臺灣高雄地方法院民事判決 106年度醫字第16號原 告 張誠龍被 告 陳偉權
劉大忠天主教聖功醫療財團法人聖功醫院法定代理人 楊儀華上三人共同訴訟代理人 盧世欽律師複代理人 黃正男律師上列當事人間損害賠償事件，本院於108 年7 月17日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：伊因腎結石於民國104 年6 月間至被告天主教聖功醫療財團法人聖功醫院（下稱聖功醫院）就診，經被告陳偉權醫師診斷需施以經皮腎造瘻取石手術，乃於104 年6 月12日辦理住院手續，並由被告劉大忠醫師於同日下午5 點左右為伊施以內視鏡插管，預計翌日再由被告陳偉權醫師施作取石手術，被告陳偉權醫師則於同日晚上在門診間，依內視鏡插管之X 光片向伊配偶說明插管位置及手術夾腎石之位置。醫護人員於同年6 月13日上午9 時30分左右，將伊推入手術室並為全身麻醉，再由被告陳偉權醫師施作取石手術，詎被告陳偉權醫師於同日中午12時許，匆匆走出手術室並告知伊配偶，因前一日之內視鏡導管插破大腸，且時間經過太久，致大腸溢便，需簽切結書進行大腸截短手術並作人工肛門等語，伊配偶只得簽署切結書，並轉由訴外人黃鴻安醫師為伊施作大腸截短手術，兩造嗣就內視鏡導管插錯位置乙事進行協商時，被告劉大忠表示被告聖功醫院並無儀器可以正確偵測插管位置，其係憑經驗插管，不知會插錯地方等語，是以，因被告劉大忠醫師施以內視鏡插管時插錯位置，造成伊大腸破裂，被告陳偉權醫師透過內視鏡插管之X 光片向伊配偶說明插管位置時，亦疏未發現導管位置不對，自導管插錯位置到發現錯誤已近20小時，伊大腸破裂潰爛，造成糞液外流腹腔，而不得不截短大腸以保全性命，足徵此衍生之手術乃被告劉大忠醫師、陳偉權醫師之過失所致，況依被告陳偉權醫師所述，待氣球導管消氣後即得自內視鏡看到臟器內容物，則何以自早上9 時許開始進行手術，卻需歷經4 小時，直至12時許方知係插到大腸而非腎臟，則伊大腸破裂是亦有可能肇因於被告陳偉權醫師手術過程中之過失所致，又伊歷經上開手術後，原有腎結石問題仍未能解決，而轉至長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）就診，經醫師診療發現伊結石均被包在腎裡面，且多達數百顆，實無從以手術或震碎方式處理，且告知內視鏡手術風險高，有插破胃、血管之可能，更徵被告陳偉權之師之診斷過程有疏失，或為領取高額健保給付而故意讓伊接受不必要之手術，依民法第184 條第1 項前段、第185 條、第188 條、第193條第1 項、第195 條第1 項規定提起本件訴訟，訴請被告劉大忠醫師、陳偉權醫師、聖功醫院連帶賠償伊1 年之工作損失新台幣（下同）515,160 元，及非財產上損害50萬元。並聲明：1.被告應連帶給付原告1,015,160 元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；2.原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告抗辯：因被告聖功醫院設有相關透視用X 光儀器，可於手術時進行X 光引導，且聲請人之腎結石之直徑大於2.5mm，故依醫學常規採取內視鏡腎臟取石手術，而將大部分腎結石以內視鏡腎臟取石手術移除，除可免除以傳統開刀方式會減損1/3 腎功能之缺點外，亦可避免後續感染影響腎功能之可能，此種手術優點為手術傷口較小、較美觀且復原較快，病患手術流血量亦較少，第1 階段即由被告劉大忠醫師負責「經皮腎臟造口術」，自原告皮膚外表穿刺至腎臟，形成類似隧道管徑，以方便相對人陳偉權於次日進行第2 階段之內視鏡腎結石取石手術，被告劉大忠醫師執行「經皮腎臟造口術」手術過程中，被告陳偉權並未參與，亦未在場，而被告劉大忠進行「經皮腎臟造口術」時，係透過超音波引導穿刺，並透過透視X 光確認穿刺位置及腎臟石頭所在位置，然因原告之大腸（降結腸）異於常人，所在之位置竟位於身體左後方而繞過左腎，因超音波儀器掃瞄及X 光透視皆無法探測得知腸壁所在，故於本次手術進行當中，被告劉大忠醫師實無法預見穿刺進行時會造成穿腸之結果，且由相關醫學文獻亦可證明施作經皮穿腎造口取石術（PNL ）之患者，確有可能因病患大腸位置而發生腸穿孔之機會，被告劉大忠醫師確實依照現今之醫學知識及現行醫療常規所載程序進行醫療程序，所為之醫療行為合乎現行醫療常規，並無故意或過失造成聲請人身體傷害之行為。又內視鏡腎造瘻取石術需於「經皮腎臟造口術」後1 至2 天，待造瘻隧道成形後才進行內視鏡腎臟鏡取石術，於此等待期間，因進行「經皮腎臟造口術」後係以氣球導管形成類似隧道之管徑，因腸壁被氣球導管撐住，故不會有穿腸之任何徵狀出現，從平面X 光只能知道到達腎盂部分，無法知道其穿過大腸再至腎臟的情形，是以無法以X 光檢驗出腸穿孔之現象，是被告陳偉權醫師自不可能於「經皮腎臟造口術」手術後，即發現原告腸穿孔之情況，是被告陳偉權難謂有任何故意過失之行為，且根據手術室護理記錄，麻醉係於9 時35分開始，手術於9 時50分開始，腎臟鏡內視手術約進行50分鐘左右即發現原告之大腸破裂之情形，經被告陳偉權醫師與黃鴻安醫師討論後續處理方式，並向家屬解釋且取得家屬同意後，隨即於12時開始進行手術，非原告所言經過4 小時方知道插到大腸而非腎臟云云，內視鏡手術既未開始，即無所謂手術失敗之事實，是原告所稱「伊大腸破裂肇因於被告陳偉權醫師手術失敗所致」云云，洵不足採，且被告陳偉權醫師發現原告腸穿孔後，即緊急為其手術處理，確實依照現今之醫學知識及現行醫療常規所載程序進行醫療程序，所為之醫療行為合乎現行醫療常規，並無過失之行為。另自原告所提高雄長庚醫院診斷書之記載，並無法證明原告所主張「醫生並告知說內視鏡手術的風險大，可能插破胃或是插破血管，但因可向健保局請領金額較高，故所以很多醫院都會做這種手術」為真實。又本件建議原告以「經皮腎臟造口術」處理左腎結石時，亦曾以「經皮腎臟造瘻截石術」書面告知此手術之風險，並經原告簽名同意，且病患手術同意書亦簽名表示同意，足證原告於接受手術前，被告均已告知關於此「經皮腎臟造瘻截石術」手術之風險，而原告亦已知悉此手術存在之風險。並聲明：1.原告之訴駁回；2.如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、兩造之不爭執事項：
1.原告因腎結石於104 年6 月間，至被告聖功醫院就診，經被告陳偉權醫師診斷需施以「經皮穿腎造口取石手術」，乃於
104 年6 月12日辦理住院手續，由被告劉大忠醫師於同日下午5 點左右，為原告施以內視鏡插管，預計翌日由被告陳偉權醫師施作取石手術，被告陳偉權醫師則於同日晚上在門診間依據內視鏡插管之X 光片，向原告之妻說明插管位置及手術夾腎石之位置（並有中文病歷摘要附卷可稽，見106 年度雄司醫調字第12號卷【下稱調解卷】第19頁）。
2.被告聖功醫院醫護人員於104 年6 月13日上午9 時30分左右，將原告推入手術室並為全身麻醉，再由被告陳偉權施作取石手術，但被告陳偉權醫師發現原告有大腸（降結腸）穿孔之情形，經原告配偶同意，為原告施作「大腸截短並施作人工肛門」等手術（並有中文病歷摘要、手術同意書附卷可按，見調解卷第20頁、第95頁）
3.原告於104 年9 月13日至被告聖功醫院，行人工肛門閉合手術（並有診斷證明書附卷可佐，見調解卷第8 頁）。
4.原告於104 年10月12日至高雄長庚醫院，接受左輸尿管結石體外震波碎石手術（並有診斷證明書附卷可據，見調解卷第
9 頁）。
5.被告陳偉權醫師執業登記地點為被告聖功醫院，被告劉大中醫師執業登記地點則為建佑醫院（並有高雄市政府衛生局函及檢送之資料、天主教聖功醫療財團法人聖功醫院官方網站資料、建佑醫院網站介紹資料附卷可考，見調解卷第63至64頁、第46至47頁）。
6.原告00年0 月00日生（並有診斷證明書、離職證明書、中文病歷摘要附卷可憑，見調解卷第9 頁、第10頁、第19頁）。
四、就兩造爭執事項之判斷：
(一)關於請被告劉大忠醫師、陳偉權醫師之醫療行為有無疏失：原告就本件醫療糾紛，業已對被告陳偉權醫師、劉大忠醫師提起業務過失之傷害告訴，經檢察官偵查並送鑑定，爰就鑑定、檢察官判斷結果分述及判斷如下：
1.檢察官囑託衛生福利部醫事審議委員會鑑定，其鑑定意見認被告2 醫師所為之醫療行為，並無疏失，符合醫療常規，鑑定結果略以：「本案病人於接受腎臟內視鏡插管前，已接受必要之檢驗及檢查，符合醫療常規」、「依病歷紀錄及影像學檢查結果，無法得知病人是否有大腸結構異常情形」、「本案病人右側腎臟萎縮，左側腎臟有許多結石，且直徑大於
2 公分，腎功能稍差，血液學檢驗結果亦有感染情形，為避免腎功能繼續惡化及減少感染，有必要施行內視鏡插管及夾取腎石手術」、「陳偉權醫師及劉大忠醫師以內視鏡插管方式，施行夾取腎石手術，有其必要性，符合醫療常規」、「
X 光影像為透視平面影像，無法得知病人大腸結構是否有異常」、「臨床上，僅需腹部X 光檢查，即足以使醫師了解插管方向與深度是否達到腎臟，及插管與結石相關位置，本案病人於104 年6 月12日19：15有接受此項檢查」、「經檢視所附X 光片影像，無法得知內視鏡插管有插入大腸」等語，檢察官因而為被告2 醫師不起訴之處分，此有臺灣橋頭地方法院檢察署106 年度醫偵字第11號不起訴處分書附卷可稽（見本院卷第20至24頁），並經調閱相關偵查卷核閱無訛。
2.原告就上開鑑定意見提出質疑，並就不起訴處分聲請再議，經臺灣高等檢察署高雄分署以檢察官未依原告之聲請再送鑑定為由，發回繼續偵查，經檢察官依原告所請，再送衛生福利部醫事審議委員會鑑定，鑑定意見及結論如下：
A.病人之大腸結構異常，會影響氣球導管或是腎結石取石手術成功率。發生刺穿大腸之機率約為0.2%~0.3% 。因腎結石所施作之氣球導管手術及取石手術，因而穿刺大腸，為經皮腎造瘻結石取石手術少見之併發症，係屬於醫學上難以預期之併發症。
B.檢視病人手術前病史及X 光檢查之影像，無法判斷大腸及腎臟位置是否與常人有異。以病人術前之X 光檢查之影像，並無法判斷其大腸結構是否有異常；且手術中，已經由大腸直腸外科醫師手術施行大腸破孔修補術及大腸造瘻術，大腸位置因而改變，故術後亦無法由電腦斷層掃描檢查之影像以判斷術前大腸結構是否異常。
C.本案依病歷紀錄，推測可能是在置放氣球導管過程中造成大腸穿刺。
D.以腹部器官而言，經由超音波檢查之影像，可確認肝臟、腎臟及脾臟位置，但無法確認大腸、小腸及胃位置；X 光檢查則均無法確認前述臟器位置。內視鏡插管手術之流程，無論以超音波或X 光檢查，皆屬現行手術方式，然並非唯一方式，需視該醫療機構設備及手術醫師所熟悉之施作方式。臨床手術流程分為3 個部分：a 穿刺：從皮膚穿刺至腎臟，可藉由X 光、超音波等檢查之影像設備導引下操作，視該醫療機構設備及手術醫師所熟悉之施作方式，以選擇何種設備進行導引。b 擴張：將穿刺之通道擴大，口徑需足以使內視鏡通過。c 取石：以內視鏡伸進擴張後之通道，進入腎臟取出結石。電腦斷層掃描（CT）檢查雖可正確診斷腎臟位置，但並非該項手術（經皮腎造瘻取石術）之常規檢查。而經由超音波檢查亦可得知腎臟位置，但可能因病人於手術中所採取之姿勢、體型肥胖、腸子是否脹氣等因素，而影響超音波正確診斷腎臟位置，並增加併發症發生機率。
檢察官因而再為被告2 醫師不起訴之處分，此亦有不起訴處分書附卷可按（見本院卷第55至59頁），並經調閱相關偵查卷核閱無訛。
3.原告就上開不起訴處分仍聲請再議，經臺灣高等檢察署高雄分署駁回再議之聲請，有處分書附卷可佐。
4.鑑定機關為本件鑑定，就上開鑑定意見及結論，均已詳細說明其認定之理由，並檢附相關之醫學資料，茲就原告質疑部分分述如下：
A.原告主張嗣後在高雄長庚醫院就診，經醫師診療發現伊結石均被包在腎裡面，且多達數百顆，實無從以手術或震碎方式處理，且告知內視鏡手術風險高，有插破胃、血管之可能部分，並未提出證據加以證明，反之，鑑定意見已說明：腎臟內視鏡插管手術前，除需作一般手術及麻醉前之常規檢查外，亦會安排結石與腎臟構造之檢查，通常為確定結石位置及大小，臨床以腹部X 光檢查為主，而腎臟構造檢查可選擇腎臟超音波、靜脈注射尿路攝影或逆行性尿路攝影等擇一即可，因原告腎功能不佳，不適合使用顯影劑，避免腎功能受損，而本件依104 年6 月11日泌尿科被告陳偉權醫師門診紀錄，記載超音波及腹部X 光檢查結果均發現原告有腎結石，因此原告接受腎臟內視鏡插管前，已接受必要之檢驗及檢查等語，因而得出腎臟內視鏡插管手術符合醫療常規之鑑定意見（見臺灣橋頭地方檢察署106 年度醫偵第11號卷【下稱醫偵卷】第10頁反面），另說明：依目前國內外對於腎結石治療共識（參考資料），若結石直徑大於2 公分，以經皮腎造瘻取石術（PCNL）是對於大型腎結石所建議之第一線治療方式。此外腎結石可能造成病人腎功能不良、感染等風險，原告右側腎臟萎縮，左側腎臟（手術部位）有許多結石，且直徑大於2 公分，腎功能稍差，血液學檢驗結果有感染情形，為避免腎功能持惡化及減少感染，有必要施以內視鏡插管及夾取腎石手術（即經皮腎造瘻取石術PCNL）等語，因而得出被告2 醫師對原告有施以內視鏡插管方式，施行夾取腎結石手術之必要性，符合醫療常規之鑑定意見（見醫偵卷第10頁反面至第11頁）。依上開已詳細說明而可採信之鑑定意見，本院認原告此部分主張不可採，應認被告醫師對原告採經皮穿腎造瘻取石手術之醫療行為，並無疏失。
B.原告就其主張調解時，被告劉大忠醫師承認要插管的時候沒有作電腦斷層，有疏忽部分，並未提出證據加以證明，而依一般經驗，調解過程為求達成協議，當事人在相關爭執事實之說明及認定上，說詞本有可能作讓步，以促成調解之成立，是本院認原告此部分主張即使為真實，亦難逕認本件醫療行為有所謂之醫療疏失，更何況，依鑑定意見之說明，電腦斷層掃瞄（CT）檢查雖可正確診斷腎臟位置，但並非該項手術（經皮腎造瘻取石術）之常規檢查（見臺灣橋頭地方檢察署107 年度醫偵續第1 號卷【下稱醫偵續卷】第51頁），益見被告劉大忠醫師即使在調解過程有承認此部分之疏失，亦僅係為使病患得加以諒解，以成立調解之讓步說詞，當無法作為本件有醫療疏失之認定依據。
C.原告主張被告劉大忠醫師為其施以內視鏡插管時，插錯位置，造成其大腸破裂，有醫療疏失部分，鑑定意見已說明：被告之大腸結構異常，會影響氣球導管或是腎結石取石手術成功率，發生穿刺大腸之機率約為0.2%至0.3%（參考資料1 、
2 ），因腎結石所施作之氣球導管手術及取石手術，因而穿刺大腸，為經皮腎造瘻腎結石取石手術少見之併發症，係屬於醫學上難以預見之併發症（見醫偵續卷第50頁），此部分說明並引用2 份相關之醫學專業資料，所見自堪採信，被告劉大忠醫師為原告施以內視鏡插管時，造成其大腸破裂，既屬醫學上難以預見之併發症，當難認此部分之醫療行為有所疏失。
D.原告主張被告陳偉權醫師於被告劉大忠醫師為其施以內視鏡插管當晚，透過內視鏡插管之X 光片向其配偶說明插管位置時，疏未發現導管位置不對部分，鑑定意見已說明：X 光之影像為透視平面影像，無法得知病人大腸結構是否有異常，……經檢視所附X 光片之影像，無法得知內視鏡插管有插入大腸之情形（見醫偵卷第11頁、偵醫續卷第54頁），鑑定意見除說明本件之X 光片影像，無法得知內視鏡插管有插入原告大腸之情形外，亦說明可能係因X 光影像為透視平面影像所致，該說明合理而無違常，亦堪信為真實，則亦難認此部分之醫療行為有所疏失。
E.原告主張早上9 時許開始進行手術，卻需歷經4 小時，直至12時許方知係插到大腸而非腎臟部分，被告辯稱麻醉係於9時35分開始，手術於9 時50分開始，腎臟鏡內視手術約進行50分鐘左右即發現原告之大腸破裂之情形，經被告陳偉權醫師與黃鴻安醫師討論後續處理方式，並向家屬解釋且取得家屬同意後，隨即於12時開始進行手術，經核與手術室護理紀錄、手術同意書之記載大致相符（見調解卷第168 頁、第18
5 頁），且依手術同意書之記載，家屬簽名同意進行大腸破洞修補手術之時間為12時，但負責醫師即黃鴻安醫師簽名時間為11時40分，可見至少在11時40分之前，被告陳偉權醫師與黃鴻安醫師就本件原告大腸破裂之情形，已討論而取得由黃鴻安醫師作大腸破洞修補手術之共識，則被告辯稱在10時40分即已發現大腸破裂之情形，堪認合於情理，蓋發現後尚需照會其他相關善後醫師，經討論始得決定後續之處理方式，故被告上開所辯堪信為真實，手術進行後之醫療行為，亦難認有何疏失。
5.依上開說明可知，本件施作經皮腎造瘻腎結石取石手術所造成之穿刺大腸情形，屬施行上開手術之併發症，非被告2 醫師可事先預防，且被告陳偉權醫師判斷需施以上開手術，及被告2 醫師就上開手術之醫療行為，均無違反醫療常規之疏失。
(二)關於原告之損害金額：原告雖受損害，且該損害與被告2 醫師之醫療行為間有關連，但被告2 醫師之醫療行為既無疏失，當無需負損害賠償責任，被告聖功醫院亦無需負僱用人連帶賠償責任，故損害金額自無需加以判斷。
五、縱上所述，被告2 醫師就本件手術之醫療行為，並無違反醫療常規之疏失，其等與僱用人即被告聖功醫院當無需負連帶賠償責任，原告訴請其等連帶賠償，於法顯屬無據，應予駁回。且原告所訴既於法無據，假執行之聲請即失所依附，應併予准許。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所舉證據，經審酌認與判決結果不生影響，爰不逐一論列，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 108 年 7 月 31 日
醫事法庭 法 官 鄭峻明以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 108 年 7 月 31 日
書記官 王居玲