臺灣高雄地方法院民事判決112年度保險字第1號原 告 劉金靈訴訟代理人 郭小如律師
曾本懿律師張清雄律師被 告 安聯人壽保險股份有限公司法定代理人 Sabine Teufel（陶奕馥）訴訟代理人 賴俊翰上列當事人間給付保險金事件，本院民國114年12月3日言詞辯論終結，判決如下：
主 文被告應給付原告新臺幣271萬9,000元，及其中124萬2,000元自民國110年9月29日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息；其中147萬7,000元自民國111年11月10日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣91萬元供擔保後，得假執行。但被告如以新臺幣271萬9,000元為原告預供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序事項㈠按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或
減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。本件原告原起訴請求：⑴被告應給付原告新臺幣(下同)124萬2,000元，並自民國110年9月28日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。嗣於審理中變更訴之聲明為如主文所示，經核係擴張應受判決事項之聲明，於法相符，自應准許。㈡按法定代理人之代理權消滅者，訴訟程序在有法定代理人承
受其訴訟以前當然停止；民事訴訟法第170條所定之承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明，民事訴訟法第170條、第175條第1項分別定有明文。本件被告之法定代理人原為鄭瑞，嗣於訴訟繫屬中變更為陶奕馥，被告並於114年7月1日具狀聲明承受訴訟（卷二第229頁至231頁、第273頁），核與前揭規定相符，應予准許。
貳、實體事項
一、原告主張：㈠原告於104年4月22日以自己為要保人暨被保險人，向被告投
保「安聯人壽如意人生變額萬能壽險（D型）」（保單號碼：QL00000000，下稱系爭保單），並附加「一年定期住院醫療費用健康保險附約」（下稱系爭A附約)、「一年定期住院醫療日額健康保險附約」（下稱系爭B附約)、「享健康健康保險附約」（下稱系爭C附約)，系爭保單及系爭A、B、C附約均有效成立，原告後因「生理狀況所致其他特定精神疾患及泛酸鹽激活酵素關聯之神經退化性疾病【Neurodegenerat
ion with brain iron accumulation（G23.0）】」（下稱系爭疾病），經醫生評估需住院治療，先於108年12月2日至109年9月22日（下稱系爭前次住院）至財團法人臺灣省私立高雄仁愛之家附設慈惠醫院（下稱慈惠醫院）住院治療。後於同年10月7日至110年7月27日間（下稱系爭第一次住院，共計294日）再度因系爭疾病至慈惠醫院住院治療，又於110年8月12日至111年7月18日間（下稱系爭第二次住院，共計341日）因系爭疾病至慈惠醫院住院治療，主治醫師均診斷原告應住院接受治療，應已符合系爭A、B、C附約中關於「住院」之要件。
㈡原告先後於110年9月13日、111年10月25日提出理賠申請，被
告就上開保險事故，應分別理賠保險金155萬4,000元、178萬9,000元，惟被告僅各自核算有住院必要之日數均為60日，而分別就系爭第一次住院理賠33萬2,284元（其中保險金31萬2,000元，遲延利息2萬3,079元）、系爭第二次住院理賠31萬2,684元（其中保險金31萬2,000元，遲延利息684元），其餘271萬9,000元則以顧問醫師審查後，認「依一般醫療常規而言，應無住院必要」為由拒絕理賠。爰依保險法第34條、系爭A附約第5條、系爭B附約第6、7、10條、系爭C附約第6、7、10條之約定，請求被告給付原告住院期間之保險金，並聲明：如主文所示。
二、被告則以：㈠依系爭保險附約請求住院醫療保險金應符合⑴因疾病或傷害；
⑵經醫師診斷；⑶必須住院治療；⑷正式辦理住院手續；⑸確實在醫院接受診療等要件，其中符合住院必要性之條件審查不得專以實際診治醫師認定、形式入住醫院為斷，仍需符合一般醫學合理治療程序，原告雖然於系爭第一次住院期間及系爭第二次住院期間均至慈惠醫院住院，惟經被告以原告相關病歷資料向顧問醫師尋求專業意見，顧問醫師表示觀諸慈惠醫院之診斷書及出院病歷摘要及護理紀錄，可知原告第一次住院與系爭前次住院僅相差14日又再度入院，且該期間原告病情並未惡化，亦無其他急性表徵，顯見原告無緊急情況需再度住院治療必要，且系爭第一次、第二次住院期間，未有醫師加強相關用藥之處置情形，則原告入院前既可規律服藥，住院期間亦無加強用藥治療等處置，是否有連續住院必要，實非無疑，又原告住院期間情緒穩定，按臨床實務觀之，可採定期門診、居家治療及規律服藥等方式治療即可，故系爭第一次及第二次住院均無必要。原告又於110年1月3日曾向財團法人金融消費者評議中心（下稱評議中心）提出申訴，經評議中心以111年評字第565號評議書（下稱系爭評議書），就系爭第一次住院期間是否有必要性做出評議，認原告除住院時有疑似抓傷痕跡外，並無自傷情形，住院中雖有幻聽、自言自語紀錄，但未有明顯干擾或需調藥情形，亦認合理住院期間至多以60日為宜，足證原告於系爭第一次及第二次住院期間，分別扣除其中60日以外之時間，應不具住院之必要性，亦不符系爭A、B、C附約所定「住院」要件，從而被告就此並無給付保險金之義務。又審究原告於慈惠醫院之病歷摘要表，原告於96年12月27日即至慈惠醫院就診，而系爭保單時間為104年4月22日，是其所罹患之精神疾病實屬投保前已被診斷，故依保險法第127條規定，「疾病」係指被保險人自系爭保單生效日持續30日以後或復效日起所發生之疾病，故原告所罹患之精神疾病既屬系爭保單投保前所發生，被告自不負給付保險金責任等語，資為抗辯。
㈡並聲明：⒈原告之訴及假執行聲請均駁回。⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事項（卷二第338頁至第339頁）：㈠原告於104年4月22日以自己為要保人暨被保險人，向被告投
保系爭保單，並附加系爭A附約、系爭B附約、系爭C附約，系爭保單及系爭A、B、C附約均有效成立，㈡系爭A、B、C附約第2條約定「住院」之定義為：「被保險人
經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院。」。
㈢原告有於系爭第一次住院期間（共計294日）、第二次住院期間（共計341日），因系爭疾病於慈惠醫院住院。
㈣原告於系爭第一次住院期間因系爭疾病住院，若期間均符合
系爭保單「住院」之要件，依系爭保單及系爭A、B、C附約，被告應理賠金額為155萬4,000元。
㈤原告於系爭第二次住院期間因系爭疾病住院，若期間均符合
系爭保單「住院」之要件，依系爭保單及系爭A、B、C附約，被告應理賠金額為178萬9,000元。
㈥就系爭第一次住院，被告已核給其中60日之保險理賠金33萬2
,284元（其中保險金31萬2,000元，遲延利息2萬3,079元）。
㈦就系爭第二次住院，被告已核給其中60日之保險理賠金31萬2,684元（其中保險金31萬2,000元，遲延利息684元）。
㈧原告於慈惠醫院診斷證明書、病歷；系爭評議書、長庚醫療
財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）醫事鑑定報告（下稱系爭鑑定報告）之形式上真正。
㈨如經本院認定被告於本件抗辯為無理由，原告就系爭第一次
住院理賠保險金可請求遲延利息日期為110年9月29日；系爭第二次住院理賠保險金可請求遲延利息日期為111年11月10日。
四、得心證之理由：㈠原告投保系爭附約時，是否已罹患系爭疾病或其他會導致該
疾病的身心疾病？
1.按保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責，保險法第127條定有明文。
為保護善意之被保險人，該條所指「被保險人已在疾病中者」應限縮解釋為該疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言（最高法院90年度台上字第89號裁定意旨參照）。系爭A、B、C附約第2條第2項約定「本附約所稱『疾病』係指被保險人自本附約生效日持續30日以後或復效日起所發生之疾病。」等語（見卷一第28頁、第34頁、第40頁），亦應為相同之解釋。
2.據慈惠醫院病歷記載：病人（即原告）於107年3月、4月間開始出現在工作期間與同事吵架、大聲謾罵且對菸酒較依賴，並且出現昏倒、行為混亂、脾氣暴躁易怒、幻聽等情形，雖去診所就診，但經診所建議至大醫院看診，而於107年9月17日至長庚醫院就診做MRT，發現有疑似罕見疾病NBIA，但因要確診需要3萬多基因檢測而未做，惟因有明顯精神症狀故先住腦神經病房後轉至精神科病房住院（此為第一次入院），並診斷原告罹患系爭疾病等情，有慈惠醫院病歷在卷可參（病歷卷一第41頁），是原告於107年3月間始第一次出現系爭疾病徵狀乙節，應堪認定。被告雖抗辯原告於96年12月27日即至慈惠醫院初診，經診斷為鴉片類依賴，而系爭疾病係屬腦組織受損所致，原告既自96年間即長期施用毒品，應與後續精神疾病發病有關，故於104年系爭保單生效前，原告即已罹患系爭疾病，依保險法第127條規定，被告不負保險責任云云，惟據原告初診病歷資料顯示，原告係因接受毒品戒癮治療始就診，且經診斷名為鴉片依賴而非屬精神疾病類別，且原告自96年12月27日起接受完戒癮治療完畢後，未再因其他精神疾病就診乙節，有慈惠醫院替代療法初診評估表、114年8月25日函覆之病歷摘要、本院公務電話紀錄在卷可參（病歷卷一第501頁至502頁、卷二第309頁至第313頁），而毒品成癮與精神疾病既屬二事，已難據此認原告於96年間因鴉片類依賴而至慈惠醫院參加毒品戒癮治療與系爭疾病有何關聯，又原告雖有施用毒品前科，惟最遲於100年12月19日施用毒品後即未有相關案件及紀錄乙情，亦有本院101年度審訴字第1383號刑事宣示判決筆錄、原告全國前案資料查詢頁面在卷可參（卷二第341頁至第343頁，置於證物袋中），故原告施用毒品紀錄至其因系爭疾病而第一次發病已間隔7年之久，更難認此兩者間有何必然性甚明，再者，一般毒品成癮表徵多為想吸毒、不安、流淚、流鼻水等等，然此與原告慈惠醫院病程紀錄記載，其因系爭疾病就診時之病症為：幻聽、自言自語注意力不集中、激躁衝動等（病歷卷第41頁）症狀亦非一致，自難認原告因毒品成癮就診時，就系爭疾病已有外表可見之徵象且客觀上不能諉為不知之情況，進以推論原告於系爭保單投保前已罹患系爭疾病或其他會導致該疾病之身心疾病為真，基此，本件既無證據可以證明原告於系爭保單投保前已罹患系爭疾病或其他會導致該疾病的身心疾病之事實，依上開規定及說明，尚難認原告有保險法第127條所謂之「被保險人已在疾病中者」之情形，故此，被告此部分抗辯要無所據，不予採之。
㈡系爭第一次、第二次住院期間，原告有無住院之必要性，是否符合「住院」之要件而得請求被告給付保險金？⒈按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院92年度台上字第2710號判決要旨參照）。
⒉查系爭A、B、C附約第2條約定「住院」之定義為：「被保險
人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院」等語，有系爭A、B、C附約之保單條款在卷可參（卷一第28、34、40頁），且為兩造所不爭執【見不爭執事項㈡】。則參酌保險制度最大功能在於一般人於生活中遭遇各種危險或損失，利用大數法則分散風險，是以任何一個保險皆以一共同團體之存在為先決條件，從而，面對保險契約所生權利糾葛時，應立於整個共同團體之利益觀點考量，是以前揭保險契約條款關於「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」之意義，解釋上自不應僅以實際治療之醫師認定為限，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之。準此，若原告於系爭第一次及第二次住院期間之住院，相同專業醫師於相同情形通常亦會診斷具有住院之必要性，即屬符合系爭A、B、C附約關於「住院」之要件，被告則有依約給付保險金之義務。
3.茲就系爭第一次及第二次住院期間，原告有無住院之必要性，是否符合「住院」之要件而得請求被告給付保險金，析述如下：
⑴就系爭第一次住院期間，原告主張因系爭疾病，縱使出院後
仍有殘餘症狀，有幻聽要求自己做攻擊他人事情，明顯自言自語、抖動、視幻等情形，經慈惠醫院醫師認為應住院治療，故於109年10月7日至110年7月28日至慈惠醫院住院，另就系爭第二次住院期間，原告復主張因系爭疾病，仍有殘餘精神症狀（幻聽、自言自語、自我照顧功能減損、社交退縮與認知功能退化等負性症狀）、疾病病識感不佳、服藥遵從性不佳等症狀，經慈惠醫院醫師評估後，認仍應住院治療，遂於110年8月12日至111年7月18日再度至慈惠醫院住院，故原告已符合系爭A、B、C附約關於住院之要件等語，並提出慈惠醫院診斷證明書、出院病歷摘要為證（卷一第63頁、第103頁；病歷卷一第259頁至第265頁、第341頁至第344頁），被告固不爭執原告有於系爭第一次及第二次住院期間之住院事實【見不爭執事項㈢】，惟抗辯依顧問醫師及系爭評議書之專業意見，第一次住院及第二次住院均與前次住院僅相差數日又再度入院，顯見原告病況並無差別或進展，密集門診追蹤應已足夠，是原告無反覆需要住院必要云云，惟查：本件經囑託高雄長庚醫院就系爭第一次及第二次住院期間有無必要性進行鑑定，鑑定項目為①系爭第一次住院及第二次住院是否有必要性？②如有，必要性住院日數為何？而鑑定結果認：①病人（即原告）於109年10月7日起至111年7月18日期間為入住慢性精神病房進行持續藥物治療與精神復健，以思覺失調及其他精神病症之病人的常規治療來說，通常病人於急性病房治療後，若精神症狀明顯改善，情緒穩定，沒有自我傷害或自殺的傾向，沒有情緒控管不佳，沒有衝動性高或傷害別人的傾向，不會漫無目的的遊走或是在社區有干擾行為，且病人可自行規則返診以及有規律服藥者，可選擇門診追蹤治療，若病人急性精神症狀有改善，但因為心理社會功能的下降，導致日常自我照護功能（如：服藥順從性、自主健康管理、生活作息維持、情緒管理、人際溝通技巧等）受到影響，則醫療團隊可視病人狀況，將病人轉至慢性病房做後續精神復健住院治療。②而病人雖未有表現情緒激躁、嚴重暴力或自殺行為，但仍呈現明顯負性症狀，且病識感不佳，服藥順從性差，無法自行按時服用藥物，若出院返家後無法維持穩定之藥物治療，容易導致精神病病症反覆發作而呈現精神狀態不穩定之可能，且若無持續之精神復健，亦可能導致病患之個人功能與認知功能持續下降。因病人未婚、父母已逝，僅仰賴手足照顧，雖病人曾於108年10月自精神科病房出院後轉至康復之家安置，但因病人病識感不佳、無法自行服用藥物，康復之家亦無法持續監督服藥與提供職能復健，導致疾病復發且出現自傷等高風險行為，故於同年底再度入急性病房住院，顯見病人即使急性精神症狀穩定後，仍有需要於慢性病房進行持續藥物治療與功能復健之必要性，是綜合上開病人之正性症狀（幻聽、妄想、混亂行為）、負性症狀、病識感差、服藥順從性差、家人照顧問題等各個面向，且病人在此次住院中症狀及功能得以穩定，此段期間之住院治療確有必要性。③另就住院治療之天數應該多久，應以病人的狀況來做評估及調整，以110年全台灣精神慢性一般病床的一年平均住院天數為288.33天，但每間醫院的屬性不同，且精神醫療團隊對於病人病情穩定度、疾病預後、復健潛能評估均有可能影響，而以本件來說，病人總住院天數達650天，但依據病歷記載，劉員因疾病病識感不佳、藥物順從性不佳（需要醫護人員給藥，且難以了解服藥重要性）、精神症狀起伏、支持性心理治療，團體心理治療等醫療團隊介入性治療，考慮到劉員整體病程變化、病情穩定度、疾病預後、持續藥物與復健治療之重要性，以及家屬支持系統與負荷等，此次住院天數仍屬合理範圍等情，有系爭鑑定報告在卷可參（卷二第251頁至第255頁）。本院審酌系爭鑑定報告為與兩造無利害關係之第三方醫療機構本於其專業醫學智識所為之判斷，客觀上應具公信力，佐以原告之病歷資料，認系爭鑑定報告結果，並無矛盾或不合理之處，應屬可採。據上，原告因系爭疾病，經慈惠醫院醫師診斷必須住院，原告因此辦理住院手續，並確實在醫院接受診療，系爭第一次住院期間（共計294日）、第二次住院期間（共計341日）之住院期間具有必要性，均符合系爭A、B、C附約關於「住院」之要件。
⑵被告又抗辯系爭鑑定報告既認一般住院平均天數為288.33天
，且原告未有高危險自殺或他傷行為，卻又認原告住院期間均可採，判斷顯有矛盾云云，惟系爭鑑定報告前已記載：因每間醫院屬性及住院政策不同，如慢性療養院體系住院天數可能會比較久，最重要的是精神醫療團隊對於病人之評估而定，足見住院天數因醫院屬性不同及專業團隊判斷而略有差別，並非高於一般住院平均天數即可斷然認超過之天數即無必要性，況據原告病歷及接受治療等情形，系爭鑑定報告認定系爭第一次及第二次住院天數均有必要等情，已如前述，顯見系爭鑑定報告之人已依其專業經驗佐以原告病情始下此結論，自難僅因該份報告援引110年全台灣平均住院日數為內容，即認其鑑定意見有何矛盾之處。被告再抗辯原告亦曾於高雄長庚醫院就醫過，該醫院自不會為相反見解，並另行請求再送國立成功大學醫學院附設醫院再為鑑定云云，惟被告除前開臆測之詞外，就系爭鑑定報告有何刻意偏頗等情未為任何舉證，自難認其抗辯可採，且有何另行再送鑑定之必要，是被告此部分抗辯要無所據，洵無可採。
⑶被告另以系爭評議書（評議卷宗第166頁至第167頁）抗辯除
兩次住院各扣除60日外，原告其餘天數均無住院必要性云云，惟據系爭評議書雖以原告第一次住院期間未見明顯照顧上之困難，病症變化不大，亦無調整藥物情形而認無繼續住院必要等情，然系爭鑑定報告尚將原告之家庭因素、心理社會功能下降（如服藥順從性、情緒管理、自主健康管理等，詳如前述），及如未按時服藥容易導致精神疾病反覆發作，或因未持續進行精神復健導致原告個人功能與認知功能持續下降等情一併考量在內，而此為系爭評議書之醫師完全未加以考慮之因素，可見系爭鑑定報告就原告上開期間有無住院之必要，係較為全面完整之判斷，應較為可採，是被告此部份抗辯，亦難認有據。
4.綜上，系爭第一次、第二次住院期間均符合系爭A、B、C附約關於「住院」之要件，業經認定如前，又依兩造不爭執之理賠金額【見不爭執事項㈣㈤】，原告就系爭第一次住院期間，得請領之保險金數額為155萬4,000元；系爭第二次住院期間，得請領之保險金數額為178萬9,000元，再扣除依兩造不爭執之已理賠金額【見不爭執事項㈥㈦】，原告就系爭第一次住院期間得請領之保險金數額為124萬2,000元【計算式：155萬4,000元(294日應理賠金額)-31萬2,000元（60日已理賠金額，不含遲延利息）＝124萬2,000元】；系爭第二次住院期間得請領之保險金數額為147萬7,000元【計算式：178萬9,000元(341日應理賠金額)-31萬2,000元（60日已理賠金額，不含遲延利息）＝147萬7,000元】，加計後共為271萬9,000元【計算式：124萬2,000元（系爭第一次住院期間）+147萬7,000元（系爭第二次住院期間）＝271萬9,000元】。
㈢末按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定
期限內給付賠償金額，無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定有明文。查兩造不爭執如經本院認定被告於本件抗辯為無理由，原告就系爭第一次住院理賠保險金可請求遲延利息日期為110年9月29日；系爭第二次住院理賠保險金可請求遲延利息日期為111年11月10日，按週年利率百分之10計算之利息【見不爭執事項㈨】，是應如原告所請，予以准許。
五、綜上所述，原告依保險法第34條及保險契約關係，請求被告給付271萬9,000元，及其中124萬2,000元自110年9月29日起，其中147萬7,000元自111年11月10日起，均至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。本判決兩造分別陳明願供擔保請准宣告假執行或免為假執行，核均無不合，爰分別酌定相當擔保金額，予以准許。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為有理由，判決如主文。中 華 民 國 114 年 12 月 30 日
民事第二庭 法 官 楊景婷以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 12 月 30 日
書記官 黃雅慧