臺灣高等法院高雄分院刑事判決 100年度重醫上更(一)字第1號上 訴 人即 被 告 吳怡嬅選任辯護人 王仁聰律師
蔡桓文律師上列上訴人因業務過失致死等案件，不服臺灣高雄地方法院96年度醫訴字第2 號中華民國98年5 月26日第一審判決（起訴案號：
臺灣高雄地方法院檢察署95年度偵字第30292 號），提起上訴，本院判決後，經最高法院撤銷發回，本院判決如下：
主 文原判決撤銷。
甲○○無罪。
理 由
一、公訴意旨略以：被告甲○○係柏仁醫院（設高雄市○○區○○○路○○○ 號）護士，係從事護理業務之人。95年3 月19日17時許，在上開醫院嬰兒室，被告吳怡樺係負責照顧新生兒張翼之護士，被告吳怡樺本應注意看顧無自救能力之嬰幼兒，應注意隨時在旁照料，遇有緊急情形應立即採取必要之急救措施，且應注意餵食牛奶，應拍打嬰兒背部以利呼吸，並隨時留意照顧，以避免嬰幼兒因嗆奶而有窒息等情形之發生，而依當時情況，並無不能注意之情事，於同日17時許餵完張翼60CC之牛奶後，竟殊未注意照料張翼，致張翼於18時42分許因嗆奶後，肺泡吸入凝乳液而有膚色發紺、四肢癱軟、呼吸微弱（心跳少於每分鐘80次）等現象，經緊急通知乙○○（另案不起訴處分）醫師進行急救，仍因嗆奶時間過久，導致張翼之肺泡已充滿凝乳液，而致其終因吸入性肺炎致窒息，而於同日19時43分許急救無效死亡。因認被告甲○○涉犯刑法第276 條第2 項業務過失致死罪嫌。
二、公訴人認被告甲○○涉犯刑法第276 條第2 項業務過失致死罪嫌，係以被告之陳述、證人即醫師楊慧妤之證述及卷附柏仁醫院李純玉病歷、柏仁醫院事件報告、臺灣高雄地方法院檢察署相驗屍體證明書、驗斷書、法務部法醫研究所鑑定書、行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書可稽，資為論據。
三、訊據上訴人即被告甲○○否認有業務過失致死犯行，辯稱：其照顧新生兒張翼並無過失，新生兒張翼死亡原因係嬰兒猝死症；嬰兒室的紀錄是有異狀才會紀錄，各護士在照顧其他嬰兒走動過程中，也會順便查看其他新生兒，查看時若無異狀則不會將順便查看之時間紀錄於護理紀錄上；保溫箱是透明我照顧新生兒兩年經驗，不會有溢奶很久才發現的情形，因為嬰兒室是開放的區域，小孩是一整排，而且不是只有一個人上班，大家走動的時候都會看，剛餵奶完比較容易溢奶的時候都會抬高床頭去做預防的動作。張翼頭有抬高，張翼在保溫箱還是有一個控制器可以讓他頭高腳低。一看到異狀就有立刻幫張翼處理了等語。
四、經查：被告甲○○為柏仁醫院護士。又張翼其母因妊娠38週合併前置胎盤，於94年3 月13日11時32分，在柏仁醫院由丙○○醫師剖腹生產產出，並於剖腹產時使用真空吸引器，出生時體重2480公克。之後於該院嬰兒室接受一般新生兒照顧。3 月16日發現嬰兒頭頂有頭皮水腫，經小兒科醫師診視後，認應繼續觀察，惟因黃膽指數及體重輕微偏低，故於保溫箱照光觀察。同年95年3 月19日下午4 時至12時，被告在柏仁醫院嬰兒室負責照顧張翼等新生兒，當日下午5 時許，被告餵食新生兒張翼牛奶60㏄，並於同日下午5 時45分測量張翼體溫為36‧9 度。唯於同日下午6 時42分許，被告發現張翼身體發紺、四肢癱軟、呼吸微弱及心跳少於每分鐘80次，在場之被告等護士即予抽吸而自嘴內吸出少量凝乳，給予氧氣，並緊急通知小兒科醫師乙○○，許醫師立即進行置放氣管內管及心臟按摩等急救措施，經急救1 小時（給予氧氣、氣管插管、靜脈輸液、注射腎上腺素及施行心肺復甦術）無效後，於當晚19時43分許宣布死亡。嗣經解剖，張翼屍身僵直、屍斑於背部。嘴唇發紺、四肢指甲有發紺現象。胸腔內有積水現象約10西西，肺部有水腫鬱血現象等情，有臺灣高雄地方法院檢察署驗斷書、相驗屍體證明書、新生兒張翼病歷及護理紀錄，醫事審議鑑定委員會之鑑定報告可佐，堪信為真實。
五、次查：
㈠、本次發回更審後，102 年1 月17日及同年3 月7 日審理時，鑑定證人尹莘玲（實際解剖之法醫師）庭呈死者張翼肺部之投影片與光碟，並就各該投影片所示之張翼肺部解剖所見情形，詳予說明證述如附表一所示（上更二卷4 至6 頁）。及另證稱：投影片4 是死者氣管，我只有在肺泡發現凝乳。解剖後檢體會先染色，染色後口腔細菌為藍色，吞噬細菌是黃色；我有看到口腔細菌、肺臟上皮細胞，吞噬細菌等語。至於尹莘玲雖稱：無法由顯微鏡直接看出是凝乳液等語，但然尹莘玲亦稱：染色後粉紅色部分應該就是牛奶，因為顯微鏡下看所看到肺泡內染色後紅紅的東西，看起來是不定型，而死亡前幾天又僅餵張翼牛奶，而未餵食其他東西，所以染色後紅紅的東西應該是牛奶，而不是牛奶以外的其他物質等語（上更二卷7 至15頁、95至105 頁）。
㈡、除此，本院更審時，尹莘玲另證稱：解剖時已切的非常深入，本案是從氣管剪下去，再來是支氣管，解剖時將氣管、食道拿下來，支氣管也全部剪開，剪到末端沒有辦法剪為止，看有沒有阻塞，切的很深，是切開支氣管，儘可能剪開，剪到無法剪為止，再用顯微鏡看肺泡。所有的肺葉，左邊2片、右邊3 片我全部做了切片，每片都有異物吸入的情況，每片都有吸入性肺炎的狀況，等於我們人造衛星看到每個地方都有車子；氣管分支的最末端是肺泡，我每一片都看到，上次照片，的確就是肺泡裡頭，而且肺泡裡有異物，那是吸的很深；這個案件是有非常多的異物。在死者的每個肺泡裡面都有東西，如果少量應該僅局部呈現有異物，但本案是呈現很多肺泡裡面都充滿異物等語（同前揭上更二卷筆錄）。是以解剖時，法醫師已細切張翼肺部詳細檢視各處，而非僅任擇幾處切片抽看；而切片觀看結果，多處肺泡大量水腫，並有凝乳液、氣管上皮細胞、牛奶、口腔細菌等物無訛。
六、又查：
㈠、本次發回更審後，鑑定證人尹莘玲先後二次到院證稱：依文獻記載，剖腹產及前置胎盤的嬰兒，易有呼吸道方面及肺臟發育不全的問題；而張翼的肺臟切片有黃色東西，黃色的是吞噬細胞；投影片10吞噬細胞數量很多，幾乎每個肺泡裡都有。但吞噬細胞不應該出現在肺泡內，吞噬細胞一定是有出血才出現，吞噬細胞出現後會吞進紅血球，並將紅血球內之血紅素變成血鐵素，因此解剖染色會呈咖啡色。所以看到吞噬細胞，就代表肺臟先前有出血。又死後不會產生吞噬細胞，生前才會出現吞噬細胞，而且吞噬細胞通常是出血後三天才會形成，張翼的就是可吞進紅血球的血鐵質吞噬細胞，因此解剖時在張翼肺內發現吞噬細胞，表示死前二、三天前就已存在。死者呼吸道有局部阻塞現象，張翼是剖腹產、前置胎盤，肺功能不佳，也有缺氧狀況，所以肺臟裡才會有血鐵質吞噬細胞。投影片看到很多三天才會出現的吞噬細胞，可以證明先前肺臟出血，至少死亡三天以前就已經肺功能不好。死者肺臟發育應該有問題，文獻上記載剖腹產、前置胎盤的嬰兒易有呼吸道、肺臟發育不全問題。本件因為有吞噬細胞，所以可確定張翼肺部功能不佳，張翼肺出血起碼三天，應該是出生時先天肺臟發育不完全不夠成熟才會有這狀況。吞噬細胞是出血後三天才會形成，普通解剖看不到這情形等語（同前揭上更二卷筆錄）。至於柏仁醫院院長丙○○雖稱：接生時沒異狀，張翼不是早產兒，是足月低體重兒，前置胎盤部分，應該是說邊緣而已，不到完全性的等語。但丙○○亦稱：剖腹產且低體重，有些出生剛開始時會有一些呼吸窘迫情形，但通常不足致死，診治後通常都可回復正常等語（上更二卷101 、103 頁），亦即張翼之情形確可能有呼吸窘迫情形。而鑑定證人尹莘玲又稱：「（如果剖腹產的話，而沒有前置胎盤，或依照丙○○醫師剛才說的情形，會不會發生文獻上說的肺部發育不全的問題？）我只能依據醫學文獻上說的，醫學文獻上提到有些小孩發生呼吸窘迫症，發生的原因是生產的時候用剖腹產，有些研究發現若有前置胎盤是增加風險的因素，出生的小孩會有呼吸窘迫情況。」等語（上更二卷101 頁）。為此，應認因張翼出生時肺部發育不完全，功能不佳，以致於死亡前肺部已出血至少三日。
㈡、又本次發回更審後，鑑定證人尹莘玲並另證稱：①、我可以確認張翼是吸入性肺炎，但不是細菌性肺炎。吸入性肺炎就是有東西進去，肺部無菌也沒有其他東西，若有東西例如胃內容物吸進肺裡，跑到肺泡內，刺激肺臟組織，身體馬上會產生發炎反應，就是吸入性肺炎。吸入性肺炎有些馬上就窒息死亡，但若吸入性肺炎沒立即死亡，而把口腔細菌也吸進去，後來細菌愈來愈多，最後就變成細菌性肺炎。因為吸入異物後肺臟就會馬上改變，會有肺水腫情況，很多微血管內的液體會跑到肺臟裡，接著也可能肺出血。肺水腫是因為裡面有東西、吸入性肺炎導致大量水份從微血管進入肺泡裡因此肺水腫。如果肺泡裡都是水就影響到呼吸，愈多水就愈多肺泡無法吸氧氣。所以吸入性肺炎不是細菌感染，而是因為吸入異物後產生肺水腫造成呼吸困難。②、開庭所提出之肺部顯微鏡畫面，就是張翼吸入性肺炎的證據。在顯微鏡下看到有異物吸入，而且這情況是生前發生，而不是死後發生，因為他有生前的反應，依據這兩個證據，我覺得是吸入性肺炎的明顯證據。③、細菌解剖染色後是藍色，通常口腔內細菌都是那樣。但肺臟裡不可能有口腔細菌，正常情形口腔細菌不可能因為呼吸而進入肺臟。而上皮細胞是在氣管上，也不應該在肺泡裡面。但張翼的肺泡裡有上皮細胞，肺臟也有口腔內產生的細菌，張翼的氣管切片，有看到氣管上皮細胞及壞死東西，壞死東西裡有細菌。肺臟裡可找到細菌，這細菌是在口腔裡產生，一定是從口腔或呼吸道跑到肺泡裡。④、又如投影片25這張的下方一大團應該是吸進去的牛奶，因為牛奶經過口腔把細菌帶進去，裡面也有氣管上皮細胞，這代表是經過呼吸道，經過口腔把口腔細菌帶進去，經過呼吸道把呼吸道裡的上皮細胞也帶進去，我看到張翼的肺泡及細支氣管內，有不應該出現的細菌及上皮細胞，所以認定為吸入性肺炎。死者氣管如投影片4 、5 氣管這邊是乾淨但有黏一些東西，投影片6 以下看到肺的切面，一直分到最小的肺泡，裡面有吸入的東西，看到不屬於肺臟本身東西被吸入，我們就會打吸入性肺炎。正常肺泡構造是投影片2 那樣，不是像死者這樣。口腔吃進去的東西應該要到食道，但張翼先前被餵奶，又看到有一團東西在肺臟，所以應該是口腔裡的東西跑到氣管裡。我覺得是吸入性肺炎，因為張翼噎奶才會帶入上皮細胞、口腔細菌，吸進異物就診斷為吸入性肺炎，對肺臟來講這是吸進去的。④、張翼肺泡內已有水腫及一些物質。本案不是因為吸入異物後導致細菌感染引發肺炎、發燒、窒息死亡，而是吸入異物導致肺水腫，影響到呼吸才死亡。從病理解剖照片，張翼肺水腫算嚴重，本案證明有肺水腫，這種我們覺得是凝乳的地方，還有很多吞噬細胞可確定張翼肺臟功能不佳且肺臟出血，若再發生吸入性肺炎，就會加重呼吸困難情況等語（同前揭上更卷筆錄）。又酌以醫審會鑑定結果，亦認「吸入性肺炎在此嬰兒（張翼）雖然存在」等語（附表二編號4 ）。為此，張翼死亡前當曾因吸入牛奶等物，以致有吸入性肺炎無訛。
七、再查：
㈠、就張翼肺泡中之牛奶究竟係何時及如何進入肺部一事。本次更審時，鑑定證人尹莘玲雖曾稱：直接從嘴巴吞進咽喉再進入呼吸道氣管內，及胃容物逆流或嘔吐而回到咽喉再進入呼吸道，都有可能發性；又嬰兒多少都有胃食道逆流現象，張翼不是非常成熟的嬰兒，餵奶後若嘔吐或胃食道逆流，確有可能於生前就慢慢吸入到肺臟裡面等語（同前揭上更卷筆錄）。而醫審會鑑定結果，亦提到吸入性肺炎致死有二種情形，一種吸入外物一段時間才逐漸展現症狀，一種是短時間吸入大量外物致死（附表二編號4 、附表五編號㈦），及嬰兒確會有胃食道逆流致死之情形（附表三編號4 、附表五編號之⑺）。因此，論理上「因張翼肺功能不佳，從死亡前數日起，胃中牛奶已逆流而斷續吸進入肺部」、「事發當日下午5 時許餵奶過程中噎住而進入肺部」、「事發當日下午5時許餵完牛奶後，因食道逆流或嘔吐致胃中的牛奶再進入肺部」，當均具有可能性。
㈡、然更審時鑑定證人尹莘玲已另稱：事發當日嬰兒突然溢奶是最有可能的；依庭呈的資料所示，異物進入肺部，通常2 至
3 分鐘就意識不清，如果窒息則4 至5 分鐘之內會死亡。肺臟功能有問題時，忽然溢奶會再縮短反應時間，導致更快死亡。若肺功能不佳，大約是2 至4 分鐘左右死亡等語（上更二卷95、99、105 頁）。酌以醫審會鑑定意見亦認腦部缺氧
4 至6 分就可能損傷，6 分鐘以上可能死亡（附表二編號6）。為此，①、酌以事發當日下午5 時10分許已餵完牛奶，同日下午5 時45許測量體溫時又屬正常，嗣於同日下午6 時42分查覺異狀時張翼仍有呼吸心跳尚未死亡等情，自當可排除於下午5 時餵奶過程中，就已噎奶（即奶液直接由嘴進入氣管）之可能。②、又事發當日下午6 時42分許發現張翼有發紺等症狀，與同日下午5 時10分餵完牛奶，雖已相隔1 小時32分。然醫審會亦函覆稱「急救時胃部之奶水大部分已排至腸道，惟仍可能有殘留之奶水。究竟有多少奶水仍存留於胃部，並無定論。」（參附表五之）。故大約在下午6 時42分前之數分鐘內，張翼胃部仍會有殘存之牛奶，則自當仍有溢奶可能。從而，應認於事發當日下午6 時42分許發現張翼發紺等症狀前不久（約2 至4 分鐘內），張翼才剛剛溢奶進入肺部。
㈢、況且，發回更審後，鑑定證人尹莘玲另稱：我在顯微鏡下面看到很多含有血鐵質的吞噬細胞，依據文獻記載，這就代表張翼是窒息死亡。唯吞噬細胞雖可證明死亡三天以前，張翼已有肺部出血情況，卻不能因此認定三天前異物已經進入肺部。呼吸道阻塞時，嬰兒會有呼吸困難、呼吸加快或甚至嘔吐等臨床反應。如果嬰兒因肺功能不好，以致在兩、三天前肺部就已開始吸入牛奶，應該馬上引起發炎反應（吸入性肺炎）而影響呼吸，會有一些呼吸喘的臨床症狀。亦即若是三天前已因慢慢溢奶而進入肺部，則這三天間應該已有呼吸困難的狀況。但張翼的病歷是記載正常，而未記載三天前餵奶已有呼吸困難及嘔吐的情形。所以本案應該可排除張翼係因肺部功能不好，數天前胃內牛奶已開始逆流慢慢進入肺部，導致張被害翼死亡之情形。亦即本案可排除之前幾天就因為肺功能不佳而已慢慢噎住的情形，是因為兩個原因，第一張翼不是細菌性肺炎，第二為張翼病歷記載沒有呼吸困難情形等語（同前揭上更二卷筆錄）。酌以證人乙○○（急救張翼之柏仁醫院小兒科醫師）當庭確認護理記錄單後證稱：每班的護士小姐都要注意呼吸型態是規則、暫停，事發前幾天紀錄都是規則且通常，並沒有發黑、流血水的情形，我當班當天也沒有有流血水等語（上更二卷99頁）。況且醫審會之鑑定意見亦認吸入性肺炎致死有二種，其中一種為僅吸入少量牛奶之情形，嬰兒會逐漸展現症狀，病程多約2 、3 天以上，但張翼應不符此種情形（參附表五之㈦、附表二之4 ）。
為此，當可排除張翼係死亡前數日胃中牛奶已逆流而斷續吸進入肺部之情形。益證牛奶應係死亡當日餵奶後才溢奶進入張翼肺部之可能性。
八、又就本案張翼之死因，究為溢奶窒息致死，或為原因不明之新生兒猝死症，法醫所及醫審會之鑑定意見，容有歧異。然查：
㈠、死者張翼顯微鏡下觀察在肺泡內有凝乳液存在，依據94年3月19日病歷記載17時0 分護士有餵奶60西西，18時42分發現嬰兒膚色發紺、四肢癱瘓、呼吸微弱，予抽取出少量凝乳。19時45分宣佈死亡。綜合研判死者張翼之死亡原因為噎奶產生吸入性肺炎，最後窒息死亡。死亡原因：直接引起死亡之疾病或傷害：窒息、吸入性肺炎、噎奶。鑑定結果：張翼死亡原因為噎奶致產生吸入性肺炎，最後窒息死亡死者經解剖及鑑定後，死亡原因為噎奶致產生吸入性肺炎，最後窒息死亡，故不符合嬰兒猝死症之定義等情，有法醫研究所94年6月2 日鑑定書、97年8 月30日法醫文書審查鑑定書可憑（相驗卷86頁、原審二卷20、21頁）。嗣於發回更審後，原解剖鑑定之尹莘玲法醫師雖已離職至教學醫院之病理科任職，唯法醫所仍函覆稱：肺部充滿大量凝乳液可能致死，且嬰兒氣管徑較小，容易阻塞，少量乳液，亦可能阻塞呼吸導道，致窒息死亡等語（詳參附表六），而未改變原鑑定意見。是本案迭經法醫所鑑定確認張翼係因溢奶窒息致死，而非死於新生兒猝死症。
㈡、又：
１、如前述，張翼出生時肺部發育不完全功能不佳，以致死亡前肺部已出血至少三日；事發當日下午6 時42分許發現張翼發紺等症狀前不久（約2 至4 分鐘內），張翼溢奶進入肺部引起吸入性肺炎，肺臟功能不佳及出血，若再發生吸入性肺炎，將加重呼吸困難情況等情，業經鑑定證人尹莘玲證述在卷。
２、除此，更審時鑑定證人尹莘玲另再詳述及明確證稱：①、卷附投影片1 所示，人體氣管分成左、右兩邊，小的是支氣管，最末端就是肺泡。空氣是進去肺泡進行氣體交換，亦即微血管內之紅血球若帶二氧化碳而無氧氣時，血紅素就吸進氧氣，而將所帶的二氧化碳交換出去，紅血球內就有氧氣。投影片2 是顯微鏡下正常的肺泡構造，肺泡主要是進行二氧化碳跟氧氣的交換，正常的肺泡內只能有空氣不能有其他東西，肺泡出問題就無法進行氣體交換。②、張翼是因為肺功能不好，又有吸入性肺炎而致死。是因溢奶致吸入性肺炎窒息死亡，亦即呼吸道阻塞、吸入性肺炎，影響呼吸而死亡。肺功能不好會增加吸入性肺炎產生。正常肺泡應該沒有東西只有空氣，東西進入就無法進行氣體交換。打開肺泡需要表面張力肌，而剖腹產或前置胎盤的小孩肺臟不成熟，以致打開肺泡之表面張力肌不夠，若又有異物，就會產生阻礙氣體交換，氧氣沒有辦法進去，無法進行氧氣交換，導致缺氧，造成發紺，手指、嘴唇都黑藍。沒有缺氧指甲是粉紅色，如果缺氧就比較藍，發紺是血紅素缺氧，表現出是藍色或紫色，代表缺氧。本案我是看到吞噬細胞，再去看出血原因。庭呈的投影片看到很多第三天才會出現的吞噬細胞，可以證明先前肺臟出血，又因文獻上記載剖腹產、前置胎盤的嬰兒容易有呼吸道、肺臟發育不全問題，為此得出因溢奶導致吸入性肺炎，最後窒息死亡的結論。③、我有看過小孩因為本身肺臟功能不好到最後也是影響肺臟、無法呼吸而死亡，這叫新生兒呼吸窘迫症。張翼肺臟功能不完全，雖較容易有小孩呼吸窘迫症。但張翼死亡當時，若沒有異物，他的肺部還是有功能。本案因為有吞噬細胞且肺泡裡大部分都有異物可導致吸入性肺炎，所以本案應可排除「未噎奶，單純因肺臟發育不完全致死」的情形，但單純肺部功能不好，還不會導致張翼窒息，而是因為有異物進來等語（同前揭上更二卷筆錄），並提出相關文獻附卷以佐證其說。是以實際解剖之尹莘玲法醫師明確證稱張翼係因突然溢奶窒息致死。
３、酌以函詢醫審會結果，該會之函覆內容亦敘明「吸入性肺炎致死有兩種情形，其中一種即為在短時間內吸入大量外物至呼吸道及肺部，因而發生急性之呼吸道阻塞及換氣功能不良，快速導致死亡」（附表二編號4 ）、「噎奶致突然死亡之機轉，可能為奶汁吸入大部分肺泡而無法換氣、奶汁吸入導致呼吸道完全阻塞、胃內容物引發喉部反射作用或支氣管攣縮而致呼吸停止（此無法於解剖發現證實）。前者需要比較大量奶汁吸入，後者則少量奶汁吸入呼吸道亦可能引發」（附表五編號㈦）。而法醫所亦函覆稱：「理論上，亦有人主張即便呼吸道未完全阻塞，亦可能因喉部非自主性肌肉（如聲帶）肌肉收縮痙攣導致死亡」（附表六編號㈤），則醫審會及法醫所當均同認嬰兒確會「因短時間內吸入大量牛奶而室息致死」，亦會因「少量溢奶而引發喉部反射作用或支氣管攣縮而致呼吸停止（但無法藉由解剖證實此情形）」。是以尹莘玲法醫師所稱「突然溢奶窒息致死」之情形，堪予採信。
㈢、至於醫審會雖先後函覆稱：快速致死，這種情況下，因吸入之外物量大，應不只在顯微鏡下可看到肺泡中有凝乳存在，在外觀上應可由肉眼見到呼吸道或肺中有凝乳液，但本案以肉眼檢視其肺臟及呼吸道外觀並無異物存在（附表二編號4）；就屍體解剖結果而言，於外觀或顯微鏡下發現較大呼吸道或大部分肺泡中充滿胃內容物時，則嬰幼兒死亡，方與胃內容物之吸入有關。依文獻報告，雖無少量、大量之定義，若要嚴謹認定死亡與吸入有關，則應於死後解剖發現較大之呼吸道或大部分肺泡中充滿胃內容物。本案依法務部法醫研究所鑑定書之解剖內容，較大之呼吸道並未發現胃內容物，肺泡雖有凝乳液，惟並未明述為大部分肺泡充滿凝乳液。噎奶吸入僅為可能原因之一，欲依屍體解剖之證據，以斷定嬰兒死於噎奶窒息，須於死後解剖發現於較大之呼吸道或大部分肺泡中充滿胃內容物，始能證實等語（附表五編號㈤、㈦）。暨函覆略以：急救時醫護人員未抽吸到多量奶液，插入氣管內管亦未發現咽喉有奶液阻塞，解剖咽喉、氣管及支氣管中也無異物，且在顯微鏡下看到肺部凝乳液，因此奶液不多，應非噎奶致死。至於張翼肺部之凝乳液，可能是急救時心外按摩及人工呼吸，使胃中少量奶水及胃液逆流而上所致。張翼應該是死於嬰兒猝死症，而非因噎奶導致吸入性肺炎窒息死亡等語（詳參附表二）。然：
１、尹莘玲法醫於解剖時，已細切張翼肺部詳細檢視各處，並非僅任擇幾處切片抽看；而切片觀看結果，多處肺泡大量水腫及有凝乳液等異物，迭經尹莘玲法醫師證述在卷（詳如前述），則解剖所見張翼之肺部情形，當已符合醫審會函文所稱「大部分肺泡中充滿胃內容物時，則嬰幼兒死亡，方與胃內容物之吸入有關」之要件。何況，醫審會及法醫所就所謂之大量及少量，均函覆稱並無絕對之參考數據（附表五之㈤、附表六之㈤）。除此，醫審會之鑑定意見書於判斷死因時，並未敘明，且顯未考量「張翼肺部功能不佳已出血至少三日」之因素。甚至該會亦認嬰兒「會因少量溢奶而引發喉部反射作用或支氣管攣縮而致呼吸停止」，則奶量之多寡應該不是判定本件死因的最絕對及唯一因素。從而，醫審會之鑑定意見，尚不足以推翻尹莘玲法醫師所為「張翼係因突然溢奶窒息致死」之鑑定意見。
２、又就CPR 過程是否可能導致被害人之凝乳液進入肺部一事，法醫所前已函覆略以：死者如係於進行急救時，施以CPR 擠壓，導致被害人之凝乳液進入肺部，則較近食道之喉頭、氣管或支氣管內易有肉眼觀察得到之凝乳液。根據本案原始解剖及鑑定報告，死者咽喉無水腫現象、氣管經打開發現粘膜完整良好、支氣管及細支氣管經剪開無異狀，並無發現凝乳液之記載，故不支持由CPR 擠壓，導致凝乳液進入死者之肺部內之假設（附表三之3 ）。嗣於本次更審時，法醫所再函覆稱：解剖實務而言，凝乳液如果越深入，如本案發現於肺泡，則由CPR 擠壓或抽吸所造成的可能性就越低，如果再加上有吸入性肺炎之發炎反應，則由CPR 或抽吸的可能性就越低。CPR 有可能將胃內食物壓入上呼吸道，但較少壓入肺泡，業經法醫所函覆在卷（附表六之㈦、㈨）。尹莘玲法醫師於本院更審時亦稱：壓的時候，如果凝乳在氣管的位置，有可能擠入肺泡裡，但量少大概很難，若說剛好壓的部位進入每個肺泡裡面都有，我是存疑等語，自當難認凝乳是於急救過程中進入肺部。
㈣、本次發回更審時經通知，然醫審會函覆略以「為免鑑定委員困擾為由」，而不願派員到院說明及作證（上更一卷215 、
232 頁）。又本次發回更審後，本院函請鑑定時，雖已併經醫審會於鑑定時，先依衛生署頒佈之醫療糾紛鑑定作業要點第14項：「醫事鑑定小組會議，必要時得邀請有關機關或專家學者列席諮商」規定，通知實際解剖之法醫師或法醫所等人員列席，互相了解相關意見及急救、解剖所見詳情後，再由該會及法醫所分別出具鑑定報告（上更一卷110 、111 頁），法醫所亦同意若獲邀請將派員前往與會。然醫審會於鑑定過程仍未通知各該人員。為此，該會鑑定意見即稱：不知解剖時未剪開部分之情形（附表五之）；又未敘及張翼肺功能不佳死亡前已出血至少三日，及考量到張翼肺部內除凝乳外，尚有吞噬細胞、口腔細菌、上皮細胞等對鑑定結論之影響，且所指「未明述為大部分肺泡充滿凝乳液」（附表五之㈤），又與尹莘玲法醫師於更審時證述其所見之解剖情形有異。尹莘玲法醫師於更審時又已稱：新生兒猝死症之肺部不會現有口腔細菌跑進去，也不會有一團團壞死的東西；張翼死係因突然溢奶窒息致死等語，則自難依前揭醫審會鑑定意見，認定張翼係死於無法解釋原因之「新生兒猝死症」。
㈤、稽諸前揭說明，張翼係因解剖生產且有前置胎盤情形，致出生後肺部功能不佳，且至於死亡前三日肺部已有出血。又於事發當日下午6 時42分許發現張翼發紺等症狀前不久（即約
2 至4 分鐘內）溢奶，胃內牛奶逆流進入呼吸道及肺部，而窒息致死。
九、又事發前雖係由被告餵張翼牛奶及輪值照顧張翼。然：
㈠、新生兒餵奶後會產生溢奶現象雖屬一般常識之認知。但：①預防噎奶之方法無論是專業或一般常識常見，只能以餵奶後拍背使排氣以防止，即使此一預防程序已做，基於嬰幼兒各種器官發育均未臻完全，人體功能變數本存在多變化，不可預料因素多端，無法百分之百可使用外力完全防止嬰幼兒溢奶。而衡諸社會常情，縱由父母或祖父母親自照看及餵食新生兒牛奶之情形，於餵食完畢且嬰兒經拍打背部而打嗝之後，餵食者亦殊難長留床邊持續不斷注視觀看嬰兒狀況，以避免嬰兒溢奶的可能性。何況，新生兒室之護士之工作包括替新生兒餵食（4 小時餵奶一次）、洗澡、換尿布、紀錄健康狀況等諸多事項。事發當日柏仁醫院新生兒室有新生兒19人，托嬰29人（合計48位嬰兒，其中照光及保溫箱之嬰兒共計
8 人），卻僅有四位護士（含被告）值班，業經該醫院之督導沈姿蓉證述在卷，及有柏仁醫院報告可佐（他卷9 頁、相驗卷106 頁）；沈姿蓉並稱被告負責照光室及隔離室，照光室及隔離室是不同間等語（他卷9 至11頁）。是以被告既須同時照看不同房間內之多位嬰兒，原就不可能目不轉睛照看任何一位嬰兒。兼以張翼於下午5 時10分許餵食完畢後經過一個半小時才溢奶，當時胃中牛奶大多已排入腸道後，不可能再逆流溢奶（附表五編號）。為此於判斷被告有無違反注意義務時，自當一併斟酌上開各情，並考量被告是否已於合理之時間內查看發現嬰兒之狀況。
㈡、又肺功能不佳之新生兒溢奶約2 至4 分鐘左右即可能死亡，而張翼係於被告查覺有異狀前，亦即下午6 時42分前不久（應在2 至4 分鐘以內）溢奶，業如前述。酌以實際進行急救之柏仁醫院小兒科醫師乙○○稱：剛開始發現張翼狀況改變的時候，他自己本身有自身呼吸，但速度偏慢，當時紀錄上是每分鐘呼吸次數是10到15次，一般嬰兒每分鐘呼吸速度應該要30次，變成他次數很緩慢，心跳也減緩，所以這個狀況要趕快進行急救的程序。當時護士緊急call我上去的時候，因為小孩心跳已經緩慢，四肢張力比較虛弱，沒有發現他有一直在作嘔的狀況等語（上更二卷99、103 頁），則被告顯於張翼溢奶後不久，就立即發現異狀，並立即抽吸張翼嘴內異物，及通知值班之乙○○醫師到場續以插入氣管內管等方式急救。
㈢、起訴意旨雖指被告於當日下午5 時45分量完張翼體溫後，長達1 小時均未再查看張翼，然此為被告所否認。而柏仁醫院新生兒室之錄影畫面，雖因裝設角度而未拍到張翼所在之位置，但酌以被告所稱除依醫院規定記錄新生兒體溫外，於照顧其他嬰兒而走動過程中，會順便查看其他新生兒，查看時若無異狀則不會將順便查看之時間紀錄於護理紀錄上，實與常情無違。沈姿蓉於偵查中亦稱：護理紀錄之記載並未硬性規定等語。再則由本案張翼溢奶後不久，被告旋即查覺異狀等情，應認被告前揭辯詞，尚非無足採信。為此，自不能僅因護理紀錄未記載，就認定被告於一個小時內完全未觀看張翼。
㈣、又張翼出生後肺部功能雖不佳並已出血數日，然尹馨玲醫師稱：因病致胃中牛奶逆流進肺部，有些是安靜的，有沒有可能注意，就是可能要看嬰兒呼吸到底有無異常不太對勁等語（上更二卷15、98頁）。酌以尹馨玲醫師已稱張翼死亡前三日之護理紀錄呼吸並無異狀（如前述），而乙○○醫師亦稱：每班的護士小姐都要注意呼吸型態是規則、暫停，事發前幾天，張翼的紀錄都是規則且通常，並沒有有發黑、流血水的情形，我當班當天也沒那時候看，急救時也未看到大量溢奶在嘴巴或胸前、衣服、胸部前面等語。丙○○醫師復稱：接生時未發現張翼有異狀等語（上更二卷105 、103 頁），是事發前張翼外觀既無明顯異狀，被告又僅為護士，被告自當無查覺張翼肺部出血致須加倍提高注意之可能。
㈤、按行為人雖非故意，但按其情節應注意，並能注意，而不注意者，為過失，刑法第14條第1 項定有明文。是以刑法上處罰過失犯，須行為人對犯罪之發生，有注意之義務，且依當時情形能注意，竟疏於注意，而使結果發生，始能加以處罰，若依當時情形，結果之發生，乃事出突然，非其所能注意防範，即無過失之可言，縱有結果之發生，亦不能令負刑責（最高法院80年度台上字第4056號判決）。又刑法上所稱之過失，係指對於構成犯罪事實之發生，應注意，並能注意而不注意之情形，有無此情形，應就各個事實，具體判斷，不能以行為人任某種職務，為概括之推定（最高法院95年度台上字第5818號76年度台上字第6440號判決旨）。綜據上開說明，被告事先不知張翼肺部已出血數日，張翼出生後之呼吸等紀錄又無明顯異狀。是以事發當日餵食張翼並經拍打背部及打嗝後，衡諸常情及被告之實際工作範圍與內容，實難苛求被告應續留張翼身邊持續不漸斷注視照看張翼。而張翼又係餵食後經過一個半小時，胃內牛奶已較少之時段溢奶，溢奶時又無嘔吐等較易由外觀就立即查覺之現象。而被告餵食張翼後雖未續留張翼身旁，但仍隨時查看且於溢奶後不久旋即覺張翼發紺等症狀，而立即予以急救，實難認被告有應注意，卻怠慢或疏未注意之情事。至於張翼肺部已出血數日究竟柏仁醫院能否提早發現及治療：暨事發當時柏仁醫院新生兒室內之護士與新生兒比例（4 ：48），遠高於柏仁醫院之督導沈姿蓉所稱衛生署規定「一位護士，照護8 至10個小孩」之標準（他字卷9 頁）。然被告僅為受雇於該醫院之基層護士，並無指派人員及診視治療張翼的權責與技能，當尚難以此認定被告有過失。此外，復查無其他積極證據足資證明被告有業務過失致死之犯行，被告犯罪自屬不能證明。
十、檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無法說服法院以形成被告有罪之心證者，應貫徹無罪推定原則，刑事妥速審判法第6 條定有明文。檢察官所舉之事證，既無法使本院產生被告甲○○有公訴意旨書所指業務過失致死之犯行。原審遽為被告甲○○論罪科刑之判決，即有未恰。被告甲○○執此聲明上訴，指摘原判決不當，為有理由。應由本院將原判決撤銷改判，並為被告甲○○無罪之判決。
、又就本次發回意旨所指，應再函請鑑定之各該事項，業經本院同時函詢法醫所及醫審會（上更一卷111 頁），並經醫審會函覆如附表五之㈠、㈡所示（上更一卷162 頁）及尹莘玲到院證述。至於發回意旨所另指「護理紀錄、醫師證述，與光碟時間不符」一事，業經被告辯護人陳明，應係誤將光碟時間19分55秒、22分24秒」誤認為「19時、22時」所致（上更一卷47頁），併此敘明。
據上論結，應依刑事訴訟法第369條第1項前段、第364條、第301條第1項，判決如主文。
本案經檢察官方娜蓉到庭執行職務。
中 華 民 國 102 年 4 月 22 日
刑事第二庭 審判長法 官 周賢銳
法 官 曾逸誠法 官 洪碩垣以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受本判決後10日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴理由者，並得於提起上訴後10日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
中 華 民 國 102 年 4 月 26 日
書記官 洪慧敏┌─────────────────────────────────┐│附表一 │├────┬──────────────────────┬─────┤│照片編號│發回更審後，尹莘玲法醫於本院審理時，就本案解│照片於上更││ │剖拍攝照片之證述內容 │二卷之頁次│├────┼──────────────────────┼─────┤│投影片４│張翼氣管（投影片4 、5 ）一顆顆的是氣管上皮細│19頁、27至││５、６ │胞，藍色是口腔細菌，染色後細菌呈現藍色。 │29頁 ││ │影片５是死者氣管，右側有一些黏著壞死的東西。│ ││ │影片６肺臟，肺臟左2 葉、右3 葉，我切肺臟的習│ ││ │慣是每一葉都會切，每一個肺葉裡面都有問題，肺│ ││ │泡內有東西 │ │├────┼──────────────────────┼─────┤│投影片７│白色是張翼肺泡打開空氣的地方，這張大部分地方│20、30頁 ││ │有蠻多東西。 │ │├────┼──────────────────────┼─────┤│投影片８│張翼肺泡裡有些有空氣，但大部分是有東西在裡面│20、31頁 │├────┼──────────────────────┼─────┤│投影片９│這張是張翼更細的支氣管，裡面也有東西，正常的│20、32頁 ││ │氣管、細支氣管、更細的支氣管、肺泡裡面要有空│ ││ │氣。但這有東西塞在裡面。 │ │├────┼──────────────────────┼─────┤│投影片10│張翼肺泡裡不是白色的空氣，而是水腫，是肺水腫│20、33頁 ││ │，即肺泡內有水。 │ │├────┼──────────────────────┼─────┤│投影片11│張翼肺泡，白色是正常的空氣，但有粉紅色、藍色│20、34頁 ││ │的異物，粉紅色我懷疑是牛奶。 │ │├────┼──────────────────────┼─────┤│投影片12│張翼氣管，呼吸道氣管有上皮細胞，還有一團藍色│20、35頁 ││ │的東西是細菌。死者氣管經切片看到氣管上皮細胞│ ││ │、一些壞死的東西。壞死東西裡也有一些細菌，是│ ││ │呼吸道的細菌。 │ │├────┼──────────────────────┼─────┤│投影片13│張翼最大的氣管，下方的微血管裏面都是紅血球，│21、36頁 ││ │這叫充血。 │ │├────┼──────────────────────┼─────┤│投影片14│是張翼肺臟，大塊粉色的是肺泡，切片時看到裡面│21、37頁 ││ │有紅色、黃色東西，黃色是吞噬細胞，有出血才會│ ││ │出現吞噬細胞。 │ │├────┼──────────────────────┼─────┤│投影片15│張翼肺臟肺泡，裡面有口腔細菌跑到肺臟。 │21、38頁 │├────┼──────────────────────┼─────┤│投影片20│張翼氣管，有壞死東西、口腔細菌（藍色）、上皮│22、43頁 ││ │細胞。 │ │├────┼──────────────────────┼─────┤│投影片21│張翼肺泡裏面有液體是肺水腫，還有吞噬細胞、藍│22、44頁 ││ │色細菌。 │ │├────┼──────────────────────┼─────┤│投影片22│張翼肺泡，黑色是肺泡間隔，上面有一些細胞、微│22、45頁 ││ │血管，也是充滿東西，咖啡色是紅血球分解後的物│ ││ │質。正常肺泡裡只能有空氣，但這些肺泡裡已有水│ ││ │腫及一些物質。 │ │├────┼──────────────────────┼─────┤│投影片23│張翼肺泡，一條一條的是氣管上面的上皮細胞，因│22、46頁 ││ │此氣管裡的上皮細胞也被吸進去肺泡內。也可看到│ ││ │肺水腫、一些出血形成的物質。 │ │├────┼──────────────────────┼─────┤│投影片24│張翼肺泡內有氣管上皮細胞，是吸進去的，正常應│22、47頁 ││ │該是在氣管上面，不應該在肺泡裡。氣管裡發現一│ ││ │些壞死的東西，裡面有藍色細菌。 │ │├────┼──────────────────────┼─────┤│投影片25│有出血，有吞噬細胞分解紅血球之血紅素後所產生│23、48頁 ││ │咖啡色、黃黃的東西，下方有藍色的東西，這些不│ ││ │應該出現在肺泡裡，是吸入的物質。下方一大團的│ ││ │東西，我覺得是吸進去的牛奶，牛奶經過口腔把細│ ││ │菌帶進去。裡面也有氣管的上皮細胞，那代表的確│ ││ │是經過口腔把口腔細菌，又經過呼吸道把呼吸道裡│ ││ │的上皮細胞帶進去，因此是吸進去肺藏的。 │ │├────┼──────────────────────┼─────┤│投影片26│張翼肺泡裡有粉紅色物質，及吞噬細胞分解紅血球│23、49頁 ││ │後所產生咖啡色、黃黃的東西，所以肺臟有問題，│ ││ │先前有肺出血 │ │├────┴──────────────────────┴─────┤│備註：投影片之光碟附於本院上更二卷52之1頁 │└─────────────────────────────────┘┌───────────────────────────────────┐│附表二：醫審會98年2 月11日第0000000號鑑定書意見 │├─┬─────────────────────────────────┤│１│噎奶導致死亡應有大量之奶液阻塞呼吸道，以致其無法呼吸換氣導致死亡。││ │案發時醫護人員有做抽吸之動作，但未吸到多量奶液，插入氣管內管時，也││ │未見到咽喉中有奶液阻塞之情形，解剖時其咽喉、氣管及支氣管中亦無異物││ │被發現，故無法以噎奶導致其死亡來解釋一切。 │├─┼─────────────────────────────────┤│２│至於吸入奶液至肺部，使其肺部發生吸入性肺炎、呼吸衰竭而致死亡，則需││ │有大量奶液進入呼吸道至肺部才有可能，本案在解剖時，以肉眼觀察其肺部││ │及呼吸道，並未發現有明顯奶液存在，而是在顯微鏡下才看到肺部會有凝乳││ │液，故其吸入之奶液並不多，吸入性肺炎也不能解釋其死因，所以應符合嬰││ │兒猝死症之診斷。 │├─┼─────────────────────────────────┤│３│至於為何肺部會有凝乳液，可能是在急救時做心外按摩及人工呼吸，以致腹││ │壓增加，使得胃中少量奶水及胃液逆流而上，而後由咽喉經氣管進入肺中所││ │致，這在急救後之嬰兒身上並不少見，但不是其致死之原因。 │├─┼─────────────────────────────────┤│４│吸入性肺炎要導致死亡有兩種情形，一是已吸入外物一段時間，引起感染發││ │炎，嬰兒會逐漸展現出症狀，呼吸越來越喘、發燒及活動力不佳，表現出肺││ │炎之症狀，若無適當治療，可導致呼吸衰竭而死亡，此與本案不合。二是在││ │短時間內吸入大量外物至呼吸道及肺部，因而發生急性之呼吸道阻塞及換氣││ │功能不良，快速導致死亡，這種情況下，因吸入之外物量大，應不只在顯微││ │鏡下可看到肺泡中有凝乳存在，在外觀上應可由肉眼見到呼吸道或肺中有凝││ │乳液，但本案以肉眼檢視其肺臟及呼吸道外觀並無異物存在，與此狀況不同││ │。故吸入性肺炎在此嬰兒雖然存在，但並不是致死之原因。本委員會是根據││ │嬰兒病史、案件發生時之狀況及屍體解剖結果，綜合判斷，認定本案死於嬰││ │兒猝死症，而非法醫在解剖時所見之吸入性肺炎。 │├─┼─────────────────────────────────┤│５│本案嬰兒之肺泡內經發現有凝乳液存在，可能是在急救時做心外按摩及人工││ │呼吸，以致腹壓增加，使得胃中少量奶水及胃液逆流而上，而後由咽喉經氣││ │管進入肺中所致。這在急救後之嬰兒身上並不少見，但不是其致死原因。 │├─┼─────────────────────────────────┤│６│噎奶要導致死亡，應是有大量之奶液阻塞呼吸道，以致其無法呼吸換氣窒息││ │而死。若呼吸道完全阻塞，完全無法呼吸，一般而言，腦部缺氧4 至6 分鐘││ │即可能造成腦部損傷，腦部缺氧6 分鐘以上，便可能造成腦細胞死亡，引起││ │腦部遭受不可挽回之損傷，進一步造成身體其他器官衰竭，最後導致死亡。││ │至於若是吸入教水至肺部致吸入性肺炎，除非是整個肺部被大量奶水佔滿，││ │導致嚴重換氣困難，嚴重缺氣，才有可能短時間內致命，不然發生吸入性肺││ │炎後，若無適當治療，會有呼吸越來越喘，發燒及缺氧等情形發生，要導致││ │死亡至少幾天，視嬰兒病情圖重度而定，上述兩種情形都與本案嬰兒發生之││ │狀況及解剖結果不同，故本委員會認為本案嬰兒不是因噎奶導致吸入性肺炎││ │窒息死亡，故本委員會認為護士甲○○並無疏失。 │└─┴─────────────────────────────────┘┌───────────────────────────────────┐│附表三：法醫所97年8月30日97醫文字第0000000000號鑑定書 │├─┬─────────────────────────────────┤│１│肺臟進行氣體交換的地方，在肺泡，不是在支氣管或細支氣管。解剖於支氣││ │管及及細支氣管經剪開部分均無發現異狀，不代表未經剪開部分均無異狀。││ │噎奶致吸入性肺炎，未必然於支氣管或細支氣管得以肉眼觀察得到凝乳液故││ │噎奶致吸入性肺炎窒息死亡與「支氣管及細支氣管經剪開部分均無發現異狀││ │」間，並無矛盾。 │├─┼─────────────────────────────────┤│２│噎奶致吸入性肺炎，由噎奶致死亡歷時多久，要視噎奶量而定。如果噎奶的││ │量，足讓呼吸功能完全阻斷，肺泡完全無法進行氣體交換，則數分鐘內（約││ │4-6 分鐘）因缺氧，大腦將會腦死。而嬰兒氣管徑較小，容易發生阻塞，僅││ │入少量乳液，亦可能阻塞呼道，導致窒息死亡。 │├─┼─────────────────────────────────┤│３│死者如係於進行急救時，施以CPR 擠壓，導致被害人之凝乳液進入肺部，則││ │於較近食道之喉頭、氣管或支氣管內易有肉眼觀察得到的凝乳液。根據本案││ │原始解剖及鑑定報告，死者「咽喉無水腫現象」、「氣管經打開發現黏膜完││ │整良好」、「支氣管及細支氣管經剪開無異狀」，並無發現凝乳液之記載，││ │故不支持由CPY 擠壓，導致凝乳進入死者之肺部內之假設。 │├─┼─────────────────────────────────┤│４│根據美國國家嬰兒猝死症/ 嬰兒死資源中心（NationalSID/Infant Death ││ │Re source Center）所採用之定義為：「嬰兒猝死症指一歲以下嬰兒，經過││ │完全解剖，死亡現場調查及醫療疾病史之死因調查後，仍無法解釋其死亡之││ │原因者」才可以歸類為嬰兒猝死症，本案死者經解剖及鑑定後，死亡原因為││ │「噎奶致產生吸入性肺炎，最後窒息死亡」，故不符合「嬰兒猝死症」之定││ │義。 │└─┴─────────────────────────────────┘┌───────────────────────────────────┐│附表四：法醫所96年8月13日法醫理字第0000000000號函 │├─┬─────────────────────────────────┤│１│本案在顯微鏡觀察結果，肺臟有吸入性肺炎，在肺泡內有凝乳液存在，故確││ │定死亡原因為噎奶致吸入性肺炎，窒息死亡。可排除嬰兒猝死症為致死之原││ │因。 │├─┼─────────────────────────────────┤│２│依文獻記載，新生兒猝死症之診斷幾無在出生一個月內有發生嬰兒猝死症之││ │案例。 │└─┴─────────────────────────────────┘┌───────────────────────────────────┐│附表五：醫事審議委員會101 年8 月29日編號0000000 鑑定書（上更卷157 至 ││ 168頁） │├─┬─────────────────────────────────┤│㈠│⑴、嬰兒肺部水腫鬱血現象之原因，應為缺氧窒息，且經急救後之結果，並││ │ 不代表特定之死因。 ││ │⑵、醫審會鑑定報告所指：以肉眼檢視其肺臟及呼吸道外觀，並「無異物 ││ │ 存在」，係指法醫之解剖所見，依法務部法醫研究所鑑定書所述。而 ││ │ 護理人員發現嬰兒有異狀時抽吸出少量凝乳，為事發當時之處置所見 ││ │ 兩者所述非指同一件事情。 │├─┼─────────────────────────────────┤│㈡│⑴、法醫解剖時，嬰兒嘴唇發紺、雙手指甲發紺（深度）、皮膚發紫等情形││ │ ，僅是死亡後之一般狀態，未必係肺部充滿大量凝乳液所致。當無呼吸││ │ 及心跳，血液供應不足及血中含氧量極低，就會有上述變化，任何死亡││ │ 原因均可見此變化，因此發紺部位無法推斷死因。 ││ │⑵、且依法務部法醫研究所鑑定書之解剖報告，顯微鏡下發現肺泡中有凝 ││ │ 乳液存在，並未說明肺部充滿大量凝乳液。另本案解剖報告係以顯微 ││ │ 鏡下始得知肺泡有凝乳液，並非呈現大部分肺泡肉眼可見凝乳液，故 ││ │ 難以認定凝乳液造成呼吸道阻塞而死亡。 │├─┼─────────────────────────────────┤│㈢│經口鼻抽吸之器具不同及操作不同，能抽吸之深度就會不同。若是用吸球 ││ │抽吸，其插入深度約僅3-5 公分，抽取之分泌物應來自口腔、鼻腔及咽喉 ││ │，無法抽取胃內物。若以抽吸管抽吸，則視其插入深度而定，插入深度較淺││ │，則能抽取口腔、鼻腔、咽喉中之物質，若抽吸管放深，則可能抽取食道及││ │胃內物。 │├─┼─────────────────────────────────┤│㈣│許醫師所稱抽吸時，應無法抽取氣管內奶液，係屬正確。因抽吸管放入人體││ │氣管之機會極低，需使用喉頭鏡將呼吸道打開，方能準確把抽吸管放入氣管││ │。故當護士進行抽吸時，抽出堵住氣管之奶液機率甚低。 │├─┼─────────────────────────────────┤│㈤│所謂少量、大量，並無絕對參考數據。要將嬰兒之死亡歸咎於噎奶導致窒息││ │，除解剖所見外，尚需有臨床證據。依文獻報告（Journal of Paediatric ││ │and Child health(2000) 36,403-405 ），就屍體解剖結果而言，於外觀或││ │顯微鏡下發現較大呼吸道或大部分肺泡中充滿胃內容物時，則嬰幼兒死亡，││ │方與胃內容物之吸入有關。文獻報告中亦舉例說明，被認為噎奶導致窒息死││ │亡之案例：「一位6 個月嬰兒死亡時呈趴姿，其臉部泡在吐出之奶水中，於││ │解剖時上呼吸道乾淨，惟肺呈現中等度鬱血及水腫，其肺部所有切面中大部││ │分之肺泡均被胃內容物充滿；另一30個月大之幼兒死於床上，屍體解剖則顯││ │現上呼吸道充滿奶塊及胃內容物」。故依文獻報告，雖無少量、大量之定義││ │，若要嚴謹認定死亡與吸入有關，則應於死後解剖發現較大之呼吸道或大部││ │分肺泡中充滿胃內容物。本案依法務部法醫研究所鑑定書之解剖內容，較大││ │之呼吸道並未發現胃內容物，肺泡雖有凝乳液，惟並未明述為大部分肺泡充││ │滿凝乳液。噎奶吸入僅為可能原因之一，惟胃食道逆流、接受急救後或急救││ │時將胃內容物擠壓至氣管等，亦可能於死後解剖發現肺泡有凝乳液，故尚不││ │足以據此斷定其死因。 │├─┼─────────────────────────────────┤│㈥│⑴、法務部法醫研究所鑑定書所指「氣管徑較小，容易發生阻塞」，是否意││ │ 指「若塞在氣管噎死，則肺泡未必會有大量凝乳」，此兩種情形皆有可││ │ 能，不可互為因果關係之推論。 ││ │⑵、阻塞於氣管之乳液，若經過正壓換氣之急救動作，則可能於死後進入肺││ │ 泡，惟氣管中是否可見殘留之凝乳，則未必。 ││ │⑶、題示所稱「噎奶致吸入性肺炎，未必然於支氣管或細支氣管得以肉眼觀││ │ 察得到凝乳液」，與前述凝乳阻塞氣管致死不同，噎奶致吸入性肺炎，││ │ 係奶汁進入肺泡引起肺泡發炎反應，若繼而引發呼吸衰竭，始可致死，││ │ 惟此需一段時間之病程進展所致，並不會突發致死。於此種情況下，支││ │ 氣管或細支氣管均未必會有凝乳液。 │├─┼─────────────────────────────────┤│㈦│如上述鑑定意見㈤之說明及相關文獻，欲依屍體解剖之證據，以斷定嬰兒死││ │於噎奶窒息，須於死後解剖發現於較大之呼吸道或大部分肺泡中充滿胃內容││ │物，始能證實。噎奶致突然死亡之機轉，可能為奶汁吸入大部分肺泡而無法││ │換氣、奶汁吸入導致呼吸道完全阻塞、胃內容物引發喉部反射作用或支氣管││ │攣縮而致呼吸停止（此無法於解剖發現證實）。前者需要比較大量奶汁吸入││ │，後者則少量奶汁吸入呼吸道亦可能引發。至於「噎奶致吸入性肺炎」，亦││ │是吸入少量奶汁就可能會引起，惟如前所述，不會突發死亡，須奶汁吸入引││ │發肺炎及呼吸衰竭方可導致死亡，多數要有2~3 天以上之病程進展。故大量││ │或少量奶汁吸入呼吸道，均有致死之可能，惟就本案嬰兒突發死亡之情況而││ │言，僅於解剖時，發現較多量之吸入（大部分肺泡中充滿胃內容物）或較大││ │之呼吸道有凝乳阻塞，方能斷定噎奶致死。其他原因致死，亦可於解剖時見││ │肺泡有凝乳液。 │├─┼─────────────────────────────────┤│㈧│本會前次鑑定意見與護理紀錄相符。依護理紀錄記載，抽吸時抽出少量凝乳││ │，故前次鑑定意見依此說明醫護人員有作抽吸之動作，惟未吸取多量奶液。││ │護理紀錄之「ambu bagging O2 」，即急救動作之一。至於「插入氣管內管││ │時亦未見到咽喉中有奶液阻塞情形」，則係依急救醫師之陳述說明。 │├─┼─────────────────────────────────┤│㈨│同鑑定意見㈢之說明，急救時若以抽吸管或抽吸球抽吸，則抽吸到氣管內奶││ │汁之機會很低；惟若由醫師插入氣管內管後抽吸，則可吸出氣管及支氣管內││ │容物。故能否抽取氣管中奶液，須視抽吸方式而定，故題示之法醫及許醫師││ │所言，皆可能發生，尚無歧異或矛盾之處。本案護理人員發現嬰兒身體發紺││ │及呼吸微弱時，抽吸出少量凝乳，此動作難以將阻塞於氣管之少量奶液全部││ │抽走，而當醫師進行氣管內插管及抽吸，則可能將阻塞於氣管之少量奶液抽││ │走。惟依病歷紀錄及卷附事證資料，本案處置過程，並未有抽出氣管內奶液││ │之證據，且解剖之發現尚不足以斷定奶汁吸入與死亡間之相關性。 │├─┼─────────────────────────────────┤│㈩│本會同意尹莘玲法醫之證稱，僅能見有外來之東西於肺泡裡。同前所述，要││ │嚴謹認定死亡與吸入有關，須死後解剖發現於較大之呼吸道或大部分肺泡中││ │充滿胃內容物。故解剖相驗之所見，僅肺泡中有胃內容物，惟並未能證實大││ │部分肺泡有奶液吸入，亦未能證實呼吸道有凝乳，故若依此斷定嬰兒死於噎││ │奶吸入或吸入性肺炎，其證據實為不足。 │├─┼─────────────────────────────────┤││依美國小兒科醫學會及心臟科醫學會出版之新生兒急救指引，若以甦醒球及││ │面罩為嬰兒作正壓換氣，空氣會進入胃內引起胃部鼓脹，因而易發生胃內容││ │物逆流而上，甚至進入肺部之情形。本案嬰兒經1 小時之急救，則可能發生││ │胃內容物被擠壓進入肺泡。 │├─┼─────────────────────────────────┤││⑴、本會係依法務部法醫研究所鑑定書之解剖報告及卷附病歷資料所為鑑定││ │ ，尚難就法醫未進行解剖檢視之部位予以鑑定，況未經剪開部分，亦未││ │ 必會發現異狀，本會無法推斷其內部是否有異狀。 ││ │⑵、本案護士抽吸出凝乳液，係一開始發現嬰兒狀況不正常時，所為之處置││ │ ，後續則開始作正壓換氣、胸部按壓及置放氣管內管等急救措施，故進││ │ 行CPR 時，胃內容物逆流至呼吸道係發生於護士抽吸後，故護士之抽吸││ │ 並不會對此情形造成影響。急救時之措施，確可使胃內容物進入呼吸道││ │ ，惟未必會存留於喉頭、氣管及支氣管等，因急救時之插管及正壓換氣││ │ ，可將呼吸道上部之吸入物擠壓進入肺部，故未必會於呼吸道之上端見││ │ 到明顯胃內容物。 ││ │⑶、解剖時於肺部深處仍可見到凝乳之現象，並無法排除為進行心肺復甦術││ │ (CPR)所致。本案經過一小時之急救，包含插管及正壓換氣，氣道內之 ││ │ 奶汁及液體，可以被推進至深部肺泡。 ││ │⑷、如前所述，本會同意乙○○醫師之陳述，確實無法排除肺泡中之凝乳液││ │ 係進行CPR所致。）少量凝乳於咽喉處，較少導致呼吸道完全阻塞而窒 ││ │ 息及發紺。本案護士抽取出少量之凝乳與死因判斷無關。 │├─┼─────────────────────────────────┤││少量凝乳於咽喉處，較少導致呼吸道完全阻塞而窒息及發紺。本案護士抽取││ │出少量之凝乳與死因判斷無關。 │├─┼─────────────────────────────────┤││同鑑定意見㈡之說明，「嘴唇發紺、雙手指甲發紺（深度）、皮膚發紫」等││ │屍體相驗報告，係指無呼吸心跳、全身缺血缺氧之死後變化，與死亡原因無││ │關。 │├─┼─────────────────────────────────┤││本案94年3 月19日17：00嬰兒喝奶60cc，約10分鐘喝完，至18：42進行急救││ │，約經過1.5 小時，此時胃部之奶水大部分已排至腸道，惟仍可能有殘留之││ │奶水。究竟有多少奶水仍存留於胃部或多少奶水逆流而上會造成噎奶窒息，││ │並無定論。當胃內容物已流至小腸，因胃與小腸間有幽門，腸道之內容物很││ │難再回至胃部。 │├─┼─────────────────────────────────┤││⑴、本會僅就得以鑑定事項提供鑑定意見，至於法醫所為之解剖報告為何未││ │ 提及「…肺胸肋膜下，心外膜下可見有溢血點，且就脾竟敘明表面光滑││ │ 、中度鬱血」一節，本會尚難提供鑑定意見。 ││ │⑵、吸入性肺炎導致急遽窒息之可能性極低，按吸入性肺炎為外物吸入肺泡││ │ 引起肺泡發炎反應，若繼而引發呼吸衰竭方會致死，此需一段時間之病││ │ 程進展，極少突發急遽窒息致死。 ││ │⑶、一般肺泡內有外來物加上有炎症反應，即可推斷吸入性肺炎。 ││ │⑷、嬰兒猝死症之解剖病理變化不具診斷性，肺部常會有水腫鬱血，亦可能││ │ 會發現輕微炎症反應。 ││ │⑸： ││ │１、本案依法務部法醫研究所鑑定書之解剖報告，未記載隔膜出血。 ││ │２、吸入性窒息，應有「異物充於支氣管腔、細支氣管腔及肺泡」之解剖發││ │ 現。 ││ │３、本案依法務部法醫研究所鑑定書之解剖報告，並未說明如何分析凝乳液││ │ 。 ││ │⑹、本案依法務部法醫研究所鑑定書之解剖報告，並未說明如何分析或辨識││ │ 凝乳液，宜請法醫回答。 ││ │⑺、嬰兒發生胃食道逆流，並吸入呼吸道，若引發反射作用及支氣管攣縮亦││ │ 會致死。胃內容物逆流並吸入肺部，就各年齡層及各種死因之病人而言││ │ ，均非罕見發現，可能是伴隨死亡之事件，甚至有研究發現成人死亡後││ │ 胃內容物亦有可能逆流至呼吸道。故部分未經CPR 之猝死嬰兒，其肺亦││ │ 可發現吸入性之胃內容物。 ││ │⑻、嬰兒猝死症高峰為出生後2 、3 個月，一個月內較少，惟並非不會發生││ │ 。依文獻報告(Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed:2012;97:F30-F34)││ │ ，出生時看似健康之新生兒，1000名中有0.026 人於出生24小時內發生││ │ 猝死，而出生後三天內發生類似狀況比例為千分之0.27。亦曾有學者報││ │ 告出生後一週內發生非預期猝死之新生兒能找到確切死因比例為60% 。│├─┼─────────────────────────────────┤││依法務部法醫研究所鑑定書解剖推斷之死因，與本會鑑定結果之歧異不全，││ │係源自於多少量足以噎奶致死，如前所述，大量或少量奶汁吸入呼吸道可能││ │藉由不同之機轉而致死，解剖報告雖描述肺泡內有凝乳液，有奶汁吸入現象││ │，惟不足以論斷係噎奶致死。就本案嬰兒突發死亡，無論急救過程對解剖發││ │現之影響程度，僅當解剖發現較多量之吸入（大部分肺泡中充滿胃內容物）││ │或較大之呼吸道有凝乳阻塞，始能斷定為噎奶致死，否則其他死因均無法被││ │排除。 │├─┴─────────────────────────────────┤│備註：本院所函詢之問題，詳參上更一卷158至161頁 │└───────────────────────────────────┘┌───────────────────────────────────┐│附表六：法醫研究所101 年10月18日法醫理字0000000000號函（上更一卷173 至││ 175頁） │├─┬─────────────────────────────────┤│㈠│本案原解剖及鑑定人尹莘玲法醫師，已非本所職員亦非本所兼任研究員。因││ │法醫解剖及鑑定過程，須綜合肉眼之遺體外觀、內部臟器、顯微鏡組織病理││ │切片及毒物學等相關檢查，綜合研判，方能確立死亡原因，因此，來函所詢││ │有關本案解剖或鑑定內容細節部份，宜請原解剖及鑑定人尹莘玲法醫師答覆││ │為宜，本所僅就原鑑定書內容解釋，並就法醫學相關知識答覆，合先說明。│├─┼─────────────────────────────────┤│㈡│尹莘玲法醫師於法醫研究所（94）醫鑑字第0513號鑑定書有載明「顯微鏡下││ │觀察右肺泡內有凝乳液存在」，病歷亦記載「予抽出少量凝乳」。解剖肉眼││ │觀察時，視力有限，未必可鉅細糜遺盡觀所有肺臟部位組織。 │├─┼─────────────────────────────────┤│㈢│「發紺（cyanosis）」之現象乃人體無論任何原因所造成之缺氧狀況時（包││ │括呼吸道阻塞），黏液或皮膚外觀呈紫色或藍紫色的現象，較易明顯觀察到││ │發紺現象的部位為嘴唇及手腳末梢。「如果肺部充滿大量凝乳液」，則可能││ │直接阻塞呼吸通道，導致體內氧氣與二氧化碳無法在肺臟內執行氣體交換而││ │死亡，亦有可能因異物滯留於肺泡或小支氣管併發感染，導致吸入性肺炎而││ │死亡。 │├─┼─────────────────────────────────┤│㈣│有關病歷記載護士「予抽取少量凝乳」，應為事實之陳述。 │├─┼─────────────────────────────────┤│㈤│嬰兒氣管徑較小，容易阻塞，少量乳液，亦可能阻塞呼吸導道，致窒息死亡││ │，乃相對於成人呼吸道管徑大小而言。未知有所謂量化的文獻或實例可證實││ │少量或大量的數據到底多少。理論上（雖有爭議），亦有人主張即便呼吸道││ │「未完全阻塞」，亦可能因喉部非自主性肌肉（如聲帶）肌肉收縮痙攣導致││ │死亡。 │├─┼─────────────────────────────────┤│㈥│本案原解剖及鑑定人尹莘玲法醫師之原鑑定書內容所載死因為「噎奶致產生││ │吸入性肺炎，最後窒息死亡」，而期顯微鏡觀察結果，肺臟有「吸入性肺炎││ │」。因噎奶後可能因乳液阻塞呼吸道死亡，亦可能因乳液進入呼吸道引發感││ │染或發炎導致吸入性肺炎死亡，亦可能為上述二者之共同結果。 │├─┼─────────────────────────────────┤│㈦│依解剖實務而言，凝乳液如果越深入，如本案發現於肺泡，則由CPR 擠壓或││ │抽吸所造成的可能性就越低，如果再加上有「吸入性肺炎」之發炎反應，則││ │由CPR 或抽吸的可能性就越低。 │├─┼─────────────────────────────────┤│㈧│「發紺」之表癥乃體內缺氧的表現，而其原因，原鑑定書肺臟有「吸入性肺││ │炎」之事實記載。 │├─┼─────────────────────────────────┤│㈨│１、所謂「窒息死亡三大解剖意見」法醫實務上均屬非特異性描述，無法據││ │ 以研判有或無「窒息」現象。 ││ │２、「吸入性肺炎」為尹莘玲法醫師根據顯微鏡觀察所見之事實，已載於鑑││ │ 定書中。有關「吸入性肺炎」之相關顯微鏡之觀察與診斷相關問題，以││ │ 詢問原解剖及鑑定人尹莘玲法醫師為宜。 ││ │３、一般而言，如有發現「吸入性肺炎」，即不會被診斷為「嬰兒猝死症」││ │ 。 ││ │４、呼吸道內發現食物，在法醫解剖案件中為常見之現象（可能達20-25%解││ │ 剖案件) ，但是否確是因食物噎塞阻塞呼吸道，或噎塞後續併發之吸入││ │ 性肺炎死亡，則有賴解剖者之鑑定後方能確定。 ││ │５、一般而言，CPR 有可能將胃內食物壓入上呼吸道，但較少壓入肺泡。搬││ │ 運屍體過程一般較少壓迫到胸腹部，較不可能將胃內食物壓入呼吸道。│└─┴─────────────────────────────────┤