臺灣高雄地方法院民事判決 103年度保險簡上字第4號上 訴 人 中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽訴訟代理人 彭玉君
蘇維國李柏諺被 上訴 人 李方圓上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國103 年4 月30日本院高雄簡易庭102 年度保險簡字第11號第一審簡易判決提起上訴，經本院於103 年12月24日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原判決關於命上訴人給付超過新臺幣伍萬陸仟元，及自民國一０二年八月十日起至清償日止，按週年利率百分之十計算之利息，及該部分假執行之宣告，暨訴訟費用之裁判均廢棄。
上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。
其餘上訴駁回。
第一、二審訴訟費用由上訴人負擔二分之一，餘由被上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人起訴主張：被上訴人於民國87年10月13日以要保人兼被保險人身分，向上訴人投保4 單位「登峰終身保險」（下稱系爭保險契約），附加防癌終身健康保險附約（下稱系爭附約），約定主約最高保障至被保險人95歲，附約保險期間則為終身。系爭附約第8 條第5 項約定，被保險人如在上訴人依系爭附約應負保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並依醫師囑咐自每次癌症住院醫療出院後，以門診醫療方式在醫院接受癌症治療者，上訴人應按每投保單位每次門診新臺幣（下同）1,000 元之計算方式，理賠癌症門診醫療保險金。系爭保險契約第9 條第2 項並規定上訴人應於收齊要保人申請給付保險金之文件後15日內給付，逾期上訴人應按年利1 分加計利息給付。被上訴人於88年1 月罹患喉癌，分別於88年1 月及3 月進行手術，出院後陸續依醫師囑咐回院門診治療，並向上訴人申請癌症門診醫療保險金之理賠，上訴人於101 年10月10日前均依約理賠，詎被上訴人嗣以
101 年10月10日至102 年4 月17日間，因喉癌術後在國軍左營總醫院附設民眾診療服務處（下稱左營軍總醫院）耳鼻喉科門診共27次（下稱系爭門診，各次門診日期如附表所示），向上訴人請領癌症門診醫療保險金108,000 元（計算式：
4,000 元×27=108,000元），竟遭上訴人拒賠，為此依系爭保險契約之法律關係，提起本訴，聲明：上訴人應給付被上訴人108,000 元，及自起訴狀繕本送達上訴人翌日起至清償之日止，按週年利率10﹪計算之利息。
二、上訴人則以：系爭附約第8 條第5 項承保範圍限於癌症直接原因及因癌症併發症所必須之門診治療，系爭門診均係針對喉癌後遺症之治療，非治療喉癌或喉癌之併發症，故非系爭附約承保範圍；另系爭27次門診均僅為相同簡易檢查、相同藥物治療，被上訴人無每隔數日即門診檢查及領藥之必要，可用慢性病連續處方箋替代，系爭門診非基於醫囑下之必要醫療行為，被上訴人實係意圖領取保險金而刻意就診，已違反保險最大善意契約及損失填補原則等語，資為抗辯，並聲明：㈠被上訴人之訴駁回，㈡願供擔保，請准宣告免予假執行。
三、原審審理結果，判決被上訴人全部勝訴，上訴人不服，提起上訴，上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在第一審之訴駁回。被上訴人則聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執事項：㈠被上訴人於87年10月13日以要保人兼被保險人身分，向上訴
人投保系爭保險契約，附加系爭附約，約定主約最高保障至被保險人95歲，附約保險期間則為終身。
㈡系爭附約第8 條第5 項約定，被保險人如在上訴人依系爭附
約應負保險責任開始後，經醫院診斷確定罹患癌症，並依醫師囑咐自每次癌症住院醫療出院後，以門診醫療方式在醫院接受癌症治療者，上訴人應按每投保單位每次門診1,000 元之計算方式，理賠癌症門診醫療保險金。系爭保險契約第9條第2 項則規定，上訴人應於收齊要保人申請給付保險金之文件後15日內給付，逾期上訴人應按年利1 分加計利息給付。
㈢被上訴人於88年1 月罹患喉癌，分別於88年1 月及3 月進行
手術，被上訴人嗣於如附表所示之日期，因喉癌術後在左營軍總醫院耳鼻喉科門診共27次。
㈣被上訴人另於101 年9 月18日、10月3 日、10月16日、10月
23日、11月6 日、11月20日、12月4 日、12月18日、102 年
1 月8 日分別因喉癌術後引起的咳嗽，9 次至右昌聯合醫院門診取藥，被上訴人有就上開9 次門診向上訴人申請理賠，但上訴人未理賠。
㈤被上訴人先後於101 年11月2 日、102 年5 月13日向上訴人
申請系爭門診之癌症門診醫療保險金108,000 元，經上訴人於102 年6 月4 日以系爭門診非針對癌症所做治療為由，拒絕理賠。
㈥如系爭門診符合系爭附約癌症門診醫療保險金之理賠要件，
上訴人應理賠被上訴人之癌症門診醫療保險金為108,000 元
五、兩造爭執事項：㈠系爭門診是否符合系爭附約癌症門診醫療保險金理賠要件？㈡如是，被上訴人所為27次門診是否必要？
六、本院之判斷：㈠按被保險人如在上訴人依系爭附約應負保險責任開始後，經
醫院診斷確定罹患癌症，並依醫師囑咐自每次癌症住院醫療出院後，以門診醫療方式在醫院接受癌症治療者，上訴人應按每投保單位每次門診1,000 元之計算方式，理賠癌症門診醫療保險金，為系爭附約第8 條第5 項所明訂。可知癌症門診醫療保險金之理賠要件，為「罹患癌症」、「依醫師囑咐」、「癌症住院醫療出院後」、「以門診醫療方式在醫院接受癌症治療」，系爭門診是否符合上述理賠要件，分述如下：
⒈被上訴人於88年1 月罹患喉癌，分別於88年1 月及3 月進行
手術之事實，為兩造所不爭執，已符合「罹患癌症」之要件。又被上訴人係因喉癌手術後產生之合併症而至左營軍總醫院就診（詳下⒉所述），且其於本院審理時自陳：曾經在88年1 月、3 月、92年年底、94年各1 次住院手術，94年之後就只有門診治療等語（見本院卷第132 頁），被上訴人對此亦無異詞，堪信為真，系爭門診日期距被上訴人前次住院手術出院雖已數年之久，仍屬癌症住院醫療出院後之門診。
⒉復按除別有規定外，確定之終局判決就經裁判之訴訟標的，
有既判力，民事訴訟法第400 條第1 項定有明文。又法院於確定判決理由中，就訴訟標的以外當事人主張之重要爭點，本於當事人辯論之結果，已為判斷時，除有顯然違背法令之情形，或當事人已提出新訴訟資料，足以推翻原判斷之情形外，應解為在同一當事人就與該重要爭點有關所提起之他訴訟，法院及當事人對該重要爭點之法律關係，皆不得任作相反之判斷或主張，以符民事訴訟上之誠信原則，此即學說上所謂之「爭點效」。
⒊被上訴人前於91年間曾因向上訴人請領90年12月10日至91年
6 月25日間之26次癌症門診醫療保險金遭拒，而訴請上訴人給付，嗣經本院91年度保險簡字第25號判決以此26次門診所領之藥物係消炎、鎮痛、止咳，非治療喉癌，而駁回被上訴人之訴，被上訴人不服上訴後，經本院以92年度保險簡上字第2 號判決改判被上訴人全部勝訴確定在案（下稱前案），且系爭附約第8 條第5 項之「癌症治療」，是否限於以癌症為直接原因之門診治療，乃兩造於前案訴訟程序之重要爭點之一，前案已確定之二審判決並於理由中，依兩造所提證據資料及辯論結果，以「系爭保險契約文字承保之範圍，是否僅限於以接受癌症為直接原因之門診治療，抑或包括因癌症引起併發症而必要之門診治療，顯有疑義不明之情狀，應為有利於被保險人解釋之必要，亦即系爭保險契約承保之範圍，應包括以接受癌症為直接原因之門診治療，及因癌症引起併發症而必要之門診治療。被上訴人26次門診所使用之藥品雖係消炎、鎮痛及止咳藥物，非直接治療喉癌藥物，惟係屬其因喉癌聲帶切除手術術後之合併症，仍須持續回診追蹤治療之藥物，亦即屬因癌症引起併發症而必要之門診治療，應屬系爭保險契約所承保之範圍」等理由，認定該條款所訂「以門診醫療方式在醫院接受癌症治療」，包括以接受癌症為直接原因之門診治療，及因癌症引起併發症而必要之門診治療，有本院92年度保險簡上字第2 號確定判決附卷可稽（見原審卷第28-31 頁），並經本院依職權調閱前案卷宗而查知。兩造亦為前案之當事人，於本案均未再提出新訴訟資料足以推翻原判斷，依上說明，前案就上開爭點之判斷在本案仍可發生爭點效，即兩造不得再為相反之主張，本院亦不得作相異之判斷。準此，應認系爭附約第8 條第5 項之「以門診醫療方式在醫院接受癌症治療」，包含因癌症引起併發症而必要之門診治療。
⒋上訴人固將癌症門診治療區分為「癌症之直接原因」、「癌
症之併發症」、「癌症之後遺症」等類別，而抗辯：被上訴人就診症狀皆為「癌症之後遺症」，並非系爭附約之承保範圍云云。然經本院就此函詢被上訴人就診之國軍高雄總醫院左營分院（下稱左營軍總醫院），該醫院已先後函覆以：被上訴人於88年喉癌手術後因部分之喉部組織於癌症中切除，導致聲門閉鎖不全，喝水進食時易嗆入氣管造成咳嗽及吞嚥上之困難，雖歷經喉整型手術但成效不佳，目前仍受聲音沙啞、咳嗽及吞嚥困難之症狀所困擾，此些症狀皆因喉癌手術後遺留之症，並無併發症或後遺症之區分，也就是喉癌病人接受手術治療一定會有上述之症狀產生，只是程度輕重之差別而已。本院開立之藥物皆為舒緩上呼吸道症狀之藥物，與喉癌術後之合併症有相關。被上訴人每次門診除領取藥物緩解症狀外，亦接受局部治療（噴藥及塗藥）及定期之內視鏡檢查等語，有左營軍總醫院102 年10月22日雄左民診字第0000000000號函、102 年11月13日雄左民診字第0000000000號函、及103 年3 月10日雄左民診字第0000000000號函附卷可按（見原審卷第130 、139 、194 頁），足見系爭門診係針對被上訴人因喉癌術後必定產生之聲音沙啞、咳嗽及吞嚥困難等症狀治療，並無併發症或後遺症之區別。況系爭附約並未就各種癌症之併發症為任何界定，自應尊重前揭醫學專業解釋，而認被上訴人上述症狀為喉癌術後之併發症。又系爭門診之內容既有針對上述症狀為局部治療（噴藥及塗藥），並領取緩解症狀之症狀治療藥物，自屬針對癌症併發症之門診治療，上訴人抗辯被上訴人就診症狀皆屬喉癌後遺症，所為之門診治療非系爭附約承保之範圍，要屬誤解。況上訴人就101 年10月15日以前被上訴人因相同症狀而至左營軍總及其他醫院之門診，均有理賠，理賠門診次數達600 餘次，理賠金額達8,000,000 元乙情，亦為上訴人所自陳在卷（見本院卷第118 、63頁反面），並有上訴人提出之理賠申請明細在卷可憑（見本院卷第68頁），益徵系爭門診之治療仍屬系爭附約承保之範圍，上訴人於本案翻異否認，顯有違誠信原則。
⒌又觀諸被上訴人所提左營軍總醫院開立之診斷證明書7 紙（
見原審卷第33-39 頁），皆有「宜門診追蹤複查」之醫囑記載，且被上訴人於系爭門診同時期，曾就其喉癌術後引起之咳嗽另至右昌聯合醫院門診，該醫院主治醫師亦建議被上訴人保持就醫持續追蹤病況一節，亦有右昌聯合醫院103 年10月6 日右昌字第0000000000號函在卷可查（見本院卷第53頁），足見被上訴人因喉癌術後產生之合併症，確經醫師囑咐持續門診追蹤複查。惟由系爭門診日期及病歷觀之，被上訴人大致係以每週1 次之頻率固定就診，且就診內容及領取藥物均相同，此外被上訴人於同時期尚有因其喉癌術後引發之咳嗽、氣管炎、咽喉炎、扁桃腺炎等症狀，至高雄市立聯合醫院、右昌醫院看診，有上開2 醫院之病歷在卷可考（見本院卷第53-55 、80-111頁），3 間醫院合計看診頻率達每週3-4 次，而質之如此頻繁看診之原因，被上訴人於本院審理時自陳：上訴人的人員說契約沒有看診次數的限制，只要審查通過就會理賠，所以我一氣之下就去很多間看診，系爭門診這27次大部分是我主動掛號，這次看診完就預約下一次，有時候醫師幫我掛下次看診等語（見本院卷第119 、36頁），由其自述可知，其頻繁看診實係一時意氣之決定，非全數基於醫師囑咐或病情惡化。本院審酌系爭附約第8 條第5 項並未定有門診次數之限制，而被上訴人至右昌醫院、左營軍總醫院、高雄市立聯合醫院就診，最長曾1 次門診領取15天份之緩解咳嗽症狀藥物，此有右昌醫院病歷可徵（見本院卷第54頁），復斟酌左營軍總醫院曾以102 年11月13日雄左民診字第0000000000號函表示：被上訴人88年罹患喉癌至今已屆14年多，一般而言復發之機率不高，但也無法完全保證沒有復發或於喉部他處長出新腫瘤之機率，故於門診每3-6 個月會安排一次喉部檢查等語（見原審卷第139 頁），而判斷被上訴人另有每3 至6 個月進行一次喉部檢查之必要，綜合考量結果，認其每15天1 次、每月2 次接受門診治療及領取症狀治療用藥及檢查，即可達癌症併發症治療及復發檢查之目的，是被上訴人自101 年10月17日起至102 年4 月17日期間27次門診，僅其中14次符合依醫師囑咐治療之要件，其餘13次門診則否。
⒍上訴人雖抗辯被上訴人得以慢性病連續處方箋替代系爭門診
云云。然據全民健康保險醫療辦法第14條規定：「保險對象罹患慢性病，經診斷須長期使用同一處方藥品治療時，除管制藥品管理條例所規定之第一級及第二級管制藥品外，醫師得開給慢性病連續處方箋」，及關於慢性病連續處方箋之網路資料（見原審卷第155 頁），可知慢性病連續處方箋係適用於病情穩定，只須按時服藥即可控制病情之特定慢性病病人，且須經醫師判斷而開給，如病情尚不穩定，需經常回診所或醫院看診，即不適合使用慢性病連續處方箋。被上訴人透過系爭門診，每次不僅領取緩解症狀之藥物，亦接受局部治療（噴藥及塗藥）及定期之內視鏡檢查一情，業經左營總醫院以103 年3 月10日雄左民診字第0000000000號函文說明綦詳（見原審卷第194 頁），被上訴人不僅未經醫師開給慢性病連續處方箋，且其每次門診除領取藥物外，尚接受局部治療及內視鏡檢查，與按時服藥即可控制病情之情形應屬有別，上訴人逕認被上訴人得以慢性病連續處方箋替代，尚屬率斷。又被上訴人於系爭門診期間，縱另有至右昌醫院、高雄市立聯合醫院重複就診，且多為自費門診，有上訴人提出之列表及高雄市立聯合醫院病歷可參（見原審卷第154 頁、本院卷第82-111頁），惟其他醫院之門診皆未獲上訴人理賠，被上訴人亦當庭表示不會再就其他醫院之門診申請理賠（見本院卷第59、118 、119 頁），被上訴人重複自費就診之事實，充其量僅能謂其有藉此溢領保險金之意圖，不足以憑此遽認所有系爭門診之治療皆非依醫師囑咐所為，是上訴人執此謂系爭門診均不合理賠要件，仍非的論。
㈡承上，系爭門診其中14次屬符合系爭附約第8 條第5 項癌症
門診醫療保險金之理賠要件，其餘13次則否，不得申請理賠，故以每投保單位每次門診1,000 元，每次門診被上訴人可獲理賠之保險金4,000 元計算，被上訴人得向上訴人請求之癌症門診醫療保險金應為56,000元（計算式：4,000 元×14次＝56,000元）。
㈢再按上訴人應於收齊前項文件後15日內給付之，逾期應按年
利1 分加計利息給付，系爭契約第9 條第2 項約定甚明（見原審卷第18頁反面），查被上訴人先後於101 年11月2 日、
102 年5 月13日向上訴人申請系爭門診之癌症門診醫療保險金遭拒乙節，為兩造所不爭執，是被上訴人就上訴人應給付之保險金56,000元，另請求上訴人給付自起訴狀繕本送達翌日即102 年8 月10日起至清償日止，按週年利率10﹪計算之利息，同屬有據，應予准許。
七、綜上所述，被上訴人本於系爭保險契約之法律關係，請求上訴人給付56,000元，及自102 年8 月10日起至清償日止，按週年利率10% 計算之利息，核屬正當，應予准許，逾此範圍之請求則屬無據，應予駁回。原審就超過上開應准許部分，為上訴人敗訴之判決，並為假執行之宣告，自有未洽，上訴意旨就此部分指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由。至於上開應准許部分，原審判命上訴人給付，並為假執行之宣告，核無違誤，上訴意旨就此部分仍執前詞，指摘原判決不當，求予廢棄，為無理由，應駁回其上訴。
八、上訴人雖另聲請送其他醫院鑑定系爭門診係治療喉癌手術之合併症、併發症或後遺症、被上訴人之門診治療最長得一次開立幾日藥物、得否以慢性病連續處方箋方式開立、每次門診後多久再有門診治療之必要等事項，並聲請函詢長庚醫院，於被上訴人94年手術出院後，有無囑其進行系爭門診，惟前揭鑑定事項業經本院認定如前，無再送請鑑定之必要，至函詢長庚醫院部分，考量本院已函詢被上訴人目前就診之左營軍總醫院，並參酌該醫院出具之診斷證明書，因認亦無必要，附此敘明。
九、據上論結，本件上訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第436 條之1 第3 項、450 條、第449 條第1 項、第79條，判決如主文。
中 華 民 國 104 年 1 月 7 日
民事第二庭 審判長法 官 蘇姿月
法 官 張俊文法 官 陳筱雯以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中 華 民 國 104 年 1 月 7 日
書記官 林香如附表┌──┬────────┬──┬────────────┐│編號│就診日期 │編號│就診日期 │├──┼────────┼──┼────────────┤│1 │101年10月17日 │15 │102年1月23日 │├──┼────────┼──┼────────────┤│2 │101年10月24日 │16 │102年1 月30日 │├──┼────────┼──┼────────────┤│3 │101年10月31日 │17 │102年2 月4 日 │├──┼────────┼──┼────────────┤│4 │101年11月7日 │18 │102年2 月15日 │├──┼────────┼──┼────────────┤│5 │101年11月14日 │19 │102年2 月20日 │├──┼────────┼──┼────────────┤│6 │101年11月21日 │20 │102年2月27日 │├──┼────────┼──┼────────────┤│7 │101年11月28日 │21 │102年3 月6 日 │├──┼────────┼──┼────────────┤│8 │101年12月5日 │22 │102年3 月13日 │├──┼────────┼──┼────────────┤│9 │101年12月12日 │23 │102年3 月20日 │├──┼────────┼──┼────────────┤│10 │101年12月19日 │24 │102年3 月27日 │├──┼────────┼──┼────────────┤│11 │101年12月26日 │25 │102年4月3日 │├──┼────────┼──┼────────────┤│12 │102年1月2日 │26 │102年4月10日 │├──┼────────┼──┼────────────┤│13 │102年1月9日 │27 │102年4月17日 │├──┼────────┼──┼────────────┤│14 │102年1月16日 │ │ │└──┴────────┴──┴────────────┘