臺灣高雄地方法院民事判決 101年度訴字第1558號原 告 國軍高雄總醫院法定代理人 項正川訴訟代理人 歐陽珮律師複 代理人 楊筑鈞被 告 楊蕙華訴訟代理人 黃順隆被 告 林添福
許水林郭惠美黃月琴被 告 葉艷華上 一人訴訟代理人 林惠珍上列當事人間請求給付醫療費用事件，本院於中華民國102 年2月26日言詞辯論終結，判決如下：
主 文被告楊蕙華應給付原告新臺幣參拾壹萬玖仟零陸拾陸元，及自民國一０一年七月二十七日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
被告林添福應給付原告新臺幣壹拾貳萬伍仟陸佰伍拾伍元，及自民國一０一年八月十四日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
被告許水林應給付原告新臺幣壹拾貳萬參仟捌佰肆拾壹元，及自民國一０一年七月二十七日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
被告郭惠美應給付原告新臺幣貳拾萬壹仟肆佰肆拾捌元，及自民國一０一年七月十三日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
被告黃月琴應給付原告新臺幣壹拾參萬柒仟參佰陸拾元，及自民國一０一年八月十四日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
被告葉豔華應給付原告新臺幣壹拾柒萬玖仟捌佰肆拾捌元，及自民國一０一年七月二十七日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告楊蕙華負擔十分之三、被告林添福及許水林各負擔十分之一、被告郭惠美負擔五分之一、被告黃月琴負擔十五分之二，餘由被告葉豔華負擔。
本判決第一項，於原告以新臺幣壹拾萬元為被告楊蕙華供擔保後，得假執行。
本判決第二項，於原告以新臺幣肆萬元為被告林添福供擔保後，得假執行。
本判決第三項，於原告以新臺幣肆萬元為被告許水林供擔保後，得假執行。
本判決第四項，於原告以新臺幣柒萬元為被告郭惠美供擔保後，得假執行。
本判決第五項，於原告以新臺幣肆萬元為被告黃月琴供擔保後，得假執行。
本判決第六項，於原告以新臺幣陸萬元為被告葉豔華供擔保後，得假執行；但被告葉豔華如以新臺幣壹拾柒萬玖仟捌佰肆拾捌元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序方面：本件被告郭惠美經合法通知，未於最後言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386 條各款所列情形，爰依原告之聲請，由其一造辯論而為判決。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：被告楊蕙華利用其外甥女即訴外人吳○玲擔任保險業務員之機會，夥同被告林添福、許水林、郭惠美、黃月琴、葉艷華等人投保民間保險公司，為詐得保險理賠金，乃紛紛佯裝不實精神疾病前往原告醫院精神科就診，經訴外人即原告醫院不知情之精神科醫師陳博仁、高維聰及林季宏同意其等住院治療，住院期間詳如附表所示，原告亦據此向行政院衛生署中央健保局（下稱健保局）申請如附表「申請費用點數欄」所示之點數。惟被告等人因詐欺案件為檢察官提起公訴後，原告申請之點數即遭健保局以「假病人身份治療，屬非必要之診療」為由未核予新台幣（下同）108 萬7218元，被告等人實係以故意背於善良風俗之方法加損害於原告，為此爰依醫療契約法律關係及民法第184 條之規定提起本訴，請求擇一為原告勝訴之判決等語，並聲明：㈠被告應各給付如附表「原告求償金額」所示之金額，及各自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈡願供擔保請准宣告假執行。
二、被告抗辯：㈠被告楊蕙華、林添福、許水林、黃月琴辯稱：伊等係真的罹
患精神疾病，住院也是原告醫生診斷的，健保局不核准原告申請之費用點數，也不應該由伊等負責等語，並均聲明：原告之訴駁回。
㈡被告郭惠美雖未於最後言詞辯論期日到場，惟其前曾到庭辯
稱：伊罹患精神疾病前往原告醫院就診，原告醫生診斷需要住院，伊住院的費用應由健保支付等語，並聲明：原告之訴駁回。
㈢被告葉豔華辯稱：伊並未佯裝精神病患詐領保險給付，也未
以背於善良風俗之方法加損害於原告，至於原告未能取得健保費與伊無關，並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡若受不利判決，願供擔保聲請免為假執行。
三、兩造不爭執之事實（見卷第194頁～第196頁）：㈠被告楊蕙華、林添福、許水林、郭惠美、葉豔華、黃月琴等
人主訴罹患精神疾病，前往原告醫院就診，並先後接受附表所示之門診或住院診療服務，原告醫院依全民健康保險特約醫事服務機構合約第20條第1 項規定，扣除上開被告醫療費用之部分負擔後，向健保局申請費用；上開被告6 人住出院期間、原告醫院申請費用點數，均詳如附表「申請費用點數」欄所載。
㈡被告楊蕙華、林添福、許水林、郭惠美、葉豔華、黃月琴因
涉嫌詐領保險金，業經台灣高雄地方法院檢察署99年度偵字第17649 、20006 、21111 、29082 號提起公訴，並由本院
101 年易字第254 號案件繫屬審理中，有起訴書1 份及上開被告前案紀錄表附卷（見卷第66頁～第76頁、第99頁～第10
2 頁）。㈢健保局於101 年1 月30日追扣被告6 人於原告醫院就醫、治
療之醫療費用共150 萬1012元，原告醫院復於101 年3 月22日依保險醫事服務機構服務審查辦法第31條規定提出申復程序，經健保局依同辦法第15條規定送交專業審查結果，於10
1 年7 月11日同意補付被告6 人部分醫療費用共41萬3794點（補付情形詳附表「補付點數」欄所示），原告醫院後續向全民健康保險爭議審議委員會提出救濟程序，爭議審議委員會於101 年10月17日審議裁定駁回，不予補付其他費用在案，有行政院衛生署中央健康保險局101 年11月6 日健保高字第0000000000號函、健保局高屏業務組追扣補付核定總表、全民健康保險爭議審議委員會審定書暨不補付明細等件附卷（見卷第95頁、第109 頁、第122 頁、第124 頁～第129 頁）。
㈣原告醫院因未領得被告楊蕙華上開住院期間31萬9066元醫療
費用、林添福上開住院期間12萬5655元醫療費用、許水林上開住院期間12萬3841元醫療費用、郭惠美上開住院期間20萬1448元醫療費用、葉豔華上開住院期間17萬9848元醫療費用、黃月琴上開住院期間13萬7360元醫療費用（以上均以申請費用點數扣除補付點數），而受有損害。
四、本院之判斷：㈠原告以健保局未同意補付被告住院期間之上開醫療費用，其
因而受有損害，乃依醫療契約或侵權行為之規定請求被告給付，為被告所否認，並以上揭情詞置辯，故本件應審究者厥為，原告就其所受上開損害，得否本於醫療契約或依侵權行為之規定向被告請求給付。
㈡按全民健保法律關係係由健保局、醫事服務機構及民眾間之
三方關係，亦即民眾與健保局間之「保險關係」、健保局與醫事服務機構間之「特約關係」及民眾與醫事服務機構間之「醫療關係」所構成。詳言之，即健保局依全民健康保險法規定與人民間成立強制的保險關係，人民有投保及按期繳納保費之義務，而健保局提供保險給付之方式，則係與醫事服務機構間成立特約關係，由醫事服務機構提供求診民眾門診或住院治療等實物給付，保險醫事服務機構亦因此與求診保險對象間成立醫療關係。就所謂醫療關係而言，保險醫事服務機構提供之醫療服務必須符合保險人所定之支付標準與藥價基準等相關規定，醫師提供之診療或開立之藥品，乃為先行給付性質之給付，不得於給付時向保險對象收取對價，此等在提供醫療給付過程中之種種拘束，固然使醫療關係具有公法關係之色彩，惟病患前往醫療機構求診，應認與醫療機構間亦成立有償之醫療契約，而為典型之私法契約，據此，在一般醫療過失糾紛之情形，係由民事法院來決定責任歸屬，醫療機構亦得據該契約向病患請求欠繳之醫療費用（最高法院89年度台上字第2663 號判決意旨參照）。
㈢本件原告與健保局訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約
（見卷第143 頁～第151 頁），為特約醫事服務機構，被告
6 人於附表所示期間取得住院治療之保險給付（合計醫療費用150 萬1012點），由原告依上開特約醫事服務機構合約向健保局請領費用，惟遭健保局依保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第3 條規定，以「假病人身份治療，屬非必要之診療」為由追扣健保費用新台幣（下同）150 萬1012元，嗣原告提起申復程序，雖經健保局同意補付41萬3794元，惟原告仍受有差額108 萬7218元之損害，就該差額部分，健保局既以非必要診療拒絕為被保險人墊付，則原告循與被告6 人間之醫療契約，請求其等支付醫療給付之對價，自屬有據，應予准許。
五、綜上所述，原告依與被告6 人間之醫療契約關係，請求其等各給付如附表「原告求償金額」欄所示金額，及均自起訴狀繕本送達翌日【被告楊蕙華為101 年7 月27日（起訴狀繕本於101 年7 月16日寄存送達，000 年0 月00日生合法送達效力）、被告林添福為101 年8 月14日（起訴狀繕本於101 年
8 月3 日寄存送達，000 年0 月00日生合法送達效力）、被告許水林為101 年7 月27日（起訴狀繕本於101 年7 月16日寄存送達，000 年0 月00日生合法送達效力）、被告郭惠美為101 年7 月13日、被告葉豔華為101 年7 月27日（起訴狀繕本於101 年7 月16日寄存送達，000 年0 月00日生合法送達效力）、被告黃月琴為101 年8 月14日（起訴狀繕本於
101 年8 月3 日寄存送達，000 年0 月00日生合法送達效力）】（見本院卷第28頁、第30頁～第33頁、第35頁）起至清償日止，按年息5%計算之法定遲延利息，為有理由，應予准許。又原告、被告葉豔華分別陳明願供擔保，聲請宣告假執行、免為假執行，經核並無不合，爰分別酌定相當擔保金額准許之。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊與防禦方法及立論之證據資料，經本院審酌後，對判決結果不生影響。再者，本院既認原告基於與被告等人間之醫療契約請求給付醫療費用有理由，則被告等人應否依民法侵權行為之規定負損害賠償責任等其餘爭點，自無庸再加以審酌，均附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為有理由，並依民事訴訟法第78條、第
385 條第1 項前段、第390 條第2 項、第392 條第2 項，判決如
主文。中 華 民 國 102 年 3 月 27 日
民事第六庭 法 官 王 琁以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 102 年 3 月 27 日
書記官 紀龍年┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐│附表： │├──┬────┬───────┬────────┬──────┬───────┬──────┬───────┬─────────┤│序號│被告姓名│醫療機構名稱 │入院日期 │ 出院日期 │申請費用點數 │ 補付點數 │原告求償金額 │ 備註 │├──┼────┼───────┼────────┼──────┼───────┼──────┼───────┼─────────┤│1 │林添福 │國軍高雄總醫院│97/10/31 │97/12/01 │ 6萬7432 │ 3萬1842 │ 3萬5590 │健保局申復案件補付││ │ │ │ │ │ │ │ │明細，見卷第140 頁│├──┤ │ ├────────┼──────┼───────┼──────┼───────┼─────────┤│2 │ │ │98/02/05 │98/03/06 │ 6萬0349 │ 2萬8772 │ 3萬1577 │健保局申復案件補付││ │ │ │ │ │ │ │ │明細，見卷第140 頁│├──┤ │ ├────────┼──────┼───────┼──────┼───────┼─────────┤│3 │ │ │98/05/20 │98/06/17 │ 5萬2924 │ 2萬998 │ 3萬1926 │健保局申復案件補付││ │ │ │ │ │ │ │ │明細，見卷第140 頁│├──┤ │ ├────────┼──────┼───────┼──────┼───────┼─────────┤│4 │ │ │98/12/18 │99/01/15 │ 4萬6863 │ 2萬301 │ 2萬6562 │健保局申復案件補付││ │ │ │ │ │ │ │ │明細，見卷第140 頁│├──┤ │ ├────────┴──────┼───────┼──────┼───────┴─────────┤│ │ │ │ │ 22萬7568元 │ 10萬1913 │ 12萬5655 │├──┼────┼───────┼────────┬──────┼───────┼──────┼───────┬─────────┤│5 │許水林 │國軍高雄總醫院│98/03/06 │98/04/01 │ 5萬2186 │ 1萬3428 │ 3萬8758 │健保局申復案件補付││ │ │ │ │ │ │ │ │明細，見卷第140 頁│├──┤ │ ├────────┼──────┼───────┼──────┼───────┼─────────┤│6 │ │ │98/11/04 │98/12/07 │ 5萬5213 │ 0 │ 5萬5213 │健保局申復案件補付││ │ │ │ │ │ │ │ │明細，見卷第140 頁││ │ │ │ │ │ │ │ │背面 │├──┤ │ ├────────┼──────┼───────┼──────┼───────┼─────────┤│7 │ │ │99/03/16 │99/04/14 │ 4萬6346 │ 1萬6476 │ 2萬9870 │健保局申復案件補付││ │ │ │ │ │ │ │ │明細，見卷第140 頁││ │ │ │ │ │ │ │ │背面 │├──┤ │ ├────────┴──────┼───────┼──────┼───────┴─────────┤│ │ │ │ │ 15萬3745 │ 2萬9904 │ 12萬3841 │├──┼────┼───────┼────────┬──────┼───────┼──────┼───────┬─────────┤│8 │郭惠美 │國軍高雄總醫院│97/11/01 │97/12/03 │ 7萬9826 │ 0 │ 7萬9826 │健保局申復案件補付││ │ │ │ │ │ │ │ │明細，見卷第140 頁││ │ │ │ │ │ │ │ │背面 │├──┤ │ ├────────┼──────┼───────┼──────┼───────┼─────────┤│9 │ │ │98/02/13 │98/03/16 │ 7萬1382 │ 0 │ 7萬1382 │健保局申復案件補付││ │ │ │ │ │ │ │ │明細，見卷第140 頁││ │ │ │ │ │ │ │ │背面 │├──┤ │ ├────────┼──────┼───────┼──────┼───────┼─────────┤│10 │ │ │99/02/25 │99/03/26 │ 5萬240 │ 0 │ 5萬240 │健保局申復案件補付││ │ │ │ │ │ │ │ │明細，見卷第140 頁││ │ │ │ │ │ │ │ │背面 │├──┤ │ ├────────┴──────┼───────┼──────┼───────┴─────────┤│ │ │ │ │ 20萬1448 │ 0 │ 20萬1448 │├──┼────┼───────┼────────┬──────┼───────┼──────┼───────┬─────────┤│11 │黃月琴 │國軍高雄總醫院│97/09/22 │97/10/22 │ 8萬4881 │ 2 萬930 │ 6萬3951 │健保局申復案件補付││ │ │ │ │ │ │ │ │明細，見卷第141頁 │├──┤ │ ├────────┼──────┼───────┼──────┼───────┼─────────┤│12 │ │ │98/01/12 │98/01/24 │ 3萬2105 │ 2萬6088 │ 6017 │健保局申復案件補付││ │ │ │ │ │ │ │ │明細，見卷第141頁 │├──┤ │ ├────────┼──────┼───────┼──────┼───────┼─────────┤│13 │ │ │98/02/21 │98/03/20 │ 6萬3823 │ 2萬3899 │ 3萬9924 │健保局申復案件補付││ │ │ │ │ │ │ │ │明細，見卷第141頁 │├──┤ │ ├────────┼──────┼───────┼──────┼───────┼─────────┤│14 │ │ │99/04/09 │99/04/23 │ 2萬7468 │ 0 │ 2萬7468 │健保局申復案件補付││ │ │ │ │ │ │ │ │明細，見卷第141頁 │├──┤ │ ├────────┴──────┼───────┼──────┼───────┴─────────┤│ │ │ │ │ 20萬8277 │ 7萬0917 │ 13萬7360 │├──┼────┼───────┼────────┬──────┼───────┼──────┼───────┬─────────┤│15 │楊蕙華 │國軍高雄總醫院│97/08/19 │97/09/09 │ 5萬4431 │ 4萬5540 │ 8891 │健保局申復案件補付││ │ │ │ │ │ │ │ │明細，見卷第141頁 │├──┤ │ ├────────┼──────┼───────┼──────┼───────┼─────────┤│16 │ │ │97/11/03 │97/12/04 │ 8萬1991 │ 1萬8805 │ 6萬3186 │健保局申復案件補付││ │ │ │ │ │ │ │ │明細，見卷第141頁 │├──┤ │ ├────────┼──────┼───────┼──────┼───────┼─────────┤│17 │ │ │98/01/21 │98/02/18 │ 6萬3031 │ 0 │ 6萬3031 │健保局申復案件補付││ │ │ │ │ │ │ │ │明細，見卷第141頁 ││ │ │ │ │ │ │ │ │背面 │├──┤ │ ├────────┼──────┼───────┼──────┼───────┼─────────┤│18 │ │ │98/05/08 │98/06/09 │ 6萬7464 │ 0 │ 6萬7464 │健保局申復案件補付││ │ │ │ │ │ │ │ │明細，見卷第141頁 ││ │ │ │ │ │ │ │ │背面 │├──┤ │ ├────────┼──────┼───────┼──────┼───────┼─────────┤│19 │ │ │98/09/16 │98/10/14 │ 5萬4796 │ 0 │ 5萬4796 │健保局申復案件補付││ │ │ │ │ │ │ │ │明細，見卷第141頁 ││ │ │ │ │ │ │ │ │背面 │├──┤ │ ├────────┼──────┼───────┼──────┼───────┼─────────┤│20 │ │ │98/11/18 │98/12/18 │ 5萬6745 │ 0 │ 5萬6745 │健保局申復案件補付││ │ │ │ │ │ │ │ │明細，見卷第141頁 ││ │ │ │ │ │ │ │ │背面 │├──┤ │ ├────────┼──────┼───────┼──────┼───────┼─────────┤│21 │ │ │99/04/06 │99/05/05 │ 5萬4196 │ 4萬9243 │ 4953 │健保局申復案件補付││ │ │ │ │ │ │ │ │明細，見卷第141頁 ││ │ │ │ │ │ │ │ │背面 │├──┤ │ ├────────┴──────┼───────┼──────┼───────┴─────────┤│ │ │ │ │ 43萬2654 │ 11萬3588 │ 31萬9066 │├──┼────┼───────┼────────┬──────┼───────┼──────┼───────┬─────────┤│22 │葉艷華 │國軍高雄總醫院│97/05/01 │97/06/02 │ 9萬7472 │ 9 萬7472 │ 0 │健保局申復案件補付││ │ │ │ │ │ │ │ │明細，見卷第142 頁│├──┤ │ ├────────┼──────┼───────┼──────┼───────┼─────────┤│23 │ │ │97/09/08 │97/09/29 │ 6萬5647 │ 0 │ 6萬5647 │健保局申復案件補付││ │ │ │ │ │ │ │ │明細，見卷第142 頁│├──┤ │ ├────────┼──────┼───────┼──────┼───────┼─────────┤│24 │ │ │97/11/13 │97/12/15 │ 8萬6910 │ 0 │ 8萬6910 │健保局申復案件補付││ │ │ │ │ │ │ │ │明細，見卷第142 頁│├──┤ │ ├────────┼──────┼───────┼──────┼───────┼─────────┤│25 │ │ │98/03/02 │98/03/11 │ 2萬7291 │ 0 │ 2萬7291 │健保局申復案件補付││ │ │ │ │ │ │ │ │明細，見卷第142 頁│├──┤ │ ├────────┴──────┼───────┼──────┼───────┴─────────┤│ │ │ │ │ 27萬7320 │ 9萬7472 │ 17萬9848 │├──┴────┴───────┴───────────────┼───────┼──────┼─────────────────┤│ 合計│150萬1012 │ 41萬3794 │ 108萬7218 │└───────────────────────────────┴───────┴──────┴─────────────────┘