臺灣高雄地方法院民事判決 104年度醫字第3號原 告 許芳蘭
王士隆王惠盈共 同訴訟代理人 張譽尹律師被 告 長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院法定代理人 王植熙被 告 傅得虎
李芳艷共 同訴訟代理人 王伊忱律師
王恒正律師楊宜樫律師上列當事人間損害賠償事件，本院於民國106年10月25日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序方面：
一、本件訴訟進行中，被告長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚）之法定代理人已變更為王植熙，並聲明承受訴訟，核無不合，應予准許（見本院卷二第62-65頁）。
二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。本件原告原起訴請求：㈠被告應連帶給付原告王士隆新台幣（下同）3,024,000元，及自本書狀送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈡被告應連帶給付原告王惠盈3,074,370元，及自本書狀送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈢被告應連帶給付原告許芳蘭3,376,495元，及自本書狀送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈣被告應自民國103年11月11日起，按月連帶給付原告許方蘭6,360元，及各自翌月11日起至清償日止，各按年息5%計算之利息。㈤如受有利判決，原告均願以現金供擔保，請准宣告假執行。嗣原告於103年12月3日以民事更正聲明暨陳報狀變更上開第三項聲明為：
被告應連帶給付原告許芳蘭3,376,675元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。復於106年10月25日於言詞辯論中再變更聲明為：㈠被告應連帶給付原告王士隆3,024,000元，及自起訴狀送達最後一名被告之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈡被告應連帶給付原告王惠盈3,074,370元，及自起訴狀送達最後一名被告之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈢被告應連帶給付原告許芳蘭3,376,675元，及自起訴狀送達最後一名被告之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈣被告應自103年11月11日起，按月連帶給付原告許芳蘭6,360元，及各自翌月11日起至清償日止，各按年息5%計算之利息。㈤如受有利判決，原告均願以現金供擔保，請准宣告假執行。核其所為屬擴張應受判決事項之聲明，於法並無不合，應予准許，合先敘明。
貳、實體方面：
一、原告主張：㈠被告傅得虎部分：⒈訴外人王瑞泉於101年9月4日上午8時17分因左小腿疼痛至被告長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）急診，經急診醫師初步判斷可能為左腳阿基里斯腱斷裂，王瑞泉於同日12時23分進入手術房，由被告傅得虎施行阿基里斯腱修復手術（下稱第一次手術）。惟王瑞泉之阿基里斯腱僅為部分斷裂，應不必施行手術，被告傅得虎明知術前應先確認王瑞泉阿基里斯腱斷裂情況，以決定是否施行手術，卻未做任何測試即於王瑞泉住院2小時後開刀，嗣後刻意竄改病歷稱其已做測試且測試結果為阿基里斯腱全斷。又被告傅得虎明知手術後應使病人適度活動避免血栓形成，卻反而鼓勵王瑞泉臥床休息，導致形成血栓造成肺栓塞，之後被告傅得虎竄改病歷，改稱已有醫囑王瑞泉應「腳趾觸地」活動以脫免責任，此有護理紀錄、證人許芳蘭、林育好、朱寶場之證詞可稽，亦有王瑞泉之請假紀錄，顯見被告傅得虎事後竄改病歷之事證明確。被告傅得虎為王瑞泉進行第一次手術，有王瑞泉9月7日及9月8日的病程記錄，證明被告傅得虎仍為鼓勵臥床之錯誤醫囑，而術後臥床休息之錯誤醫囑及竄改病歷既無法排除為本案之靜脈栓塞危險因子，足見被告傅得虎所為之醫療行為並未合於醫療常規且不具備醫療水準。⒉靜脈栓塞的原因無法絕對排除阿基里斯腱修補手術跟臥床等危險因子存在，雖不代表王瑞泉絕無其他可能引起靜脈栓塞的因素，惟病患從阿基里斯腱斷裂，到接受第一次手術，一直到10月31日診斷為肺栓塞，這段期間只有一個危險因子就是阿基里斯腱手術，病患危險因子風險的提告既來自被告傅得虎錯誤醫囑，依最高法院106年度台上字第227號判決要旨，發生舉證責任轉換之效果，故被告傅得虎就第一次手術與王瑞泉肺栓塞之無因果關係存在之事實，應負舉證責任。㈡被告李芳艷部分：王瑞泉於101年9月10日出院後，因胸悶再於101年10月31日上午11時40分至被告長庚醫院掛急診，經診斷為肺栓塞，被告李芳艷原先投以Heparin以延長王瑞泉之凝血時間，然於同日19時23分因王瑞泉無法自主呼吸，由被告李芳艷施行葉克膜手術（下稱第二次手術），惟被告李芳艷未診斷出王瑞泉已罹患DIC（瀰漫性血管內凝血），亦未給予相當之醫療救助，而手術時間長達4小時，造成病患大量失血，而被告李芳艷僅於病歷上記載失血量「minimal」（極少量），顯然刻意隱瞞葉克膜手術失敗之事實。被告李芳艷於101年11月2日凌晨3時41分施行手術（下稱第三次手術）取出肺部血栓後，王瑞泉仍不斷出血、血壓偏低且不穩定情況，而被告李芳艷僅給予輸血，未查明其出血及血壓不穩之原因。此外，王瑞泉仍有心臟腫大之情況，應不適合縫合傷口，惟被告李芳艷仍決定於11月5日17時17分縫合胸骨傷口。於縫合胸骨傷口後，王瑞泉仍不斷出血及凝血不易（出血情形皆有護理紀錄可稽），卻仍輸入高達50,000單位之Hepa rin，造成王瑞泉更加不易凝血，且無視王瑞泉尚無法脫離葉克膜而於101年11月9日凌晨決定手術拔除葉克膜。之後王瑞泉血壓下降不斷出血，被告李芳艷仍繼續輸入大量Heparin，造成王瑞泉根本無法凝血，最後因血壓過低而於101年11月10日死亡。
㈢原告請求之損害賠償金額明細如下：⒈原告王士隆部分：共計請求3,024,000元。⑴喪葬費用24,000元。⑵精神慰撫金3,000,000元。⒉原告王惠盈部分：共計3,074,370元。
⑴醫療費用74,370元。⑵精神慰撫金3,000,000元。⒊原告許芳蘭部分：共計3,376,675元。⑴殯葬費用218,400元。⑵醫療及增加生活上需要費用5,635元。⑶精神慰撫金3,000,000元。⑷扶養費用自101年11月11日起迄今已發生部分為152,640元【計算式：6,360元×24月＝152,640元】，並自103年11月11日起按月給付6,360元。㈣綜上，因被告傅得虎於手術前未確認王瑞泉阿基里斯腱斷裂情況，手術後又以錯誤之醫囑要求王瑞泉術後臥床休息，致王瑞泉發生肺栓塞，又因肺栓塞而發生死亡結果，其醫療過失行為與王瑞泉之死亡有因果關係，另被告李芳艷於治療肺栓塞時，因葉克膜手術失敗，造成王瑞泉不斷失血，卻未找出其失血原因，反而於王瑞泉凝血不住時輸入大量抗凝血劑，導致王瑞泉血壓無法上升而死亡，其醫療過失行為與王瑞泉之死亡有因果關係。故就被告傅得虎及李芳艷上揭醫療過失行為，原告自得請求侵權行為損害賠償，且被告長庚醫院對其所屬醫師執行醫療業務有督導之責，依民法第188條規定應連帶負責。為此爰依民法第184條第1項前段、第2項、醫療法第82條第2項、醫師法第12條第1項、第12條之1、民法第185條第1項、第188條第1項、第192條第1項、第194條規定提起本訴，並聲明：
㈠被告應連帶給付原告王士隆3,024,000元，及自起訴狀送達最後一名被告之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈡被告應連帶給付原告王惠盈3,074,370元，及自起訴狀送達最後一名被告之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈢被告應連帶給付原告許芳蘭3,376,675元，及自起訴狀送達最後一名被告之翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈣被告應自103年11月11日起，按月連帶給付原告許芳蘭6,360元，及各自翌月11日起至清償日止，各按年息5%計算之利息。㈤如受有利判決，原告均願以現金供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則以：㈠被告傅得虎部分：⒈王瑞泉101年8月30日受傷後係先至高雄市尚正骨科診所就診，經該診所謝銘峻醫師診斷為阿基里斯腱斷裂，並討論決定採取手術治療以利早日復原，遂由謝銘峻醫師親自致電聯繫被告傅得虎，伊於初步詢問病史後建議王瑞泉於101年9月4日至被告長庚醫院急診，俾安排當日住院進行手術治療。⒉王瑞泉於101年9月4日至被告長庚醫院急診就診，於急診所為理學檢查中已觸診到病人阿基里斯腱區域有凹溝（gap）存在，確診為阿基里斯腱斷裂。嗣後由被告傅得虎收治住院，入院後除再次確認阿基里斯腱區域有凹溝（gap）存在外，更發現左腳蹠曲時感覺無力。⒊被告傅得虎於101 年9 月4 日手術麻醉前亦再次檢查王瑞泉左腳蹠曲困難，而此臨床檢測亦即calf squeezetest檢測，亦即Thompson test之檢查方式，更加證實王瑞泉術前左腳阿基里斯腱完全斷裂之診斷並無違誤。況且手術進行中更發現其阿基里斯腱斷裂有兩斷端，其一近於肌腱附著跟骨處附近，另一位於稍上方5CM處（Partial Achillestendon ruptured around the insertion area and part
ial interstitial rupture 5cm proximal to insertion），且兩斷端互相牽連才呈現缺損凹溝（gap），此亦為術前臨床發現「a gap in Achilles tendon area」的原因，因此王瑞泉術前術後之診斷均為阿基里斯腱完全斷裂，原告以手術紀錄中〝Partial〞（部分）字眼即誤以為係部分斷裂而質疑被告傅得虎術前未做任何測試，而主張病患阿基里斯腱並未完全斷裂，顯有誤會。⒋原告雖稱病歷上原本並未有如告證2 第18頁下方及17頁中間手寫文字之記載，係被告傅得虎補記上述文字乃竄改病歷云云。惟查，病歷記載本許可醫師事後補記，且被告傅得虎於病人手術前確實有為王瑞泉進行Thomson test（亦即calf squeeze test），已如前述，是上述記載與事實相符，況Thompson test亦非診斷阿基里斯腱完全斷裂之唯一標準，被告傅得虎自無規避責任而竄改病歷之動機，故原告之前開指述顯有誤會。⒌為避免王瑞泉因手術麻醉過後適應不良及術後傷口疼痛之影響，通常皆會建議多臥床休息，以避免在病房中跌倒、傷口流血及縫合處不慎斷裂。惟建議多臥床休息並非要求病患必須完全不得活動，且被告傅得虎於術後第二天即101年9月6日，照會復健科為其進行復健治療，並於術後第三天即101年9月7日建議王瑞泉可下床活動，因此王瑞泉於101年9月9日即可獨立行走50公尺以上，並於101年9月10日順利出院，故原告主張被告傅得虎鼓勵多臥床不活動導致肺栓塞云云，純屬片面臆測之詞，與事實不符。⒍王瑞泉手術後，被告傅得虎即適時安排復健，且病患經復健指導行走後於離院前已達ADL量表中行走功能的最高評分方出院，被告傅得虎並無任何醫療錯誤或過失。況且王瑞泉9月10日出院時，傅得虎更照會復健科將術後使用之蹠曲30度石膏副木換成可穿脫型式的蹠曲30度塑膠材質副木以利行走，並預計出院後第一次回診（術後2週）更換成蹠曲15度塑脂石膏，第二次回診更換為蹠曲0度塑脂石膏（即正常角度），惟王瑞泉9月19日第一次回診時，左腳踝活動功能回復良好（可蹠曲至0度），故被告傅得虎直接為病患換成蹠曲0度塑脂石膏，且建議購買石膏鞋以利活動行走及安全衛生。王瑞泉於10月17日第二次回診順利拆除石膏，顯見期間王瑞泉已有積極活動訓練，始可恢復如此迅速。⒎王瑞泉係於101年10月31日再至被告長庚醫院掛急診，經診斷為肺栓塞，此時距離訴外人王瑞泉9月10日出院已達50天，且病人於此50天早已適度行走活動，而王瑞泉101年11月10日係因心肌梗塞導致病情急速惡化，當時家屬決定辦理病危自動出院，原告稱王瑞泉出院50天後發生之肺栓塞及其後之死亡結果與9月4日至9月10日被告傅得虎之處置有關云云，實屬無稽。㈡被告李芳豔部分：⒈王瑞泉係於101年10月31日再至被告長庚醫院掛急診，經診斷為肺栓塞，先投以Heparin延長凝血時間，於同日19時24分因王瑞泉無法自主呼吸，由被告李芳豔施以第二次手術。第二次手術4小時係包含前後處置及觀察之時間，其真正實行手術之時間僅約半小時左右。又葉克膜手術本身僅有微量出血，被告李芳艷記載手術引起之出血為「minimal」（少量）。原告稱被告為病患大量輸血，顯見手術失敗、造成大量出血云云，惟查，被告李芳豔為病患輸血係因：⑴王瑞泉休克致多重器官衰竭而造成腸胃道、泌尿道、肝臟、腎臟、胰臟等均有出血傾向。⑵使用葉克膜本即可能造成血球溶解且葉克膜管道填充量約700C C會稀釋血液濃度。⑶王瑞泉已有肺栓塞，而形成肺栓塞之過程中病患即已將凝血因子消耗掉而造成凝血因子不足而易出血，且肺栓塞病患需維持較佳之血色素輸送氧氣，是以為保護病患，乃為其輸血以提升血色素，並非因葉克膜手術失敗導致大量出血而須輸血。⒉關於王瑞泉出血原因，蓋病患因形成肺栓塞之過程會因消耗凝血因子導致易出血，而休克亦會導致多重器官衰竭出血、加以使用葉克膜亦會造成紅血球溶解及血液稀釋。故王瑞泉手術後雖仍有出血之狀況及血壓略有不穩之情形，但被告李芳艷對王瑞泉血壓持續施以嚴密監測。又王瑞泉至11月5日心臟腫大情形已有改善，血壓亦已較為穩定，且胸壁傷口若長期不關閉會增加感染風險，因此被告李芳艷乃決定為病患縫合胸骨傷口。縫合前先以胸骨閉合測試半小時，確認血壓穩定後始關閉傷口，縫合傷口之處置完全合於醫療常規，並無任何醫療疏失。況王瑞泉於胸骨傷口縫合後病況亦持續改善，至11月8日已接近可拆除葉克膜之情形（葉克膜流量已可調降至0.8L/分），益證被告李芳艷之醫療處置均符合常規。⒊被告李芳豔施行之縫合胸口手術僅微量出血，並未造成王瑞泉大量出血。王瑞泉雖第3次手術取出肺部較大血栓，惟為防止病患全身其他血管有細小血塊再次形成栓塞，有適當再輸予Hepari n抗凝血劑加以治療之必要。依照11月8日、11月9日之醫囑，均是將一瓶2500U之Heparin取出20000U之劑量混合於500M L之生理食鹽水中，亦即每ML只有40U之Heparin，再以每小時滴注5CC混合溶液之方式給予病患，換言之，每小時僅給予病患200U劑量之Heparin，並無原告所稱被告李芳艷繼續輸入大量Heparin造成王瑞泉無法凝血之情形。又病患11月9日凌晨僅係拔除右頸靜脈管路，並未移除葉克膜，且王瑞泉死亡原因係「突發性之心肌梗塞」，並非大量出血死亡，其死亡原因與被告李芳豔醫療處置並無關連，原告之主張並非屬實。㈢請求損害賠償部分：⒈被告傅得虎、李芳艷並無任何醫療疏失，原告自無從對其請求侵權行為損害賠償，亦無從對被告長庚醫院請求連帶負侵權行為損害賠償責任。⒉原告主張之賠償事項亦無理由：⑴原告王惠盈主張醫療費用74,370元，惟未舉證上揭醫療費用為其所支出。又其所舉醫療費用係治療病患原本疾病之花費，與其主張侵權行為並無因果關係。⑵原告許芳蘭主張殯葬費218,400元，惟查其所提單據除宏谷花店收據外，均未有商店簽章，被告否認該單據形式上真正。再查三德禮儀花藝單據已列有骨灰罐及刻字瓷項之費用，亦有靈堂鮮花費用，編號005684估價單又列有骨灰罈17,000元、鮮花10,000元、宏谷花店單據亦有鮮花費用，顯有重複之嫌；另三德禮儀花藝單據中已列有毛巾費用，編號005685號估價單又列載毛巾費用亦有重複；此外編號005684估價單中列有死亡證明書2,500元亦有疑義；守夜3日6,000元是否屬必要費用亦有疑義。⑶告許芳蘭主張醫療及增加生活上需要費用5,635元，惟查其所舉原證5號單據均是治療病人本身疾病所需，與其所指侵權行為並無因果關係。⑷原告許芳蘭主張扶養費用152,640元並請求自103年11月11日起按月給付6,360元，惟查原告請求扶養費無給付終期已屬可議。再查，原告許芳蘭並未就伊不能維持生活而無謀生能力舉證，且其請求每月應受扶養之金額亦屬過高。⑸精神慰撫金部分：王瑞泉係因疾病去世，被告等已悉心救治，原告王士隆、王惠盈均已成年，並非幼年失怙，是其請求300萬元實屬過高等語置辯，並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：㈠王瑞泉於101年9月4日因左小腿疼痛至被告高雄長庚醫院急
診，並於同日由被告傅得虎為其施行第一次手術，於101年9月10日自被告高雄長庚醫院出院。
㈡王瑞泉於101年10月31日又至被告高雄長庚醫院急診，並於同日因肺栓塞接受被告李芳艷施行之第二次手術。
㈢被告李芳艷於101年11月2日為王瑞泉施行第三次手術取出肺部血栓，並於11月5日縫合胸骨傷口。
㈣被告傅得虎、李芳艷因業務過失致死案件，經臺灣高雄地
方法院檢察署檢察官處分不起訴（105年度醫偵字第17號）確定。
四、本件之爭點：㈠王瑞泉於101年9月4日至被告長庚醫院接受被告傅得虎施行
第一次手術時，其阿基里斯腱是否已完全斷裂？是否有進行阿基里斯腱修復手術之必要？㈡被告傅得虎是否有為錯誤之醫囑，要求王瑞泉多臥床休息，
致其未適度活動而形成發生肺栓塞？㈢被告李芳艷於101年10月31日為王瑞泉施行第二次手術時，
是否因手術失敗而造成王瑞泉大量出血？㈣被告李芳艷於101年11月2日為王瑞泉施行第三次手術後，王
瑞泉仍有出血狀況，被告李芳艷是否有查明出血原因？㈤被告李芳艷於101年11月5日決定為王瑞泉進行縫合胸骨傷口
是否妥適？其所輸入之Heparin抗凝血劑劑量是否適當？㈥被告傅得虎、李芳豔上述醫療行為有無疏失？該行為與王瑞
泉之死亡是否具有因果關係？㈦被告傅得虎、李芳豔是否應負侵權行為損害賠償責任？被告
高雄長庚醫院是否應負連帶賠償責任？若是，原告得據以主張損害賠償之項目及範圍為何？金額各為若干？
五、本院得心證之理由：㈠王瑞泉之就醫過程，前經臺灣高雄地方法院檢察署檢察官檢
具被告高雄長庚醫院病歷影本1冊、醫療光碟2片、X光科檢查會診及報告單1張、博正醫院病歷影本1張，送請衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，依臺灣高雄地方法院檢察署105年8月8日雄檢欽盈105醫偵17字第80366號函檢送醫審會之鑑定書（本院卷一第107至112頁），及衛生福利部106年7月24日衛部醫字第1061665 796號函檢送醫審會之鑑定書（本院卷一P282至292頁），其情形如下：
⒈王瑞泉因打羽球造成左小腿疼痛，於101年9月3日至博正醫院就診，經身體診察疑為阿基里斯腱斷裂。
⒉101年9月4日至高雄長庚醫院急診室就診，由急診醫師進行檢
查，主訴打球受傷覺得左腳無力，由急診醫師進行檢查，包括胸部X光檢查（無異常，僅有胸椎退化）、心電圖（正常）、生化及血液檢查（紅血球、血紅素、血小板、凝血功能等），且經身體診察發現阿基里斯腱有間隙，醫師診斷為阿基里斯腱斷裂。依病歷紀錄，10時55分病人由急診轉住院治療，由骨科被告傅得虎醫師主治，並接受手術治療之術前準備。當日12時23分，病人進入手術室接受由傅醫師施行阿基里斯腱修復手術。13時11分手術開始，術中發現王瑞泉阿基里斯腱斷裂，該斷裂處距離跟骨5公分，被告傅得虎遂進行阿基里斯腱合，手術於15時10分結束。王瑞泉術後無異常，以石膏副木固定，依會診單，被告傅得虎醫囑會診復健師進行肌肉訓練（床上）及使用輔具下床行走。
⒊101年9月6日王瑞泉至復健科進行術後復健，於9月10日出院
。嗣後，分別於9月19日及10月17日至骨科回診。10月15日、10月17日及10月22日至尚正診所進行復健3次。⒋101年10月31日11時40分王瑞泉因心悸，至高雄長庚醫院急
診室就診。抽血檢查結果為血小板179x1000/μL、血紅素
14.8g/dL、血球比容44.1%(男性參考值為39～50%)。15時57分病人因呼吸急促及血氧飽和度下降，於17時29分接受電腦斷層掃描攝影檢查，結果診斷為肺栓塞。18時34分因急性呼吸衰竭而置放氣管內管，同時接受靜脈注射抗凝血劑肝素（Heparin)。18時52分會診心臟外科李芳艷醫師，被告李芳艷建議置放葉克膜。19時23分，王瑞泉進入手術室，於局部麻醉下，19時31分，開始進行手術。術中由右頸靜脈（jugularvein）及右股靜脈（femoralvein）置入管路進行「靜脈至靜脈葉克膜」（V-VECM0）。依手術紀錄，王瑞泉於手術中出血為少量（minimal)，而依急診室護理紀錄，王瑞泉於接受葉克膜裝置手術後，自21時25分，醫護人員開始輸紅血球濃縮液6單位。22時20分，病人血液檢查報告結果為血紅素
11.1g/dL、血球比容29.2%，於手術結束後入住心臟外科加護病房治療。王瑞泉於使用葉克膜下，末稍血氧飽和度分析（Pulse oximetry，Sp02）仍僅86～88 %(參考值96～99%)。
⒌101年11月1日3時0分，被告李芳艷向家屬解釋王瑞泉情況後
，預備進行心臟手術，以切除肺動脈栓塞。然因王瑞泉於手術室中，動脈血及末稍血氧飽和度良好，因而取消手術，並返回加護病房繼續治療。
⒍101年11月2日1時37分，王瑞泉出現心跳次數下降，值班葉
承熙醫師立即施行心肺復甦術，經被告李芳艷評估後，除靜脈至靜脈葉克膜（V-VECM0）外，需再加上動脈至靜脈葉克膜（A- VECM0），並安排王瑞泉進入手術室接受心臟手術清除肺動脈血栓。1時37分至2時23分，完成動脈至靜脈葉克膜置放前，王瑞泉血壓及心跳數度下降，需數次注射腎上腺素（epinephrine），並於02時4分，再度進行心肺復越術1分鐘。2時34分，被告李芳艷向家屬解釋王瑞泉狀況後，家屬同意王瑞泉接受心臟手術。依手術紀錄，11月2日2時46分，王瑞泉進入手術室，3時41分，手術開始，於19時15分手術結束。術中被告李芳艷經由正中胸骨切開進行心臟手術，並於體外循環下，將肺動脈幹及右肺動脈切開，移除左、右肺動脈中之血栓，體外循環時間為204分鐘。另王瑞泉因心臟腫脹、嚴重出血傾向及血行動力不穩，胸骨傷口並未進行縫合。王瑞泉手術後返回加護病房治療，因無尿液而接受連續性靜脈至靜脈血液過濾（Continous veno-venousHemofiltration，CVVH)。
⒎101年11月5日16時32分，王瑞泉再度進入手術室，接受胸骨
傷口逢合手術，22時0分，手術結束，依手術紀錄，移除病人血塊後，於手術範圍內無出血，臨床目視評估心臟功能尚可，王瑞泉於手術後仍回至加護病房治療。11月8日1時35分至18時12分期間被告李芳艷曾4次嘗試關閉葉克膜，然因王瑞泉血壓及心跳均不穩定，故無法脫離使用葉克膜。但關閉葉克膜運轉時，僅在呼吸器使用下，血氧飽和度可達94%，因此11月9日1時35分，被告李芳艷移除王瑞泉之右頸靜脈導管，停止靜脈至靜脈葉克膜，但仍持續使用動脈至靜脈葉克膜。
⒏101年11月10日6時0分，王瑞泉之心電圖監視器出現ST波段
上升現象，經心臟內科醫師以心臟超音波檢查，結果顯示廣泛性左心室收縮低下，與11月9日之超音波檢查結果比較，顯示左心室下壁及側壁收縮更為低下，且12導程心臟圖呈現Ⅰ,Ⅱ,avF導程ST波段上升，因此診斷為急性下壁及側壁心肌梗塞。
⒐101年11月10日16時35分，王瑞泉家屬簽屬不施行心肺復甦
術同意書及病危自願出院聲明書。17時7分，移除王瑞泉葉克膜裝置，於18時45分出院返家。（本院卷一第108至109頁反面）㈡按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意，醫療機構及
其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，醫療法第82條定有明文。又損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件，故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48年台上字第481號判例意旨可資參照）。次按，因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同。違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任，但能證明其行為無過失者，不在此限。受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任，但選任受僱人及監督其職務之執行，已盡相當之注意或縱加以相當之注意而仍不免發生損害者，僱用人不負賠償責任，民法第184條、第188條第1項分別定有明文。再按，當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。上開但書規定係於89年2月9日該法修正時所增設，肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本文所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟，有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定其舉證責任或是否減輕其證明度。再醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等者，應適用上開但書規定，衡量如由病患舉證有顯失公平之情形，減輕其舉證責任，以資衡平。若病患就醫療行為有診斷或治療錯誤之瑕疵存在，證明至使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，即應認其盡到舉證責任（最高法院103年度台上字第1311號判決意旨參照）。依上開說明，本件原告主張因被告傅得虎施行第一次手術後命王瑞泉臥床導致肺栓塞，被告李芳艷施行第二次手術及第三次手術時，因手術失敗而造成王瑞泉大量出血，而認被告傅得虎、李芳艷涉有侵權行為及情事，仍應先由原告就侵害行為、被告之過失、過失與侵害結果間之因果關係等有利於己之事實，負舉證責任。僅因醫療行為之高度專業性，而將舉證責任減輕而已，非謂因此即可將舉證責任轉換為被告負擔。
㈢原告主張王瑞泉之阿基里斯腱僅為部分斷裂，被告傅得虎應
不必施行第一次手術，而其術後要求王瑞泉多臥床休息之錯誤醫囑，係造成王瑞泉病患肺栓塞之原因，被告傅得虎應就其行為與王瑞泉之死亡無因果關係存在之事實，負舉證責任云云，經查：
⒈原告主張被告傅得虎有醫療過失行為，惟此為被告傅得虎所
否認，並以前詞置辯，而本件前於臺灣高雄地方法院檢察署105年度醫偵17字偵查案件中送請醫審會鑑定，及於本院審理中送請醫審會鑑定，依醫審會鑑定書（編號：0000000、編號：0000000）之鑑定意見（本院卷一第109頁反面至110頁反面、本院卷一第285頁反面至28頁），就被告傅得虎之醫療行為有無疏失，鑑定意見為：
⑴一般於進行跟腱修補手術前，骨科醫師會依病人情況開立醫
囑合乎醫療常規之適當檢查，包括胸部X光、心電圖、生化及血液等檢查。本案依高雄長庚醫院病歷紀錄，上開檢查病人皆有進行，且病人並無特殊病史顯示其有靜脈栓塞之風險。依醫療常規，並無靜脈栓塞檢測之必要，故醫師之處置符合醫療常規。
⑵依高雄長庚紀念醫院病歷紀錄，王瑞泉於手術前所接受之相
關檢查、包括胸部X光、心電圖、生化及血液等檢查，均為一般骨科手術前應做之檢查項目。又依病歷紀錄（包括病史、身體診察），並未提及王瑞泉有靜脈栓塞之情況，故於常理下，無進行更多檢查之必要，且靜脈栓塞在台灣並不常見，因此醫師於術前檢查之項目，並不會特別將靜脈栓塞之檢查，列入必做項目，亦即本案王瑞泉術前並無需要施行排除靜脈栓塞危險因子之病症，況即使有靜脈栓塞病症而作檢查，亦無法排除潛在之靜脈栓塞危險因子。
⑶一般醫療常規診斷阿基里斯腱是否斷裂之程序為：1.受傷機
制；2.身體診察；3.輔以超音波或磁振造影檢查。身體診察有二種方式，一為以目視及觸診阿基里斯腱是否有間隙，另一則為Thompson Test（湯普森試驗）。依高雄長庚醫院急診病歷紀錄，王瑞泉之受傷機制及施行身體診察時，已發現阿基里斯腱有間隙，被告傅得虎應已確定病人係屬阿基里斯腱斷裂，縱無進行Thompson Test或超音波檢查，亦不影響診斷結果，故傅醫師之處置，符合醫療常規。
⑷一般骨科醫師依病人之症狀表現及臨床經驗判斷，已足夠診
斷阿基里斯腱斷裂。高雄長庚紀念醫院之入院病歷亦載明王瑞泉自從打球受傷後，左腳往下力量變差（Plantarflexionweakness)，加上急診之身體診察結果，即足以確診王瑞泉為阿基里斯腱斷裂。故醫師進行阿基里斯腱修補手術，應屬合理，並無疏失。
⑸依高雄長庚醫院手術紀錄，王瑞泉之阿基里斯腱應屬部分斷裂。
⑹依病歷紀錄，101年9月4日王瑞泉接受手術後的相關紀錄皆
無心肺相關異常之記載。王瑞泉雖曾臥床數日，惟於10月31日王瑞泉始發生肺栓塞，兩者時間相隔已久，難認其有因果關係。一般醫師於施行下肢手術後，若擔心病人患肢會過度腫脹或修補之地方不夠強韌，會囑咐病人臥床休息，故本案被告傅得虎於第1次手術後之醫囑，符合醫療常規。
⑺腳踝附近之手術所引起之靜脈栓塞發生率大約僅0.22 %，引
起肺栓塞之發生率僅0.15%。且發生大都在術後3星期內。王瑞泉於101年9月4日接受手術，至10月31日發生肺栓塞，時間相隔已超過8週，難認其有因果關係。
⑻王瑞泉自101年9月10日臥床至10月31日始發生肺栓塞，相隔
時間已超過8週，且期間王瑞泉已開始復健行走，也有回診接受檢查，並未有異常情況出現，故兩者之間，難認有因果關係。是依前開醫審會鑑定結果，足以確定王瑞泉為阿基里斯腱斷裂，可知被告傅得虎為病患施行第一次手術，係符合醫療常規。
⒉此外，醫審會鑑定書（編號：0000000）之鑑定意見㈡認：
「王瑞泉術前並無需要施行排除靜脈栓塞危險因子之病症，況即使有靜脈栓塞併症而作檢查，亦無法排除潛在之靜脈栓塞危險因子」等語，另依醫審會鑑定書（編號：0000000）之鑑定意見㈠認：「『潛在之靜脈栓塞危險因子』，包括下肢或髖部骨折、髖關節或膝關節手術、嚴重外傷、脊椎損傷、化學治療、鬱血性心衰竭或呼吸衰竭、惡性腫瘤、荷爾蒙治療、懷孕、癱瘓性中風、不活動、腹腔鏡手術、肥胖、高齡、血栓家族史等。王瑞泉之『潛在危險因子』無法確知。本案無法絕對排除『阿基里斯腱修補手術』、『臥床』、『包覆石膏或副木』等因子」等語，及複依鑑定意見㈢：認「王瑞泉術後有多次至被告傅得虎門診回診，且至尚正復健診所進行復健3次，皆未記載有任何異常，此外，肺栓塞發生之時間已與出院日相距超過7個星期，因此肺栓塞之發生應與手術本身無關，至於是否與王瑞泉本身受傷後，多臥床休息及少活動有關，則無法判定。又肺栓塞與第1次手術及該項手術後多臥床休息少活動，應無關係」等語，依上開鑑定意見，是已難認定王瑞泉肺栓塞之發生係被告傅得虎施行第一次手術所致，又肺栓塞與第一次手術後多臥床休息少活動應無因果關係，亦無法鑑定阿基里斯腱修補手術、臥床、包覆石膏或副木為王瑞泉發生肺栓塞之主要原因，故此因果關係、可歸責與否，係肇因於王瑞泉本身而無法認定關連性，應由原告應承擔此不利益較為妥適。況王瑞泉之肺衰塞既非因第一次手術及手術後臥床所致，證人林育好及朱寶場就其等證述：「臥床休息醫囑致肺栓塞之結果」等語，並未提出合理之醫學上說明，則原告指被告傅得虎第一次手術造成一連串後果之推論，即難採信。
㈣原告主張被告李芳艷為王瑞泉施行葉克膜手術時，因手術失
敗而造成王瑞泉大量出血，又其於101年11月5日決定為王瑞泉進行縫合胸骨傷口後，因輸入之Heparin抗凝血劑劑量不當，造成王瑞泉更加不易凝血，最後王瑞泉因血壓過低而於101年11月10日死亡，顯有醫療疏失云云，經查：
⒈原告主張被告李芳艷有醫療過失行為，惟此為被告李芳艷所
否認，並以前詞置辯，而本件前於臺灣高雄地方法院檢察署105年度醫偵17字偵查案件中送請醫審會鑑定，及於本院審理中送請醫審會鑑定，依醫審會鑑定書（編號：0000000、編號：0000000）之鑑定意見（本院卷一第109頁反面至110頁反面、本院卷一第285頁反面至288頁反面），就被告李芳艷之醫療行為有無疏失，鑑定意見為：
⑴王瑞泉於第2次手術（即101年10月31日葉克膜裝置手術）時
，術中雖無大量出血，且無DIC現象，但使用葉克膜後有血液稀釋，因此101年10月31日21：25至23：10期間共予以輸血紅血球濃縮液6單位，而其血球比容於10月31日22：20之檢驗值為29.2%(此時仍在輸血期間）。輸血6單位等於西方國家3個單位，與文獻報告比較，仍屬合理之輸血量。
⑵王瑞泉於101年10月31日至急診室就診，依病歷紀錄，記載
初次之檢查及血液檢驗，其與血液凝血相關之檢驗數值，包括血小板179 x 1000/μL、血紅素14.8g/dL、血球比容44.1%均在正常值範圍，17：29王瑞泉接受電腦斷層掃描攝影檢查結果發現有肺動脈栓塞後，於葉克膜置放手術前，在急診室接受靜脈注射抗凝血劑（肝素Heparin)，以防止血栓擴大，因此王瑞泉在手術前有凝血時間延長狀況，此為注射抗凝血劑後之治療效果。綜上，並無證據足以判斷王瑞泉於手術前即有出血傾向。
⑶101年10月31日王瑞泉於因肺動脈栓塞，而接受葉克膜裝置
手術，主要之原因是肺動脈栓塞已造成王瑞泉有嚴重急性呼吸衰竭，血氧飽和度下降，必須使用葉克膜，輔助王瑞泉已失去功能之肺臟進行血中氣體交換，以維持一定之血氧飽和度及生命。但葉克膜本身並無治療肺動脈栓塞之能力，其主要的目的是在肺動脈栓塞之病因被解除前，能維持王瑞泉生命。本案於第二次手術（即101年10月31日葉克膜裝置手術）時，並無執行相關步驟清除肺動脈內血栓，因此裝置葉克膜後，仍有肺動脈栓塞之病況。王瑞泉經急診診斷為肺動脈栓塞後，即接受注射抗凝血劑肝素以防止血栓擴大。除此，使用葉克膜時，為防止葉克膜管路中血栓形成，必須同時注射抗凝血劑肝素。另外，由於葉克膜為體外循環之一種形式，血液經過其葉克膜管路、幫浦及人工肺時，雖然因使用肝素不會產生血栓，但仍會發生全身性炎性反應。此類炎性反應會造成各種發炎介質產生、血小板數量下降、凝血因子被活化並消耗及會有血球破壞（溶血）現象。因以上因素，使用葉克膜之病人均有出血傾向，且常有出血之併發症，是此，王瑞泉為肺動脈栓塞，在未清除肺動脈血栓時使用肝素，為防止血栓擴大及預防葉克膜管 路中血栓產生，而肝素本身並無溶解之能力，血栓清除必須依賴身體自身血栓溶解能力、外在注射血栓溶解劑或進行血栓清除手術。因此王瑞泉在此情況下同時有血栓（肺動脈內血栓）及出血傾向（使用肝素及葉克膜裝置）。另外，使用葉克膜時，血栓之產生或出血是相對併發症，如果使用過多抗凝血劑會造成出血，若使用不足會加重血栓形成，因此在使用葉克膜時，會監測活化凝血時間（Activated clotting time, ACT)，以用於調整抗凝血劑劑量之依據。對於使用葉克膜的病人，如果凝血時間不足，則追加肝素，如有出血之現象，標準之治療方式為給予輸血，包括輸血小板、新鮮冷凍血漿及調整凝血劑劑量。綜上，被告李芳艷之醫療處置，符合醫療常規。
⑷瀰漫性血管內凝血(DIC)為一種症狀，並非一種疾病，DIC所
表現為瀰漫性血管內凝血造成凝血相關因子消耗後之血液凝固異常，而有出血傾向；屬一種耗損性之凝固病變，以致血小板及許多凝固因子都會消耗而不足。本質上，DIC必須先有刺激血液凝固之因素存在，進而引發血液凝固機轉之一連串連鎖反應，形成纖維素血栓，並在過程中消耗血小板及凝血因子，並造成出血傾向。DIC之臨床表徵主要為微小血管血栓及異常出血傾向，即必須同時有微小血栓形成及出血；而一般DIC之診斷，除依血小板計數減少、纖維蛋白（Fibrinogen)減少、活化部分凝血內時間延長等之外，臨床上出現有出血及血栓現象，如傷口、針孔不斷滲血或四肢指端末梢出現血栓現象等。王瑞泉有使用葉克膜，並於101年11月2日接受開心手術後持續使用葉克膜。由於葉克膜及開心手術中使用之人工心肺機均為進行體外循環。體外循環時，血液會接觸管路、人工肺等大量人造材質，因此會引發血液凝固之一連串連鎖反應，此過程類似DIC之機轉。但由於使用葉克膜及開心手術中有使用抗凝血劑肝素，因此雖有出血傾向（使用肝素及葉克膜裝置），但無血栓形成。依病歷紀錄，血液檢驗結果之APTT(活化部分凝血時間）僅於101年10月31日初次放置葉克膜後有1次嚴重延長現象（即大於100秒），此為於急診室注射肝素及放置葉克膜時注射肝素之結果。其餘時間之APTT檢驗結果均為梢微延長(35～55秒），符合使用葉克膜時注射低量抗凝血劑結果。而其血小板檢驗結果介於35至101 x 1000///L間，亦符合葉克膜使用後血小板減少之現象。是此，王瑞泉在使用葉克膜期間雖有上述凝血異常現象（可因使用葉克膜造成），但並無證據有廣泛性血栓形成，因此無法診斷有DIC之症狀。
⑸如前所述，王瑞泉雖有出血傾向，但為使用抗凝血劑（肝素
）及葉克膜所造成，而其肺動脈血栓為到院前已發生，且如此大範圍之血栓，通常由深部靜脈形成後隨血流流至肺動脈造成栓塞，與DIC中所謂瀰漫性血管內凝血所形成之微小血管血栓不同，因此王瑞泉於101年11月2日03：41之前，並無證據足以診斷有DIC。11月2日被告李芳艷施行手術清除肺動脈血栓，乃因此肺動脈血栓已造成心臟衰竭，且已發生心跳、血壓下降且經過心肺復甦術。不清除肺動脈血栓，王瑞泉心衰竭現象將無法獲得改善。因此11月2日被告李芳艷為王瑞泉手術取出肺動脈血栓之舉，亦符合醫療常規。
⑹承上所述，王瑞泉因使用葉克膜，必須給予抗凝血劑，以避
免血栓形成。而其間並無證據顯示王瑞泉有DIC，使用抗凝血劑是為避免血栓發生。即使王瑞泉有發生DIC現象，依DIC之治療指引，仍建亦可使用肝素進行抗擬治療。因此使用肝素進行抗擬治療，在DIC狀況中並非禁忌。101年11月8日及11月9日因王瑞泉使用葉克膜，為避免血栓形成，被告李芳艷給予抗凝血劑，並無疏失。是依前開醫審會鑑定結果，王瑞泉於第二次手術後雖然凝血異常現象，但並無證據有廣泛性血栓形成，因此無法診斷有DIC，而王瑞泉因肺動脈血栓而造成心臟衰竭，由被告李芳艷為病患手術取出肺動脈血栓，與醫療常規無違。
⒉再者，依醫審會鑑定書（編號：0000000）之鑑定意見㈨認
：「王瑞泉術前並無需要施行排除靜脈栓塞危險因子之病症，況即使有靜脈栓塞併症而作檢查，亦無法排除潛在之靜脈栓塞危險因子」等語，另依醫審會鑑定書（編號：0000000）之鑑定意見㈨認：「王瑞泉於第2次手術（即101年10月31日葉克膜裝置手術）時，術中並無大量出血之現象，至術後予以輸血，乃符合使用葉克膜之醫療常規。依輸血紀錄，101年10月31日21：25至23：10共予以輸血紅血球濃厚液6單位（每單位為150毫升），其血球比容於10月31日22: 20之檢驗值為29.2%，輸血6單位仍屬合理之輸血量，被告李芳艷於該次手術並無疏失」等語，鑑定意見㈩認：「101年11月02日03：41王瑞泉接受第3次手術清除肺動脈內血栓。這次手術為開心手術，術前病人有心跳、血壓下降且曾接受心肺甦醒術，當時心臟功能不良。依手術紀錄，術後王瑞泉心臟有腫脹現象，血行動力不穩，且有右心室衰竭狀況。因此於11月2日手術時，被告李芳艷未將病人胸骨縫合，而等待狀況改善且無明顯出血後，於11月5日再進行傷口縫合的醫療行為，符合醫療常規」等語，及鑑定意見認：「王瑞泉於住院期間使用葉克膜維生系統，葉克膜屬於體外循環的一種模式，使用時血液由病人身體引流出，通過各種人造管路及人工肺（即氧合器）再回到病人體內。當血液與該人造材質接觸後會形成血栓，這些血栓會將管路阻塞或進入病人血管內造成栓塞。因此為避免血栓形成，病人於使用葉克膜維生系統時，使用抗凝血劑是必要的，而使用抗凝血劑後，會監測活化凝血時間（Activated clotting time，ACT），以調整抗凝血劑之劑量，避免抗凝血過度（會造成出血）或不足（會造成血栓）。被告李芳艷於第三次手術取出肺栓塞後，又於101年11月8日、11月9日給予抗凝血劑(肝素），此為使用葉克膜維生系統之醫療常規，與王瑞泉死亡無關」等語。綜合依上開鑑定意見，被告李芳艷依醫療常規已善盡其責任，其醫療行為與王瑞泉之死亡結果間，確無因果關係。況被告李芳艷於醫療期間曾四次嘗試關閉葉克膜，係本於專業裁量，選擇有利王瑞泉之治療方式，其停止不必要之靜脈至靜脈葉克膜之處置，亦符合醫療常規，難謂其行為與王瑞泉之死亡結果間有因果關係。
㈤綜上，王瑞泉在被告高雄長庚醫院就診過程，先後經醫審會
多次鑑定，均認被告傅得虎及李芳艷於醫療過程中均無違反醫療常規，而有醫療疏失之情形，從而，原告依侵權行為法律關係請求被告應連帶負損害賠償責任，即難准許。
六、綜上所述，原告主張被告在本件醫療行為有疏失云云，既乏憑據，復無法舉證證明被告確有侵權行為之情事，則其依民法第184條、第188條第1項、醫療法第82條第2項、醫師法第12條第1項、第12條之1、民法第185條第1項、第192條第1項、第194條規定，請被告應連帶賠償，並無理由，不應准許。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，亦失所附麗，併予駁回。
七、本件事證已臻明確，原告聲請送醫審會補充鑑定，核無必要，兩造其餘攻擊與防禦方法均與判決結果不生影響，不再一一論述。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 106 年 11 月 24 日
醫事法庭 法 官 張茹棻以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 106 年 11 月 24 日
書記官 許麗珠