000號，而系爭附約中有關「意外身故及殘廢保險金」為新臺幣（下同）100 萬元，嗣於90年1 月29日提高為200 萬元。伊在系爭附約有效期間之98年4 月14日上午5 時50分許，騎乘機車行經高雄市○○區○○○○路及藍田路口，遭訴外人李建隆駕車撞擊，致原告人車倒地（下稱系爭交通意外事故），並受有脊髓損傷併四肢無力、右股骨骨折併術後癒合不良之傷害（下稱系爭傷害），經延醫診治，仍有中樞神經系統機能顯著障礙之後遺症，已達系爭附約「殘廢程度與保險金給付表」（下稱新表）所列「神經障害」第3 級第1-1-3 項所示「中樞神經系爭機能遺存顯著障礙，終身不能從事任何工作，日常生活尚能自理」（或該項次以下）之殘廢程度，應給付相當於系爭附約保額80% 之保險金160 萬元（即200 萬×80% ＝160 萬），經原告申請被告理賠，被告於99年8 月
4 日拒絕理賠，為此爰依系爭保險契約及保險法第34條第2項規定，提起本件訴訟等語。並聲明：㈠被告應給付原告16
0 萬元，及自99年8 月5 日起至清償日止，按年息10% 計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：兩造間雖有系爭附約存在，惟原告於88年間投保
1 年以上之保險商品，依行政院金融監督管理委員會（下稱金管會）95年8 月10日金管保二字第09502069411 號函釋，系爭附約應適用95年10月1 日修正前之傷害保險單示範條款「殘廢程度與保險金給付表」（下稱舊表），不得適用修正後之新表，而原告目前除右髖關節因骨內固定物未拔除，無法確定該關節機能喪失程度外，四肢僅餘有麻痺情形，各該關節機能並未達喪失生理活動範圍1/3 以上，與舊表任一項次所示殘廢程度均不相合。縱認原告所受傷害已達達殘廢程度，亦應依舊表計算應付保險金數額等語置辯。並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。
三、兩造不爭執事項如下：㈠原告於88年8 月25日向被告投保「15年繳費祥和增額終身壽
險」（主契約）及個人傷害保險（附約），系爭附約中有關「意外身故及殘廢保險金」為100 萬元，嗣於90年1 月29日提高為200 萬元。
㈡原告在系爭附約有效期間之98年4 月14日，因系爭交通意外事故受有系爭傷害。
㈢依系爭附約第7 條約定，原告於保險有效期間內遭受意外傷
害事故（即非由疾病引起之外來突發事故），自意外傷害事故發生之日起180 日以內致成殘廢程度者，被告應給付殘廢保險金。
㈣被告於98年8月4日拒絕原告殘廢保險金理賠之申請。
四、本件爭點如下：㈠系爭附約究應適用新表或舊表以定被保險人之殘廢程度？㈡原告所受系爭傷害自意外傷害事故發生之日起180 日以內，
已否達系爭附約約定之殘廢程度？相當於第幾級、第幾項之殘廢等級？㈢原告依系爭附約請求被告給付殘廢保險金有無理由？數額若
干？
五、得心證之理由：㈠系爭附約究應適用新表或舊表以定被保險人之殘廢程度？
⒈經查，行政院金管會於95年8 月10日以金管保二字第0950
2069411 號行政函公告，主旨以：「修正『傷害保險單示範條款』及『旅行平安保險單示範條款』部分內容，嗣後保險期間超過一年、保險期間一年以下保險商品均應依此辦理，且不得任意增刪殘廢給付項目及變更給付比例」，說明則以：「二、旨揭修正示範條款自95年10月1 日起實施，已核准、核備或備查之傷害保險及旅行平安保險內容，自實施日起，其新銷售之保單應按修正後之示範條款辦理；新送審之保險商品，自文到之日起應按修正後之示範條款送審。修正後示範條款對保戶有利者，於實施日前已發售之傷害保險及旅行平安保險有效契約亦適用之。惟旨揭示範條款附表『殘廢程度與保險金給付表』修正前（簡稱舊表）、後（簡稱新表）保險業所銷售之各類保險商品，其新、舊表之適用及商品送審方式，請依下列原則辦理：…( 二) 保險期間一年以下保險商品：…２、有效契約：旨揭示範條款修正實施後，有效契約應即適用新表辦理，考量新表實施對於未滿一年有效契約之保險成本影響有限，保險業仍應續依原簽單費率辦理，不得中途調整費率。…五、檢附傷害保險單示範條款修正對照表、旅行平安保險單示範條款修正對照表、附表『殘廢程度與保險金給付表』各乙份。」等語，有該函為證（本院卷一第18頁至第20頁）；另金管會96年11月1 日保局二字第0960215353
0 號函：「95年8 月10日修正之傷害保險單示範條款係自95年10月1 日起實施，其適用對象係以含實施日以後簽發之新契約，以及實施日前尚未到期之一年期傷害保險有效契約，適用原則係以意外事故日作為判定基準，而非以理賠申請日為基準，爰此，一年期傷害保險有效契約被保險人於實施日（含）之後之意外事故，始有新條款約定之適用。」，亦有該函可參，對於已存在之有效契約是否適用新表，金管會係以保險期間是否超過一年作為審認適用之標準。換言之，超過一年者適用舊表，未超過一年者適用新表。
⒉次查，被告所發行之個人傷害保險附約（ADDR）為1 年期
短期契約保險商品，要保人可依其需要逐年繳費續保，此觀諸系爭附約第4 條【附約的續約及附約的有效期間】：
「本附約續約時之保險期間為一年，於每期保險期間屆滿時，經本公司同意，並收取續約保險費後，本附約得逐年持續有效。前項續約保險費，應以續約時被保險人的保險年齡、職業為基礎，按當時主管機關所核定的費率計算，要保人如不同意該項保險費，本附約自該期保險費應交之日起自動終止。」至明（見本院卷一第216 頁），可知系爭附約之保險期間為1 年；而系爭附約於95年10月1 日新表實施後續保，續保後之契約條款約定自適用新表，且系爭交通意外事故亦發生在95年10月1 日後，是原告主張應適用新表認定殘廢等級及給付比例等語，應堪採信；被告此部分所辯，尚非可採。
㈡原告所受系爭傷害自意外傷害事故發生之日起180 日以內，
已否達系爭附約約定之殘廢程度？相當於第幾級、第幾項之殘廢等級？原告主張其因系爭交通意外事故，受有系爭傷害，業據提出義大醫院診斷證明書影本乙紙為證（見本院卷一第17頁），並為被告所不爭執。惟原告復主張其經復健治療後，仍遺有中樞神經系統機能顯著障礙，已達系爭附約之新表「神經障害」第1-1- 3項所示「中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身不能從事任何工作，日常生活尚能自理」或該項次以下之殘廢程度云云，則為被告所否認，而查：經本院函請長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚紀念醫院）鑑定結果：「…據義大醫院病歷所載，被鑑定人連君（男性，
68 歲 ）98年（下同）4 月14日因車禍至該院住院之診斷為右股骨粉碎性骨折、頸椎外傷及第4 至第7 節頸椎神經壓迫、頭部外傷併蜘蛛網膜下腔及硬腦膜下出血，經治療後於4月27 日 出院，而分別依被鑑定人10月5 日及10月7 日至該院骨科及復健科回診追蹤之病情研判，其右大腿骨X 光檢查顯示右股骨仍有癒合不良現象，但並無關節機能喪失或下肢永久縮短5 公分以上之情形，且被鑑定人臨床檢查四肢肌力分別為右上肢4 分（滿分為5 分，下同）、左上肢5 分、右下肢4～4＋分及左下肢4 ＋分，四肢感覺異常，且行走需使用助行器，惟以上被鑑定人車禍後約滿180 日之恢復狀況，依傷害保險殘廢程度與保險金給付附表及新制殘廢程度與保險金給付表評估，均未達殘廢程度。」、「…依勞工保險失能給付標準附表規定，顯著運動障礙係指喪失生理運動範圍達二分之一以上者，此合先敘明；據義大醫院病歷資料所載，連君98年10月7 日至該院復健科回診追蹤，經檢查四肢肌力分別為右上肢4 分（滿分為5 分，下同）、左上肢5 分、右下肢4 ～4 ＋分及左下肢4 ＋分，綜合評估其生理活動範圍（含上、下肢關節）尚屬正常，應未達顯著運動障礙程度，故未符合新制傷害保險之殘廢程度與保險金給付表1-1-3『中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者。』或1-1-4 『中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身祇能從事輕便工作者。』等規定。」，此分別有該院100 年10月27日（100 ）長庚院高字第A82920號函及101 年2 月7 日（100 ）長庚院高字第AC4234號函在卷足憑（見本院卷三第17頁、），按諸新表「神經障害」第
3 級第1-1-3 項之殘廢程度為「中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身不能從事任何工作，日常生活尚能自理」、第7級第1-1-4 項之殘廢程度為「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祗能從事輕便工作者」，此有新表可考（見本院卷一第21頁）。顯見原告雖因車禍意外受有脊髓損傷併四肢無力、右股骨骨折併術後癒合不良之傷害，但所受障害程度未達新表所列各項殘廢程度。
㈢原告依系爭附約請求被告給付殘廢保險金有無理由？數額若
干？⒈依系爭附約第9 條第1 項約定：「被保險人於本附約有效
期間內遭受第7 條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180 日以內致成附表一（殘廢程度與保金給付表）所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過180 日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」而原告因系爭交通意外事故受傷所遺存障害程度，既未達新表所列各項殘廢程度，尚不合前揭約定給付保險金之要件，是被告拒絕原告依系爭保險契約申請理賠，尚非無據。
⒉至於原告因系爭傷害，已請領取得強制汽車責任險中之殘
廢給付125 萬元，有理賠證明影本乙紙在卷可憑（見本院卷三第44頁），然依「強制汽車責任保險殘廢給付標準」相關規定觀之，與本件系爭條款規定不同，尚難援引作為本案理賠之依據。另本院已檢具原告病歷，函請高雄長庚紀念醫院鑑定原告未達新表所列各項殘廢程度已如前述，則原告主張訴外人國泰人壽保險股份有限公司理賠原告團體傷害保險第2 級殘廢給付，足證原告傷勢確實有殘廢之程度云云，與本院調查證據之結果不合，自難採憑。
⒊又被告應僅就與原告所定系爭附約中所列事項承保及負給
付保險金之責任，且系爭附約對於神經障害等級及保險金給付比例已明確約定，而原告既未達系爭附約所定殘廢程度，本院自無從就原告之傷勢另為認定應給付之比例而予裁量之餘地，併此敘明。
㈣綜上所述，原告所受系爭傷害，並不符合系爭附約附表項次
第1- 1-3項之「中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身不能從事任何工作，日常生活尚能自理」及第1-1-4 項之「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祗能從事輕便工作者」之約定，是原告依系爭附約之約定及依保險法第34條第2 項規定，請求被告應給付保險金160 萬元，及自被告發函拒賠翌日即99年8 月5 日起至清償日止，按年息10% 計算之利息，為無理由，應予駁回。其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與判決結果無影響，爰不再一一論列，併予敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 101 年 3 月 27 日
民事第三庭 法 官 郭佳瑛以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 101 年 3 月 27 日
書記官 黃琬婷附表：殘廢新舊表對照表┌──────────┬───────────┬────┐│ 新 表 │ 舊 表 │理賠比例│├──────────┼───────────┼────┤│項次1-1-1 │第一級第七項 │100％ ││中樞神經系統機能遺存│中樞神經系統機能或胸、│ ││極度障害，終身不能工│腹部臟器機能極度障害，│ ││作，經常需醫療護理或│終身不能從事任何工作，│ ││專人周密照護者。 │為維護生命必要之日常生│ ││ │活活動，全需他人扶助者│ ││ │（註）。 │ ││ │註：為維持生命必要之日│ ││ │常生活活動，全需他人扶│ ││ │助者係指食物攝取、大小│ ││ │便始末、穿脫衣服、起居│ ││ │、步行、入浴等，皆不能│ ││ │自己為之，經常需要他人│ ││ │加以扶助之狀態 │ │├──────────┼───────────┼────┤│項次1-1-2 │無規定 │ 90％ ││中樞神經系統機能之病│ │ ││變，致終身不能工作，│ │ ││日常生活需要他人扶助│ │ ││者。 │ │ │├──────────┼───────────┼────┤│項次1-1-3 │無規定 │ 80％ ││中樞神經系統機能之遺│ │ ││存顯著障害，終身不能│ │ ││工作，且日常生活尚能│ │ ││自理。 │ │ │├──────────┼───────────┼────┤│項次1-1-4 │無規定 │ 40％ ││中樞神經系統機能之遺│ │ ││存顯著障害，終身只能│ │ ││從事輕便工作者。 │ │ │└──────────┴───────────┴────┘