臺灣高雄地方法院民事判決113年度醫字第2號原 告 徐雲立
徐偉翔指定送達處所：高雄市○○區○○路000○0號。
被 告 高雄市立大同醫院法定代理人 林孟志被 告 林祐賢共 同訴訟代理人 王伊忱律師
吳欣叡律師高維宏律師上列當事人間請求損害賠償事件，本院於民國114 年10 月3日言詞辯論終結，判決如下：
主 文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序部分
一、本件被告高雄市立大同醫院（下稱大同醫院）之法定代理人於訴訟繫屬中已由傅尹志變更為郭昭宏，又變更為Ａ０６，有醫療機構開業執照附卷可稽〔見113年度醫字第2號卷（下稱醫字卷）第77、87頁〕，是新任法定代理人郭昭宏、Ａ０６先後聲明承受訴訟（見醫字卷第75、85頁），核與民事訴訟法第
170 條、第175 條第1 項及第176 條規定相符，應予准許。
二、原告Ａ０２經合法通知，無正當理由未於最後言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386 條各款所列情形，爰依被告聲請，由其一造辯論而為判決。
貳、實體部分：
一、原告主張：被告Ａ０５受僱於大同醫院，擔任腎臟內科主治醫師，為訴外人游鳳美之腎臟科主治醫師，原告Ａ０２為游鳳美之配偶，原告Ａ０３為游鳳美之子。游鳳美於民國111年3月2日經Ａ０３陪同，至大同醫院腎臟內科Ａ０５之門診就診，由Ａ０５為其診視，詎游鳳美本即患有高血壓，當天門診前量測之血壓已高達194mmHg、176 mmHg，且Ａ０５在門診問診時，游鳳美已呈意識不清狀態，Ａ０５非但未進一步診斷檢測，反而在Ａ０３詢問游鳳美是否需住院時，告知不需住院治療，更開立副作用為血壓升高、禁用於未獲控制之高血壓患者之NESP耐血比注射劑（下稱NESP注射劑）予游鳳美施打，違反醫療常規，導致游鳳美於翌日即111年3月3日凌晨8時5分死亡。Ａ０５乃過失不法侵害游鳳美生命權，自應依民法第184條第1項前段規定，負侵權行為損害賠償責任，大同醫院係Ａ０５之僱用人，依民法第188 條第1 項規定，應連帶負損害賠償責任。Ａ０２、Ａ０３受喪妻或喪母之痛，自得各請求被告連帶賠償精神慰撫金新臺幣（下同）200萬元、100萬元。為此依民法第184條第1項前段、第188條第1項本文，提起本訴，並聲明：㈠被告應連帶給付Ａ０２200萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5﹪計算之利息。㈡被告應連帶給付Ａ０３100萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5﹪計算之利息。㈢願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則均以︰游鳳美於111年3月2日當天門診時意識清楚，當天量測之血壓值為132/81mmHg，並無原告所述意識不清、血壓遠逾正常數值之情形。當天Ａ０５檢視游鳳美當日抽血、驗尿報告及先前X光影像、門診紀錄後，診斷游鳳美腎臟功能惡化，已建議進行腹膜透析（PD，即洗腎治療），當時家屬Ａ０３表示考慮後留下聯絡電話，Ａ０５並針對游鳳美之病情，開立改善腎臟功能藥物Fylin、降血鉀藥物Kalimate、利尿劑Rasitol及紅血球生成素NESP，並安排回診追蹤治療。原告主張Ａ０５明知游鳳美血壓數值遠高於正常值且意識不清，卻未即時做適當處置或給予住院建議云云，並非事實。又游鳳美並非未獲控制之高血壓患者，不符合NESP注射劑之禁忌症，故Ａ０５開立NESP注射劑，亦無違反醫療常規。游鳳美因腎病變未洗腎引發肺水腫、呼吸衰竭死亡，乃其自身疾病所致，與Ａ０５之醫療行為無因果關係，Ａ０５就游鳳美之醫療處置均符合醫療常規，大同醫院亦已善盡選任監督之責，被告均無賠償義務等語，資為抗辯。並聲明︰㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：㈠Ａ０５受僱於大同醫院，擔任腎臟內科主治醫師，為游鳳美之腎臟科主治醫師。
㈡Ａ０２為游鳳美之配偶，Ａ０３為游鳳美之子。
㈢游鳳美於111年3月2日有經Ａ０３陪同，至大同醫院腎臟內科Ａ０５
醫師之門診就診，由Ａ０５為其診視，Ａ０５於門診時，有建議進行腹膜透析治療，當時家屬Ａ０３表示考慮後留下聯絡電話，Ａ０５並有開立改善腎臟功能藥物Fylin、降血鉀藥物Kalimate、利尿劑Rasitol及紅血球生成素NESP，游鳳美遂有依Ａ０５之醫囑，注射NESP注射劑20微克/0.5毫升。
㈣游鳳美於111年3月3日凌晨8時5分死亡。㈤Ａ０３有對Ａ０５提起醫療過失致死刑事告訴，經臺灣高雄地方檢
察署檢察官以111年度醫偵字第48號為不起訴處分，Ａ０３不服聲請再議，仍經臺灣高等檢察署高雄檢察分署以112年度上聲議字第136號處分書駁回再議〔見113年度雄司醫調字第2號卷一（下稱雄司醫調卷一）第109-129頁〕。
㈥Ａ０３有對Ａ０５提起偽造文書刑事告訴，經臺灣高雄地方檢察署
檢察官以112年度偵字第26993號為不起訴處分，Ａ０３不服聲請再議，仍經臺灣高等檢察署高雄檢察分署以112年度上聲議字第2186號處分書駁回再議（見醫字卷第9-10頁）。
四、兩造爭執事項：㈠原告主張Ａ０５之醫療行為有疏失，導致游鳳美死亡，故被告應
依民法第184條第1項前段、第188條第1項連帶負損害賠償責任，是否有據？㈡若被告應負損害賠償責任，原告得請求之精神慰撫金若干？
五、本院之判斷：㈠按醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意；醫事人員因
執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任；醫療機構因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，醫療法第82條第1項、第2項、第5項分別定有明文。是醫療機構、醫事人員執行醫療業務致生損害於病人，須醫療機構有故意或過失，醫事人員係故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量，始應負損害賠償責任。且醫療行為具有其特殊性及專業性，醫療行為者對於病患之診斷及治療方法，應符合醫療常規（醫療準則，即臨床上一般醫學水準者共同遵循之醫療方式）。而所謂醫療常規之建立係賴醫界之專業共識而形成，如醫界之醫療常規已經量酌整體醫療資源分配之成本與效益，就患者顯現病徵採行妥適之治療處置，而無不當忽略病患權益之情形，自非不可採為判斷醫療行為者有無醫療疏失之標準（最高法院103 年台上字第2070號判決意旨參照）。
次按損害賠償之債，以有損害之發生及有責任原因之事實，並二者之間，有相當因果關係為成立要件。故原告所主張損害賠償之債，如不合於此項成立要件者，即難謂有損害賠償請求權存在（最高法院48年台上字第481號判決意旨參照）。㈡原告主張Ａ０５違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業
裁量，無非係以游鳳美當天門診前量測之收縮壓已高達194m
mHg、176 mmHg，Ａ０５在門診問診時，游鳳美已呈現意識不清之狀態，Ａ０５未進一步診斷檢測，反而告知游鳳美不需住院治療，更開立副作用為血壓升高、禁用於未獲控制之高血壓者之NESP注射劑予游鳳美施打，暨游鳳美於看診翌日即去世等，為主要論據，惟據被告否認，辯述如上，本院經查：⒈原告雖主張游鳳美在Ａ０５門診問診期間，呈現意識不清之狀態
，然此一主張與當天門診病歷記載游鳳美之昏迷指數（GCS）為E4V5M6（為15分滿分，表示病患清醒，有警覺性，見雄司醫調卷一第73頁）明顯不符，原告對此並未提出任何實證，僅聲請當天跟診護理師張維珊作證，惟張維珊於本院審理中明確證述：對游鳳美當天門診情形、門診時之精神狀況完全沒有印象，而且我沒有看過Ａ０５醫師門診期間病患是呈現昏迷狀態的。我在跟診時，都會稍微注意等候門診病患的情況，我個人從未遇過病患在等候門診時昏迷。（問：原告主張游鳳美111 年3 月2 日最後一次來Ａ０５醫師門診當天，在等待看診時就陷入昏迷，直到看診結束都是昏迷狀態，直到看診結束，證人才察覺有異，才在原告Ａ０３用輪椅推游鳳美出診間時，跟出診間，並拿糖果、餅乾給游鳳美，請Ａ０３餵食游鳳美，並有其他等待之民眾拿出橘子，游鳳美吃了以後才暫時恢復意識，是否屬實？與證人的印象是否相符？）完全沒有印象有原告所述的事情等語（見醫字卷第111-112頁），足見其未曾見聞病患候診時、Ａ０５醫師看診時意識不清，則原告所述並無實證可佐，更與在場之人張維珊之記憶、病歷記載均不符，自不足採信。
⒉原告復主張游鳳美當天門診前至生理小站量測之血壓高達194
mmHg、176 mmHg，但此與當天門診病歷記載「000-00-00生理測量資訊：收縮壓：139mmHg、舒張壓：75mmHg」，及「P：132/81mmHg」顯然不符（見雄司醫調卷一第73頁），原告又未能提出照片或檢測單等客觀量測之證據以實其說，其空言指述，自難認屬實。原告對此雖又主張門診病歷係遭Ａ０５竄改云云，惟查：
⑴證人張維珊於本院審理中已證述：病患到腎臟內科門診，醫
院會公告病患報到時先去生理小站測量血壓，量出來的數值會自動上傳到病患當天要看的門診該科的電子病歷，有上傳成功的話，醫師在診間電腦點選打開該病人之病歷資料，就會看到該數值，但如連線異常或上傳發生問題，就沒有上傳到電子病歷。游鳳美當天病歷其中生理小站會自動上傳的欄位，顯示的測量日期是110年11月12日，而非111年3月2日，表示111年3月2日當天可能沒有測量，或有測量但沒有上傳成功，所以病歷自動去抓前一次測量的數值，所以當日病歷呈現前一次測量的數值等語（見醫字卷第112-114頁），故當天病歷未呈現游鳳美當天在生理小站量測之血壓值，亦可能是上傳失敗所致，非可據此推斷病歷有遭竄改。
⑵Ａ０５辯稱當天門診病歷所載「P：132/81mmHg」是當天量測之
血壓（見醫字卷第115頁），固為原告所否認，然張維珊亦證述：我知道有的醫師會自己把血壓量測的結果KEY在病歷上，每個醫師紀錄的情形不同，病歷上「P：132/81mmHg」是否為Ａ０５自己的紀錄，我不清楚。如果生理小站的血壓量測結果沒有自動上傳，醫師會得知量測結果，可能是病人特地請志工把量測結果另外寫在小紙條上，病人再拿給醫師看，或是醫師直接問病人本人或陪病、照顧者病人平常的血壓值多少，醫師再紀錄在電子病歷上。「P：132/81mmHg」是當天測量的數值或當天醫師詢問平常血壓的結果，我已經沒有印象等語（見醫字卷第115-116頁），基此，Ａ０５所辯雖無證據證實，但亦無法排除為真之可能性。
⑶再者，張維珊於本院審理中已證述：以我跟診的經驗，醫師
會詢問病人平常的血壓值、有無平常做紀錄，會叫病人本人或主要陪病者交出血壓紀錄，醫師通常會是以病人平常的血壓值為準，不會單純以當次門診前量測的單次血壓值來評估。醫師大部分都會以平常居家的血壓值，作為是否調整藥物的依據，比較不會是以當天單次量測的血壓為依據（見醫字卷第113、116頁），可見111年3月2日門診前量測之血壓數據僅有參考作用，尚非醫師診療處方之主要依據。原告主張游鳳美門診前之血壓數值過高，欠缺實證，已難憑信，且該單次血壓值亦非醫師診療之主要憑據，則原告空言主張游鳳美當天門診前量測之血壓高達194mmHg、176 mmHg，據此主張Ａ０５未進一步診斷檢測、處置而有過失且竄改病歷云云，即難憑採。
⒊原告雖又主張游鳳美本即患有高血壓，Ａ０５卻開立副作用為血
壓升高、禁用於未獲控制之高血壓者之NESP針劑予游鳳美施打，違反醫療常規，導致游鳳美於看診翌日即去世云云，並提出NESP注射劑之網頁說明、藥品資訊查詢結果、游鳳美之藥袋翻拍照片、游鳳美於109年間購買之血壓計照片為證（見醫字卷第43-71、247-255頁），惟查：
⑴NESP注射劑，其藥理作用為紅血球生成素，是用以治療與慢
性腎臟功能失調有關的貧血症狀或因此而需要輸血的患者、與癌症化學治療有關的症狀性貧血，副作用為高血壓、水腫、呼吸困難、體液負荷超載等，禁止使用於無法控制之高血壓患者，有增加死亡、心肌梗塞、中風、靜脈血栓性拴塞、血管路徑拴塞之危險性等情，固有原告提出之網頁說明、藥品資訊在卷可稽（見醫字卷第43、49、63頁），惟游鳳美之死亡證明書所載直接引起死亡之疾病為肺水腫、呼吸衰竭，引起肺水腫、呼吸衰竭之疾病為末期腎病變未洗腎，而引起末期腎病變之疾病為糖尿病、高血壓等情，亦有游鳳美之死亡證明書在卷可查（見雄司醫調卷第19頁），故依該死亡證明書所載死亡原因，游鳳美是因罹患末期腎病變未洗腎，引發肺水腫、呼吸衰竭而死亡，而非出現「心肌梗塞、中風、靜脈血栓性拴塞、血管路徑拴塞」等NESP注射劑用於無法控制之高血壓患者會出現之危險症狀而亡故，自不足認NESP注射劑與游鳳美之直接死亡原因有因果關係，則原告主張游鳳美係因施打NESP注射劑而死亡，即非有據。
⑵原告雖主張施打NESP注射劑主要副作用包含「水腫」、「呼
吸困難」、「體液負荷超載」與「血壓升高」等，與肺水腫發生原因相符云云，惟被告已說明醫學上之水腫（edema）與肺水腫（pulmonary edema）係分屬不同部位、器官之疾病且病理機轉不同（見醫字卷第227頁），而否定原告此一主張。且原告主張「NESP注射劑之主要副作用『水腫』、『呼吸困難』、『體液負荷超載』、『血壓升高』與肺水腫發生原因相符」一節，係僅以肺水腫之介紹文章提及肺水腫致病原因有藥物不良反應、高血壓等語，為唯一論據（見醫字卷第20
9、239頁），舉證顯然薄弱，而難憑採。⑶再者，游鳳美於111年3月2日之病歷係記載「Hypertension-
」(按：即沒有高血壓之意）（見雄司醫調卷一第73頁），又游鳳美於110年1月27日、110年4月28日、110年7月21日之心臟血管內科門診病歷均記載「STATIONARY,and good bp control」（中譯：穩定,以及良好的血壓控制），另110年10月13日、111年1月5日其心臟內科門診病歷皆記載「stablehome BP×3m」（中譯：家中測量血壓穩定3個月），且游鳳美在心臟血管內科就診期間，與心臟相關之疾病診斷為心臟肥大（Cardiomegaly）、心衰竭（Heart Failure），並無高血壓，此有相關病歷在卷可按（見醫字卷第399-407頁）。原告提出之游鳳美生前藥袋，雖顯示其在大同醫院心臟血管內科就診，醫師開立之口服利尿劑「Rasitol」之用途之一為高血壓（見醫字卷第247-253頁），惟該藥袋上所載藥物用途另有「水腫」，參照游鳳美110年1月27日之病歷病情摘要明確記載病患希望服用「Rasitol」以緩解水腫（見醫字卷第399頁），是被告辯稱游鳳美並非未獲控制之高血壓患者，確屬有據，堪予採信。游鳳美既非未獲控制之高血壓患者，即不屬禁用NESP注射劑之患者，則Ａ０５於111年3月2日開立NESP針劑予游鳳美施打，自無原告所主張違反醫療常規之情事。
⑷承上，Ａ０５開立NESP針劑予游鳳美施打，並無違反醫療常規，
且施打NESP注射劑與游鳳美之死亡亦無因果關係。至原告對游鳳美前述病歷未記載其罹患高血壓一事，雖聲請就「前述病歷未記載高血壓之原因」，函詢大同醫院心臟內科朱志生醫師，欲證明游鳳美有不受控制之高血壓病情（見醫字卷第453頁），惟原告未能提出其他實證證明游鳳美病歷記載有缺漏或不實，本院因認無再為調查之必要。⒋原告固另主張游鳳美於111年3月2日回診時，有做胸部X光檢
查、驗血，Ａ０５理應可診斷游鳳美有肺水腫，卻未做相應處置，未安排立即住院而有疏失云云，惟觀諸游鳳美之病歷，游鳳美於111年3月2日並無進行胸部X光檢查，其生前最後一次胸部X光檢查係於111年2月23日進行，但當天檢查結果並未被診斷有肺水腫，此有被告提出之檢查報告為憑（見醫字卷第429-431頁）。且原告主張游鳳美於111 年3 月2 日門診時就有肺水腫症狀，並未提出實據，僅泛稱：游鳳美當天是坐輪椅進入診間，就是因為水腫導致呼吸困難與腳步行走不方便，正常人不會在腳沒有受傷的情況下，還要被人推輪椅等語（見醫字卷第240頁），顯係主觀臆測之詞，而不足採信。是原告主張Ａ０５111年3月2日應能發現游鳳美有肺水腫，進而為相應之處置、安排立即住院云云，要非的論。
⒌再依游鳳美於大同醫院之就醫病歷所示，其在111年3月2日門
診前，曾於：⑴111年2月9日至該院腎臟內科就診，由陳怡樺醫師診治，並建議住院，但游鳳美強烈拒絕(Assessment &Plan:suggest admissiom for AKI，patient refuse strongly！！！)；⑵111年2月23日至該院腎臟內科就診，由蔡哲嘉醫師診治，並建議住院，但游鳳美強烈拒絕(Assessment&Plan:suggestadmissiom for AKI，patient refuse strongly！！！)；⑶111年2月24日至該院內分泌新陳代謝科就診，由徐瑋壕醫師診治，並建議注射胰島素及腎臟內科治療，但游鳳美拒絕(Assessment & Plan:refuse insulin.refus
e Nefpro OPD.strongly！！！)（見高雄地檢111年度醫他字第23號卷第23-34頁）。嗣Ａ０５於111年3月2日門診時有建議游鳳美進行腹膜透析治療，當時Ａ０３表示考慮後留下聯絡電話，Ａ０５並有開立改善腎臟功能藥物Fylin、降血鉀藥物Kalimate、利尿劑Rasitol及紅血球生成素NESP等情，為兩造所不爭執（見兩造不爭執事項㈢），Ａ０５於被訴醫療過失致死刑事案件偵查中並陳述：游鳳美是慢性腎臟病未洗腎，她的腎臟功能110年11月10日的20.92到111年3月2日的9.08，已經從腎臟病第4期進展到第五期，顯示腎功能不好。111年2月23日之前蔡醫師有告訴游鳳美可能必須要透析，但她沒有答應，3月2日我有再解釋另一腹膜透析較符合她當下狀況，所以她兒子有同意，並留下電話讓院方為之安排透析相關流程、衛教、說明原理、方式等等，這些都必須規劃安排，當天是安排游鳳美2個星期後回診，2個星期是給醫療方和病患溝通，如果病患有同意透析安排，也可以提前回診。腹膜透析植管手術，要由外科醫師執行，這些都是2星期回診前必須做的，回診的安排是如果她不願意透析，也可以改成持續藥物治療，穩定其病情。111年3月2日當天所開的「Fylin」藥品，是可以促進循環改善蛋白尿保護腎臟功能、「Kalimate」是降血鉀、「Rasitol」針劑是利尿劑及降血壓作用、「NESP」紅血球生成素。KETOSTERIL是酮胺酸，補充腎臟病人營養，這些都是針對第5期符合健保規範腎臟疾病者一般用藥及針劑。當天因為游鳳美意識清楚，且之前她拒絕透析，所以我沒有馬上住院的建議，另安排腹膜透析準備，而且預約2週後回診等語（見高雄地檢112年度他字第310號卷第45-51頁），足見在111年3月2日之前，腎臟內科陳怡樺醫師、蔡哲嘉醫師已二度建議游鳳美住院治療並透析，均遭其強烈拒絕；嗣新陳代謝科徐瑋壕醫師建議注射胰島素及腎臟內科治療，游鳳美亦均拒絕之，可知游鳳美未有意願積極努力配合醫囑而為治療，待Ａ０５於111年3月2日為游鳳美診治時，因依先前病歷記載，認游鳳美不願接受血液透析，因而再解釋有另一種腹膜透析較符合其當下狀況，Ａ０３表示考慮後留下聯絡電話供醫院溝通安排，Ａ０５並開立促進循環抗發炎(Fylin)、降高血鉀(Kalimate) 及慢性腎臟病第五期始得開立之紅血球生成素NESP等藥品並為其注射利尿針劑，足徵Ａ０５當天確已考量游鳳美之病情、意願，而為腹膜透析之醫療建議，且考量進行腹膜透析所需流程、衛教，及游鳳美倘不願進行腹膜透析之後續醫療安排，而安排2 星期後回診並開立改善病情之藥物予游鳳美。游鳳美罹患腎臟病未洗腎為死亡原因，然而游鳳美生前既拒絕血液透析洗腎，而Ａ０５所開立NESP紅血球生成素、利尿劑等針劑及給予促進循環抗發炎(Fylin)、用以降高血鉀的Kalimate及紅血球生成素NESP等藥物用以穩定其病情，甚且亦為之安排腹膜透析以減緩尿毒，其所為之給藥、用針、腹膜透析等醫療處置行為既為減緩游鳳美拒不血液透析所將可能產生腎功能衰竭，自難認有何違反醫療常規。又原告主張游鳳美當時血壓異常、意識不清、肺水腫等情，既不足採信，已如前述，自難認Ａ０５當時有疏未注意游鳳美已生命垂危、應立即住院而未予注意之過失，亦不能徒憑游鳳美於Ａ０５看診翌日去世之結果，倒果為因而遽認Ａ０５未安排、建議住院即係違反醫療常規。
㈢本件既不足認Ａ０５之醫療行為有違反醫療上必要之注意義務且
逾越合理臨床專業裁量，導致游鳳美死亡之情形，自與侵權行為之損害賠償責任要件未合，從而原告依民法第184條第1項前段、第188條第1項本文，請求被告負侵權行為損害賠償責任，連帶賠償Ａ０２、Ａ０３各200萬元、100萬元，即屬無據。
六、綜上所述，原告依民法第184條第1項前段、第188條第1項本文，請求被告連帶給付原告Ａ０２、Ａ０３各200萬元、100萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5 ﹪計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻防方法及舉證，經審酌後認不影響判決結果，爰不逐一論述，附此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第385 條第1 項前段、第78條、第85條第1項前段，判決如主文。中 華 民 國 114 年 10 月 30 日
醫事法庭 法 官 陳筱雯以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 114 年 10 月 30 日
書記官 何秀玲