臺灣高雄地方法院民事判決111年度醫字第1號原 告 李玉枝訴訟代理人 蔡玉燕律師（法扶律師）被 告 彭月秀即多多牙醫診所
陳立緯共 同訴訟代理人 張介均律師複 代理人 張鈞棟律師上列當事人間請求損害賠償等事件，本院於民國113 年9 月4 日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但請求之基礎事實同一者、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255 條第1 項第2 、3 款分別定有明文。又所謂請求之基礎事實同一，係指變更或追加之訴與原訴之原因事實，有其社會事實上之共通性及關聯性，而就原請求所主張之事實及證據資料，於變更或追加之訴得加以利用，且無害於他造當事人程序權之保障，俾符訴訟經濟。經查，原告原以丙○○即多多牙醫診所為被告，訴之聲明第1 項為：被告應給付原告新臺幣（下同）883,613 元，及自調解聲請狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息（見本院雄司醫調卷第7 頁）。後原告於民國110 年12月
9 日提出民事追加被告暨變更聲明狀，將被告丙○○即多多牙醫診所更正為被告丙○○，並追加彭月秀即多多牙醫診所為被告（下稱被告診所），同時變更聲明第1 項為：被告應連帶給付原告883,613 元，及自110 年12月9 日民事追加被告暨變更聲明狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息（見本院雄司醫調卷第91頁）。嗣原告復於111 年
6 月22日提出民事追加聲明（2）狀及於同年月29日言詞辯論期日將訴之聲明第1 項變更為：被告應連帶給付原告1,133,613 元，及自110 年12月9 日民事追加被告暨變更聲明狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息（見本院醫字卷第147 、155 頁）。而原告所為上開訴之聲明變更、請求金額增加，暨追加被告診所為被告部分，與原訴之原因事實有社會事實上之共通性及關聯性，證據資料共同而得加以利用，符合請求之基礎事實同一、擴張應受判決事項之聲明，揆諸前揭規定及說明，均應予准許。
二、原告主張：㈠被告診所負責人為彭月秀，丙○○係受僱於被告診所擔任牙醫
師。緣原告於108 年7 月19日委由被告診所進行左上顎植牙，約定植牙費用18萬元，並由丙○○進行該植牙手術，原告已先行支付定金8 萬元，而丙○○於當日親自進行3 顆植牙手術，僅先完成植體及骨粉植入（下稱系爭手術），然原告於植體及骨粉植入後，左臉頰持續疼痛，鼻子聞到腐臭味（下稱系爭症狀），後原告分別於108 年7 月20日、同年月22日、25日、30日、同年8 月3 日、同年月8 日、12日共計7 次因傷口疼痛前往被告診所回診，且於同年8 月12日回診時曾反應傷口仍有疼痛情形，然丙○○並未做任何處置，其明知植牙手術有產生鼻竇炎之風險，竟疏未注意原告傷口感染情形，於原告回診時均僅目視診察並稱無異狀，未再進一步進行Ｘ光拍攝或口腔攝影，以查明原告為何多次因傷口疼痛回診，且於同年8 月12日之病歷上記載：NO symptom，wound healinggood （沒有症狀，傷口癒合良好），明顯與事實不符。
嗣原告因系爭症狀仍未改善，乃於同年8 月13日前往天主教聖功醫療財團法人聖功醫院（下稱聖功醫院）耳鼻喉科看診，聖功醫院醫師發現原告傷口潰爛發炎，即安排鼻竇Ｘ光檢查，結果發現原告左側上顎竇有氣液平面，經診斷為急性鼻竇炎並認係齒源性感染，建議取出植牙植體；原告乃於當日再前往被告診所回診，並告知丙○○上情，丙○○當場表示要將植體取出，惟因原告已不再信任丙○○之醫療專業，且聖功醫院建議前往教學醫院較佳，故未同意丙○○進行植體取出手術，兩造約定於同年月16日退還原告8 萬元，被告亦已依约於該日退還原告8 萬元。另因聖功醫院建議，故原告於同年月14日前往高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）牙科門診部就診，並於同年月22日於高醫進行手術取出植體及骨粉，足見丙○○施作系爭手術失敗，復未及時檢查出原告傷口發炎而有口竇瘻管、口腔蜂窩性組織炎及膿瘍、上齒槽骨缺損等（下稱系爭傷害），並使原告因經歷牙疾治療不順遂而罹患憂鬱症，受有身體及精神之傷害。
㈡丙○○明知植牙手術後有產生鼻竇炎之風險，應注意原告傷口
感染之情形，竟於原告多次回診反應傷口疼痛等情形發生時，未注意、未詳查原告植入之植體是否有感染情形，且原告於108 年8 月12日回診時曾反應傷口仍有疼痛情形，然丙○○並未做任何處置，丙○○所為醫療檢查不確實，延誤診治時機，顯有過失，其僅以目視診察並稱無異狀而未再進一步進行Ｘ光拍攝或口腔攝影，亦有應採取而未採取必要醫療行為之過失，丙○○不法侵害原告之身體完整權及身體健康權，自應對原告負侵權行為損害賠償責任。又被告診所既為丙○○之僱用人，亦應依民法第188 條規定與丙○○連帶負侵權行為損害賠償責任；另原告與被告診所間訂有醫療契約，丙○○受僱於被告診所，被告診所應依債之本旨履行醫療行為，就醫療行為之履行應盡善良管理人之注意義務，而依目前之醫療設備、技術及專業水準，醫師於病患反應傷口有異常疼痛，經治療仍未改善，目視診察亦未能發現病因時，通常會再進一步以機械設備如Ｘ光、口腔攝影等進行診察，惟丙○○於原告多次反應傷口疼痛後，仍未為Ｘ光或其他設備進行診察，顯未盡醫療行為善良管理人之注意義務，並致原告受有系爭傷害，被告診所亦應對原告負不完全給付之債務不履行損害賠償責任。
㈢原告因系爭傷害受有下列損害：⒈醫療費用83,613元：系爭手
術致生系爭症狀，使原告需取出植體、骨粉及進行後續治療，原告因而受有支出醫療費用83,613元之損害；⒉預計支出醫療費用75萬元：系爭手術致原告左顎骨骨頭缺損，中顏面已呈現局部塌陷狀況，無法再以一般植牙方式進行植牙，需使用特殊醫材，經訴外人即高醫乙○○○○預估口腔内咬合咀嚼及美觀功能之重建，施以口腔内特殊性植體置入及客製化局部活動假牙合併治療，預估手術費用約需75萬元至100 萬元，原告僅暫先請求預計支出醫療費用75萬元；⒊精神慰撫金30萬元：原告擔任幼兒教育、安親班教師約10年，曾任救國團特約教師，現任國立屏東大學業界專家協同教學業師，系爭手術失敗致原告口腔疼痛，味覺亦受影響，左臉頰塌陷，致發音、咬字不清，嚴重影響教學，且原告身為女性，容貌因左顎骨缺損而毁損，令原告精神上深感痛苦，因此罹患憂鬱症，以上合計原告共請求1,133,613元（計算式：83,613元＋75萬元＋30萬元＝1,133,613元）。為此，爰依民法第184 條第1 項前段、第188 條第1 項、第193 條第1 項、第195 條第1 項、第224 條、第227 條、第227 條之1、第544 條等規定提起本件訴訟等語。並聲明：⒈被告應連帶給付原告1,133,613元，及自110 年12月9 日民事追加被告暨變更聲明狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息；⒉願供擔保請准宣告假執行。
三、被告則以：㈠原告固於108 年7 月19日至被告診所由丙○○進行系爭手術
，並於同年8 月13日前往聖功醫院耳鼻喉科就診，經診斷為急性鼻竇炎，然衛生福利部（下稱衛福部）110 年5 月19日衛部醫字第1101663440號書函所附衛福部醫事審議委員會編號0000000 號鑑定書（下稱第一次鑑定報告）並未認定原告感染鼻竇炎為齒源性感染，且進行植牙手術約有3 ％至20％產生術後鼻竇炎風險，感染鼻竇炎之可能原因包括術後發炎反應、術後口腔衛生不佳、施奈德膜破裂出血、醫源性併發症及微生物感染等，而本件為骨整合早期失敗之情況，其原因應係由感染造成，惟感染可能原因眾多，執行上顎植牙本就存有鼻竇炎併發症之高度風險，與植牙手術是否存有過失並無絕對關係，醫療上無法以原告事後診斷感染鼻竇炎、原告植牙之骨整合失敗即認丙○○施行系爭手術有疏失。
㈡原告於系爭手術後回診時，僅告知丙○○傷口處疼痛，並未提
及鼻子有聞到異味等情，丙○○係於108 年8 月13日經原告告知始知悉，故被告無法確知原告所稱聞到腐臭味之正確時點，聖功醫院僅依原告主訴所為之記載亦乏客觀可憑信性，而原告於當日告知有鼻竇炎之情時，丙○○本欲幫原告取出植體，係原告拖延至同年8 月22日才取出植體，故係原告自行拖延時程，並非丙○○遲延所致；又原告於同年7 月20日回診本即為系爭手術後排定之傷口檢查一般性回診，同年8 月
8 日則為拆線日，並非全然係原告傷口疼痛主動回診；另系爭手術術後本就會伴隨疼痛現象，且經丙○○目視傷口處並未出現發炎惡化反應，乃未再進一步Ｘ光攝影檢查；再就急性鼻竇炎之治療，丙○○於同年8 月8 日已有開立抗生素藥物予原告，丙○○之治療方式並無缺失，無延誤治療之情。此外，原告前提起刑事告訴業經臺灣高雄地方檢察署（下稱高雄地檢署）檢察官以110 年度醫偵字第28號不起訴處分、臺灣高等檢察署高雄分署（下稱高雄高分檢）以110 年度上聲議字第1202號再議駁回在案，且衛福部113 年6 月12日衛部醫字第1131665256號書函所附衛福部醫事審議委員會編號0000000 號鑑定書（下稱第二次鑑定報告）認定丙○○自系爭手術後至原告出現口腔內蓄膿症狀前之期間，其醫療處置或108 年8 月12日之術後回診處置皆符合醫療常規，足見丙○○施行系爭手術、術後回診之處置均無任何疏失，亦無可歸責之債務不履行情事，被告診所自無庸負連帶損害賠償責任等語置辯。並聲明：⒈原告之訴駁回；⒉如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。
四、下列就醫過程與醫院診斷情形均堪認為真實，此有兩造陳述（見本院醫字卷第60至61頁）、被告診所、高醫、聖功醫院之病歷資料（見本院雄司調卷第21至43頁，本院雄司醫調卷第141 至460 頁，併於卷外之病歷卷）暨第一、二次鑑定報告（第一次鑑定報告見高雄地檢署110 年度醫偵字第28號卷第13至112 頁，第二次鑑定報告見本院醫字卷第253 至264頁）附卷可憑：
㈠被告診所負責人為彭月秀，丙○○受僱於被告診所擔任牙醫師
，原告於108 年7 月19日委由被告診所進行左上顎植牙，約定植牙費用18萬元，並由丙○○進行該植牙手術，原告已先行支付定金8 萬元，而原告於手術前有簽署人工植牙手術說明書，丙○○則安排臨床檢查及環口全景Ｘ光攝影檢查，且在術前一日即已給予抗生素（Augmentation 375mg，1 日3 次，每次1 顆）。在手術當日，丙○○於原告左上第一小臼齒（＃24）、左上第二小臼齒（＃25）及左上第一大臼齒（＃26）之缺牙區，以側窗提高上顎竇術式（lateral window sinus elevation technique）、充填骨粉（Bio-Oss 及HA）及覆蓋可吸收膠原蛋白再生膜方式等手術方式，分別植入3 支植體【直徑3.75 mm、長度13mm（＃24）；直徑4.20 mm、長度11.
5 mm（＃25）；直徑5.0 mm、長度11.5 mm（＃26）】，以Monotef縫線縫合傷口，並經環口全景Ｘ光攝影檢查確認術後情況，處方開立5 天份抗生素Augmentin 及止痛藥Ponstal。
㈡原告術後陸續於108 年7 月20日、7 月25日、7月30日、8 月
3 日、8 月8 日、8 月12日、8月13日至被告診所回診並由丙○○看診，其中前4 次回診，丙○○係以優碘消毒傷口，處方開立抗生素及止痛藥；原告於同年8 月8 日回診拆線，丙○○以優碘消毒傷口，處方開立抗生素及止痛藥；原告於同年8 月12日回診，病歷紀錄記載原各無症狀且癒合良好；原告於同年8 月13日回診前，已因口腔內蓄膿，且旁人告知有口腔惡臭味，先至聖功醫院耳鼻喉科甲○○○○門診就診，經診斷為高度懷疑齒源性感染之左側急性鼻竇炎，建議原告轉診至高醫，嗣原告另至被告診所告知丙○○其已至聖功醫院耳鼻喉科就診及經診斷為急性鼻竇炎等情，雙方乃約定於同年8 月16日退還原告8 萬元，丙○○亦依約於該日退還原告8萬元。
㈢原告於108 年8 月14日至高醫牙科任心如醫師門診就診，由
任心如醫師及丁○○○○進行口內檢查，並安排齒顎全景Ｘ光攝影檢查，結果發現原告左上黏膜潰瘍、植體及骨粉露出，安排於同年月22日進行錐束電腦斷層掃瞄檢查及取出植體，而當日原告另至被告診所就診，並告知丙○○其欲在高醫牙科接受後續治療，丙○○同意並取消原先訂於同年月15日取出植體並清創之治療。嗣原告於同年月22日至高醫接受錐束電腦斷層掃瞄檢查，結果顯示該區域有3 根植體，於局部麻醉下，由丁○○○○施行移除人工植體合併清創手術，移除3 根植體與骨粉及清創並沖洗傷口，修補皮瓣並覆蓋再生膜，以15針縫合傷口。原告術後分別於同年8 月23日、8 月26日、8 月27日、8 月28日、8 月30日、9 月6 日、9 月11日、9 月20日、9 月27日、9 月30日、10月1 日及10月2日回診，主訴對於該部位仍感不適。
㈣後原告於108 年10月3 日轉診治高醫口腔外科陳俊明醫師門
診就診，接受進一步評估，陳俊明醫師發現該部位有膿液排出，即安排原告住院，建議接受清創及縫合；同年10月7 日原告至口腔外科住院並簽署手術同意書，其中記載已告知手
術後可能產生鼻竇相通之可能性；同年10月9 日原告於全身麻醉下，接受由陳俊明醫師施行之翻瓣清創手術，移除外
來物（病歷記載：foreign body) 、骨粉、清創傷口、稀釋優碘及生理食鹽水沖洗傷口，術中發現有鼻竇穿孔，最後以 3-0 Vicryl縫線進行初級鏠合（primary closure) ；同年10月10日術後之環口全景Ｘ光攝影檢查，其結果顯示原告有2.2 cm ×1.2cm之穿孔及鼻竇炎；同年10月12日原告出院，並分別於同年10月17日、10月25日及11月4 日回診；同年11月5 日拆線；同年11月12日原告再回診；同年11月16日原告因左邊臉部腫脹至高醫急診室就診；同年11月18日原告至陳俊明醫師門診回診，陳俊明醫師發現原告左上無牙區膿
液流出，以生理食鹽水沖洗，處方開立抗生素及止痛藥；同年11月19日原告至高醫耳鼻喉科王凌峰醫師門診就診，王凌峰醫師建議安排鼻竇内視鏡手術引流，並視情況進行瘻管修 補，但原告未依約接受治療，嗣後原告陸續至牙科追蹤及接 受藥物治療，依同年12月10日診斷證明書記載「…口竇瘻管 、口腔蜂窩組織炎及膿傷…」、同年12月13日診斷證明書記載「…植牙之骨整合失敗」；同年12月17日原告接受錐束電 腦斷層掃描檢查，結果仍有口竇瘻管及鼻竇炎。
五、本院得心證之理由：㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，
但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277 條定有明文。而上開但書規定係於89年2 月9日該法修正時所增設，肇源於民事舉證責任之分配情形繁雜，僅設原則性之概括規定，未能解決一切舉證責任之分配問題，為因應傳統型及現代型之訴訟型態，尤以公害訴訟、商品製造人責任及醫療糾紛等事件之處理，如嚴守本文所定之原則，難免產生不公平之結果，使被害人無從獲得應有之救濟，有違正義原則。是法院於決定是否適用上開但書所定之公平要求時，應視各該具體事件之訴訟類型特性暨求證事實之性質，斟酌當事人間能力之不平等、證據偏在一方、蒐證之困難、因果關係證明之困難及法律本身之不備等因素，以定其舉證責任或是否減輕其證明度。又醫療行為本質上通常伴隨高度之危險性、裁量性及複雜性，是判斷醫師於醫療行為過程中是否有故意或過失即注意義務之違反，必須斟酌醫療當時之醫療專業水準、醫師就具體個案之裁量性、病患之特異體質等因素而為綜合之判斷。惟在舉證責任之分配上，原告至少應就醫師在醫療過程中有何過失之具體事實負主張責任，若僅主張醫療結果並未成功或造成損害，基於醫療行為具上開高度危險性、裁量性及複雜性之特徵，及醫療契約非必以成功治癒疾病為內容之特性，不能認為病患已就醫師有何故意或過失之侵權行為，以及有何具體違反注意義務之不完全給付事由有所主張證明。另按所謂醫療常規之建立係賴醫界之專業共識而形成，如醫界之醫療常規已經量酌整體醫療資源分配之成本與效益，就患者顯現病徵採行妥適之治療處置，而無不當忽略病患權益之情形，自非不可採為判斷醫療行為者有無醫療疏失之標準（最高法院103 年度臺上字第2070號民事判決意旨參照）。
㈡本件原告曾對丙○○提出刑事醫療過失傷害告訴，經高雄地檢
署於109 年間委託衛福部就丙○○施行系爭手術是否符合醫療常規、丙○○於原告術後回診為原告進行傷口檢查及消毒與拆線是否符合醫療常規、鼻竇炎是否屬於原告進行本件植牙不可避免之風險、感染鼻竇炎之原因、由原告事後於聖功醫院診斷感染鼻竇炎是否可認定丙○○進行系爭手術有疏失、骨整合失敗之原因、由骨整合失敗是否可認定丙○○進行系爭手術有疏失、造成原告「口竇瘻管、口腔蜂窩組織炎及膿傷」之原因暨能否以原告事後有該症狀即認丙○○進行系爭手術有疏失等節進行鑑定，經衛福部醫事審議委員會以第一次鑑定報告認為：
⒈常規上，植牙之植體及骨粉可當日同時完成，以減輕病人多
次手術之痛苦。本案108 年7 月19日丙○○醫師同日完成原告＃24、＃25、＃26缺牙區之3 顆植牙及充填骨粉，符合醫療常規。
⒉依常規，丙○○醫師以側窗提高上顎竇術式（lateral window
sinus elevation technique)施行植牙手術，約在2 週後進行拆線，其間於原告回診時，視情況需要進行傷口檢查 及消毒，此部分處置符合醫療常規。
⒊依文獻報告，以側窗提高上竇術式進行植牙手術約有3 ～20
％產生術後鼻竇炎之風險。本案108 年7 月19日原告簽署之被告診所人工植牙手術說明書第八點，亦有鼻竇炎併發症風險之告知說明記載。
⒋依文獻報告，感染鼻竇炎之可能原因，包括術後發炎反應、
術後口腔衛生不佳、施奈德膜（Schneiderian membrane)破裂出血、醫源性併發症及微生物感染等。而依病歷紀錄，10
8 年7 月19日原告手術前，丙○○醫師已安排臨床檢查及環口Ｘ光攝影檢查，評估病人牙周狀況，且術前及術後均有給予適當抗生素。感染鼻竇炎之可能原因眾多，且植牙手術術
後約有3 〜20％不可避免發生術後鼻竇炎之風險，故醫療上無法以原告事後診斷感染鼻竇炎，即認定108 年7 月19日丙○○醫師施行之左上顎植牙有疏失。
⒌骨整合失敗分為早期失敗（early failure)及晚期失敗（la
te failure )，本案則為早期失敗之情況。而骨整合失敗之早期失敗原因如下：病人口腔衛生不佳、牙周病病史、體質問題、吸菸、感染、手術部位、植體設計、植體長度及寬度、骨頭質與量不佳及手術方式等。本案經高醫診斷證明書記載骨整合失敗，應係由感染造成，惟感染之可能原因眾多，故醫療上無法以原告植牙之骨整合失敗，即認定108 年7 月19日丙○○醫師施行之左上顎植牙有疏失。
⒍「口腔蜂窩性組織炎及膿傷」，基本上就是感染之過程，而
「口竇瘻管」係指鼻竇壁破裂造成鼻竇腔及口腔相通現象，可能產生之原因包括醫源性併發症、齒源性感染、外傷、放射線治療、骨髓炎等。本案原告術後經診斷有「口腔蜂窩性
組織炎及膿傷」之症狀，惟無法認定108 年7 月19日丙○○醫師施行之左上顎植牙係有疏失。另「口竇瘻管」部分，係
依108 年10月9 日高醫牙科陳俊明醫師施行全身麻醉翻瓣清 創手術之手術紀錄及10月10日環口全景Ｘ光檢查始有相關之 記載，而8 月22日之錐束電腦斷層掃描檢查結果並無相關記 載，故難以判定原告口竇瘻管與7 月19日丙○○醫師施行左 上顎植牙間有關。
㈢嗣本院再就「原告於被告診所進行系爭手術多次回診，丙○
○醫師在原告回診時所進行之診察治療等所有醫療處置行為，是否符合醫療常規？」、「依原告在被告診所108 年8 月12日病歷記載『NO symptom ,wound healing good』，但原告於翌日（同年月13日）即因疼痛、牙齦紅腫等症狀至聖功醫院就診，上開症狀是否有可能在一天內即發生？丙○○醫師於108 年8 月12日之診察與處置是否符合醫療常規？有無因未為處置而導致狀況惡化？」、「原告於被告診所進行系爭手術後，後續至高醫進行植體取出手術暨其他治療，與其後續在被告診所時，醫師對其進行之傷口診察與處置是否有因果關係？有無因後續傷口診察與處置不當而導致症狀更為嚴重？」、「被告為原告進行之系爭手術，是否有植牙植體侵入鼻竇之情形？此是否為造成原告罹患鼻竇炎或傷口感染疼痛之原因抑或提高原告罹患上開病症之可能原因？此外，如有植牙植體侵入鼻竇之情形，後續醫療上有何應注意之事項？被告就此部分對原告所進行之後續治療有無符合上開應注意之狀況與義務？、「原告是否因本件植牙手術骨整合失敗致需取出植牙植體及造成左側上顎齒槽骨缺骨？」、「原告罹患口竇瘻管、左側蜂窩性組織炎與膿瘍是否為本件植牙手術骨整合失敗所造成？」等情，再委託衛福部進行鑑定，經衛福部醫事審議委員會以第二次鑑定報告認為：
⒈臨床上，病人於接受植牙手術後，醫師應安排病人回診追蹤
，以確認病人恢復情形及有無發生異常狀況（如感染、縫線脫落等），如有，則應視具體異常情況安排相應處置；依卷附病歷紀錄，原告於108 年7 月19日接受由丙○○醫師以側窗提高上顎竇術式實施植牙手術後，丙○○醫師已安排原告續於同年7 月20日、7 月25日、7 月30日、8 月3 日及8 月8 日（拆線）回診追蹤，原告於上述回診期間僅主訴傷口輕度疼痛，丙○○醫師之相應處置為以優碘消毒傷口，並處方抗生素及止痛藥物治療，至同年8 月12日（即同年0 月00日出現口腔内蓄膿症狀前最近一次回診丙○○醫師門診）回診時，依卷附病歷紀錄，原告未出現感染症狀且傷口癒合良好。綜上，丙○○醫師自原告手術後至出現口腔内蓄膿症狀前之期間，其醫療處置符合醫療常規。
⒉臨床上，感染症狀因個人體質、耐受性及抵抗力各有不同，
並非均會立即產生典型「紅、腫、熱、痛」之發炎症狀，而係處於慢性發炎之狀態（即外觀可能並無明顯異常，僅略有疼痛，症狀輕微），於此情形下，如病人傷口外觀並無異常，復未主訴疼痛不適，則難以期待臨床醫師發現並予以進一步處置。而此類慢性發炎症狀，確有可能因病人抵抗力變弱於短時間内（即1 天内）即惡化為症狀明顯之「紅、腫、熱、痛」發炎症狀，惟如醫師就此可能發生之感染及發炎症狀，已處方預防性之抗生素治療，即可認臨床醫師已盡醫療上應有之注意義務。本案依卷附病歷紀錄，原告於術後回診時，僅主訴傷口輕度疼痛，其傷口未出現典型「紅、腫、熱、痛」之發炎症狀，實難要求丙○○醫師於當時即發現其有慢性發炎並為進一步之處置，且丙○○醫師就原告可能發生之感染及發炎症狀，已處方預防性之抗生素治療，又當丙○○醫師得知原告後於聖功醫院經診斷為「高度懷疑齒源性感染之左侧急性鼻竇炎」後，亦已立即安排原告於108 年8 月15日回診以取出植體並清創，但遭原告拒絕。綜上，原告於術後回診丙○○醫師門診期間有高度可能已有慢性發炎之症狀，後始因抵抗力變弱，而於1 天内即惡化為症狀明顯之感染發炎，丙○○醫師就此已處方預防性抗生素治療，於知悉其經診斷為「高度懷疑齒源性感染之左側急性鼻竇炎」後，亦已為原告安排進行植體取出及清創手術，相關處置符合醫療常規。
⒊原告後續至高醫接受植體取出手術及清創等治療，係因其接
受被告診所丙○○醫師為其實施之植牙手術後出現感染所致，故植牙手術與原告感染間，即難謂無因果關係，惟感染係植牙手術既有風險，丙○○醫師於原告術後回診時，雖原告傷口於當時有極高可能處於慢性發炎狀態，難以於外觀發現，丙○○醫師就此仍依常規處方預防性抗生素治療，後續傷口診察與處置並無不當，易無因後續回診之診察處置導致症狀更為嚴重之情形。另丙○○醫師於得知108 年8 月13日聖功醫院之診斷（即「高度懷疑齒源性感染之左側急性鼻竇炎」）後，立即安排原告於同年8 月15日回診取出植體並清創，惟原告自行選擇至高醫治療、拒絕回診，故丙○○醫師已盡其醫療上必要之注意義務。
⒋依卷附被告診所及聖功醫院病歷紀錄，並未記載手術當中有植體侵入鼻竇之情形，非實際執行者無法得知。
⒌本件原告係因植牙手術後發生感染，進而因感染導致「骨整
合失敗」致需取出植牙植體，此確實將會造成左側上顎齒槽骨缺骨之情形；惟感染本即係植牙手術難以避免之風險。
⒍原告「左側蜂窩性組織炎與膿瘍」確係本案植牙手術後感染
所致，進而導致其發生「骨整合失敗」，惟此係植牙手術之風險。另依108 年8 月22日之高醫錐束電腦斷層掃描檢查報告，其於當時並無「口竇瘻管」，嗣至同年10月9 日，依高醫牙科陳俊明醫師施行全身麻醉翻瓣清創手術之手術紀錄及10月10日之環口全景Ｘ光攝影檢查報告，始有記載原告有「口竇瘻管」之情形，故原告之「口竇瘻管」與「骨整合失敗」無因果關係。
㈣關於系爭手術本身而言，由第一、二次鑑定報告可知，原告
因欲接受其左上缺牙區之植牙手術而至被告診所就診並由丙○○醫師以側窗提高上顎竇術式施行系爭手術，此一手術方式之選擇及進行均符合醫療常規，僅係此一手術方式約有3 ～20％「不可避免」產生術後鼻竇炎之風險，此風險於原告術前所簽立之「多多牙醫診所人工植牙手術說明書」第八點已有載明，且術後感染鼻竇炎之可能原因包括術後發炎反應、術後口腔衛生不佳、施奈德膜破裂出血、醫源性併發症及微生物感染等，本件復無證據證明系爭手術當中有植體侵入鼻竇之情形，是尚難以原告術後經聖功醫院醫師診斷為左側急性鼻竇炎，即遽認丙○○醫師施行系爭手術過程有何疏失。又本件原告嗣後經高醫醫師診斷「植牙之骨整合失敗」，係因術後感染造成早期骨整合失敗，感染之可能原因業如前述，而骨整合失敗原因又可能肇因於病人口腔衛生不佳、牙周病病史、體質問題、吸菸、感染、手術部位、植體設計、植體長度及寬度、骨頭質與量不佳及手術方式等，並不能因「骨整合失敗」之結果反推丙○○醫師施行系爭手術過程有何疏失，其間難認有何相當因果關係存在。
㈤關於系爭手術後、原告回診時，丙○○醫師之醫療處置部分
，同樣由第一、二次鑑定報告可知，丙○○醫師於術後業已安排原告後續回診，在原告回診期間僅主訴傷口輕度疼痛之情形下，丙○○醫師以優碘消毒傷口並處方抗生素及止痛藥物治療，迄至108 年8 月12日回診時，原告並未出現感染症狀且傷口癒合良好，丙○○醫師未為其他進一步之處置，僅進行上開醫療處置行為，均符合醫療常規，自難認丙○○醫師有何疏失。又原告雖於翌日（即108 年8 月13日）即因口腔內蓄膿、口腔惡臭味等原因至聖功醫院耳鼻喉科就診，但此類慢性發炎症狀，既然確有可能因病人抵抗力變弱於短時間内（即
1 天内）即惡化為症狀明顯之「紅、腫、熱、痛」發炎症狀，即表示原告於12日回診時確有可能尚未發生感染或發炎之情形，則丙○○醫師開立預防性之抗生素治療，難認有何疏失可言；況丙○○醫師在原告於108 年8 月13日告知聖功醫院診斷情形後，亦有安排原告於同年月15日回診以取出植體並清創，而上開取出植體及清創處置，核與原告後續於同年月22日在高醫進行之手術內容相同，足見此一手術安排並無違醫療常規，僅係原告拒絕此一手術安排，尚無從因此即認丙○○醫師有何疏失。另原告後續經診斷有「左側蜂窩性組織炎與膿瘍」，則係因系爭手術後感染所致，進而導致其發生早期骨整合失敗，惟此係植牙手術之風險，前揭所引原告術前所簽立之「多多牙醫診所人工植牙手術說明書」第八點亦有載明，但此應屬手術風險，而非表示丙○○醫師在原告術後回診之醫療處置有何違反醫療常規之處。至於原告於108 年10月
9 日，依高醫牙科陳俊明醫師施行全身麻醉翻瓣清創手術之手術紀錄及10月10日之環口全景Ｘ光攝影檢查報告始載有「口竇瘻管」，在此之前並無此症狀，自難認與「骨整合失敗」有何因果關係。
㈥至證人即為原告診治之聖功醫院耳鼻喉科醫師蔡佳靜到庭證
述：原告於108 年8 月13日來我門診時主訴在同年7 月19日植牙後，鼻子開始出現腐臭味道，然後左臉頰開始持續疼痛，我請她張開嘴巴，我看到她植牙處即左上牙齦紅腫，有黃色骨粉殘留，我按壓植牙處，原告會疼痛，但因我都有戴兩層口罩，沒辦法那麼靠近，無法確認腐臭味，接下來我幫原告安排鼻竇Ｘ光檢查，原告左邊鼻竇下方有呈現白色水平面，這代表裡面有蓄膿液體沉積，鼻竇下方有3 根比較白的柱狀物，那是植牙的金屬植體，我與放射科醫師的判斷是急性鼻竇炎，急性鼻竇炎分為單側或雙側，一般感冒造成的鼻竇炎以雙側居多，單側鼻竇炎要考慮的原因有齒源性感染、外傷、腫瘤或黴菌性感染，因原告提到她有植牙，上排植牙手術也有一定風險會造成鼻竇炎，所以我優先考慮是齒源性感染，再加上我門診時請她張開嘴巴，看到植牙處傷口紅腫，甚至明顯看到黃色骨粉，我高度懷疑是植牙造成的，以時間軸來看，如果已經看到鼻竇有水平面液體，這種情形最少有
5 天，從之後原告於108 年8 月22日去高醫拿掉植體再回診時的情形，108 年8 月29日新Ｘ光影像可見水平面已經不見，且植體拿掉後可看到一個明顯的黑色空間，那是骨頭的缺損，所以放射科報告記載原告鼻竇炎有部分緩解，可以明確知道就是植牙植體所造成的，植體拿掉後，骨頭缺損會形成一個瘻管，此瘻管使口腔與鼻竇相通，導致原告在進食時食物或細菌跑到鼻竇去，108 年9 月26日的Ｘ光影像可以看到有一層黏液包附在鼻竇空腔，放射科報告就記載左側上涵竇鼻竇炎，這就已經屬於慢性鼻竇炎了，而就我目前看到被告診所之病歷，108 年8 月12日丙○○醫師記載傷口檢查沒有症狀、傷口癒合良好，與我隔天看到的情形完全不相符，以病程變化來看，一天不會進展這麼迅速，依我的專業，由病人所抱怨的疼痛及我看到的紅腫，在臨床上就可以判斷最少3到5 天可能就可以看得出來，且如病人多次表示左臉頰異常疼痛，在醫療常規上，若目視無法發現症狀，會進行進一步Ｘ光檢查，至於優碘是局部殺菌，抗生素是利用藥物動力學原理，吃到身體裡經由體內吸收，達到組織殺菌的目的，消炎止痛藥就是消炎及緩解疼痛，以上有稍微防止細菌感染的功能，因為每種感染狀況不同，有些藥物處理即可控制，有些則需要切開排膿等語（見本院醫字卷第61至67頁）。惟原告於系爭手術後感染鼻竇炎，應屬確定之客觀事實，若未施行系爭手術，應不致於有急性鼻竇炎之發生，但此並非表示感染即必然係肇因於丙○○醫師施行系爭手術或術後在原告回診時所為之醫療處置行為有所疏失，況感染之原因眾多，且此亦為植牙手術所不可避免之風險之一，尚無法因此即認丙○○醫師具可歸責事由。其次，針對108 年8 月12、13日就診之差異，雖然證人蔡佳靜依其專業認為原告系爭症狀應於3 至5 天前即可能可以看出，然如前所述，第二次鑑定報告載明臨床上感染症狀因個人體質、耐受性及抵抗力各有不同，並非均會立即產生典型「紅、腫、熱、痛」之發炎症狀，而係處於外觀可能並無明顯異常，僅略有疼痛，症狀輕微之慢性發炎狀態，此種情形確有可能因病人抵抗力變弱於1 天内即惡化為症狀明顯之「紅、腫、熱、痛」發炎症狀，考量病人體質各有不同，甲○○○○係基於耳鼻喉科專業醫師所為一般情形陳述，在植牙或牙齒發炎或有不同情況，且若業已發覺原告處於可能要取出植體及進行清創處置之狀態，丙○○醫師不為任何處置反而會影響其身為醫師之名譽並影響後續之賠償責任，病歷記載不實更可能使其面臨刑事偽造文書之追訴，依常情而論，丙○○醫師應不致刻意忽略原告狀況而不做其他任何積極處置，此由丙○○醫師於原告告知其經聖功醫院診斷感染鼻竇炎後隨即安排取出植體及進行清創之處置，亦可認第二次鑑定報告所為之認定應屬可採，況僅僅1 天之時間，是否會致使原告因此受有更嚴重之結果，亦無法證明，故尚難以前揭證人蔡佳靜之證述即為原告有利之認定。
㈦證人即後續為原告施行移除人工植體合併清創手術之高醫丁○
○○○到庭證稱：原告於108 年8 月22日以前有在本院牙科部院外門診就醫，當時是本院任醫師門診，原告主訴左上植牙處不舒服、鼻子有臭味，任醫師請我一起會診，我過去會診看到原告口腔左上部牙齦有一些破洞，並隱約看到白白一顆一顆的骨粉，我詢問原告就醫史，她說有在外面的診所植牙，經過大約一個月左右，這期間她覺得不舒服，並說植牙後經過約一至二個禮拜就覺得左邊鼻腔有味道，我會問左右側的原因是為了判斷是否是原本就有鼻竇炎，而我有做全口Ｘ光，發現原告左邊鼻竇有3 支植體，應該還有顆粒狀像骨粉的影像，我的判斷應該是原本的骨頭條件不夠好，所以才要於植牙手術時合併移植骨粉，經由與原告討論後建議她回去原植牙診所做進一步處理，原告表示她不想回去、要在高醫處理，就詢問我們後續處理是怎樣，我告知她一般處理方式會先把植牙處打開，並把感染處清創移除、重新縫合，才會約108 年8 月22日回本院植牙中心手術，而根據原告表示鼻子有臭味，左邊有但右邊沒有，我當然有懷疑是否為鼻竇炎，但我不是耳鼻喉科醫師，所以要判斷是否有鼻竇炎要由耳鼻喉科醫師判斷，至於原告是否為齒源性感染，這牽涉到原告在植牙前的鼻竇狀況，但因我們只知道她植牙後來就診的狀況，並不知道之前的情形，故無法做此部分的判斷與陳述，另植牙手術會有一定風險造成鼻竇炎，鼻竇炎的成因很多，不一定是手術過程疏失，包括病人回去術後的照護或後來的感染等都有可能造成，本件當我們打開原告的植牙處時，發現骨粉和植體都已經外露，當下有跟原告討論後，決定拿掉植體並移除已經感染的骨粉顆粒，至於是否為原告術後未妥善照顧，我無法回答，只能看當時是否有確實告知術後的照護須知，就醫療常規來看，如果術後有不符合常規的情況，提早處理當然是最好，且因病情有不同的處理，可能會給藥或直接打開手術區檢視，還是要看病人的病程變化而定，又原告於108 年8 月14日在高醫牙科部拍攝之照片呈現紅腫、破洞、骨粉外露等情形，通常不是植牙正常現象，也應該不是當天才發生，因上面沒有縫線，我會判斷拆線可能有一段時間了，這種外露情形可能比較不好，針對上顎後牙鼻竇區的情形之處理方式很多，當下我會先判斷是否為皮瓣太緊，無法完全縫合，並視術後天數，會先將傷口沖洗、給藥，囑託病人密集回診，如果外露區變大，會視當下腫脹及發炎狀況決定是否進行清創手術，避免手術區域感染變大，通常術後一個月再拍攝Ｘ光片，變化應該不大，但術後還是會立即拍攝Ｘ光片，並與一開始拍的Ｘ光片判斷是否有達到預期結果，如果病人持續有主訴疼痛的情況，還是會拍Ｘ光片看是否有植體移位或骨粉外洩的情形，至於骨整合失敗的原因有很多，有可能是植牙過程中骨頭堅硬，造成植牙區骨頭壞死，或術後植牙區感染（感染原因也很多，包括是否有放骨粉、病人本身系統性疾病、抽菸等），或植體過早受力，骨細胞也長不好，以上是目前骨整合臨床上常見失敗的原因，本件清創手術時打開植牙區看到的情形，當下我的判斷是這些植體與骨粉已經受到污染，後續骨整合情況不好，所以我與原告討論把這些植體拿掉，改善她現在感染的情況，我判斷植體與骨粉被口水污染，才造成骨整合失敗，而原告是於8 月14日晚上到院就診，我們無法當下就安排手術，另原告當時也不是腫到有性命危險，我按壓鼻竇，原告稱有痛感，但不是達到立即住院或手術的情形，且我覺得給藥後仍可以控制到約定手術的那一天，至於實際有無開藥要看病歷，此外當時是約定先打開手術區檢視，所以並不知道實際內部感染情形，因此當下約一個禮拜後時間是合理的，只是後來手術時打開手術區域看到的情況是比原先預期的情況更嚴重，我無法確定原告在8 月14日前的哪天植牙，但8 月14日前3 至5 天發現這樣的狀況，我的處理方式應無不同，原告此種紅腫狀況，通常會先做優碘消毒、給抗生素及消炎止痛藥這樣的處理，但還是要看情況有無改善，因為如果放置骨粉或再生膜，皮瓣癒合不良，感染機會會變高等語（見本院醫字卷第103 至110 頁）。由證人李坤宗之證述可知，其並無法判斷原告之鼻竇炎係齒源性感染所致，且植牙手術會有一定風險造成鼻竇炎，並非必然表示手術過程有所疏失，另即便於108 年8 月14日前3 至5 天發現原告之系爭症狀，證人李坤宗之處置亦無不同，通常亦係會先進行優碘消毒、開立抗生素及止痛藥，更佐證丙○○醫師之術後處置確實符合醫療常規，況且證人李坤宗係在手術時打開手術區始知悉原告之狀況比原先預期更為嚴重，即表示在此之前原告植牙區域之客觀表徵並無法使醫師預期其內之真實情形，而丙○○醫師事實上亦早已安排更早於高醫手術之時間即108 年8 月15日取出植體並清創，則自108 年8 月15日至高醫手術時間108年8 月22日，期間拖延導致病症之變化或可能產生之後果，實不應歸由丙○○醫師承擔此不利益。此外，關於骨整合失敗之原因，有可能是植牙過程中骨頭堅硬，造成植牙區骨頭壞死，或術後植牙區感染，或植體過早受力等等，而證人丁○○○○認為本件係因植體與骨粉被口水污染，才造成骨整合失敗，此部分亦與丙○○醫師之醫療處置作為無涉，則原告主張仍屬無據。
㈧證人即原告後續口腔治療之主治醫師鄧延通到庭證稱：108
年年底到109 年初，臨床上並沒有看到原告口腔瘻管的問題，但在黏膜內部實際上是有的，且在原告左邊上顎與鼻竇間交接處有紅腫疼痛，當時我開立不同的抗發炎和抗生素，有緩和原告症狀，但還是會間歇性發作，後來於110 年2 、3月左右，原告發生急性患部疼痛，我採取急性處理後，建議原告直接到聖功醫院蔡醫師和高醫耳鼻喉科王醫師處掛號治療，之後蔡醫師的部分應該有收院治療，將原告狀況穩定下來，在高醫這邊有進行鼻竇手術，而我的病歷上是有記載我的診斷是認為原告是患部內有微小黏膜筋膜炎，這與口腔瘻管的症狀是符合，口腔瘻管是耳鼻喉科開立的診斷及手術，時間點應該是110 年4 月左右，至於口腔瘻管是否一直存在，很難回答，但可以確認原告植牙後續狀況是間歇性的，這因人而異，從原告後續的電腦斷層來看，原告左邊上顎與鼻竇間交接處的缺損非常嚴重，且是永久性的，骨頭及黏膜的結構有缺損，而原告患部缺骨的情形與植牙手術失敗有無因果關係，我無法回答，當下我不在現場，我不知道被告診所如何植牙、補骨以及處理手術當下的各種情形，後續原告的醫師將植體拿掉時，我也不在現場，我個人的看法是可以說，但不代表是當下實際發生的過程，我個人的判斷八九不離十是植牙及補骨（鼻竇墊高術）失敗所造成的，至於是在那個環節出問題，則有賴兩造及法院的認定等語（見本院醫字卷第130 至134 頁）。關於口腔瘻管之問題，證人乙○○○○雖判斷係植牙及補骨失敗所造成，惟其亦稱其個人判斷不代表實際發生過程，且所謂植牙失敗如若係因其他感染因素所造成，亦不能直接認定係丙○○醫師之醫療處置有所疏失，是此部分仍難為原告有利之認定。
㈨除此之外，原告未能再行提出其他證據證明依一般經驗法則
判斷或在醫學上原告所受鼻竇炎、骨整合失敗、左側蜂窩性組織炎與膿瘍或口竇瘻管，係可歸責於丙○○醫師施行系爭手術或術後醫療處置行為有何疏失，本件自不能僅因未達原告所希望之醫療結果或造成損害，即認為丙○○醫師應負損害賠償責任，而丙○○醫師既無可歸責之事由或醫療疏失，原告依僱用人責任、不完全給付之法律關係請求被告診所連帶負損害賠償責任，亦為無理由。
六、綜上所述，原告依民法第184 條第1 項前段、第188 條第1項、第193 條第1 項、第195 條第1 項、第224 條、第227條、第227 條之1、第544 條等規定，請求被告應連帶給付原告1,133,613元，及自110 年12月9 日民事追加被告暨變更聲明狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5 ％計算之利息，為無理由，應予駁回。而原告之訴既已駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經本院審酌後認均不足以影響判決之結果，爰不另贅論，附此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中 華 民 國 113 年 9 月 30 日
醫事法庭 法 官 王宗羿以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 113 年 10 月 7 日
書記官 陳仙宜