臺灣高雄地方法院民事判決 100年度保險字第31號原 告 黃瑞仁訴訟代理人 蔡語真被 告 三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人 劉中興訴訟代理人 黃世芳律師
張詠善律師上當事人間給付保險金事件，本院於民國100 年8 月23日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事 實 及 理 由
一、原告主張：伊於民國99年3 月12日以自己為要保人及被保險人，向被告投保「祥安終身壽險」附加「新重大疾病終身健康保險附約」、「常春住院醫療保險附約」、「安康防癌終身健康保險附約」及其他附約（保單號碼000000000000號，下稱系爭保險契約）。嗣伊因身體不適，於99年7 月1 日至訴外人長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）就醫，經診斷為扁桃腺窩惡性腫瘤，伊旋於99年7 月
2 日至同年月14日、99年9 月1 日至7 日、99年9 月8 日至
28 日 、99年10月4 日至6 日、99年12月14日至100 年1 月18日住院接受治療。伊於出院後，即向被告請領保險給付新台幣（下同）568,500 元【計算式：癌症住院醫療保險金及元、出院療養金187,500 元、重大疾病給付保險金200,000元、初次罹患癌症保險金80,000元、癌症化學或放射治療保險金71,000元、特定手術醫療保險金30,000元】。詎被告以伊投保前即已罹病，於投保後始就醫治療，其發病期間屬系爭契約之等待期間為由，拒絕理賠，進而片面解除系爭保險契約中之安康防癌終身健康保險附約；惟伊就是否罹癌一事均無知悉，且係於投保3 個月後始至高雄長庚醫院初診診斷罹患惡性腫瘤，況保險契約之爭議解釋，應依有利於被保險人之解釋原則，倘伊於投保時已罹患疾病，亦應由被告舉證證明，爰依系爭保險契約及保險法第34條之規定，提起本訴。並聲明：被告應給付原告568,500 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10% 計算之利息。
二、被告則以：原告所投保之「新重大疾病終身健康保險附約」、「常春住院醫療保險附約」、「安心豁免保險費附約」、「安康防癌終身健康保險附約」均訂有30日至90日「等待期間」之約定，即被保險人如於訂約前或於「等待期間」內罹患疾病，伊即不負給付保險金之義務；本件原告係於99年3月12日投保，惟其於同年7 月1 日至高雄長庚醫院就診時，即向醫師表示「Progressive swelling over left neck ar-ea for more than three months（左頸部腫塊已持續超過
3 個月）」，且就醫時該惡性腫瘤已達7.33×3.76公分大小，足見原告已罹患惡性腫瘤多時，外觀上並已明顯可辨，自可合理推知原告所罹該疾病於投保時已存在。退步言，縱原告得請求伊給付保險金，原告得請求之癌症住院醫療保險金及出院療養金應僅為172,500 元，而癌症化學或放射治療保險金部分，有數次係在住院期間實施治療，已有癌症住院醫療保險金可資填補，故此部分原告得請求之金額應僅有19,000元；再伊已依兩造間之安康防癌終身健康保險附約第9 條第2 項之約定，返還原告2,498 元之保險費，如鈞院認前揭附約仍屬有效，伊即無返還保險費之義務，則原告受領前揭保險費即屬不當得利，伊自得請求原告返還之，就此部分亦主張抵銷等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回，如受不利判決，願供擔保免為假執行。
三、兩造不爭執事項：㈠原告於99年3 月12日以自己為要保人及被保險人，向被告投
保「祥安終身壽險」附加「新重大疾病終身健康保險附約」、「常春住院醫療保險附約」、「安心豁免保險保險費附約」、「安康防癌終身健康保險附約」及其他附約，有要保書、各該保險契約在卷可稽。
㈡原告於99年7 月1 日至高雄長庚醫院就醫，經診斷為「扁桃
腺窩惡性腫瘤」、「左側口咽部惡性腫瘤」，並於99年7 月
2 日至同年月14日、99年9 月1 日至7 日、99年9 月8 日至28日、99年10月4 日至6 日、99年12月14日至100 年1 月18日住院接受治療。
㈢本件如原告請求給付保險金為有理由時，被告就應給付癌症
住院醫療保險金112,500 元、重大疾病給付保險金200,000元、初次罹患癌症保險金80,000元、特定手術醫療保險30,000元部分不爭執。
四、本院之判斷：㈠本件原告所投保之「新重大疾病終身健康保險附約」第2 條
規定：本附約所稱「重大疾病」係指被保險人自本附約生效日起持續有效三十日以後或復效日起所開始發生，並經醫院診斷確定第一次罹患之疾病（包括癌症在內），「常春住院醫療保險附約」第2 條第5 項規定：本附約所稱「疾病」係指被保家庭成員自本附約生效日起持續有效三十日以後或復效日起所發生之疾病，「安康防癌終身健康保險附約」第2條第4 項則規定：本附約所稱「癌症」係指被保險人自本附約生效日、復效日起持續有效第九十一日以後所開始發生，並經醫院診斷確定罹患之一種疾病，其特徵係由人體惡性細胞不能控制之生長及擴張，對組織造成侵害或白血球過多症所造成之惡性腫瘤，此有各該保險契約在卷可稽，且為兩造所不爭執。而原告係在99年3 月12日投保，則原告罹患之癌症倘係於是日30日以後始初次發生者，即在「新重大疾病終身健康保險附約」、「常春住院醫療保險附約」承保之範圍內，如原告罹患之癌症係在是日91日以後始初次發生者，則於前揭三附約之承保範圍內，被告即有依約給付保險金之義務。
㈡經查，原告係於99年7 月1 日因發覺左頸部有腫塊，前往高
雄長庚醫院耳鼻喉科就診，並於翌日住院接受一系列腫瘤分期檢查，發現罹患扁桃腺窩惡性腫瘤、左側口咽部惡性腫瘤而住院治療等情，有高雄長庚醫院出具之診斷證明書、病歷資料在卷可稽，則依上開情事觀之，原告明確知悉其罹患癌症應係在99年7 月1 日就診之後，足堪認定。惟就原告之癌症何時「發生」一節，依原告於高雄長庚醫院之病歷資料以觀，其入院紀錄記載病患主訴：Progressive swellingoverleft neck area for more than three months.（見本院卷第90頁），而經核磁共振造影（ＭＲＩ）之檢查結果，原告左頸部之腫瘤大小為7.33公分×3.76公分，左頸部淋巴結病變最大達8.1 公分，判斷為左側口咽惡性腫瘤第4 期（Leftoropharyngeal cancer T4 ）等情，亦有病程紀錄在卷可按（見本院卷第95頁）。再經本院函詢國立台灣大學醫學院附設醫院關於「口咽部惡性腫瘤」之相關醫理見解及進程，該院函復：「一、口咽部腫瘤於不同病人之間，誘發因子不同，生長速度亦會有所差異，但若以平均而言，由最初之第1期發展成第4 期，應至少需1 至2 年，惟每人發展有其獨特性，不可一概而論，且許多第1 期病人症狀不明顯，故被判定之時間起始點亦不容易釐清。二、7.33公分×3.76公分之腫瘤已很大，多半為第3 期到第4 期之狀態，可能為第3 期以上，生長速度可能較快，可能於2 至3 個月內就會變化為第4 期，或轉移至外處器官了」，有該院100 年6 月8日 校附醫秘字第1000004231號函在卷可稽；則參以原告於99 年7月1 日就醫時，已告知醫生其發現左頸部有腫塊之情形超過
3 個月，且於就醫後經醫師判斷其所罹患之口咽癌已達第4期並轉移至頸部淋巴結，再佐以一般口咽癌自症狀不明顯之第1 期發展至第4 期，至少需1 至2 年之時間，足認被告抗辯原告罹患之癌症應非於系爭保險契約生效日30日後始「發生」一節，應可認定。
㈢原告復主張，依保險法第54條第2 項之規定，保險契約之解
釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，以避免保險人逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，喪失保險應有之功能，是系爭契約關於等待期間之約定對其並不公平等語。惟一般健康保險契約之保險人為確定承保危險及降低承保成本，通常會在契約中訂有等待期間之條款，亦即為避免所承保之病症係在契約訂立時即已發生而未能發現，致增加理賠之風險或基於保險契約為最大善意契約之考量，均會有等待期間條款之約定。此項等待期間之約定，就保險之目的係在承保契約成立後所發生之風險，而非契約成立時業已發生之風險而言，應屬保險契約本身目的性之限制，尚難認有違反公平或誠信原則，是原告此部分主張即難謂有理由。
五、綜上所述，原告罹患之癌症非於系爭保險契約生效日30日後始發生，自不在被告之承保範圍內。從而，原告依系爭保險契約請求被告給付保險金568,500 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10% 計算之利息，即無理由，應予駁回。
六、本件為判決基礎之法律關係已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法核與判決結果不生影響，毋庸一一論列，併此敘明。
七、據上論結：本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 100 年 8 月 31 日
民事第二庭法 官 盧怡秀上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後10日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 100 年 8 月 31 日
書記官 林雅婷