臺灣高雄地方法院民事判決 102年度保險字第8號原 告 鍾瑋華訴訟代理人 楊岡儒律師被 告 中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽訴訟代理人 黃如流律師當事人間給付保險金事件，本院於民國102年4月10日言詞辯論終結，判決如下：
主 文被告應給付原告新臺幣柒拾陸萬肆仟伍佰元，及自民國一０一年二月二十五日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔十分之九，餘由原告負擔。
本判決原告勝訴部分於原告以新臺幣貳拾伍萬伍仟元為被告供擔保後，得假執行；如被告以新臺幣柒拾陸萬肆仟伍佰元為原告供擔保後，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回
事 實
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1項第3 款定有明文。經查，本件原告起訴時，係請求被告給付原告新臺幣（下同）839,787 元。嗣於本院審理時聲明為：被告應給付原告805,000 元，及自民國101 年2 月24日起按利率百分之10計算之利息。查原告減縮訴之聲明，合於法律規定，應予准許。
二、原告主張：原告於97年5 月29日向訴外人保誠人壽保險股份有限公司（下稱保誠人壽）投保新康泰綜合住院醫療保險附約（下稱系爭甲契約），復於97年11月24日向被告投保住院健康保險附約（下稱系爭乙契約），系爭甲契約嗣由被告中國人壽受讓。原告因胸痛、急性上呼吸道感染、失眠、幻聽、被害妄想及精神分裂症等症狀，先後至右昌聯合醫院治療住院、迦樂醫療財團法人迦樂醫院治療住，依系爭甲、乙契約約定，被告應給付原告上述住院共計70天，以日額11,500元計算之住院保險金。原告提出向被告理賠申請，經被告於
101 年2 月9 日受理，然迄未給付，原告自得依系爭甲、乙契約之法律關係，請求被告給付保險理賠金，及依保險法第34條規定以年息10％計算之利息。為此，提起本訴，並聲明：被告應給付原告805,000 元，及自101 年2 月24日起按利率百分之10計算之利息。㈡願供擔保請准宣告假執行。
三、被告則以：系爭甲、乙保險契約約定，應限於因保單投保生效日以後才開始發生之疾病，且經醫師診斷其疾病或傷害具生命侵害性，有非住院無法治療之必要性者，方得請求住院保險給付。惟原告於投保系爭保險契約前之高中就學期間即已罹患精神疾病，且依其所提住院資料及所罹疾病，其疾病並無住院必要性，原告據此請求給付住院保險金顯無理由。又原告亦未說明住院保險金之計算方式及依據，所請為無足採等語置辯。並聲明：原告之訴駁回。
四、兩造不爭執事項如下：㈠原告於97年5 月29日向訴外人保誠人壽投保系爭甲契約，復
於97年11月24日向被告投保系爭乙契約，系爭甲契約嗣由被告中國人壽受讓。
㈡原告因胸痛、急性上呼吸道感染、失眠、幻聽、被害妄想及
精神分裂症等症狀，先於100 年10月10日起至同年11月5 日止，至右昌聯合醫院治療住院，復於100 年11月23日起至10
1 年1 月4 日止，至迦樂醫療財團法人迦樂醫院治療住院。
五、本件爭點如下：原告請求被告依系爭甲、乙契約給付住院保險金，是否有理由？若是，得請求之金額應為若干？
六、本院判斷如下：㈠原告於簽訂系爭甲、乙契約時，是否已罹患精神疾病？⒈被告固提出國軍總醫院病歷用紙辯稱原告高中時期即有精神
疾病云云，然細究該病歷記載：「據述高中時期人際關係欠佳，被老師約談，因長期心情低落覺得人生無意義，而時常有割手腕情形，以痛覺來提醒自己還活著。大學時期也曾燒炭自殺，但沒有成功」等語，此有國軍總醫院病歷在卷可稽（見本院卷第100 頁），然原告當時僅陳述覺得人生無意義，因而情緒低落，而以當今社會現況觀之，原告當時正值求學階段，或因升學或其他原因致其感覺壓力沈重，本屬正常，且無其他記錄可證明原告於高中時，即有為精神科治療之資料，則除前揭原告於國軍總醫院就診時之抽象陳述資料外，俱無任何證據可資證明原告確曾在高中時已然罹患精神疾病，而被告對此復未提出原告之就診之病歷資料或其他積極證據資為佐憑，是僅憑該病歷記載，尚不足以採為不利於原告之認定。
⒉據上堪認被告辯稱原告於締約當時已罹患精神疾乙節，則屬無據。
㈡原告是否確有住院治療必要，而符合系爭甲、乙附約之給付
要件？被告另抗辯原告住院必要性之問題，系爭保險契約書之第2條均有約定，所謂住院，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者而言。上述條款既係以「經醫師診斷必須入住醫院診療」為要件，則依前揭有利於原告之契約解釋原則，應僅以診治原告之醫師基於專業知識，判斷原告有無住院治療之必要，作為認定被告應否給付保險金之標準為已足，無庸再委由其他醫師或醫療機構檢驗該醫師之判斷是否正確。經查，依迦樂醫院出院病歷摘要記載：原告近日因出現心情煩躁、失眠、社交退縮，於國軍高雄總院住院治療後因病情趨慢性化，轉至本院慢行病房持續治療，可見醫師認原告有繼續住院之必要。另依原告自述其曾有多次割腕自傷行為，故須住院防治自殺、治療憂鬱必要，況住院期間有實質之治療內容，並非僅為靜養及療養。益見原告之醫師經診斷後認定原告有住院之必要，並施以實質之治療，是被告所辯無住院必要性一節，尚非可採㈢又原告因胸痛、急性上呼吸道感染、失眠、幻聽、被害妄想
及精神分裂症等症狀，先於100 年10月10日起至同年11月5日止，至右昌聯合醫院治療，復於100 年11月23日起至101年1 月4 日止，至迦樂醫療財團法人迦樂醫院治療住院等情，為兩造所不爭執，被告雖辯稱出院當日應不算住院日云云，然系爭保險契約就「住院」所為文義解釋，既未明文排除出院當日，亦未約定所謂住院係指24小時在院，復未依精神衛生法將住院區分為日間住院、夜間住院、全日住院或半日住院，足認保險人擬定系爭保險契約時，就保險費、保險金之精算範疇已包含非24小時之日間在院之變素在內，是以，被告辯稱出院當日不算住院日云云，即無理由，從而，依上述診斷證明書計算，原告2 次住院共計70天乙節，應可認定。
㈣原告於100 年10月10日起至同年11月5 日止，至右昌聯合醫
院治療住院，共計27天，系爭甲契約住院理賠金為每日6,00
0 元，而系爭乙契約包括新康泰綜合醫療保險附約及住院健康保險附約，前者每日住院理賠金額為1,000 元，後者理賠金額包括住院保險金每日3,000 元，及出院療養金每日1,50
0 元。惟依系爭乙契約中之住院健康保險附約保單條款第7條乙型第2 款規定：出院在家療養保險金；本公司按保險單所載住院保險金日額百分之五十乘以被保險人時記住院日數給付住院保險在家療養保險金，但每一保單年度總計最高以
90 日 為限。又系爭乙契約保險年度為99年11月24日至100年11 月23 日，而原告於100 年10月10日前已請領90日出院在家療養保險金乙節，為原告所不爭執，是依上開契約約定，原告自不得再請求此部分在家療養保險金，是以，原告於
100 年10月10日起至同年11月5 日，此期間住院的請求之金額為270,000 元（27×《6,000 ＋1,000 + 3,000 》＝270,
000 ）；原告復於100 年11月23日起至101 年1 月4 日止，至迦樂醫療財團法人迦樂醫院治療住院共計43天，系爭甲契約住院理賠金為每日6,000 元，系爭乙契約住院理賠金每日為5,500 元，此部分原告可請求之理賠金額為494,500 元（43×《6,000 ＋1,000 + 3,000+1,500 》＝494,500 。2 次住院合計原告可請求764,500 元。
㈤至於利息部分，系爭甲契約第9 條與系爭乙契約第13條均約
定，被告應於收齊請領保險金所需文件15日內給付之，逾期應按週年利率百分之10加計利息。本件原告主張其係於101年2 月9 日提出申請，且為原告所不爭執，加計15日後，應自101 年2 月25日起算利息。從而，本件原告請求被告給付764,500 元，及自101 年2 月25日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，此部分為有理由，應予准許。逾此部分之請求則無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造所提其他攻擊防禦方法或證據，經核與判決結果不生影響，爰不逐一論列，附此敘明。
八、本件原告及被告均陳明願供擔保，聲請宣告假執行或免予假執行，經核就原告勝訴部分並無不合，爰分別酌定相當擔保金額予以准許之。至於原告敗訴部分，其假執行之聲請則失所附麗，應併予駁回
九、結論：本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第79條、第390 條第2 項、第392 條第2 項，判決如主文。
中 華 民 國 102 年 4 月 26 日
民事第一庭 法 官 張茹棻以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 102 年 4 月 29 日
書記官 吳書逸